Значение показателей вариабельности сердечного ритма у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Изучение внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Показатели вариабельности сердечного ритма, полученные у страдающего гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, их связь с показателями суточного мониторирования рН в пищеводе.
Рубрика | Медицина |
Вид | статья |
Язык | русский |
Дата добавления | 03.03.2020 |
Размер файла | 21,2 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
Значение показателей вариабельности сердечного ритма у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Е.Ю. Еремина, д.м.н., проф., С.И. Зверева, к.м.н., доцент, Е.А. Рябова, аспирант
ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева» Минобрнауки России, г. Саранск
Резюме
В статье приведены показатели вариабельности сердечного ритма, полученные при анализе данных суточного мониторирования ЭКГ, полученных у 71 пациента, страдающего гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. проанализирована их связь с показателями суточного мониторирования рН в пищеводе.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, расстройство сердечного ритма, вариабельность сердечного ритма.
Summary
In the article, the heart rate variability indices obtained in the analysis of 24-hour monitoring of ECG, taken from 71 patients suffering from gastroesophageal reflux disease, are estimated, the correlation of these parameters with of 24-hour monitoring the pH indicators in the esophagus is estimated.
Key-words: gastroesophageal reflux disease, heart rhythm disorder, heart rate variability.
Изучение внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), особенно ее кардиальной симптоматики, является актуальной проблемой современной клинической медицины в связи с высокой распространенностью патологии, сложностями диагностики и адекватной терапии подобных больных. Распространенность ГЭРБ в западных странах составляет от 10 до 30%, в различных регионах России -- от 11,6 до 23,6% [2, 5], в Республике Мородовия, согласно результатам эпидемиологического исследования МЭГРЕ,-- у 13,4% населения [2]. Кардиальная симптоматика ГЭРБ является наиболее частым ее внепищеводным проявлением. Она характеризуется болевыми ощущениями за грудиной, а также преходящими нарушениями сердечного ритма [3].
Считается, что преходящие эпизоды нарушений ритма при ГЭРБ опосредованы раздражением кислым рефлюктатом рефлексогенной зоны дистальной части пищевода с развитием висцеро-висцеральных рефлексов, моделирующихся через nervus vagus и приводящих к коронароспазму и аритмиям [7, 9, 10]. По мнению И. В. Козловой и соавт. (2004), наличие патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) может вызывать снижение показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР), и вследствие этого провоцировать фатальные нарушения ритма сердца и внезапную сердечную смерть [4]. Имеются данные о проаритмогенных эффектах ряда препаратов, применяемых для лечения ГЭРБ. Например, неблагоприятное влияние на ВСР и показатели гемодинамики могут оказывать прокинетики, применяемые при ГЭРБ для нормализации моторной функции пищевода и повышения тонуса нижнего пищеводного сфинктера. В литературе приводятся данные, что применение домперидона в зависимости от дозы увеличивает риск возникновения желудочковой аритмии в 4,17-11,40 раза [8].
Приведенные данные свидетельствуют о многофакторности и недостаточной изученности механизмов развития аритмий при ГЭРБ, в то время как эффективное прогнозирование количества и вида нарушений ритма сердца у больных с кардиальными проявлениями ГЭРБ позволяет подобрать адекватную и безопасную терапию, уменьшив тем самым вероятность тяжелых нарушений ритма сердца.
Цель работы
Оценить частоту встречаемости и характер изменений вегетативного статуса, показателей ВСР у пациентов с ГЭРБ, а также выявить зависимость частоты изменений показателей ВСР от среднесуточного значения внутрипищеводного рН, преобладающего вида ГЭР, времени экспозиции кислых ГЭР и пищеводного клиренса.
Критерий включения в исследование -- пациенты с ГЭРБ
Критерии исключения: ишемическая болезнь сердца, воспалительные заболевания миокарда, первичные и вторичные миокардиодистрофии, пороки сердца, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, склеродермия, кардиоспазм и ахалазия кардии, диагностированные до развития ГЭРБ нарушения ритма или проводимости, злокачественные новообразования любой локализации, обострение сопутствующих хронических заболеваний, в том числе органов пищеварения.
Материалы и методы
В исследовании принимал участие 71 пациент с ГЭРБ, в т.ч. мужчин -- 39, женщин -- 32. Средний возраст пациентов 51,4 ± 8,6 года. Из них у 60 пациентов диагностирована эндоскопически негативная ГЭРБ и у 11 -- эндоскопически позитивная ГЭРБ в виде рефлюкс-эзофагита. Перед началом исследования от всех участников было получено письменное информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Всем больным проводилось 24-часовое мониторирование рН и ЭКГ с дальнейшей оценкой ВСР. При анализе суточных рН-грамм для характеристики состояния рН в пищеводе использовали следующие показатели [6]:
· среднее значение рН в дистальном отделе пищевода. Референтные значения этого показателя находятся на уровне 6,0. Если зарегистрированы эпизоды рН ниже 4, то в таком случае констатируется гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР);
· количество кислых и щелочных ГЭР длительностью более 5 мин.;
· пищеводный клиренс -- показатель, отражающий скорость возвращения рефлюктанта из пищевода обратно в желудок;
· индекс рефлюкса характеризует замыкательную способность нижнего пищеводного сфинктера;
· индекс кислотности (кислотный индекс) используется для оценки интегральной кислотности в исследуемом отделе желудочно-кишечного тракта.
В исследовании использовали следующие параметры анализа ВСР [1]:
· SDNN -- стандартное отклонение всех RR-интервалов;
· MeanRR -- среднеарифметическое значение интервалов RR;
· RMSSD -- среднеквадратичное различие между длительностью соседних RR интервалов. Данный показатель позволяет оценить способность синусового узла к концентрации ритма сердца;
· циркадный индекс (ЦИ);
· pNN 50 -- отношение RR-интервалов, которые отличаются друг от друга более чем на 50 мс, к общему числу RR-интервалов;
· мода (Мо) -- соответствует количеству RR-интервалов, которые встречаются наиболее часто, следовательно, позволяют оценить реальное состояние систем регуляции пациента;
· амплитуда моды (АМо) -- показывает долю интервалов, которые соответствуют значению моды.
Интрепретация значений показателей ВСР проводилась согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии [1].
Математико-статистическая обработка данных проводилась с помощью программ Microsoft Excel и Statistica 0.6 for Windows. Применялся анализ средних значений. Средние величины приводятся в виде М ± а, где М -- среднее арифметическое, а -- среднеквадратичное отклонение. Для сравнения величин использовался t-критерий Стьюдента, а также проводился корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции, коэффициента Фишера. Статистически значимыми считались различия при значениях р < 0,05.
Результаты и обсуждения
Медико-статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, показала, что в целом среднестатистические значения изученных показателей ВСР у больных ГЭРБ находились в пределах условно нормальных значений [1]. В то же время, изучение данных одновременного суточного мониторирования внутрипищеводного рН и ЭКГ показало зависимость показателей ВСР от показателей рН-грамм у пациентов с ГЭРБ. Значения среднего рН в дистальном отделе пищевода у пациентов с ГЭРБ находятся в прямой корреляционой зависимости с показателями SDNN (r=0,23; p=0,02), rMSSD (r = 0,21; p = 0,04), pNN50 (r = 0,21; р = 0,04). Смещение рН сторону кислых значений ассоциируется с более ригидным сердечным ритмом (табл. 1).
Таблица 1. Зависимость показателей ВСР от среднего значения рН
ЦИ |
Mean RR, мс |
SDNN, мс |
rMSSD, % |
pNN50,% |
Мо, с |
АМо, % |
||
R |
0,00 |
0,09 |
0,23 |
0,21 |
0,21 |
0,01 |
-0,10 |
|
Р |
1,00 |
0,43 |
0,02 |
0,04 |
0,04 |
0,92 |
0,92 |
|
К.Фишера |
0,00 |
0,08 |
0,23 |
0,21 |
0,21 |
0,01 |
0,01 |
Примечание: SDNN -- стандартное отклонение всех RR-интервалов, MeanRR -- среднеарифметическое значение интервалов RR; RMSSD -- среднеквадратичное различие между длительностью соседних RR-интервалов, ЦИ -- циркадный индекс, pNN50 -- отношение RR-интервалов, которые отличаются друг от друга более чем на 50 мс, к общему числу RR-интервалов, Мо -- мода, АМо -- амплитуда моды
При проведении сравнительного анализа показателей ВСР у больных ГЭРБ выявлено, что у пациентов с преобладанием кислых рефлюксов средние значения Mean RR (t=-3,32; р = 0,00), SDNN (t = -2,36; p = 0,02), достоверно ниже, что ассоциируется с повышенным риском развития аритмических событий в данной группе исследования (табл. 2).
Таблица 2. Показатели ВСР от вида рефлюкса
Показатели ВСР |
Преимущественно кислые рефлкжсы |
Преимущественно щелочные рефлкжсы |
Т |
Р |
|
ЦИ |
1,26 ± 0,06 |
1,27 ± 0,06 |
-0,39 |
0,7 |
|
Mean RR, мс |
96,64 ± 8,00 |
107,31 ±7,82 |
-3,32 |
0,00 |
|
SDNN, мс |
139,57 ± 23,55 |
160,95 ±17,93 |
-2,36 |
0,02 |
|
rMSSD,% |
> 53,94±16,16 |
49,27 ± 8,75 |
0,62 |
0,54 |
|
pNN50,% |
12,19 + 12,25 |
14,51 ±9,62 |
0,56 |
0,57 |
|
Mo, с |
1,12 + 0,67 |
0,88 ± 0,09 |
0,57 |
0,57 |
|
АМо,% |
2,44 ± 0,48 |
2,33 ± 0,49 |
0,53 |
0,6 |
Примечание: SDNN -- стандартное отклонение всех RR-интервалов, MeanRR -- среднеарифметическое значение интервалов RR; RMSSD -- среднеквадратичное различие между длительностью соседних RR-интервалов, ЦИ -- циркадный индекс, pNN 50 -- отношение RR-интервалов, которые отличаются друг от друга более чем на 50 мс, к общему числу RR-интервалов, Мо -- мода, АМо -- амплитуда моды
По результатам исследования выявлено, что время контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода обратно пропорционально величине циркадного индекса (r=-0,25; p=0,01), SDNN (r=-0,27; р=0,01), rMSSD (r=-0,37; р=0,00), Мо (г=-0,29; р=0,00). Увеличение экспозиции рефлюктата ассоциируется с преобладанием симпатической вегетативной нервной системы и центральной нервной системы в регуляции работы сердца (табл. 3). Статистический анализ материалов показал, что у больных ГЭРБ между уровнем пищеводного клиренса и показателями ВСР существует тесная корреляционная зависимость: SDNN (r=-0,21; p=0,04), MeanRR (r=-0,27; р=0,00) (табл. 4).
Таблица 3. Зависимость показателей ВСР от экспозиции кислого рефлюктата
ЦИ |
Mean RR, мс |
SDNN, мс |
rMSSD, % |
pNN50,% |
Мо, с |
АМо, % |
||
R |
-0,25 |
0,03 |
-0,27 |
-0,37 |
0,20 |
-0,29 |
-0,09 |
|
Р |
0,01 |
0,77 |
0,01 |
0,00 |
0,85 |
0,00 |
0,38 |
|
К.Фишера |
0,26 |
0,03 |
0,28 |
0,39 |
0,20 |
0,30 |
0,09 |
Примечание: SDNN -- стандартное отклонение всех RR-интервалов, MeanRR -- среднеарифметическое значение интервалов RR: RMSSD -- среднеквадратичное различие между длительностью соседних RR-интервалов, ЦИ -- циркадный индекс, pNN 50 -- отношение RR-интервалов, которые отличаются друг от друга более чем на 50 мс, к общему числу RR-интервалов, Мо -- мода, АМо -- амплитуда моды
Таблица 4. Зависимость показателей ВСР от пищеводного клиренса
ЦИ |
Mean RR, мс |
SDNN, мс |
rMSSD, % |
pNN50,% |
Мо, с |
АМо, % |
||
г |
-0,13 |
-0,27 |
-0,21 |
0,04 |
0,07 |
-0,05 |
-0,12 |
|
р |
0,20 |
0,00 |
0,04 |
0,70 |
0,49 |
0,62 |
0,24 |
|
К.Фишера |
0,13 |
0,28 |
0,21 |
0,40 |
0,07 |
0,05 |
0,12 |
Примечание: SDNN -- стандартное отклонение всех RR-интервалов, MeanRR -- среднеарифметическое значение интервалов RR: RMSSD -- среднеквадратичное различие между длительностью соседних RR-интервалов, ЦИ -- циркадный индекс, pNN 50 -- отношение RR-интервалов, которые отличаются друг от друга более чем на 50 мс, к общему числу RR-интервалов, Мо -- мода, АМо -- амплитуда моды
Вероятно, в результате снижения способности пищевода к самоочищению рефлекторно активируется симпатический отдел вегетативной нервной системы, что ассоциируется с повышенным риском развития нарушений сердечного ритма.
Результаты исследования позволили сделать ряд предположений. Несмотря на то что в целом показатели ВСР у больных с ГЭРБ не выходили за пределы референтных значений, была выявлена зависимость ряда показателей ВСР и значений рН-грамм. Так, у пациентов с более низкими значениями среднесуточного значения рН, преобладанием кислых рефлюксов отмечалась тенденция к увеличению ригидности сердечного ритма, что ассоциируется с повышением риска развития аритмических событий у больных ГЭРБ [1]. Увеличение длительности контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода, снижение пищеводного клиренса приводят к рефлекторной активации симпатической вегетативной нервной системы в регуляции работы сердца [10], что также, возможно, ассоциируется с повышенным риском развития нарушений сердечного ритма [1].
Заключение
Механизм развития кардиальных проявлений, в частности, нарушений сердечного ритма, имеет сложный характер. Результаты изучения показателей ВСР, полученных в ходе суточного гастрокардиомониторирования, указывают на высокий риск развития нарушений сердечного ритма у пациентов с ГЭРБ. Выбор лекарственного препарата должен быть обоснован не только с точки зрения его влияния на патогенез ГЭРБ, но и с учетом его влияния на ВСР. Это может снизить количество эпизодов нарушений ритма сердца, что особенно актуально в случае атипичного течения ГЭРБ.
пищевод вариабельность сердечный ритм
Список литературы
1. Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования. Рабочая группа Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии. Вестник аритмологии. 1999. № 11. С. 53-78.
2. Еремина Е. О., Зверева С. И. Результаты многоцентрового эпидемиологического исследования распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по г. Саранску. Медицинский альманах. 2009;6:53-56.
3. Зверева С. И., Еремина Е. Ю. Кардиальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Фрагмент исследования МЭГРЕ по г. Саранску // Дневник казанской медицинской школы, 2013.
4. Козлова И. В., Логинов С. В., Шварц Ю. Г. Гастроэзофагеальный рефлюкс и степень эзофагита у больных ишемической болезнью сердца: влияние на показатели реполяризации миокарда и вариабельность сердечного ритма // Клиническая медицина.-- 2004,-- № 9,-- С. 33.
5. Лазебник Л. Б., Машарова А. А., Бордин Д. С. и лр. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России (МЭГРЕ): первые итоги» II Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009. № 6. С. 4-12.
6. Рапопорт С. И., Лакшин А. А., Ракитин Б. В., Трифонов М.М. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. Под ред. академика РАМН Ф. И. Комарова. М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М. 2005. 208 с.
7. Ткаченко Е.И., Еремина Е.Ю. Системные проявления болезней органов пищеварения. Саранск. 2003. 200 с.
8. Charlotte Т., Jeanne P. D., Gerard H. et al. Dom-peridone and Ventricular Arrhythmia orSudden Cardiac Death. Pharmacoepidemiology and Drug Safety. November 2010, Volume 33, Issue 11, pp 1003-1014.
9. Huang C-C., Chan W-L., Luo J-C., Chen Y-C., Chen T-J., et al. Gastroesophageal Reflux Disease and Atrial Fibrillation: A Nationwide Population-Based Study. [2012] PLoSONE7 (10): e47575. doi: 10.1371 joumal.pone.0047575.
10. Weigl M., Gschwantler M., Gatterer E. et al. Reflux esophagffis in the pathogenesis of paroxysmal atrial fibrillation: results of a pilot study. South Med. J. 2003. Vol. 96. N 11. P. 1128-1132.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Понятие и сущность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, причины и предпосылки ее развития, клиническая картина и симптомы. Основные препараты, используемые при лечении исследуемого заболевания, механизм их действия, факторы, влияющие на эффективность.
реферат [403,2 K], добавлен 19.12.2014Определение ГЭРБ - хронического рецидивирующего заболевания, обусловленного нарушением моторноэвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны. Этиология и патогенез болезни, ее степени тяжести. Клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса.
презентация [325,2 K], добавлен 19.05.2015Понятие "гастроэзофагеальной рефлюксной болезни". Причины, приводящие к развитию ГЭРБ. Симптомы заболевания. Эндоскопия, импедансометрия и манометрия пищевода. Серийная рентгенография верхней части желудочно-кишечного тракта. УЗИ органов пищеварения.
презентация [525,5 K], добавлен 07.10.2014Определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ишемической болезни сердца (ИБС), их симптомы. Общие положения дифференциальной диагностики болей при ГЭРБ и ИБС. Алгоритм дифференциальной диагностики ГЭРБ и ИБС. Клинический разбор больного.
реферат [24,8 K], добавлен 10.04.2008Факторы, предрасполагающие к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Причины возникновения гастроэзофагеального рефлюкса. Повышение внутрибрюшного давления. Механизм возникновения ГЭРБ. Основные симптомы ГЭРБ. Внепищеводные проявления ГЭРБ.
презентация [15,8 M], добавлен 05.04.2015Специфика применения метода кардиоинтервалографии. Проблема влияния учебной нагрузки на динамику вариабельности сердечного ритма у дошкольников. Влияние вегетативного статуса детей на характер изменения функционального состояния организма в обычный день.
дипломная работа [416,3 K], добавлен 24.06.2013Этиология и патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с первичным нарушением моторики пищевода и желудка. Осложнения эрозивной рефлюксной болезни. Пищевод Баррета (кишечная метаплазия дистального отдела пищевода). Препараты для лечения болезни.
презентация [1,5 M], добавлен 25.11.2014Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, обусловленной нарушением моторики пищевода и желудка. Эндоскопический метод исследования и диагностики ГЭРБ. Методы лечения и профилактики осложнений гастроэзофагеального рефлюкс синдрома.
презентация [81,3 K], добавлен 03.09.2014Основные симптомы гастроэзофагеального рефлюкса. Этиология заболевания, его клинико-эндоскопическая классификация. Клиническая картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, особенности ее диагностики и лечения. Тест с ингибитором протоновой помпы.
презентация [2,6 M], добавлен 01.12.2016Основа гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - развитие воспалительных и певоспалительных изменении дистальной части пищевода. Антирефлюксные механизмы и патогенез ГЭРБ. Диагностика, консервативное и хирургическое лечение заболевания пищевода.
реферат [17,0 K], добавлен 17.02.2009