Рефлюкс-эзофагит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рефлюкс-эзофагит

Р.Ш. Сиюхов

Рефлюкс-эзофагит (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ГЭРБ) - заболевание, связанное с нарушением замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и продолжительным воздействием желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. То есть кислое желудочное содержимое беспрепятственно попадает в пищевод, где в норме щелочная среда, и тем самым вызывает воспаление.

Распространенность

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - одно из наиболее распространенных, потенциально серьезных заболеваний пищевода, имеющее тенденцию к увеличению частоты поражения людей, способное значительно ухудшить качество их жизни, по мере прогрессирования приводящее к появлению опасных осложнений, в том числе рака пищевода.

ГЭРБ встречается у 20% людей. Среди взрослого населения США частота изжоги, основного симптома ГЭРБ, составляет 20 - 40%, однако только 2% получают лечение по этому поводу. По данным исследователей из Великобритании, из 7428 обследованных пациентов, выбранных наугад, изжога отмечалась у 40%, причем 24% страдали от изжоги более 10 лет и только четверть из них консультировались по этому поводу с врачами. Симптомы заболевания отмечаются одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. рефлюксный гастроэзофагеальный пищевод

Причины развития заболевания

Поскольку давление в желудке выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен быть явлением постоянным. Однако благодаря запирательным механизмам кардии (сфинктер в месте перехода пищевода в желудок) он возникает редко, на короткое время (менее 5 мин) и вследствие этого не рассматривается как патология. Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если время, на которое желудочное содержимое попадает в пищевод, превышает 4,2% за сутки (то есть около 1 часа за сутки).

ГЭРБ - многофакторное заболевание. В настоящее время выделяют следующие предрасполагающие факторы:

· стресс;

· поза;

· ожирение;

· беременность;

· курение;

· грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

· лекарства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, бетаблокаторы и др.).

Развитие заболевания связывают с рядом причин:

· с недостаточностью нижнего эзофагеального сфинктера;

· с рефлюксом желудочного и дуоденального содержимого в пищевод;

· со снижением пищеводного клиренса (увеличение времени прохождения пищи по пищеводу);

· с уменьшением защитных свойств слизистой пищевода.

Непосредственной причиной рефлюкс-эзофагита является длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального содержимого (желчные кислоты, трипсин) со слизистой оболочкой пищевода.

Механизм развития заболевания

Эзофагальный рефлюкс наблюдается и у здоровых лиц, тем не менее, ГЭРБ возникает только при нарушении баланса защитных и агрессивных факторов.

Нарушение моторики служит основой развития болезни, в результате чего происходит заброс содержимого желудка в пищевод, откуда его эвакуация происходит длительное время. Так формируется порочный круг, поскольку вышеуказанный фактор приводит к эзофагиту, который, в свою очередь, способствует дальнейшим расстройствам моторики.

Основной защитный механизм обусловлен функцией нижнего пищеводного сфинктера (НПС), который создает своего рода противорефлюксный барьер. В соответствии с современными представлениями, быстро проходящее расслабление НПС отвечает за физиологический рефлюкс. При ГЭРБ такое расслабление происходит чаще и длится дольше, вследствие чего поражается слизистая оболочка пищевода.

Второй защитный механизм представлен так называемым кислотным клиренсом пищевода, что обусловлено надлежащей пищеводной перистальтикой и нейтрализующим эффектом слюны, содержащей вещества нейтрализующие соляную кислоту. У 50% больных ГЭРБ механизм клиренса функционирует неудовлетворительно из-за угнетения перистальтики и нарушения объема саливации.

В конце концов, защитная функция слизистой оболочки обусловливается слизистым барьером, который, ограничивает попадание соляной кислоты непосредственно на стенку пищевода,

Наличие у больного диафрагмальной грыжи может усиливать рефлюкс. Ее развитие также может быть обусловлено нарушением элиминации содержимого желудка вследствие сниженной моторной функции, функционального пилорического спазма, органического стеноза или же повышенного внутрибрюшного давления.

Клиника

Симптоматика ГЭРБ довольно разнообразна по частоте возникновения, интенсивности и продолжительности тех или иных симптомов. В начальных стадиях ГЭРБ нет параллелей между выраженностью клинических проявлений болезни и наличием или отсутствием патологических изменений слизистой оболочки пищевода, свидетельствующих о наличии эзофагита (воспаление пищевода). Однако по мере прогрессирования ГЭРБ количество симптомов, считающихся характерными для ГЭРБ, начинает возрастать, частота их появления и интенсивность увеличиваются. Один из признаков появления рефлюкс-эзофагита - исподволь развивающаяся привычка запивать пищу водой или принимать несколько глотков воды после выкуренной сигареты.

Среди симптомов ГЭРБ основное значение имеют изжога. Под понятием изжога обычно понимают своеобразное чувство жжения или тепла различной интенсивности и продолжительности, возникающее за грудиной (на уровне нижней ее трети) и/или в подложечной области. Изжога усиливается при наклонах туловища, а также при горизонтальном положении больных. По некоторым данным, рефлюксные симптомы ГЭРБ (изжога, регургитация) отмечаются у 77 из 100 женщин во время соitus. Чаще всего изжога возникает в результате продолжительного контакта кислого содержимого желудка (рН менее 4,0) со слизистой оболочкой пищевода.

Вторым по частоте симптомом данного заболевания является ретростернальная боль. Боли за грудиной - один из наиболее частых симптомов ГЭРБ (реже в эпигастральной области). Боли, появляющиеся за грудиной и других отделах грудной клетки, чаще всего в ее левой половине, нередко рассматриваются как "стенокардические". Боли в грудной клетке при ГЭРБ могут локализоваться не только за грудиной или несколько левее ее, нередко могут распространяться и на ее другие отделы. В частности, у некоторых больных ГЭРБ возможно появление различных по интенсивности болей в грудной клетке, локализующихся лишь в ее задней части, на уровне грудины, возникающих нередко даже после выкуренной сигареты или в положении лежа, особенно по ночам. Прием антацидных препаратов, изменение положения тела (переход из горизонтального в вертикальное положение) оказывают положительный эффект - больные отмечают исчезновение (уменьшение интенсивности) болей; в подобных случаях прием валокордина или корвалола, со слов больных, не дает эффекта. Боли за грудиной и/или в других отделах грудной клетки при ГЭРБ отличаются от сердечных болей и отсутствием связи с физическим и эмоциональным напряжением, неэффективностью применения и приемом более эффективных коронарорасширяющих средств, включая и нитроглицерин, уменьшением болей после ходьбы. Вероятность появления болей за грудиной и в подложечной области увеличивается при возникновении и прогрессировании пептической стриктуры (сужения) пищевода. В отличие от больных со злокачественным сужением пищевода у больных с доброкачественной стриктурой пищевода относительно долго не снижается масса тела.

Отрыжка - также один из наиболее частых симптомов ГЭРБ, однако обычно меньше беспокоящая больных. Отрыжка часто усиливается после приема пищи, особенно во второй половине дня, и употребления газированных напитков. Иногда отрыжка сочетается со срыгиванием пищи, особенно при физическом напряжении, наклонах туловища, в положении лежа. Типичные клинические проявления ГЭРБ возможны и при отсутствии рефлюкс-эзофагита (у больных с эндоскопически "негативной" ГЭРБ). Реже при ГЭРБ отмечаются и симптомы, чаще всего ассоциируемые с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, и/или с гиперчувствительностью желудка к растяжению - чувство раннего (преждевременного) насыщения, тяжести, растяжения, переполнения и вздутия, возникающих в эпигастральной области непосредственно во время или сразу после приема пищи, нередко объединяемые в единый термин "дискомфорт", которые встречаются в 50-60% случаев. Следует отметить, что комплекс этих симптомов наблюдается не часто, чаще всего встречаются 1-3 (отмеченных) ассоциированных симптома. При ГЭРБ возможно появление тошноты, слюнотечения. Такие симптомы, как метеоризм, боли в животе, тошнота, отрыжка, иногда объединяют в единый термин "несварение". Наряду с этими симптомами возможно появление. При прогрессировании болезни у части больных появляется и дисфагия (нарушение прохождения пищи по пищеводу).

Под дисфагией обычно понимают расстройство глотания, нарушение движения пищевого комка по глотке и пищеводу, обусловленное задержкой пищи в этих органах. На ранних стадиях ГЭРБ дисфагия обычно не постоянна и, очевидно, в значительной степени связана с нарушением моторики пищевода. Перед возникновением выраженных симптомов дисфагии возможно появление и слабо выраженных признаков дисфагии - чувство "кома" за грудиной, возникновение ощущения прохождения горячей пищи и/или "царапанье" при прохождении пищевого комка по пищеводу. Типичная, постоянная дисфагия при ГЭРБ обычно возникает при появлении стриктуры пищевода. Однако дисфагия возможна у больных ГЭРБ и при отсутствии стриктуры пищевода. Дисфагия может сопровождаться появлением болей. Быстро прогрессирующая дисфагия в сочетании со снижением массы тела - один из признаков уже появившейся и развившейся аденокарциномы пищевода и/или кардии желудка.

При ГЭРБ возможно возникновение и "внепищеводных" ("атипичных") клинических проявлений, возникающих при этом заболевании, но свойственных поражениям других органов: болезням сердца, поражениям зубов, придаточных пазух носа, трахеи, гортани и легких (ишемическая болезнь сердца со стенокардией и/или c нарушениями сердечного ритма, рефлюксные ларингит и фарингит, рецидивирующие пневмонии, бронхиальная астма, эрозии зубов и др.). В связи с этим больные ГЭРБ подвержены повышенному риску приобретения различных заболеваний придаточных пазух носа, заболеваний трахеи, гортани и легких; при сочетании ГЭРБ с бронхиальной астмой - и прогрессированию последней.

Диагностика

Для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса используются различные методы. При рентгенографии пищевода удается зафиксировать попадание контраста из желудка в пищевод, обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Более надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является суточная рН-метрия пищевода, позволяющая оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса. Исследование суточной рН и пищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса до развития эзофагита. Основным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопический. С помощью эндоскопии можно получить подтверждение наличия рефлюкс-эзофагита и оценить степень его тяжести. В соответствии с эндоскопической классификацией различают 4 степени эзофагита:

I степень - отдельные не сливающиеся эрозии и/или эритема дистального отдела пищевода;

II степень - сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность слизистой эрозивные поражения;

III степень - язвенные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой;

IV степень - хроническая язва пищевода, стеноз, пищевод Баррета (цилиндрическая метаплазия слизистой пищевода).

Лечение

Цель лечения - купирование симптомов, улучшение качества жизни, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений. Лечение ГЭРБ может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение

Консервативное лечение включает в себя:

· рекомендация больному определенного образа жизни и диеты;

· прием антацидов и производных альгиновой кислоты;

· антисекреторные препараты (блокаторы Н 2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы);

· прокинетики, нормализующие моторику (активизация перистальтики, усиление активности НПС, ускорение эвакуации из желудка).

1 . Общие рекомендации по режиму и диете

Основные правила, которые должен соблюдать больной:

· после принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться; спать с приподнятой головой;

· не носить тесную одежду и тугие пояса;

· избегать обильных приемов пищи;

· не есть на ночь;

· ограничить потребление продуктов, вызывающих снижение давления НПС и оказывающих раздражающее воздействием (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые);

· отказаться от курения; избегать накопления избыточной массы тела; избегать приема лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, седативные препараты и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, бетаблокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты).

2. Антациды и альгинаты

Антацидная терапия преследует цель снижения кислотной агрессии желудочного сока. Повышая внутрижелудочную рН, эти препараты устраняют патогенное воздействие соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода. В настоящее время ощелачивающие средства выпускаются, как правило, в виде комплексных препаратов, их основу составляют гидроксид алюминия, гидроксид или гидрокарбонат магния, т. е. невсасывающиеся антациды (фосфалюгель, маалокс, магалфил и др.). Наиболее удобной фармацевтической формой при ГЭРБ являются гели. Обычно препараты принимают 3 раза в день через 40 - 60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и ретростернальные боли, и на ночь. Рекомендуют также придерживаться следующего правила: каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой пищевода.

В лечении рефлюкс-эзофагитов хорошо зарекомендовали себя препараты, содержащие альгиновую кислоту. К таким препаратам относится топалкан (топаал), выпускаемый фирмой "Пьер Фабр" (Франция), который наряду с гидроксидом алюминия и углекислым магнием содержит альгиновую кислоту. Альгиновая кислота образует пенную антацидную взвесь, которая плавает на поверхности желудочного содержимого и попадает в пищевод в случае желудочно-пищеводного рефлюкса, оказывая лечебное воздействие.

По нашим данным, при рефлюкс-эзофагите I степени топалкан можно применять в качестве монотерапии, при рефлюкс-эзефагите II - III степени к топалкану следует добавлять антисекреторные препараты.

3. Антисекреторные препараты

Цель антисекреторной терапии ГЭРБ - снизить кислотность желудочного содержимого, тем самым уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе.

В последние годы появились принципиально новые антисекреторные препараты - (омепразол, лансопразол, пантопразол). Эти препараты обеспечивают выраженное и продолжительное подавление кислой желудочной секреции. Они особенно эффективны при пептическом эрозивно-язвенном эзофагите, обеспечивая после 4-5 нед. лечения рубцевание пораженных участков в 90 - 96% случаев. Однако антисекреторные препараты, способствуя заживлению эрозивно-язвенного поражения пищевода, не устраняют рефлюкс как таковой.

4. Прокинетики

Антирефлюксное действие оказывают прокинетики (препараты улучшающие моторику). Одним из первых препаратов этой группы был блокатор центральных дофаминовых рецепторов метоклопрамид (церукал, реглан). Метоклопрамид усиливает высвобождение ацетилхолина в желудочно-кишечном тракте (стимулирует моторику желудка, тонкой кишки и пищевода), блокирует центральные дофаминовые рецепторы (воздействие на рвотный центр и центр регулирования желудочно-кишечной моторики). Метоклопрамид повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает положительное влияние на транзит через пищевод и уменьшает гастроэзофагеальный рефлюкс. К недостаткам метоклопрамида следует отнести его нежелательное центральное действие (головная боль, бессонница, слабость, импотенция, гинекомастия, усиление экстрапирамидальных расстройств). В последнее время вместо метоклопрамида при рефлюкс-эзофагите с успехом используется мотилиум (домперидон), который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Эффективность мотилиума как прокинетического агента не превышает таковую метоклопрамида, но препарат не проходит через гематоэнцефалический барьер и практически не оказывает побочных действий. Мотилиум выпускается фирмой "Янссен", его назначают по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день за 15 - 20 мин до еды.

Хирургическое лечение

Целью операций, направленных на устранение рефлюкса, является восстановление нормальной функции кардии.

Показания к оперативному лечению: 1) безуспешность консервативного лечения; 2) осложнения ГЭРБ (стриктуры, эрозивно-язхвенные поражения, повторные кровотечения); 3) частые аспирационные пневмонии; 4) пищевод Баррета (разрастания кишечного эпителия в пищеводе). Особенно часто показания к операции возникают при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Суть операции заключается в формировании "искусственного" пищеводно-желудочного клапана.

Где лечить

Одним из наибольшим опытом в лечении ГЭРБ в Краснодаре и на юге России обладает Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии. В этой клинике под руководством выдающегося хирурга проф. Оноприева В.И., разработаны уникальные методы хирургического лечения этой болезни. Кроме того, данные операции выполняют в железнодорожной больнице г. Краснодара (к.м.н. Гладкий Е.Ю.), а так же во 2 городской больнице (д.м.н. Генрих С.Р.).

а)

б)

Схема операции

Автор: к.м.н. Сиюхов Руслан Шумафович

Размещено на Allbest.ru