Патогенетические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Патогенетические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

А.С. Логинов, Ю.В. Васильев

Резюме

Представлены определение ГЭРБ, классификация различных стадий этого заболевания (с учетом клинико-эндоскопических данных), патогенез заболевания и рекомендации по лекарственному лечению больных. Учитывая основную роль в патогенезе ГЭРБ нарушения двигательной функции пищевода и желудка, в лечении и профилактике этого заболевания в качестве одного из основных препаратов рекомендуется использовать координакс в начальных стадиях, в запущенных в комплексном лечении, а при профилактике ГЭРБ также в виде монотерапии.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - одно из наиболее распространенных заболеваний пищевода, имеющее тенденцию к увеличению частоты поражения людей. Различные определения этого заболевания и собственно оценки самого заболевания вносят определенные трудности в изучение его распространенности, установление характера течения и в разработку тактики лечения больных. Одни исследователи в качестве самостоятельного заболевания выделяют "гастроэзофагеальный рефлюкс", при котором имеются клинические проявления (изжога, боли за грудиной, срыгивание, отрыжка) при неизмененной слизистой оболочке пищевода и патологические показатели при контроле рН [20]. Другие исследователи отмечают диффузные изменения слизистой оболочки пищевода, рассматриваемые как эзофагит в качестве заболевания, ассоциированного с гастроэзофагеальным рефлюксом [6,8], полагая, что рефлюкс-эзофагит является частым проявлением ГЭРБ [4]. При этом под ГЭРБ, без ссылки на конкретных авторов, некоторые исследователи [2,3,4] понимают все случаи патологических забросов желудочного содержимого в пищевод вне зависимости от того, развивается ли при этом воспаление его слизистой оболочки или нет. Рефлюкс-эзофагит, пептическая язва пищевода, также ассоциированные с желудочно-пищеводным рефлюксом, и до настоящего времени значительной частью исследователей рассматриваются в качестве самостоятельных заболеваний.

Анализ результатов проведенных нами многолетних исследований показывает, что по существу речь идет об одном заболевании - ГЭРБ. Да и сам термин "ГЭРБ" получает все большее признание в клинической практике [1,7,9,13,14,16,23]. По нашему мнению, ГЭРБ хроническое, как правило, постепенно прогрессирующее рецидивирующее заболевание, в основе появления которого лежат различные факторы (нарушение двигательной функции пищевода и желудка, продолжительное и периодически возникающее воздействие желудочного и дуоденального содержимого на слизистую оболочку пищевода, нервно-трофические и гуморальные нарушения), приводящие к появлению воспалительно-дегенеративных поражений пищевода. В течении ГЭРБ, по нашим наблюдениям можно выделить несколько стадий:

1 стадия - без патологических изменений слизистой оболочки пищевода (при наличии клинических данных).

2 стадия - рефлюкс - эзофагит:

a) незначительно выраженный;

b) умеренно выраженный;

c) резко выраженный (эрозивный).

3 стадия - пептическая язва пищевода (при отсутствии эффективного лечения всегда с наличием рефлюкс-эзофагита, в том числе с наличием эрозий или без них).

Пока еще полностью не ясно, почему у части больных, особенно пожилого возраста, заболевание относительно быстро прогрессирует, у большинства же больных течение довольно медленное с различной продолжительностью сроков ремиссии.

Нарушению двигательной (моторной) деятельности пищевода отводится значительное место в патогенезе ГЭРБ. Известно, что двигательная деятельность пищевода в норме характеризуется перистальтическими сокращениями (первичными в ответ на глотание и вторичными при местном растяжении стенки пищевода), а также наличием двух сфинктеров - верхнего и нижнего, обычно находящихся в состоянии тонического сокращения [25]. Первичная перистальтика (57%) обеспечивает продвижение жидкой и твердой пищи из ротовой полости в желудок, вторичная перистальтика (40%) чистку пищевода от рефлюктата. Нарушения моторики пищевода включают в себя изменения силы и продолжительности перистальтических сокращений, повышение или понижение тонуса его сфинктеров. Полагают, что ослаблению перистальтики пищевода, приводящей к замедлению его опорожнения и снижению сократительной способности стенки пищевода при рефлюксе, снижению давления нижнего сфинктера пищевода и деструктуризации его антирефлюксной функции, а также замедлению опорожнения кишечника [19] принадлежит большое значение в патогенезе ГЭРБ. Среди двигательных нарушений в патогенезе ГЭРБ важнейшее значение имеет снижение базального давления нижнего сфинктера пищевода [13,18]. Недостаточность нижнего сфинктера пищевода лишь после приема пищи рассматривается как норма [17]. В патологических случаях снижение давления нижнего сфинктера пищевода приводит к возникновению недостаточности кардии, а при ее прогрессировании к появлению аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Появление последних благоприятный фактор, создающий условия для появления (или усиления выраженности и частоты) желудочно-пищеводного рефлюкса (регургитации). В частности, появление аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы исключает возможности запирательного механизма кардии (клапан Губарева), исчезает острый угол между пищеводом и желудком (угол Гиса), увеличивается внутригрудное давление, что усиливает вероятность и выраженность желудочно-пищеводного рефлюкса.

Среди механизмов периодического появления желудочно-пищеводного рефлюкса выделяют следующие: увеличение числа преходящих (транзиторных) расслаблений и понижение давления нижнего сфинктера пищевода (ниже, чем 6 мм/Hg). Хотя и не замечено причинной связи между возникновением рефлюкса и преходящими расслаблениями нижнего сфинктера пищевода, однако установлено, что эти расслабления чаще встречаются у больных с ГЭРБ, да и время воздействия рефлюкса желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода у этих больных значительно больше. Желудочно-пищеводный рефлюкс считается патологическим лишь в тех случаях, когда частота рефлюкса составляет более 50 раз в день или когда рН достигает 4,0 и более низких цифр, превышает 4,2% всего времени записи [10]. Патологический тип желудочно-пищеводного рефлюкса ассоциируется с нарушением целостности механического компонента антирефлюксного механизма (недостаточность кардии с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или без нее, стойкие моторно-эвакуаторные нарушения вследствие органических поражений или хирургических вмешательств). Этот рефлюкс возникает при перемене положения тела больного, повышении внутрибрюшного давления, при нарушениях диеты.

Увеличение частоты и продолжительности контакта желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода способствует возникновению рефлюкс-эзофагита [12]. В патогенезе заболевания из агрессивных факторов желудочного содержимого, наибольшее значение имеют соляная кислота и пепсин, из дуоденального - желчные кислоты и трипсин. Замечена некоторая связь между вероятностью возникновения рефлюкс-эзофагита и уровнем закисления пищевода [22]. Для оценки защитного механизма пищевода, позволяющего ликвидировать (снижать) сдвиги интраэзофагеального рН в сторону кислой среды [2] предложен так называемый "пищеводный клиренс". Это способность пищевода нейтрализовать и удалять (эвакуировать) обратно в желудок попавшее в него содержимое. Пищеводный клиренс в норме условно подразделяют на объемный клиренс (сила тяжести, первичная и вторичная перистальтика) и химический клиренс (нейтрализация кислоты буферными системами слюны). При ГЭРБ наряду с увеличением числа неперистальтических сокращений пищевода отмечается замедление вторичной перистальтики в связи с уменьшением порога возбудимости, что приводит в целом к замедлению пищеводного клиренса, прежде всего в связи с ослаблением перистальтики пищевода и дисфункции антирефлюксного барьера [9]. Однако часть исследователей [21] отвергают гипотезу о нарушении слюноотделения при ГЭРБ, полагая, что существует возрастная зависимость слюноотделения на воздействие кислоты, что, вероятнее всего, и служит причиной обнаруживаемых пептических изменений при рефлюкс-эзофагите у больных пожилого возраста.

Возможно в патогенезе ГЭРБ имеет значение и нарушение холинэргической регуляции к воздействию соляной кислоты, пепсина, желчных кислот и трипсина на слизистую оболочку пищевода. Нейрорегуляторные, гормональные или экзогенные агенты (например, лекарственные препараты), связываясь с соответствующими рецепторами нижнего пищеводного сфинктера, могут влиять на его функциональное состояние. В настоящее время уже известны рецепторы, влияющие на функцию сфинктеров пищевода: холинэргические (мускаринового и никотинового типа), адренергические (a1, и b - адренергические, допаминовые), гистаминергические (типа H1 и Н2), серотонергические (5-НТ), рецепторы простагландинов и различных полипептидов желудка и кишечника [11].

В патогенезе образования эрозивно-язвенных поражений пищевода определенное место отводят синдрому Баррета (Barrett Syndrom), основным морфологическим признаком которого считается замещение многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим однослойным эпителием желудка (метаплазия) вследствие хронического желудочно-пищеводного рефлюкса. Возможно замещение эпителия пищевода кишечным эпителием [24,26].

Пока еще нет возможностей проведения обследования больных в широком плане для установления частоты желудочно-пищеводного рефлюкса и определения рН пищевода. Поэтому при установлении диагноза ГЭРБ чаще всего учитываются жалобы больных и результаты эндоскопических исследований. На фоне проводимого лечения важно объективно оценивать и его результаты. В этом плане важное практическое значение имеет использование при обследовании наиболее совершенной эндоскопической телевизионной системы ЕРК 700 с видеогастрофиброскопом FC 3830 фирмы Pentax (Искра Индустри ЛТД, Япония) и монитором "SONY", позволяющим более детально изучать состояние слизистой оболочки, а благодаря записи на видеомагнитофон и объективно проводить динамическое наблюдение за больными.

При лечении больных, страдающих ГЭРБ, необходимо устранить факторы риска, воздействовать на патогенетические аспекты заболевания и обеспечить профилактику рецидивов. Учитывая основное значение в патогенезе ГЭРБ нарушения двигательной функции пищевода и желудка, целесообразно прежде всего назначение одного из прокинетических препаратов. Опыт показывает, что при лечении ГЭРБ в первой стадии заболевания и частично во второй (при наличии незначительно или умеренно выраженного рефлюкс-эзофагита, а у части больных и с единичными эрозиями) вполне оправдана монотерапия координаксом, препаратом, выпускаемым фирмой "Янсен-Силаг" (Бельгия-Швейцария), по 10 мг 4 раза в сутки за 30-15 минут до еды и на ночь.

Координакс, увеличивая пропульсивную способность и амплитуду сокращений пищевода, уменьшает время контакта слизистой оболочки пищевода с желудочным содержимым, увеличивая давление нижнего сфинктера, препятствует поступлению желудочного содержимого в пищевод; усиливая моторику желудка, ускоряет его опорожнение, что позволяет устранить или значительно снизить воздействие патогенетических факторов ГЭРБ. По мере прогрессирования болезни, в более выраженных стадиях роль лекарственных препаратов, ингибирующих кислотообразование, в лечении больных возрастает, однако необходимость применения координакса не уменьшается. Исключение составляют лишь больные с выраженной пептической стриктурой пищевода.

При ГЭРБ в стадии эрозивного рефлюкс-эзофагита и пептической язвы пищевода целесообразно дополнительное назначение больным омепразола или блокаторов Н2-рецепторов гистамина. В этот период, хотя и остается нарушение моторики пищевода, не отмечается какой-либо связи между параметрами моторной активности и тяжестью симптомов рефлюкс-эзофагита [5], что вполне оправдывает применение в лечении больных антисекреторных препаратов. В получении быстрого эффекта в лечении больных (по сравнению с омепразолом) менее эффективно применение блокаторов Н2-рецепторов гистамина (даже в сочетании с антацидными препаратами) в стадии пептической язвы пищевода или менее выраженных стадий ГЭРБ, однако не ясно, какие из указанных выше антисекреторных препаратов более эффективны в увеличении сроков ремиссии заболевания. Применение антацидных препаратов, благодаря их способности снижать концентрацию водородных ионов и связывать желчные кислоты, оправдано при ГЭРБ в качестве симптоматических средств. К сожалению, кратковременность их действия, а также стимулирующий эффект некоторых антацидных препаратов на секрецию кислоты в желудке, связанной отчасти с ощелачиванием антрального отдела и освобождения гастрина и, возможно, некоторых других нейрогормональных факторов [15], ограничивают возможности применения антацидных препаратов для систематического лечения ГЭРБ.

После заживления очаговых и диффузных воспалительных изменений желудочно-пищеводный рефлюкс остается, поэтому целесообразно профилактическое назначение координакса в поддерживающих дозировках. Продолжительность и дозировки лекарственных препаратов, применяемых в лечении ГЭРБ, определяются интенсивностью болей и диспепсических расстройств, выраженностью диффузных и очаговых изменений в период обострения заболевания и состоянием больных в период его ремиссии.

рефлюкс лечение фармакотерапия пищевод

Литература

1. Васильев Ю.В. Современные прокинетические препараты в фармакотерапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский гастроэнтерологический журнал. - М. - 1997. - 4. - с.58.

2. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. От патологии к клинике и лечению // Русский Медицинский журнал. - 1996. - Том 4. -№ 3, - с. 144-148.

3. Трухманов А.С. Место ингибиторов протонного насоса в лечении рефлюкс-эзофагита // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 1997. - том VII. - № 5. - C.99-103.

4. Шептулин А.А. Хромов В.Л. Возможности применения Координакса в лечении рефлюкс-эофагита // Практикующий врач. - 1997. - № 10 р. 30-31.

5. Baldi F., Ferrazini F., Cassan M. et al. Manometric evaluation of the oesophageal peristalsis and of the lower oesophageal sphincter in reflux oesophagitis. Hal. J. Gastroenterol. 1982, 14, № 3, 145-149.

6. Behar J., Brand D.L., Brown F.C. et al. Cimetidine in Treatment of Symptomatic Gastroesophageal Reflux // Gastroenterology. - 1978. - 74. - № 2(2). - P.441-448.

7. Castell D.O. Introduction to patophysiology of gastroesophageal reflux // Gastroesophageal Reflux Disease: patogenesis, diagnosis, therapy. - New York: Futura Publishing, 1985. - P. 3-9.

8. Chiba N., de Gara C.J., Wilkinson J.M., Hunt R.H. Быстрота выздоровления и уменьшена симптомов при заболевании, связанном с гастроэзофагеальным рефлюксом от II до IV степени: мета-анализ // Gastroenterology. - 1997. - 112. - Р. 1798-1810.

9. DeMeo M.T., Sontag S.J. Controversies in the Management of Gastroesophageal Reflux Disease // Gastrointestinal J. club. - 1992. - Vol.1, № 2. - P.3-13.

10. Dodds W.J., Dent J., Hodan W.J. et al. Mechanismus of gastroesophageal reflux in patients with reflux esophagitis // New Engl. J. Med. - 1982. - Vol.307. - P.1547-1552.

11. Goyal R.K., Rattan S. Neurohumoral, Hormonal, and Drug Receptors for the Lower Esophageal Sphincter // Gastroenterology. - 1978. - 74. - № 3. - P.598-619.

12. Edwards D. A. W. The anti-reflux mechanism, its disorders and their concequences // Clin. Gastroenterol. - 1982. - Vol. 11. - № 3. - P.479-496.

13. Fisher R.S., Ogorek C.P. Management of Gastroesophageal reflux Disease. Part One: patogenesis, symptoms and diagnosis // Pract. Gastroent.-1994. - Vol. XVIII, № 9. - P.21-26.

14. H.Freston J.W., Malagelada J.R., Petersen H., McCloy R.F. Critical issuer in the management gastroesophageal reflux disease // Europ. J. Gastroent. Hepatol. - 1995. - Vol. 7, № 6. - P.577-586.

15. Holtermuller К.- Н. Acid rebound: Fact or fiction? "Hepato-gastroenterol.", 1982, 29, № 4, 135-137.

16. Isolauri J., Luostarinen M., Isolauri E. et al. Есстественное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: наблюдение за 60 больными в течении 17-22 лет // Am. J. Gastroenterol. - 1997. - Vol.92. - P.37-41.

17. Kaye M.D. Postrandial Gastroesophageal Reflux in Healthy People // Gut. - 1977. - Vol 18. - № 9. - P.709-712.

18. McCallum R.W., Kline M.M., Curry N., Sturdevant R.A.L. Comparative Effects of Metoclopramide and Bethanechol on Lower Esophageal Sphincter Pressure in Reflux Patients // Gastroenterology, 1975, 68, 5 (1), 1114-1118.

19. Janssens J. Update on the pathophysiology and management of GORD // 4th GE week, 1995, Berlin.

20. Schindlbeck N.E., Klauser A.G., Vonderholzer W.A. et al. Empiric therapy for gastroesophageal reflux disease // Ach. Intern Med. - 1995. - Vol. 155. - P. 1808-2

21. Sonnenberg A., Lepsien G., Berges W. et al. Cimetidin behandlung der Refluxosophagitis. Ergebnisse einer Doppelblindstudie. Schweiz. Med Wschr. - 1979. - 109. - № 16. - S. 613-615.

22. Stancin C. Gastric secretion, Gastroesophageal reflux and Esophagitis // Amer. J. Gastroent. - 1975. - Vol.64. - № 2. - P.104-107.

23. Spechler S. Epidemiology and natural history of gastroesophageal reflux disease // Digestion. - 1992. - Vol.51(Suppl. 1). - P.24-29.

24. Spechler S.J., Goyal R.K. Barrett's esophagus // New Engl. J. Med. - 1986. - Vol.315. - P. 362-371.

25. Vantrappen G., Hellemans J. Oesophageal spasm and other muscular dysfunction // Clin. Gastroenterol. - 1982. - 11. - № 3. - P. 453-479.

26. Winters C, Spurling T.J., Chobamuab S.J. et al. Barrett's esophagus a prevalent, occult complication of gastroesophageal reflux disease // Gastroenterology. - 1987. - Vol.92. - P. 118-124.

Размещено на Allbest.ru