СИПАП-терапия: история создания, показания, эффективность

Размещено на http://www.allbest.ru/

К.А. Магомедова, З.Р. Умаханова, Л.Г. Гейбатова

СИПАП-терапия: история создания, показания, эффективность

СИПАП - русифицированное название оригинальной методики CPAP. Эта аббревиатура от англоязычного «Continuous Positive Airway Pressure» переводится как постоянное положительное давление воздуха в дыхательных путях. В настоящий момент это основной метод лечения пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС) [3]. Данный способ искусственной вентиляции лёгких используется в составе более сложных аппаратов ИВЛ с целью предотвращения повреждения избыточным давлением при длительной искусственной вентиляции лёгочной ткани.

До 1981 года единственным методом лечения была хирургическая установка трахеостомы. Пациент с СОАС перед сном открывал заглушку и дышал через рану на шее, при этом вышележащие дыхательные пути спадались. Утром он закрывал отверстие и дышал естественно. Метод был эффективен, остановки дыхания не беспокоили пациентов, но из-за отсутствия естественных барьеров от пыли и бактерий, пациенты страдали от воспалительных заболеваний дыхательной системы. СРАР-терапия являлась ответом на вопрос: что делать с пациентами, которые задыхаются, когда спят? Первые аппараты появились в 1981 году в Австралии, благодаря доктору Колину Салливану.

Способ, предложенный доктором Салливаном, быстро завоевал популярность по всему миру, так как был неинвазивным, безопасным и эффективным.

В нашей стране не было не только методов лечения, но и самого диагноза «СОАС». Советские и российские пациенты с СОАС задыхались, в буквальном смысле, во время сна. Начиная с 1995 года, в России заболевание заняло свою нишу, а больные смогли получать квалифицированную медицинскую помощь [1]. Несколько лет назад появились отечественные приборы для диагностики СОАС. Первый российский СИПАП «АэРо» был разработан на предприятии «Исток-Система» в сотрудничестве с врачами Центра реабилитации ГМУ УД Президента РФ.

Ранние приборы СРАР были громоздкими, неудобными, маски приклеивались на лицо специальным клеем. В настоящий момент приборы усложняются, становятся более «умными», маски - более комфортными, от пациента требуется минимум усилий для проведения терапии.

Исходя из того, что у пациента с СОАС дыхательные пути закрыты из-за спадения мягких тканей, задача метода - открыть дыхательные пути и предотвратить дальнейшее перекрытие. По сути, прибор - это компрессор, подающий воздух в дыхательные пути пациента с заданным давлением. За счет присутствия в ротоглотке постоянного положительного давления, стенки ротоглотки не могут закрыться. В результате исключается риск внезапной смерти, а также обеспечивается нормальный сон. Пациент высыпается и на следующий день чувствует себя здоровым. Пропадает утренняя усталость, разбитость, сонливость, «неясность» сознания, тяжесть в голове. Существенно уменьшается риск автомобильных аварий и других чрезвычайных происшествий из-за неожиданного засыпания [2].

Чтобы СИПАП-терапия была максимально эффективной, необходимо идеальное значение давления подачи воздуха. Аппараты имеют функцию начала процедуры с минимальным давлением (приблизительно 4 сантиметра ртутного столба). Оно постепенно повышается и доходит до нужной выставленной отметки.

Для лечения синдрома обструктивного апноэ сна существует 3 типа аппаратов для CPAP терапии: базовый аппарат; устройство с функцией компенсации лечебного давления; аппарат с функцией памяти и автоматическим режимом настройки давления [4].

Базовый аппарат - это компрессор, запрограммированный на подачу воздуха в легкие под заданным давлением. Не подходит для лечения тяжелых форм СОАС [7].

Аппарат с функцией компенсации избыточного давления - это все тот же базовый аппарат, но обладающий расширенным функционалом. В отличие от базового, здесь имеется датчик, отслеживающий скачки давления на вдохе и выдохе, и подстраивающий работу под них [10].

Аппараты с функцией памяти и автоматической настройкой - это наиболее современные устройства, рекомендуемые для использования при CPAP терапии. Они запоминают показатели дыхания на протяжении длительного времени и автоматически настраивают работу под организм пациента. Записанные в память данные о работе можно проанализировать, отследив таким образом терапевтическую эффективность [6].

Авто-СИПАП (англ. Auto-CPAP) - СИПАП с автоматической настройкой давления нагнетаемого воздуха, определяющий уровень необходимого давления, подающие воздушный поток только в момент остановки дыхания, постепенно увеличивая его до тех пор, пока не произойдет вдох. БИПАП (от англ. Biphasic Positive Airway Pressure, BPAP, BiPAP) - аппарат, создающий на вдохе и выдохе пациента давление различного уровня. DuoPAP, BiPAP, Bilevel относятся к СИПАП с переменным давлением, обеспечивающим не только неинвазивную поддержку дыхания на вдохе, но и должный сброс на выдохе, облегчая его. При упомянутом виде вентиляции пациент находится в сознании, и аппарат облегчает ему самостоятельное дыхание, если имеется дыхательная недостаточность в силу ряда причин (в том числе, при наличии «усталости дыхательных мышц»). При этом современные требования к вентиляции такого вида, особенно у новорожденных, предполагают наличие автоматической компенсации утечки (до 25 % потока) из неплотно прилегающих носовых канюль или маски [5].

Многие современные приборы СИПАП и авто-СИПАП дополнительно оснащаются технологиями сброса давления на выдохе для обеспечения большего комфорта [8].

Синдром обструктивного апноэ сна - основное показание для СИПАП. Терапия назначается при тяжелых и среднетяжелых формах с индексом апноэ/гипопноэ (ИАГ) от 15 и более в час. При легких формах (ИАГ 5-14 в час) СИПАП рекомендована в случае клинических признаков функциональных нарушений работы головного мозга и значимом ухудшении повседневной активности пациента. При артериальной гипертонии СИПАП используется в составе комплексного лечения, помогает контролировать уровень АД в ранние утренние часы за счет улучшения насыщения кислородом подкорковых структур головного мозга, при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях с высоким риском инсульта и/или инфаркта миокарда, некоторых формах импотенции, эндокринных расстройствах, ожирении [3].

Синдром обструктивного апноэ сна развивается при временном спадении мягких тканей верхних дыхательных путей. Это обычно возникает в фазу создания отрицательного давления в начале вдоха и сопровождается всхрапываниями в момент возобновления дыхания. Развитию СОАС способствует снижение тонуса мягких тканей верхних дыхательных путей. В норме даже во время глубокого сна они остаются полностью проходимыми, независимо от положения тела и головы человека. А при обструктивном сонном апноэ они периодически спадают, перекрывая поступление воздуха. Возникающая при этом гипоксия сопровождается характерными изменениями соотношения кислорода и углекислого газа в крови, что приводит к активации структур головного мозга и неполному пробуждению [9]. В этот момент тонус мышц повышается, просвет дыхательных путей открывается, человек делает глубокий вдох с громким всхрапыванием. Через некоторое время апноэ повторяется.

Развитию такого состояния способствуют ожирение; синдром короткой шеи; ЛОР-патология (выраженное искривление носовой перегородки, полипоз носа и аденоидит, хронический ринофарингит с гиперпластическими изменениями мягких тканей носоглотки); неврологическая патология с развитием бульбарного синдрома; прием препаратов седативного действия, оказывающих некоторый миорелаксирующий эффект, хроническая алкоголизация.

Согласно статистическим данным мужчины более склонны к развитию СОАС, особенно после 60 лет [10].

Хотя обструкция во время сна является временной, регулярно возникающее в течение ночи непродолжительное прекращение поступления кислорода с развитием гипоксии негативно сказывается на состоянии жизненно важных органов [2]. Поэтому СОАС рассматривается как фактор, существенно повышающий вероятность развития многих патологических состояний. Это могут быть разнообразные хронические прогрессирующие нарушения работы внутренних органов и головного мозга, острые сосудистые катастрофы (инсульты, инфаркты), функциональные расстройства мочеполовой, сосудистой и эндокринной систем.

У человека, страдающего от сонного апноэ, имеются нарушения ночного сна в виде снижения его качества и глубины, изменения естественного ритма смены циклов. Причем он сам этого не замечает, зачастую не помнит даже ночных пробуждений. При суммарной, вроде бы достаточной продолжительности сна, человек с СОАС при пробуждении чувствует себя не отдохнувшим, разбитым, нередко ощущает головную боль, сердцебиение и некоторое повышение артериального давления. У таких людей снижается работоспособность и способность к концентрации внимания, ухудшается продуктивность когнитивной деятельности, что нередко приводит к жалобам на снижение памяти при ее объективной сохранности [1].

Также СОАС существенно повышает риск травмоопасности на производстве и аварийности на дорогах. Ведь человек с таким расстройством нередко страдает от недостаточной скорости реакции на изменения внешней обстановки. К тому же на фоне СОАС из-за существенного ухудшения качества ночного сна в течение дня у него часто отмечаются повышенная сонливость и спонтанные засыпания, которые практически не удается сознательно контролировать, мало помогает и прием тонизирующих напитков [7].

СИПАП-терапия не только улучшает качество ночного сна, но и позволяет значительно уменьшать проявления хронической гипоксии жизненно важных органов. И в настоящее время она признана лучшим методом коррекции синдрома обструктивного апноэ сна, являясь профилактикой внезапной смерти от остановки дыхания в ночное время [11].

СИПАП-терапия назначается врачом-сомнологом. Она требует предварительного обследования пациента для уточнения степени тяжести СОАС и причины его развития.

Первый лечебный сеанс осуществляется в Центре сна (отделении сомнологии), состояние пациента контролируется с помощью полисомнографии. Это позволяет подобрать оптимальный режим работы СИПАП-аппарата, оценить перспективы терапии. Также решение о необходимости подобного лечения может быть принято на основе результатов другого метода диагностики - кардиореспираторного мониторинга.

Последующие сеансы проводятся пациентом самостоятельно, в домашних условиях, в соответствии с рекомендациями врача. Для этого требуется только надеть маску перед отходом к ночному сну и включить прибор. Обычно рекомендуется использовать аппарат не менее чем в 70 % ночей, на протяжении 4 и более часов в сутки [6].

Терапия с применением СИПАПов продолжается в течение нескольких месяцев, а в тяжёлых случаях - в течение всей жизни.

Назальные маски для СИПАП-терапии различаются по размерам и характеристикам и также должны подбираться врачом [8].

СИПАП-терапия практически всегда сопровождается периодом адаптации. Ведь пациенту необходимо привыкнуть к постоянному звуку работающего аппарата, наличию на лице маски, изменению характера вдоха и выдоха, новым ощущениям в носоглотке. Иногда для повышения комфортности требуется подбирать другой тип маски и даже прибора.

При легких формах носовая маска может вызывать легкий дискомфорт, что затрудняет процесс засыпания, однако со временем все нормализуется. На фоне СИПАП-терапии у пациентов наблюдается быстрое улучшение сна и общего самочувствия.

Маски имеют так называемые порты безопасности, открывающиеся при прерывании потока воздуха. Их отверстия имеют достаточный диаметр для беспрепятственного дыхания человека. К тому же прекращение работы прибора в подавляющем большинстве случаев будит пациента, так что он имеет возможность лично проконтролировать состояние аппарата. Не стоит опасаться, что внеплановое выключение прибора (например, при прекращении подачи электроэнергии) приведет к удушью пациента.

Побочные эффекты не являются существенными. Главное - маску стоит покупать из нераздражающих кожные покровы материалов. К тому же существуют специальные нагреваемые увлажнители для устранения сухости. Гайморит, конъюнктивит или обильное носовое кровотечение от использования CPAP аппаратов не возникают, за всю историю применения данной терапии не случалось никаких экстраординарных случаев.

К возможным побочным эффектам СИПАП-терапии относят: раздражение кожи лица в области прилегания маски; пересыхание слизистой оболочки носа и глотки (обычно при использовании простых моделей аппарата, без функции полноценного увлажнения и фильтрации); раздражение конъюнктивы, что в большинстве случаев связано с неплотным прилеганием маски и попаданием выдыхаемого воздуха на нижние веки; склонность к рецидивирующим ринитам и риносинуситам, обычно у пациентов с предшествующей соответствующей хронической ЛОР-патологией.

Абсолютных противопоказаний к проведению СИПАП-терапии нет. Но некоторые заболевания пациента требуют от врача особого внимания с тщательным подбором режима лечения и проведением систематических контрольных осмотров [1]. Такая тактика бывает необходима при следующих состояниях: выраженных нарушениях сердечного ритма; хронических офтальмологических и ЛОР-заболеваниях; тяжелой сердечной недостаточности; склонности пациента к носовым кровотечениям; наличии в анамнезе указаний на перенесенные операции на головном мозге, органах грудной клетки и средостения; артериальной гипотонии.

Несмотря на целый ряд недостатков, связанных с применением СИПАП-терапии, ее преимущества существенно их перевешивают, а эффективность терапии при средних и тяжелых формах апноэ сна существенно улучшает качество жизни пациентов.

обструктивный апноэ терапия вентиляция лёгкие

Литература

1. Бузунов Р.В., Ерошина В.А. Зависимость тяжести синдрома обструктивного апноэ во время сна от увеличения массы тела после возникновения у пациентов симптома храпа // Терапевтический архив. - 2004. № 3. - С. 59-62.

2. Курлыкина Н.В., Певзнер А.В., Литвин А.Ю. и др. Возможности лечения больных с длительными ночными асистолиями и синдром обструктивного апноэ сна созданием постоянного положительного давления воздуха в верхних дыхательных путях // Кардиология. - 2009. Т. 49. № 6. - С. 36-42.

3. Полуэктов М.Г. Сомнология и медицина сна. - М.: Медфорум, 2013.

4. Hood M.M., Corsica J., Cvengros J., Wyatt J. Impact of a brief dietary self-monitoring intervention on weight change and CPAP adherence in patients with obstructive sleep apnea // Journal of Psychosomatic Research. - 2013. Vol. 74 (2). - P. 170-174.

5. Peker Y., Carlson J., Hedner J. Increased incidence of coronary artery disease in sleep apnoea: a long-term follow-up // European Respiratory Journal. - 2006. Vol. 28. - P. 596-602.

6. Romero-Corral A., Caples S.M., Lopez-Jimenez F., Somers V.K. Interactions between obesity and obstructive sleep apnea: implications for treatment // Chest. - 2010. Vol. 137 (3). - P. 711-719.

7. Sharma S.K., Agrawal S., Damodaran D. et al. CPAP for the metabolic syndrome in patients with obstructive sleep apnea // The New England journal of medicine. - 2011. Vol. 365 (24). - P. 2277-2286.

8. Sundaram S., Bridgman S.A., Lim J., Lasserson T.J. Surgery for obstructive sleep apnoea // The Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2005. October, 19.

9. Sundaram S.S., Halbower A.C., Klawitter J. et al. Treating Obstructive Sleep Apnea and Chronic Intermittent Hypoxia Improves the Severity of Nonalcoholic Fatty Liver Disease // The journal of pediatrics. - 2018. Vol. 198. - P. 67-75.

10. Thomasouli M.A., Brady E.M., Davies M.J. et al. The impact of diet and lifestyle management strategies for obstructive sleep apnoea in adults: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials // Sleep and Breathing. - 2013. Vol. 17 (3). - P. 925-935.

11. Tuomilehto H., Seppa J., Uusitupa M. et al. Weight reduction and increased physical activity to prevent the progression of obstructive sleep apnea: A 4-year observational postintervention followup of a randomized clinical trial // JAMA Internal Medicine. - 2013. Vol. 173 (10). - P. 929-930.

Размещено на Allbest.ru