Монотерапия альгинатами больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Монотерапия альгинатами больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

М. Бутов, доктор медицинских наук, профессор, Е. Маркова, кандидат медицинских наук, В. Фалеев

Рязанский государственный медицинский университет

им. акад. И.П. Павлова

У больных с легкими формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни монотерапия альгинатами дает быстрый клинический эффект, устраняя не только субъективную симптоматику, но и нормализуя эндоскопическую картину.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, альгинаты.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - одно из наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний. По данным последних исследований, во всем мире отмечается снижение частоты язвенной болезни и, наоборот, увеличение числа больных, страдающих ГЭРБ [1, 3]. Анализ результатов эндоскопических исследований, проведенных за последние 20 лет, показал, что относительная частота обнаружения язв желудка и двенадцатиперстной кишки уменьшилась соответственно с 15,9 до 4,6% и с 39,1 до 9,3%, а частота выявления эрозивной формы ГЭРБ, напротив, возросла с 3,1 до 16% [10]. Частота выявления лиц с признаками ГЭРБ (по критериям клиники Мейо) в Рязани - 14% [5].

Согласно результатам проведенных в развитых странах Европы и Северной Америке эпидемиологических исследований, при которых изучались частота и интенсивность изжоги в той или иной популяции, симптомы ГЭРБ испытывает высокий процент населения, а заболеваемость ею неуклонно возрастает. Отмечено, что заболеваемость ГЭРБ ниже в странах Африки и Азии [11-14]. Заболевание отмечается с равной частотой у мужчин и женщин, хотя тяжелые формы эзофагита и случаи пищевода Барретта чаще встречаются у мужчин [9].

По современным представлениям, ГЭРБ - заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка.

В патогенезе ГЭРБ участвуют несколько механизмов [2]:

· снижение функции антирефлюксного барьера вследствие:

- первичного снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере;

- увеличения числа эпизодов его спонтанного расслабления;

- полной или частичной его деструктуризации, например при грыже пищеводного отверстия диафрагмы;

· снижение клиренса пищевода:

- химического - вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи;

- объемного - из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода;

* повреждающие свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты);

* неспособность слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию;

* нарушения опорожнения желудка;

* повышение внутрибрюшного давления.

Исходя из представлений о патогенезе ГЭРБ и отнесения ее к группе кислотозависимых заболеваний, приоритет в ее лечении отводят рекомендациям по соблюдению определенного образа жизни и диеты, а также антисекреторным, антацидным и прокинетическим препаратам. Для быстрого облегчения изжоги следует использовать антациды и препараты альгиновой кислоты (альгинаты). В начале курса терапии ГЭРБ рекомендуется комбинация ингибиторов протонной помпы (ИПП) с альгинатами или антацидами до достижения стойкого контроля симптомов (изжоги и регургитации) [6].

Альгиновая кислота - это полисахарид, вязкое резиноподобное вещество, извлекаемое из бурых водорослей (Phaeophyceae, ламинария японская - Laminaria japonica Aresch) [16]. Содержание альгиновой кислоты в ламинарии колеблется от 15 до 30%. Альгиновая кислота и альгинаты широко применяются в медицине (в качестве антацидов) и как пищевые добавки (загустители). Соли альгиновой кислоты - альгинаты, в частности альгинат натрия (E401), альгинат калия (Е402) и альгинат кальция (Е404) - используются в качестве пищевых добавок.

Альгинаты образуют в воде коллоидные растворы в отличие от нерастворимой альгиновой кислоты. Альгиновая кислота и ее соли гораздо дешевле других растительных экстрактов и лакричного растительного сырья, употребляемого при изготовлении лекарственных препаратов.

Альгинаты издавна с успехом использовались в медицине. В VIII веке в Китае и Японии было известно применение бурых водорослей как пищевого продукта и средства лечения гнойно-воспалительных заболеваний, ожогов и даже злокачественных опухолей. В средние века и позже бурые водоросли использовались в лечебных целях населением приморских районов Франции, Ирландии, Шотландии, Норвегии и других стран Европы. В XVII веке их применяли камчадалы для лечения заболеваний органов пищеварения.

В Архангельске еще в 1918 г. был построен первый завод по производству йода на основе промышленной переработки морских водорослей. На этом заводе в 1934 г. была получена первая партия агара, в 1948 г. начато производство из ламинарии альгината натрия, а в следующем году - маннита.

Сегодня во всем мире альгинаты широко используются и в пищевой, и в фармацевтической промышленности. Из них производят лекарственные препараты, изделия медицинского назначения, предназначенные для местного гемостаза при наружных и внутриполостных кровотечениях, различные биологически активные добавки. Альгинаты находят применение в кардиологии, дерматологии, хирургии, радиологии, токсикологии, гинекологии, урологии и гастроэнтерологии.

Альгинаты с высоким содержанием L-гиалуроновой кислоты производят из Laminaria hyperborea, главным образом - из ее стволиков. Из таких альгинатов получают густые гели, использующиеся для производства лекарственного препарата Гевискон. Суспензия Гевискона содержит 2 активных компонента: альгинат натрия, обеспечивающий формирование геля, обволакивающего слизистую оболочку пищевода и желудка, и гидрокарбонат калия, который при реакции с соляной кислотой желудка образует СО2, вспенивающий гель и придающий ему плавучесть. Следует указать на еще одно свойство альгината - он не переваривается в кишечной трубке, не всасывается в желудочно-кишечном тракте и выделяется в неизмененном виде.

Для оценки клинической эффективности Гевискона нами в рамках открытого несравнительного многоцентрового исследования «Оценка влияния суспензии Гевискона на симптомы ГЭРБ и качество жизни больных при 14-дневном лечении», проводимого под эгидой Научного общества гастроэнтерологов России совместно с ЦНИИ гастроэнтерологии Минздрава Москвы), в 2009 г. в Рязани осуществлено обследование и лечение больных ГЭРБ на базе Городского гастроэнтерологического центра. Основное место в лечении ГЭРБ в настоящее время отводят применению ИПП или блокаторов Н2-рецепторов [1, 4]. Наряду с этим на этапе лечения больных ГЭРБ нам представлялось целесообразным изучить возможности альгината Гевискон форте в лечении ГЭРБ. Данный препарат в результате реакции с кислым содержимым желудка образует в желудке гель (барьер-плот), который в случае обратного заброса при выраженном рефлюксе обволакивает слизистую оболочку пищевода и защищает ее от воздействия желудочной среды. Барьер-плот, блокируя заброс содержимого желудка в пищевод, создает предпосылки для поддержания интрапищеводной рН>4 и способствует значительному ослаблению диспепсических и болевых ощущений [7].

В исследование были включены 25 человек в возрасте от 18 до 64 лет (6 мужчин и 19 женщин) - рис. 1. Длительность проявлений ГЭРБ составила 7,1±1,5 года. У всех больных фиксировали жалобы, анамнез, физические данные, проводили клинические, лабораторные и инструментальные исследования: общеклиническое обследование; эзофагогастродуоденоскопию до начала лечения и на 14-й день; суточное мониторирование интрапищеводной и интрагастральной рН с помощью прибора Гастроскан-ГЭМ (Исток-Система, Фрязино) до начала лечения и на 14-й день приема препарата Гевискон форте (рис. 2). Helicobacter pylori (Нр) выявляли быстрым уреазным тестом с индикатором (Хелпил-тест) и цитологическим методом (рис. 3).

альгинат гевискон монотерапия рефлюксный

Рис. 1. Распределение обследованных по возрасту

Рис. 2. Клиническая характеристика больных

Рис. 3. Инфицированность Нр обследованных лиц

Для оценки субъективной картины заболевания больные вели ежедневник, отмечая симптомы заболевания по шкале Likert в течение всех 14 дней приема препарата. Все больные получали монотерапию альгинатом Гевискон форте по 10 мл 3 раза в день через 40 мин после еды и на ночь в течение 14 дней.

Критериями включения в исследование явились клинические симптомы ГЭРБ, наличие эндоскопических признаков ГЭРБ, информированное добровольное согласие больного на участие в исследовании. В исследование не включали больных с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, онкологическими заболеваниями пищевода и желудка, состоянием после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, терминальной стадией любого заболевания, а также принимавших антисекреторные препараты и прокинетики в течение 1 нед, предшествовавшей исследованию.

Основной жалобой пациентов до начала лечения была изжога (у всех обследованных). Кроме того, они отмечали регургитацию, отрыжку, дисфагию и одинофагию. У 18 пациентов имелась эндоскопически позитивная форма ГЭРБ (I-II степени по классификации Savary-Miller) [8], а у 7 - эндоскопически негативная. Частота жалоб и их динамика в процессе лечения представлены на рис. 4.

Рис. 4. Наличие и динамика субъективных симптомов ГЭРБ на фоне монотерапии альгинатом; изжога осталась у 3 (12%) человек, в том числе у 1 - с НР* и эзофагитом; у 1 - с Нр и эзофагитом и у 1 с Нр без эзофагита

Облегчение основного симптома ГЭРБ - изжоги - все больные отметили через 2-3 мин после приема препарата, и уже за первые 5 дней его приема были устранены окончательно: одинофагия - у 80% больных, дисфагия - у 70%, изжога - у 52%, регургитация - у 42%.

За 14 дней монотерапии Гевисконом форте удалось устранить одинофагию у 100% больных, дисфагию - у 90%, изжогу - у 88%, регургитацию - у 76,5%, отрыжку - у 53%, т.е. меньше всего Гевискон форте влиял на отрыжку: после 14 дней лечения она осталась у 47% больных.

Весьма наглядны результаты оценки суточной рН-метрии. Так, по данным суточной рН-метрии, среднее число гастроэзофагеальных рефлюксов до приема Гевискона форте составляло 8,6±2,52 в час. На фоне приема Гевискона форте оно уже в 1-е сутки лечения снизилось на 36±2,3% (до 5,5±1,95 в час) и не превышало нормативных показателей DeMeester для пищевода, т.е. препарат достоверно снижал число гастроэзофагеальных рефлюксов. При этом следует отметить несовпадение объективных данных и субъективных ощущений больных. Так, через 2-3 мин после приема Гевискона форте все больные отметили облегчение изжоги, что совпадало с показателями интраэзофагеальной рН-граммы. Однако если показатели интраэзофагеальной рН-граммы возвращались к исходным уже через 1-1,5 ч, то субъективное ощущение изжоги у тех же больных отсутствовало 3,65±0,55 ч. Следовательно, можно полагать, что изжога устраняется не благодаря небольшой щелочной буферности Гевискона форте, а вследствие того, что создаваемая препаратом на слизистой пищевода пленка защищает ее от химического воздействия желудочного содержимого.

На рис. 5 представлен фрагмент интраэзофагеальной рН-граммы в момент приема 10 мл Гевискона форте.

Рис. 5. Интраэзофагеальная рН-грамма больного П. регистрирует большое количество кислых рефлюксов, купируемых приемом альгината

Объективные проявления ГЭРБ (эзофагит) за 14 дней приема Гевискона форте были ликвидированы у 89% больных (у 18 из 20). Какого-либо влияния хеликобактериоза на эффективность устранения симптомов ГЭРБ нами не выявлено. Однако Гевискон форте не оказывает клинически значимого антацидного действия, поскольку содержащиеся в нем небольшие дозы антацидных компонентов при реакции с соляной кислотой желудка образуют такое количество СО2, которое необходимо для обеспечения плавучести барьера-плота, но не для нейтрализующего воздействия на соляную кислоту желудка. В так называемом «кислотном кармане» в проксимальном отделе желудка вблизи зоны гастроэзофагеального соединения накапливается соляная кислота, которая может в случае рефлюкса прорываться в пищевод.

В настоящее время на российский рынок пришел новый альгинат Гевискон Двойное Действие (Гевискон ДД), который представляет собой комбинацию альгината и антацида. Это уникальный препарат, полностью сохранивший все положительные свойства Гевискона форте, но дополнительно повысивший свои антацидные свойства благодаря большей дозе кальция карбоната, чем в Гевисконе форте. Гевискон ДД оказывает и антирефлюксное, и антацидное действие в отличие от Гевискона форте, а образование барьера-плота позволяет оказывать антацидное действие именно в проксимальном отделе желудка (зоне «кислотного кармана») в отличие от остальных препаратов антацидного ряда, оказывающих нейтрализующее воздействие в теле желудка.

«Кислотный карман» представляет слой соляной кислоты, локализующийся в проксимальном отделе желудка вблизи зоны гастроэзофагеального соединения и являющийся ресурсом для рефлюкса. В условиях патологии «кислотный карман» способен длительно персистировать и имеет большую проксимальную протяженность, особенно при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Как показано на рис. 6, при стекании суспензии Гевискона ДД образуется защитный гелевый слой на слизистой оболочке пищевода. При приеме Гевискона ДД после еды этот защитный слой выполняет свои задачи на протяжении срока до 4 ч. Попадая в желудок, суспензия Гевискона ДД обволакивает его слизистую оболочку, вспенивается благодаря реакции кальция карбоната с соляной кислотой и создает достаточно плотный пенистый слой в кардии, играющий роль своеобразной пробки, которая препятствует затеканию желудочного содержимого в пищевод. В то же время увеличенная доза кальция карбоната обеспечивает антацидное действие в «кислотном кармане».

Рис. 6. Механизм действия Гевискона ДД

Это новое свойство Гевискона ДД особенно ценно для больных с выраженной желудочной гиперсекрецией и множественностью симптомов заболевания - изжогой, регургитацией, отрыжкой, дисфагией и одинофагией. Плотный вспененный слой геля может быть полезен не только при кислотных (желудочных) рефлюксах, но и при щелочных (дуоденогастроэзофагеальных).

Таким образом, уникальность Гевискона ДД заключается в том, что он является и супрессантом рефлюкса, и препаратом, способным нейтрализовать «кислотный карман». Из-за этих свойств Гевискон ДД обладает высоким профилем эффективности не только при изжоге, но и при других симптомах желудочной диспепсии - тяжести в эпигастрии, дискомфорте после еды (в соответствии с инструкцией по применению, препарат является дисклеймером в ситуациях, обусловленных повышенной кислотопродукцией и гастроэзофагеальным рефлюксом).

Из перечисленных свойств нового альгината Гевискон ДД вытекают его безусловные преимущества:

· быстрота действия - 3 мин;

· длительность действия - до 4 ч;

· высокий профиль безопасности;

· возможность использования у больных ГЭРБ, страдающих множественными симптомами (изжога, диспепсия, регургитация, отрыжка, дисфагия и одинофагия), возможность применения при беременности и лактации.

Следует отметить, что в европейских странах Гевискон ДД - хорошо известное лекарственное средство. Именно Гевикон ДД открывал медицинскую выставку на 21-й Объединенной европейской гастроэнтерологической неделе (21st United European Gastroenterology Week), проходившей 12-16 октября 2013 г. в Берлине (Германия).

Новый альгинат Гевискон ДД, применяемый в режиме монотерапии у больных с нетяжелыми формами ГЭРБ, эффективно устраняет большинство субъективных и объективных симптомов заболевания уже через 2-3 мин после приема. Наряду с защитным действием на слизистую оболочку пищевода и желудка Гевискон ДД оказывает антацидное действие, в том числе в «кислотном кармане» желудка. Его действие сохраняется в течение 4 ч. Отсутствие побочных эффектов, приятный вкус препарата, его природное происхождение и высокий профиль безопасности повышают приверженность лечению у больных ГЭРБ с множественными симптомами (изжога, диспепсия).

Литература

1. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение / М.: Триада, 2000; 180 с.

2. Ивашкин В.Т. и др. Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Пособие для врачей / М., 2001.

3. Липатова Т.Е., Осадчук М.А. Иммунологические аспекты формирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищевода Барретта // Экспер. и клин. гастроэнтерол. - 2006; 2: 36-40.

4. Маев И.В., Трухманов А.С., Кучерявый Ю.А. Фармакоэкономика кислотозависимых заболеваний // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006; 21 (3): 68-76.

5. Масленникова Е.В. Клинико-статистическое исследование распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и тактика ее лечения. Дис. … канд. мед. наук. Рязань, 2009; 153 с.

6. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (4-е московское соглашение) приняты Х съездом НОГР 5 марта 2010 года // Экспер. и клин. гастроэнтерол. - 2010; 5: 113-8.

7. Успенский Ю.П., Пахомова И.Г., Ткаченко Е.И. Первый в России опыт использования Гевискона в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. мед. журн. - 2007; 15 (22): 1639-43.

8. Циммерман Я.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние проблемы и дискуссионные вопросы // Экспер. и клин. гастроэнтерол. - 2004; 2: 70-8.

9. Циммерман Я.С., Вологжанина Л.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенез, клиника, диагностика и лечение // Клин. мед. - 2005; 9: 16-24.

10. Assimakopoulos S. et al. Changes in the prevalence of upper gastrointestinal tract diseases in patient reffered for endoscopy during last fifteen years // Gut. - 2007; 56 (3): 202.

11. Dent J., Brun J., Fendric A. An evidence-based appraisal of reflux disease management- the Genval Workshop Report // Gut. - 1999; 44 (2): 1-16.

12. Locke G. et al. A new questionare for gastroesophageal reflux disease // Mayo Clin. Proc. - 1994; 69: 539-47.

13. Shabeen N., Ransohoff D. Gastroesophageal reflux, barrett esophagus, and esophageal cancer: scientific review // JAMA. - 2002; 287 (15): 1972-81.

14. Sonenberg A., El-Serag H. Clinical epidemiology and natural history of gastroesophageal reflux disease // Yale J. Biol. Med. - 1999; 72 (2-3): 81-92.

Размещено на Allbest.ru