Правовые риски гастроэнтерологов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Правовые риски гастроэнтерологов

Т.Ю. Грачева, Е.Ю. Плотникова ФГБОУ ВО Кемеровский государственный медицинский университет

Аннотация

Для современной врачебной деятельности характерны высокий уровень юридической ответственности. На основе анализа нормативных актов и судебной практики проведено установление наиболее значимых факторов, отрицательно отражающихся на деятельности гастроэнтеролога. Предложены организационные решения по снижению влияния негативных факторов.

Ключевые слова: правовые риски, гастроэнтерология, медицинское право, ассоциация гастроэнтерологов.

Изменение роли врача в восприятии современного пациента оказало негативное влияние на отношения между ними. Пациенты все чаще ставят вопросы по ненадлежащей медицинской помощи, такую же позицию занимают многочисленные контрольно-надзорные органы, а также эксперты страховых медицинских организаций.

Цель исследования: Представилось актуальным обобщить имеющуюся нормативную базу, сложившуюся судебную практику, а также собственные наблюдения для определения ведущих факторов, приводящих к юридической ответственности у врачей-гастроэнтерологов.

Материалы и методы

Для установления закономерностей появления правовых проблем в деятельности гастроэнтерологов были применены методы аналитический и исторический с глубиной исследования нормативно-правовых актов в гастроэнтерологии за последние 15 лет по отношению к действующим в настоящее время нормативно-правовым актам, регламентирующим деятельность врачей этой специальности. Также была изучена судебная практика по общедоступным источникам - справочно-правовая система по судебным решениям судов общей юрисдикции, мировых и арбитражных судов РФ РосПравосудие.

Результаты и их обсуждение

При анализе документов, регламентирующих работу врача-гастроэнтеролога, установлена многочисленность и противоречивость действующей нормативной базы. Это является первым значимым правовым риском, поскольку приводит к затруднению в обучении и переподготовке гастроэнтерологов.

Установлено отсутствие профессионального стандарта врача-гастроэнтеролога, что не позволяет детально разделить обязанности, возлагаемые на гастроэнтеролога и других лиц. На официальном сайте «Национальной медицинской палаты» в перечне профессиональных стандартов врач-гастроэнтеролог не представлен ни в утвержденных, ни в разрабатываемых. Подготовка иными лицами, кроме врачей-гастроэнтерологов, нежелательна, так как не будут учтены особенности работы, взаимодействия со смежными специальностями, необходимый объем знаний, практические навыки и требования к работе.

Квалификационные требования, действующие в настоящее время (с 07.11.2015) в рамках приказа Минздрава России от 08.10.2015 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», позволяют осуществить подготовку врача двумя способами. Первый - двухгодичная ординатура, второй - профессиональная переподготовка по специальности «Гастроэнтерология» при наличии подготовки в интернатуре/ординатуре по одной из специальностей: «Общая врачебная практика (семейная медицина)», «Педиатрия», «Терапия». После упразднения интернатуры второй путь подготовки новых врачей затруднен; следовательно, возможен двухгодичный дефицит новых кадров. Переход на подготовку путем первичной аккредитации и первичной специализированной аккредитации потребует пересмотра данного приказа, однако в настоящее время сохраняется относительный правовой вакуум в этом вопросе.

Отдельной правовой проблемой является организация оказания гастроэнтерологической помощи детям. В приказе Минздрава России от 07.10.2015 № 700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование» имеется только специальность «п. 8. гастроэнтерология». В приказе Минздрава № 707н также отсутствует отдельная специальность - детская гастроэнтерология, следовательно, можно сделать вывод об оказании помощи гастроэнтерологом и взрослым, и детям. Однако если специализацию по гастроэнтерологии получает специалист, имеющий подготовку «лечебное дело», чаще всего он испытывает затруднения при диагностике, лечении и ведении детей. Данная проблема нуждается в урегулировании либо введением специальности «детская гастроэнтерология», либо включением в программы обучения особенностей ведения детей, начиная с новорожденного возраста, с учетом особенностей подростков, призывников, медицинских отводов от вакцинации и другое.

Организация деятельности кабинета гастроэнтеролога и отделения гастроэнтерологии имела неразрешимую правовую проблему до 2013 года. Передача гастроэнтерологу эндоскопических манипуляций несла в себе серьезный правовой риск, но была предусмотрена ранее действовавшим приказом Минздравсоцразвития РФ от 02.06.2010 № 415н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля» и действующим сейчас приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.08.2005 № 539 «О мерах по совершенствованию организации гастроэнтерологической помощи населению Российской Федерации» (вместе с «Положением об организации деятельности врача-гастроэнтеролога», «Порядком организации деятельности кабинета врача-гастроэнтеролога», «Порядком организации деятельности отделения гастроэнтерологии»). Оба этих приказа предусматривали осуществление диагностики путем биопсии печени, эндоскопического и ультразвукового исследования органов брюшной полости и оснащение кабинетов и отделений гастроэнтерологии соответствующей аппаратурой: гастроскопами, ректосигмоскопами, колоноскопами с наборами для биопсии, а также аппаратами ультразвукового исследования. В общемировой практике встречаются примеры работы гастроэнтерологов, выполняющих полный набор перечисленных исследований. Однако обучение отечественных врачей не предусматривает дополнительных практических и теоретических навыков в таком объеме. Если же врач решал производить эти исследования без получения соответствующего образования, могла возникнуть правовая коллизия или противоречие действующим нормам. В крайне затруднительном положении оказывались также лицензирующие органы, от которых при лицензировании амбулаторного кабинета гастроэнтеролога в соответствии с приказом № 539 имелось требования по наличию эндоскопической техники, а следовательно, манипуляционного кабинета и соответствующих средств для обработки и дезинфекции.

После введения с 22.04.2013 года нового приказа Минздрава России от 12.11.2012 № 906н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология» положение улучшилось. Из стандарта оснащения изъяли требование наличия эндоскопической техники в кабинете и отделении. В новом приказе раздел «Порядок оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля» изменен на «Положение об организации деятельности кабинета врача-гастроэнтеролога поликлиники» и «Положение об организации деятельности гастроэнтерологического отделения». Но, с учетом отсутствия основных врачебных функций, не ясно, следует ли руководствоваться приказом № 539 (который не отменен, но при этом не был опубликован, хотя, по мнению Минюста, не нуждался в государственной регистрации - письмо № 01/7725-ВЯ от 07.10.2005). Именно в приложении № 1 этого приказа содержится Положение об организации деятельности врача-гастроэнтеролога, в котором значится, что врач «может самостоятельно осуществлять свою деятельность в установленном порядке», осуществляет «эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта (эзофагоскопия, эзофагогастроскопия, эзофагогастродуоденоскопия); эндоскопическое исследование нижних отделов пищеварительного тракта (ректоскопия, ректосигмоскопия, колоноскопия); ультразвуковое обследование органов брюшной полости; пункционная биопсия печени».

Для повседневной регламентации работы врача-специалиста используются стандарты и клинические протоколы. Их применение в настоящее время фактически обязательно после выводов, содержащихся в решении Верховного Суда РФ от 09.04.2014 № АКПИ14-152. В данном судебном решении указано, что, так как стандарты являются документом, регламентирующим оказание медицинской помощи, приказы Минздрава должны в обязательном порядке проходить государственную регистрацию в Минюсте, после которой применение этих приказов носит обязательный характер.

Очередной каверзой правового характера становится использование актуальных стандартов медицинской помощи и клинических протоколов. В повседневной работе удобно руководствоваться монографиями [2]. Но при работе с бумажными источниками трудно быть уверенным в актуальности действующих документов. Анализ судебной практики показал, что поиск и использование в повседневной работе действующих нормативно-правовых актов является, по мнению судов, обязанностью лечащего врача. Следовательно, на него и возлагается требование поиска обновлений действующих стандартов. Маловероятно исполнение такого требования практикующими врачами без наличия обновляемых справочно-правовых систем (СПС). В решении этого вопроса значительную роль может сыграть работа профессиональной ассоциации, собирающей базу актуальных стандартов с опубликованием на своем официальном сайте, обновляемую по мере выхода новых стандартов и протоколов. До этого момента можно использовать справочную информацию действующих СПС - Кодекс (Техэксперт), Гарант, Консультант-плюс. В крупных и специализированных медицинских организациях оптимально применение медицинских информационных систем, часть из которых содержит подробные справочники [3], в том числе и стандартов медицинской помощи.

В существующем в настоящее время перечне стандартов медицинской помощи, разработанных и утвержденных на федеральном уровне приказами министерства здравоохранения, все стандарты разделены на три группы: при оказании первичной медико-санитарной помощи, специализированной помощи и скорой медицинской помощи. Среди действующих стандартов представлены единичные нозологии. Так, в первичной медико-санитарной помощи имеется 4 стандарта, но 2 из них относятся к стоматологии (различные формы кариеса), а два - к оказанию помощи детям при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в обострении и в ремиссии. Таким образом, практически отсутствуют стандарты оказания первичной медико-санитарной помощи по всем нозологическим формам гастроэнтерологическим пациентам, что нарушает преемственность и требует скорейшего исправления сложившейся ситуации.

В разделе оказания специализированной помощи в настоящее время имеется 13 стандартов, из которых один помещен случайно (Стандарт специализированной медицинской помощи при донорстве аутологичного костного мозга), семь относятся к детям, и только пять регламентируют помощь взрослым пациентам. Данные пять стандартов относятся к таким заболеваниям: ГЭРБ, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром раздраженного желудка с диареей и без нее, некоторые заболевания печени - К 76.0, К 76.8, К 76.9. Все пять перечисленных стандартов (утвержденных приказами Минздрава России от 09.11.2012 № 722н, от 09.11.2012, № 773н, от 09.11.2012, №774н, от 24.12.2012, № 1420н, от 09.11.2012, № 772н) зарегистрированы министерством юстиции и обязательны к применению.

В разделе скорой медицинской помощи имеется единственный стандарт - Стандарт скорой медицинской помощи при желудочно-кишечном кровотечении, утвержден вышеуказанным приказом МЗ РФ от 09.11.2012 № 772н и также обязателен к применению.

В различных базах имеется еще семь стандартов, утвержденных Минздравсоцразвития в 2005 году, а именно: № 618, 619, 620, 621 от 06.10.2005, №634 от 13.10.2005, № 651, 652 от 27.10.2005 по семи распространенным нозологиям (заболевания пищевода, кишечника, печени, поджелудочной железы). Однако данная группа приказов министерства не была опубликована, не прошла регистрацию в Минюсте. По решению Верховного Суда РФ от 09.04.2014 № АКПИ14-152 «О признании недействующим Приказа Минздравсоцразвития РФ от 11.09.2007 № 582 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсулинзависимым сахарным диабетом» был сделан вывод об обязательности регистрации в Минюсте приказов министерства, содержащих стандарты. Поэтому применение данных семи стандартов может повлечь обвинение практикующего гастроэнтеролога в ненадлежащих действиях.

Отдельно следует остановиться на документе «Профилактика описторхоза. Методические указания. МУ 3.2.2601-10», утвержденном Роспотребнадзором 21.04.2010. Сложно оценить документ как стандарт, если он:

1. предназначен для профилактики, содержит рекомендации по лечению;

2. разработан не министерством здравоохранения;

3. является подзаконным актом слабой правовой силы - методические указания.

Остальная группа заболеваний и состояний регламентируется региональными стандартами (там, где они приняты), методическими рекомендациями и клиническими протоколами, не имеющими обязательной силы. Для экспертов, принимающих участие в оценке споров по качеству медицинской помощи в гастроэнтерологии, такая неопределенность может обернуться принятием решений по обычаю делового оборота и признанием оказанной помощи ненадлежащей. Также сложно обосновать полученные средства обязательного медицинского страхования. При экспертизе качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизе в гастроэнтерологии ощущается серьезный дефицит обоснования принятия решений в диагностике и лечении.

К правовым рискам врача-гастроэнтеролога относится привлечение к дисциплинарной ответственности. Так, в апелляционном определении Московского городского суда от 22.09.2016 по делу № 33-38238/2016 гастроэнтеролог оспорила выговор, наложенный за неисполнение трудовой функции. Врач 08.09.2015 при поступлении на прием пациентки с острыми интенсивными болями в животе не назначила анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи по экстренным показаниям; сразу после осмотра и в ближайшее время не направила на консультации врача-хирурга, врача-акушера, гинеколога, уролога; не исключила до постановки диагноза острую хирургическую, урологическую и гинекологическую патологии; не оформила информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств; недостаточно развернуто были описаны жалобы, анамнез заболевания, объективный и локальный статус. Хотя наложенный администрацией выговор был снят судами первой и апелляционной инстанциями, но снятие произведено по основаниям нарушения сроков взыскания, а обоснование необходимых действий гастроэнтеролога при проверках отсутствует в нормативных актах.

Гастроэнтерологи могут испытывать трудности с назначением трудовой пенсии с учетом льготного исчисления трудового стажа (например, при работе в сельской местности в санатории - апелляционное определение Новосибирского областного суда от 02.06.2015 по делу № 33-4759/2015, в негосударственной медицинской организации - Московского областного суда от 16.03.2015 по делу № 33-5544/2015).

Поводом к судебному разбирательству может служить желание граждан обжаловать заключение гастроэнтеролога, принимающего участие в установлении диагноза при освидетельствовании граждан на пригодность к прохождению военной службы (апелляционное определение Санкт-Петербургского городского суда от 04.04.2016 № ЗЗа-6758/2016 по делу № 2а-142/2016, Ставропольского краевого суда от 07.04.2015 по делу №ЗЗа-189/2015).

Изучено также значительное количество вынесенных судебных решений, описывающих вопросы включения гастроэнтеролога в состав комиссии при проведении судебно-медицинского исследования; оказание специализированной гастроэнтерологической помощи лицам, отбывающим наказание; осложнения после назначенного гастроэнтерологом лечения и многие другие, которые подлежат дальнейшему изучению и обобщению.

Выводы

· Для объективизации нагрузки врача представляются неотложными мероприятия по скорейшей разработке профессионального стандарта гастроэнтеролога. В подготовке проекта желательно участие профильной общественной организации - ассоциации гастроэнтерологов.

· Для приведения в соответствие с действующим порядком оказания гастроэнтерологической помощи приказ Минздрав-соцразвития РФ от 25.08.2005 № 539 «О мерах по совершенствованию организации гастроэнтерологической помощи населению Российской Федерации» подлежит отмене.

· Необходимо формирование базы стандартов по гастроэнтерологии с определением ее правовой роли и значения среди других нормативно-правовых актов, регламентирующих профессиональную деятельность.

врач гастроэнтеролог юридический

Литература

1. Дементьев А.С., Манеров И.Р., Кочетков С.Ю., Чепанова Е.Ю. Гастроэнтерология. Стандарты медицинской помощи. М.: ГОЭТАР-Медиа; 2016. 384.

2. Берсенева Е.А. Организация информационного наполнения медицинской информационной системы. Здравоохранение. 2003; 11: 181-187.

Размещено на Allbest.ru