Недифференцированная соединительнотканная дисплазия у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ассоциированной с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом, и прогнозирование ее развития

Размещено на http://www.allbest.ru/

Недифференцированная соединительнотканная дисплазия у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ассоциированной с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом, и прогнозирование ее развития

У 129 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ассоциированной с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом, в 45% случаев обнаружены фенотипические и висцеральные проявления недифференцированной соединительнотканной дисплазии.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии, аномалии формы желчного пузыря у лиц с диспластозависимым фенотипом выступают предикторами развития данного варианта ГЭРБ. У 325 детей с диспластозависимым фенотипом в возрасте 6-17 лет методом ИФА установлено, что с нарастанием степени выраженности НСТД в слюне значимо увеличивается частота регистрации аномально низких значений уровня кортизола НСТД, содержания секреторного иммуноглобулина А, лактатдегидрогеназы, магния, а также рост уровня антител к коллагену.

Принципы профилактической гастроэнтерологии до настоящего времени разработаны недостаточно. Стратификация рисков развития болезней пищеварения в детском и подростковом возрасте позволит минимизировать их путем выбора приемлемого пищевого поведения, профессиональной и спортивно-досуговой ориентации, обоснованных с учетом патогенеза заболевания мер профилактики. Это весьма актуально для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [1-2]. Патологические рефлюксы в пищевод, определяющие течение заболевания, нередко ассоциированы со структурными особенностями зоны пищеводно-желудочного перехода, в частности врожденным коротким пищеводом, диафрагмальными грыжами, недостаточностью кардии, являющимися висцеральными проявлениями недифференцированной соединительнотканной дисплазии (НСТД) [3-5]. Они обусловлены генетически детерминированными дефектами соединительнотканных структур с нарушением биомеханических свойств соединительнотканного каркаса органов и тканей [6-8]. Целью настоящего исследования было изучение проявлений НСТД в качестве предикторов формирования ГЭРБ, протекающей с преобладающим дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом (ДГЭР), и оценка рисков ее развития.

Материал и методы

Признаки НСТД изучены у 129 пациентов (мужчин - 42, женщин - 87 в возрасте от 18 до 72 лет) с ГЭРБ, протекающей с эндоскопически подтвержденным рефлюкс-эзофагитом I-II степени и ассоциированной с патологическим ДГЭР. Его наличие у всех больных верифицировано методом рН-метрии с помощью аппарата «Гастроскан-ГЭМ». У взрослых пациентов фенотипические и висцеральные стигмы НСТД и их количественная оценка производились с учетом следующих критериев:

1) доказанная этиологическая связь со слабостью соединительнотканных структур организма;

2) возможность диагностики у взрослых в процессе оценки фенотипа и при использовании общепринятых методов визуализации внутренних органов;

3) отсутствие возрастной динамики структурных характеристик органов и покровов. На основе рекомендаций Т.И. Кадуриной и Л.Н. Абакумовой [9], В.Г. Арсентьева и Н.П. Шабалова [10] нами [11] был разработан диагностический скрининг-набор признаков НСТД, отвечающий указанным критериям. При этом висцеральные стигмы ДСТ устанавливались по результатам выполненных по клиническим показаниям визуализирующих эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых, магнитно-резонансных и др. методов исследования органов.

В ходе исследования проводилось множественное сравнение пациентов с наличием и отсутствием диагностически значимого числа проявлений НДСТ.

В первую группу вошло 70 пациентов (27 мужчин и 43 женщины), у которых во взрослом состоянии не обнаруживалось фенотипических диспластозависимых признаков (группа I), во вторую (группа II) - 59 пациентов (15 мужчин и 44 женщины), у которых определялся набор из 6 и более фенотипических признаков НСТД.В качестве метаболических маркеров у 325 детей с НСТД в возрасте 6-17 лет, распределенных на 3 группы в зависимости от степени ее выраженности, методом иммуноферментного анализа было изучено содержание кортизола, секреторного иммуноглобулина А, лактатдегидрогеназы, магния в слюне и уровня антител к коллагену.

Результаты

Среди больных ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, доля лиц с наличием диспластозависимого фенотипа составила 45,7%. Количественные характеристики выраженности проявлений НСТД демонстрируют наличие статистически значимого различия между группами больных не только по числу выявленных фенотипических стигм НСТД, но и по всей совокупности расчетных параметров (Р<0,001). При этом статистически значимых гендерных различий индексов у лиц с диспластозависимым фенотипом не отмечено (Р>0,05). Суммарный индекс выраженности проявлений НСТД превысил в группе 28 баллов, что соответствует умеренным (21-40 баллов) проявлениям НСТД (таблица 1).

Оценка фенотипических признаков НСТД у больных ГЭРБ с преимущественным ДГЭР выявила преобладание кожно-мышечных (47,9% случаев), костно-суставных (27,5%) и краниальных стигмы (18,5%).Особое внимание уделено оценке висцеральных стигм, непосредственно участвующих в формировании патологических рефлюксов в пищевод. Так, недостаточность кардии отмечена в 57,6% случаев, диафрагмальные грыжи - в 54,2%. Обращено внимание на наличие аномалий формы желчного пузыря, способствующих формированию моторно-тонических расстройств билиарного тракта и появлению желчных рефлюксов в желудок и пищевод. Отмечено их наличие у 39,0% больных ГЭРБ.

Другими вариантами висцеропатий диспластозависимого генеза явились: висцероптоз (35,6%), чаще всего (66,7% из них) в форме одно- или двустороннего нефроптоза, долихосигма и мегаколон (у 25,4%).Оценка рисков развития ГЭРБ у лиц с преобладающим ДГЭР и диспластозависимым фенотипом при наличии висцеральных признаков в качестве предикторов произведена путем расчета отношения шансов (таблица 2).

Они свидетельствуют о наибольшей прогностической значимости наличия диафрагмальных грыж и их сочетания с аномалиями формы желчного пузыря. Возможность развития данного варианта ГЭРБ при наличии диафрагмальной грыжи в 3,7 раза выше у лиц с диспластозависимым фенотипом, чем у лиц без признаков НСТД. Сочетание диафрагмальной грыжи и аномалии формы желчного пузыря повышает риск такого исхода в 4,3 раза. Обнаруженная недостаточность кардии либо аномалия формы желчного пузыря, а также их сочетание повышают ОШ в 1,4-1,6 раза.

В детской популяции по мере нарастания степени выраженности НСТД в слюне значимо увеличивается частота аномально низких, выходящих за рамки референсных значений, факторов, участвующих в метаболизме соединительнотканных структур. Это касается уровня кортизола НСТД (у 66,7% детей), содержания секреторного иммуноглобулина А (75,0%), лактатдегидрогеназы (91,7%), магния (83,3%). Частота обнаружения в слюне антител к коллагену также возрастает с тяжестью НСТД, выявляясь у 32,1% детей с НСТД слабой степени, у 75,0% ? умеренной и у 100% ? выраженной.ЗаключениеТаким образом, полученные результаты свидетельствуют, что во взрослой популяции больных ГЭРБ с преобладанием ДГЭР почти в половине случаев (45,7%) протекает на фоне фенотипических и висцеральных проявлений НСТД.

Механизм подобной ассоциации может быть объяснен тем, что диафрагмальные грыжи, недостаточность кардии, аномалии формы желчного пузыря и др. непосредственно участвуют в формировании анатомических и функциональных изменений зоны пищеводно-желудочного перехода, способствующих реализации патологических рефлюксов в желудок и пищевод. При этом обнаружение диспластозависимого фенотипа должно служить поводом для активной инструментальной диагностики висцеральных стигм НСТД у пациентов с рефлюксным синдромом, сами же висцеральные проявления как факторы риска развития ГЭРБ, протекающей на фоне преобладающего ДГЭР, могут служить предикторами заболевания.

Снижение значений метаболических маркеров патологии соединительной ткани и нарастание уровня антител к коллагену у детей с проявлениями НСТД свидетельствует об истощении защитно-компенсаторных механизмов и опасности формирований стойких дефектов соединительно-тканного каркаса. Изучение стигм НСТД в качестве анатомических предикторов развития ГЭРБ и ее вариантов перспективно для прогнозирования болезни, профессиональной ориентации и выработки пищевого поведения детей и подростков. В детском возрасте метаболическими маркерами НСТД могут служить уровни кортизола, секреторного иммуноглобулина А, лактатдегидрогеназы, магния в слюне и уровень антител к коллагену.

Список литературы

пищеварение диагностика фенотип

1. Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс: клиническое значение и подходы к терапии [Текст] / И.В. Маев [и др.] // Consilium Medicum. 2014. Т. 16, № 8. С. 5-8.

2. Морозов С.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: формы заболевания и особенности их лечения [Текст] / С.В. Морозов, Ю.А. Кучерявый // Лечебное дело. 2015. № 4. С. 21-29.

3. Джулай Г.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и соединительнотканные дисплазии в аспекте преморбидности и коморбидности [Текст] / Г.С. Джулай, Е.В. Секарева, Т.Е. Джулай // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2014. 102 (2). С. 16-20.

4. Джулай Т.Е. Клинико-патогенетические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.01.04 [Текст] /Джулай Татьяна Евгеньевна; [Место защиты: Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова]. Рязань, 2016. 24 с.

5. Grahame R. Heritable disorders of connective tissue [Text] / R. Grahame // Best Practice and Research Clinical Rheumatology. 2000. № 14, рр. 345-361.

6. Мартынов, А.И. Маркеры дисплазии соединительной ткани у больных с идиопатическим пролабированием атриовентрикулярных клапанов и с аномально расположенными хордами [Текст] / А.И. Мартынов, О.Б. Степура, О.Д. Остроумова // Терапевт. архив. 1996. № 2. С. 3-4.

7. Клинико-патогенетическое значение нарушения метаболизма коллагена у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [Текст] / Н.В. Буторина [и др.] // Эксперимент. и клинич. гастроэнтерология. 2013. № 1. С. 20-24.

8. Cole W.G. Collagen genes: mutations affecting collagen structure and expression [Text] / W.G. Cole // Prog. Nucleic Acid Mol. Biol. 1994. № 47, рр. 29-80.

9. Кадурина Т.И. Алгоритм диагностики дисплазии соединительной ткани у детей [Текст] / Т.И. Кадурина, Л.Н. Абакумова // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы: Рос. сб. науч. тр. с междунар. участием / Под ред. С.Ф. Гнусаева, Т.И. Кадуриной, А.Н. Семячкиной. Москва; Тверь; Санкт-Петербург: ООО РГ «ПРЕ100», 2010. С. 32-40.

10. Арсентьев В.Г. Дисплазия соединительной ткани у детей как конституциональная основа полиорганных нарушений: вопросы классификации, критерии диагностики [Текст] / В.Г. Арсентьев, Н.П. Шабалов // Вопросы практической педиатрии. 2011. Т. 6, № 5. С. 59-65.

11. Джулай Т.Е. Диагностический скрининг диспластозависимых проявлений у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [Текст] / Т.Е. Джулай // Доктор.ru Гастроэнтерология. 2015. № 2 (103), часть II. Сб. тезисов 41-й Научной сессии ЦНИИГ «Расширяя границы». С. 10.

Размещено на Allbest.ru