Современные подходы к терапии рефлюксной болезни пищевода

Размещено на http://www.allbest.ru/

Современные подходы к терапии рефлюксной болезни пищевода

А.В. Фролькис

Под рефлюксной болезнью пищевода подразумевается такое патологическое состояние, когда вследствие нарушений желудочно-пищеводного барьера, функцию которого выполняет нижний пищеводный сфинктер, происходит забрасывание кислого желудочного содержимого в пищевод - рефлюкс. Комплекс патологических изменений, объединяемых этим понятием, варьирует от функциональной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера до возникшего в результате рефлюксов тяжелого язвенного эзофагита [4,5].

Рефлюксная болезнь - довольно частая патология. По данным эпидемиологических наблюдений некоторых авторов, это заболевание встречается у 5% жителей западных стран [5]. Иногда забрасывание содержимого желудка в пищевод наблюдается и у здоровых людей вследствие физиологической релаксации нижнего пищеводного сфинктера после еды. В отсутствие соответствующих клинических симптомов подобное явление, естественно, не должно рассматриваться как рефлюксная болезнь. При эзофагогастродуоденоскопическом обследовании 6451 человека без жалоб на нарушение функции желудочно-кишечного тракта недостаточность нижнего пищеводного сфинктера была выявлена у 14% [3].

В шведской популяции при обследовании 1156 человек из общей выборки эпизоды желудочно-пищеводного рефлюкса были обнаружены у 8,8% [9]. В другом исследовании, также проведенном в Швеции, рефлюкс-эзофагит диагностирован с частотой 120 на 100 000 населения. В 88% случаев он сопровождался единичными или множественными эрозиями пищевода. Соотношение больных мужчин и женщин составляло 2:1. Рефлюксная болезнь - самая частая находка при эндоскопическом исследовании пищевода. Признаки ее обнаруживают при эндоскопии в 22% случаев.

По данным 24-часовой рН-метрии пищевода, рефлюксная болезнь выявлена у 22 из 100 больных с функциональным диспепсическим синдромом. У 2/3 лиц с рефлюксной болезнью при проведении эзофагоскопии находят эзофагит. С возрастом частота выявления рефлюксной болезни повышается.

При обследовании 671 человека в возрасте моложе 25 лет снижение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера установлено у 1,5%, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - у 5,6%, при обследовании 2319 человек старше 55 лет - соответственно у 5 и 14%.

К механизмам рефлюксной болезни относят снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, повышение внутрибрюшного давления, усиленную сократительную деятельность желудка, периодически наступающее расслабление нижнего пищеводного сфинктера. По данным эндоскопических исследований, при портальной гипертензии рефлюксный эзофагит наблюдается в 90% случаев [7].

Симптомами рефлюксной болезни пищевода являются изжога, отрыжка пищей, боли в подложечной и загрудинной областях, легкие дисфагические расстройства. К "малым" симптомам дисфагии при этой патологии относятся ощущение "кома" за грудиной, ощущение прохождения горячей пищи по пищеводу, чувство царапания при продвижении пищевого комка. Рефлюксная болезнь пищевода нередко сочетается с ларингитом, проявлениями которого могут быть кашель, чувство жжения в области гортани, хрипота, осиплость. В подобных случаях причиной ларингита является эзофагофарингеальный рефлюкс; к дистальному пищеводному рефлюксу присоединяется проксимальный.

К методам диагностики рефлюксной болезни пищевода относятся эзофагоскопия, эзофаготонометрия, длительная пищеводная рН-метрия, сцинтиграфия пищевода, рентгенологическое исследование. Данные эзофагоскопии и 24-часовой рН-метрии хорошо коррелируют.

Возникновение загрудинных болей при рефлюксной болезни пищевода может симулировать симптомы стенокардии, что затрудняет диагностику. В.Х. Василенко и соавт. [1] выделяли кардиалгическую форму желудочно-пищеводного рефлюкса. Позже появился термин "эзофагеальная ангина". При обследовании 150 пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и желудочно-пищеводными рефлюксами выяснилось, что 30% из них жаловались на загрудинные боли [8].

При проведении специального кардиологического обследования больных с загрудинными болями нередко не находят патологии сердца и его венечных сосудов.

Работы, проведенные на кафедре пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, позволили установить, что у 71% больных с болевым синдромом в предсердечной области и не измененными или мало измененными при ангиографии коронарными артериями выявляется патология пищевода, которая может быть причиной болей и требует дифференцированной терапии. Наиболее часто при этом выявляются рефлюкс-эзофагит (51% случаев), а также нарушения моторики пищевода по типу эзофагоспазма [2].

В США ежегодно примерно 600 000 новых пациентов подвергаются катетеризации сердца. Из них у 180 000 (30%) коронарные артерии оказываются нормальными. У определенной части таких лиц загрудинные боли имеют эзофагеальную природу [10]. Бельгийские авторы на основании результатов 24-часовой рН-метрии пищевода, проведенной у больных с не сердечными болями в груди, обнаружили, что у 35% пациентов причиной болей был желудочно-пищеводный рефлюкс; при использовании комплекса методов этот показатель возрос до 48% [13]. В другом исследовании, также выполненном у больных с не сердечными болями в груди, у 31% из них показатели эзофагеальных тестов свидетельствовали о роли пищеводной патологии в происхождении болей. В свете подобных наблюдений безусловный интерес представляют дифференциально-диагностические критерии стенокардии и загрудинных болей при рефлюксной болезни (эзофагеальной ангине) (табл. 1).

Таблица 1

Дифференциально-диагностические признаки стенокардии и эзофагеальной ангины

У здоровых лиц атропин снижает давление в зоне нижнего пищеводного сфинктера с 16,4+3 до 8,7±2 мм рт.ст. Предрасполагать к появлению желудочно-пищеводного рефлюкса могут и другие холинолитические препараты, кальциевые антагонисты, нитриты, теофиллин, т. е. медикаменты, оказывающие гипокинетическое (тормозящее моторику) действие. При рефлюксной болезни пищевода назначения их следует избегать.

Больным рефлюксной болезнью пищевода рекомендуется принимать неострую и несоленую пищу, избегать жирных продуктов, блюд из бобовых, алкоголя, не курить. После еды в течение 2-3 ч не следует принимать горизонтальное положение. С целью устранения факторов, способствующих повышению внутрибрюшного давления, больным советуют не поднимать тяжести, не носить тугие пояса, корсеты, бандажи, принимать меры борьбы с запором, метеоризмом. Однако часто подобные мероприятия оказываются недостаточно эффективными, особенно при наличии эзофагита. В большинстве подобных случаев решающую роль при лечении играет медикаментозная терапия.

Издавна больным с желудочно-пищеводными рефлюксами назначают антацидные средства. Однако они эффективны лишь у тех пациентов, у которых симптомы рефлюксной болезни пищевода выражены умеренно. При выраженной клинической картине заболевания (эзофагит) использование только антацидов не приводит к излечению и не предупреждает возникновение рецидивов.

В течение примерно последних 10 лет появились эффективные методы медикаментозной терапии рефлюксной болезни пищевода. К таким методам надо отнести использование блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, достаточно активных антисекреторных средств. Американские исследователи проанализировали результаты лечения 342 больных эрозивным эзофагитом ранитидином в течение 12 нед. На основании клинических и эндоскопических данных выздоровление отмечено у 83% пациентов, получавших препарат в дозе 150 мг 4 раза в сутки. При назначении плацебо такой же эффект был достигнут в 58% случаев.

С целью объективизации оценки эффективности ранитидина у 12 больных с желудочно-пищеводным рефлюксом исследовали влияние этого препарата, принимаемого каждые 8 ч в дозе 150 или 300 мг, на показатели 24-часового рН-мониторирования и частоту выявления изжоги. В дозе 150 мг ранитидин уменьшал продолжительность контакта слизистой оболочки пищевода с кислым содержимым желудка с 14,1% общего времени наблюдения при приеме плацебо в дневные часы до 8,4%, ночью - с 8,8 до 2,8%, а в среднем за сутки - с 13,3 до 6,8%. При лечении ранитидином в дозе 300 мг соответствующие показатели снизились до 3,4; 1,3 и 2,5%. Число рефлюксных эпизодов продолжительностью свыше 5 мин при лечении ранитидином в дозе 300 мг существенно уменьшилось по сравнению с приемом плацебо; достоверно снизилась и частота изжоги. Имеется положительный опыт лечения рефлюксной болезни пищевода фамотидином и другими блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов.

Несмотря на определенные успехи терапии рефлюксной болезни пищевода блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, часть больных оказываются рефрактерными к подобным средствам. По наблюдениям ряда авторов, такая рефрактерность встречается у 35-70% пациентов с рефлюксным эрозивным эзофагитом. Особенно устойчивы к лечению блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов больные рефлюксной болезнью с гиперсекреторной базальной желудочной секрецией.

Учитывая возможность рецидива заболевания (33,3% случаев) во время лечения, не сопровождающегося ухудшением клинической картины, объективным критерием эффективности терапии в этом случае следует считать только результаты эндоскопического исследования. Больные, получавшие блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, в дальнейшем нуждаются в длительном приеме поддерживающей дозы препарата (400 мг циметидина, 150 мг ранитидина, 20 мг фамотидина). Во избежание развития синдрома "отмены" снижение дозы и отмену препарата следует проводить постепенно в течение длительного времени, зависящего от начальной дозы и тяжести рефлюкс-эзофагита [4].

С целью повышения эффективности лечения рефлюксной болезни блокаторами Н2-рецепторов предпринимались попытки комбинировать их с другими медикаментозными средствами. Так, английские гастроэнтерологи назначали пациентам с рефлюкс-эзофагитом ранитидин в комплексе с блокатором мускариновых рецепторов пирензипином, но подобная терапия не имела преимуществ по сравнению с использованием одного антагониста Н2-рецепторов. Ряд исследователей пошли другим путем, комбинируя блокаторы Н2-рецепторов с лекарствами, стимулирующими моторику желудочно-кишечного тракта, - так называемыми прокинетиками. Сочетание циметидина и метоклопрамида при лечении рефлюкс-эзофагита оказалось более эффективным, чем применение только блокатора Н2-рецепторов. С помощью двойного слепого исследования у пациентов с тяжелым рефлюкс-эзофагитом отмечен более высокий терапевтический эффект сочетанного применения циметидина и цизаприда, чем при лечении только циметидином [11]. То же отмечено при комбинации ранитидина и цизаприда.

В последнее время ряд гастроэнтерологов обратили внимание на высокую эффективность при рефлюксной болезни пищевода ингибитора протонной помпы омепразола, являющегося мощным антисекреторным средством. По данным 24-часовой рН-метрии, у больных с соответствующими симптомами продолжительность желудочно-пищеводных рефлюксов (время кислотного раздражения пищевода) после приема 10 мг омепразола снижается с 16,3% всего времени суточного наблюдения до 6,3%, при приеме 20 мг - до 0,9%, 40 мг - до 0,6%. Кроме того, у больных рефлюкс-эзофагитом омепразол уменьшает число гастроэзофагеальных рефлюксов до физиологической нормы, чего не удается добиться при лечении фамотидином. рефлюксный болезнь пищевод кардиологический

В ходе мультицентрового исследования, проведенного в США у 230 пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, показано, что лечение омепразолом в течение 8 нед в дозе 20 мг в сутки приводило к выздоровлению 73,5%, в дозе 40 мг - 74,7%, а использование плацебо - только 14%. По данным эндоскопии, прием омепразола в дозах 20 и 40 мг в сутки в течение 4 нед пациентами с рефлюксной болезнью пищевода способствовал излечению тяжелого пептического эзофагита соответственно у 70 и 82% больных, прием плацебо - только у 6%; при дозе 40 мг эффект проявлялся быстрее.

Омепразол оказался эффективным у пациентов с рефлюксной болезнью пищевода, резистентных к лечению блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, особенно в отношении противорецидивного действия. Из 61 больного тяжелым рефлюкс-эзофагитом (при продолжительности симптомов в среднем 4,3 года - от 6 мес до 29 лет), у которого терапия ранитидином в суточной дозе 300 мг и более в течение в среднем 15 мес (3-96 мес) не привела к эндоскопической ремиссии, при лечении омепразолом в дозе 40 мг в сутки в течение 4; 8 и 12 нед симптоматический эффект был достигнут соответственно у 63; 84 и 92% пациентов. Эндоскопически выздоровление установленно у 48; 80 и 92% больных. В 134 случаях рефлюкс-эзофагита назначали приметидин по 1,6 г в сутки, в 138 - омепразол по 20 мг в сутки. Спустя 8 нед терапии омепразолом выздоровление эзофагоскопически установлено у 75% пациентов при эзофагите I степени, у 76% - при II степени, у 66% - при III степени и у 75% - при IV степени. У больных, леченных циметидином, эти показатели соответственно составляли 56; 48 и 20%, а у больных эзофагитом IV степени выздоровления не наблюдалось. Лечение омепразолом эффективнее, чем комбинированная терапия ранитидином и метоклопрамидом. Успешное применение омепразола у больных рефлюксной болезнью пищевода, резистентных к блокаторам Н2-рецепторов гистамина, отмечено многими гастроэнтерологами.

Омепразол вполне пригоден в качестве средства длительной противорецидивной терапии рефлюксной болезни пищевода. Двойное слепое исследование, проводившееся в течение 6 мес, показало, что прием 10 мг омепразола позволяет сохранить эндоскопическую ремиссию у 45% пациентов. При дозе 20 мг подобный эффект отмечен у 65%, а в контрольной группе - только у 25% больных. При длительном назначении больным рефлюксной болезнью пищевода омепразол в большей мере, чем блокаторы Н2-рецепторов, предохраняет от образования доброкачественных стриктур в пищеводе.

Анализу эффективности омепразола при лечении рефлюксной болезни пищевода посвящен ряд обзоров. Новый ингибитор протонной помпы лансопразол, структурно близкий омепразолу, по лечебному эффекту не уступает ему, о чем свидетельствуют наблюдения, проведенные в 9 госпиталях в скандинавских странах.

Лечение рефлюкс-эзофагита гастроцепином также дает положительные результаты [6], хотя по сравнению с блокаторами Н2-рецепторов препараты этого типа обладают меньшей способностью снижать кислотность желудочного содержимого.

Из прокинетических средств лечения рефлюксной болезни пищевода в последнее время привлекает внимание цизаприд (пропульсин) [14]. Этот препарат повышает тонус сфинктера нижнего отдела пищевода, что объясняют его способностью стимулировать выделение ацетилхолина. Все гастроэнтерологи, изучавшие действие цизаприда, пришли к заключению, что он эффективно предупреждает рецидивы рефлюксной болезни пищевода. Однако в острых стадиях заболевания эффективность его невысока, так как он не обладает антисекреторным свойством.

Поскольку в слюне содержатся достаточно сильные ингибиторы протеолитических ферментов, включая желудочный пепсин, стимуляция слюноотделения с помощью жевательной резинки отчетливо снижает время кислотного клиренса при рН-мониторировании пищевода. Это обстоятельство позволяет рекомендовать больным рефлюксной болезнью пищевода чаще пользоваться жевательной резинкой.

У 84% пациентов с функциональными эзофагеальными болями в груди и нарушениями моторики пищевода наблюдаются различные психические отклонения, в том числе депрессивные расстройства - у 52%, соматические нарушения - у 20%, чувство страха - у 36%, что дает основание для назначения им психотропных средств, в частности антидепрессантов.

Эффективность ряда препаратов снижается при назначении их совместно с антацидами, особенно содержащими алюминий. Это установлено в отношении циметидина и ранитидина. Указанное обстоятельство диктует целесообразность соблюдения интервалов продолжительностью 1-2 ч между приемом антацидов и других средств, используемых при лечении рефлюксной болезни пищевода.

Рефлюкс-эзофагиты нередко встречаются при склеродермии. Имеются данные об эффективности омепразола при лечении подобных эзофагитов. Отдаленные результаты консервативного лечения больных рефлюкс-эзофагитом детально изучены P.P. Бектаевой [7]. Эффективность лечения оценивалась в зависимости от степени выраженности рефлюкс-эзофагита по В.Х. Василенко и А.Л. Гребеневу (табл. 2).

Таблица 2

Отдаленные результаты консервативного лечения рефлюкс-эзофагита

Показаниями к длительному лечению рефлюксной болезни пищевода считают тяжелое течение заболевания с повторными обострениями, наличие выраженных персистирующих симптомов, заболевание умеренной тяжести, обострявшееся более 3 раз в год, безуспешность хирургического антирефлюксного лечения, рефлюксную болезнь при склеродермии [12]. Хирургическое лечение показано при тяжелом язвенном эзофагите, пептическом стенозе пищевода, кровотечении и других осложнениях [2].

Литература

1. Василенко В.Х., Вайнштейн Г.И., Гребете А.Л. К патогенезу, распознаванию и клинике желудочно-пищеводного рефлюкса // Тер. арх. 1966. Т. 38, № 1. С. 8-13.

2. Бектаева P.P. Недостаточность кардии в клинике внутренних болезней (патогенез, особенности клинического течения, дифференцированная терапия): Дис.... д-ра мед. наук. М., 1991. 274 с.

3. Ильинич В.К., Решетников Е.А., Баташова В.П. Доклиническая диагностика заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью эзофагогастродуоденоскопии // Тер. арх. 1988. Т. 60, № 1. С. 74-76.

4. Лещенко В.И. Особенности течения, диагностики и лечения пептических поражений пищевода при аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы: Автореф. дис....канд. мед. наук. М., 1992. 230 с.

5. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л.: Медицина, 1991. 224 с.

6. Шептулин А.А., Хромов В.Л., Охлобыстин А.В. и др. Эффективность применения гастроцепина для лечения больных с рефлюкс-эзофагитом // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 1995. Т. 5, № 3. С. 262-263.

7. Гребенев А.Л., Нечаев В.М. Эзофагит // Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева. М., 1995. С. 167- 203.

8. Юдин А.А. Консервативное лечение больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы // Клин, мед. 1968. Т. 47, № 2. С. 39-44.

9. Agreus L., Sverdsudd К., Nyren О. et al. The epidemiology of abdominal symptoms // Gastroenterology. 1994. Vol. 107. P. 102-109.

10. Castell D.O. Chest pain of undetermined origin // Progress in understanding and menagement of gastrointestinal motility disorders. 1993. P. 131-148.

11. Galmiche J.P., Brandstatter G, Evrent M. et al. Combined therapy with cisapride and cimetidine in severe reflux oesophagitis // Gut. 1988. Vol. 29. P. 675-681.

12. Heller M.D. Long-term menagement of reflux esophagitis // Motility, clinical perspectives in gastroenterology. Issue 25 march 1994. P. 4-6.

13. Janssens J., Vantrappen G., Chillebert G. 24-hour recording of esophageal pressure and pH in patients with noncardiac chest pain // Gastroenterology. 1986. Vol. 90. P. 1978-1984.

14. Tytgat G., Anker O., Carling L. et al. Effect of cisapride on relapse of reflux esophagitis healed with antisecretory drug // Scand. J. Gastroent. 1992. Vol. 27. P. 175-183.

Wienbeck M., Barnet J. Epidemiology of reflux disease and reflux esophagitis // Scand.J. Gastroent. 1989. Vol. 24, Suppl. 156. P. 7-13.

Размещено на Allbest.ru