Минимально инвазивная эзофагэктомия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Минимально инвазивная эзофагэктомия

За период с апреля 2012 г. по декабрь 2014 г. 54 больным раком пищевода в возрасте 29-76 лет - 36 (66,6%) мужчинам и 18 (33,4%) женщинам - проведено лечение, завершающим этапом которого была минимально инвазивная эзофагэктомия. У 50 пациентов гистологическая картина опухоли соответствовала плоскоклеточному раку пищевода, у 4 пациентов - аденокарциноме пищевода. IA стадия была у 5 (9,3%) пациентов, IB - у 11 (20,4%), IIA - у 9 (16,7%), IIB - у 2 (3,7%), IIIA - у 18 (33,3%), IIIB - у 8 (14,8%), IIIC - у 1 (1,8%). 37 (68,5%) больным хирургическое лечение выполнено после индукционной химиолучевой терапии. Из 54 оперативных вмешательств было 20 гибридных и 34 минимально инвазивных операций. Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 19 (35,2%) больных, послеоперационная летальность составила 2 (3,7%). Минимально инвазивная технология отвечает основным онкологическим требованиям и сопровождается удовлетворительными непосредственными результатами.

Рак пищевода относится к опухолям с агрессивным течением и занимает 8 место в мире среди онкологических заболеваний. По оценкам международного агентства по исследованию рака в 2012 г. количество новых зарегистрированных случаев данной нозологии составляло порядка 456000 (3,2% общего количества впервые зарегистрированных случаев рака). С показателем около 400000 летальных исходов (4,9% общего количества смертей от онкологических заболеваний) рак пищевода находится на 6 месте среди причин онкологической смертности. Данные включают оба гистологических варианта - плоскоклеточный рак пищевода и аденокарциному пищевода. При этом, заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин в соотношении 2,4:1 соответственно. В мировой статистике соотношение количества летальных исходов к количеству впервые выявленных случаев составляет около 0,88 [19].

В России в структуре онкологической заболеваемости рак пищевода занимает 14 место, а в структуре смертности -- 7 место среди мужчин и 13 -- среди женщин. Стандартизованный показатель составляет 6,7 на 100000 населения. Мужчины болеют в 3 раза чаще женщин [1]. В 2008 г. в России от рака пищевода скончалось порядка 2300 человек в возрастной группе 15-59 лет (около 2100 мужчин и 200 женщин) и порядка 4800 человек в возрастной группе старше 60 лет (около 3500 мужчин и 1300 женщин) [18].

В 1946 г. хирург I. Lewis впервые выполнил трансторакальную резекцию с эзофагопластикой желудком, в 1950 г. хирурги Harrison и Pieket выполнили резекцию пищевода с анастомозом на шее, усовершенствованную K.C. McKeown.

В 1991 г. B. Dallemagne впервые использовал правосторонний торакоскопический доступ при резекции пищевода [8], а уже в 1992 г. A. Cuschieri произвел первую резекцию пищевода с применением эндовидеохирургических технологий: торакоскопическую мобилизацию пищевода, лапаротомную мобилизацию желудка, формирование анастомоза на шее [6]. В 1995 г. Al.L. de Paula выполнена трансхиатальная лапароскопическая резекция пищевода. В 1997 г. J.D. Luketich выполнил первую минимально инвазивную эзофагэктомию с анастомозом на шее по K.C. McKeown [11], а в 1998 г. D. I. Watson выполнил первую минимально инвазивную эзофагэктомию с внутриплевральным анастомозом по I. Lewis [17].

Хирургический метод до настоящего времени остается главным компонентом в лечении резектабельного рака пищевода. Эзофагэктомия и адекватная лимфодиссекция дают большие надежды на выздоровление [13]. В наше время признаны и широко применяются трансторакальная эзофагогастрэктомия по I. Lewis или K.C. McKeown, трансхиатальная эзофагогастрэктомия, торакоабдоминальная эзофагогастрэктомия по Ohsawa-Garlock, а также минимально инвазивная эзофагэктомия, подразумевающая использование эндовидеоскопической техники при выполнении оперативного вмешательства по I. Lewis или K.C. McKeown [14].

Показано, что применение минимально инвазивной стратегии хирургического лечения снижает смертность в ближайшем послеоперационном периоде (30 суток) и продолжительность госпитализации [11]. Однако, крупные многоцентровые исследования не показали значительных преимуществ минимально инвазивного доступа в сравнении с хирургией широкого доступа [7]. В частности, не представлено статистически достоверных данных относительно сокращения продолжительности периода госпитализации при сопоставимых полноте лимфодиссекции и выживаемости [16]. Кроме того, количество осложнений в послеоперационном периоде достоверно не отличалось, но в группе пациентов, подвергшихся минимально инвазивной операции, статистически достоверно был повышен процент повторных оперативных вмешательств [12].

Вопросы о последовательности торакального, абдоминального и шейного этапов операции, положения пациента на операционном столе, адекватности лимфодиссекции, радикальности операции и обоснованности стремления к минимально инвазивному вмешательству остаются предметом дискуссии. В одной из предыдущих наших публикаций уже упоминалось о проведенном обзоре литературы медицинских баз данных, в котором не выявлено статистически значимых отличий в качестве лимфаденэктомии и пятилетней выживаемости в группах минимально инвазивной эзофагэктомии и открытой эзофагэктомии, что продемонстрировало возможность выполнения минимально инвазивных вмешательств при раке пищевода с соблюдением основных онкологических принципов [3].

Данные о ближайших и отдаленных результатах лечения противоречивы. Приводились сведения о высокой частоте ранних рецидивов (70-90%), возникающих уже в течении 6-10 месяцев после операции. При этом, делается акцент на том, что ряд операций при раке пищевода, все же, являются паллиативными, поскольку на практике соблюдение принципа удаления всех регионарных лимфатических узлов затруднено из-за разнообразия их топографии и труднодоступности, а по результатам ретроспективной оценки (после морфологического исследования препарата) в 17-28% по краю резекции выявляются опухолевые клетки. С учетом этого, после резекции пищевода средняя выживаемость пациентов составляет 12,2 месяца (интервал 2-21 месяц) [4]. Кроме того, различия в результатах лечения могут возникать вследствие качества диагностики и точности стадирования, что, в свою очередь, зависит от доступности тех или иных методов исследования, применения разных систем классификации, приверженности той или иной тактики лечения.

В хирургическом торакальном отделении НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова проводится работа по оценке непосредственных результатов лечения больных раком пищевода путем использования минимально инвазивных, эндовидеохирургических, операций как этапа комплексного лечения рака пищевода при соблюдении онкологических принципов операции.

Материалы и методы исследования

За период с апреля 2012 г. по декабрь 2014 г. лечение, завершающим этапом которого была минимально инвазивная эзофагэктомия, проведено 54 больным в возрасте 29-76 лет -- 36 (66,6%) мужчинам и 18 (33,4%) женщинам. У 50 пациентов гистологическая картина опухоли соответствовала плоскоклеточному раку пищевода, у 4 пациентов -- аденокарциноме пищевода. Верхнегрудная локализация рака пищевода была у 7 (13%) пациентов, среднегрудная -- 26 (48%), нижнегрудная -- 21 (39%). Стадирование проведено в соответствии с классификацией TNM 7 издания [5]. При отсутствии противопоказаний и при технической возможности для определения распространения опухоли и стадирования выполнялись КТ груди и живота с контрастированием, МРТ пищевода и средостения, ФЭГДС и эндосонография верхних отделов желудочно-кишечного тракта, УЗИ или МРТ лимфатических узлов и мягких тканей шеи, ФБС, рентгеноскопия пищевода. По результатам исследований до начала лечения распределение по стадиям было следующим: IA -- 5 (9,3%) пациентов, IB -- 11 (20,4%), IIA -- 9 (16,7%), IIB -- 2 (3,7%), IIIA -- 18 (33,3%), IIIB -- 8 (14,8%), IIIC -- 1 (1,8%).

Пациентам, вследствие опухолевого роста страдающим дисфагией III и IV степени, до начала комплексного лечения проводились сеансы аргоноплазменной реканализации пищевода. Расширение просвета пищевода обеспечивало как возможность самостоятельного питания на период индукционной химиолучевой терапии, так и создавало просвет достаточного диаметра, обеспечивающего техническую возможность эндосонографии и брахитерапии. Сеансы эндоскопической реканализации выполнялись с интервалом 35 дней. Для реканализации просвета пищевода до диаметра 11 мм, необходимого для установки видеоэндоскопа с ультразвуковым датчиком и радиотерапевтического аппликатора, требовалось выполнить 24 сеанса аргоноплазменной реканализации пищевода.

Брахитерапия проводилась с шагающим источником 192 Ir высокой мощностью дозы излучения и активностью 510 Ки. Основным преимуществом брахитерапии является относительно низкая средняя энергия г-излучения (0,412 мэВ), благодаря чему достигается эффективная локальная защита прилегающих к пищеводу жизненно важных органов и тканей. Для выполнения брахитерапии использовался стандартный пищеводный аппликатор в виде пластикового катетера диаметром 6 мм длиной 100 см, что позволяло облучать опухоль пищевода любой локализации. режим: разовая очаговая доза (РОД) 7 Гр, один раз в неделю, суммарная очаговая доза (СОД) 21 Гр. Первый сеанс брахитерапии сочетался с началом 1 цикла полихимиотерапии по схеме PF, обеспечивающей цитотоксический и радиомодифицирующий эффекты лечения: Cisplatinum 75-100 mg/m2 внутривенно капельно в 1 день цикла либо 13 дни цикла, а также в 29 или 29-31 дни цикла; 5Phthoruracilum 750-1000 mg/m2/сут. внутривенно капельно непрерывно в первые 45 дней цикла и в 29-33 дни цикла.

Оценка эффекта лечения проводилась спустя 40-45 суток после окончания индукционной химиолучевой терапии с учетом результатов КТ груди и живота с контрастированием, МРТ пищевода и средостения, ФЭГДС и внутрипросветной эндосонографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, УЗИ лимфатических узлов и мягких тканей шеи, рентгеноскопии пищевода. рентгенологическая оценка степени регресса опухоли выполнялась по Y. Kurokawa [9]. После предоперационного обследования проводился хирургический этап лечения [2].

Если резекция пищевода выполнялась тораколапароскопически, то такая операция относилась к минимально инвазивной эзофагэктомии (minimally invasive esophagectomy, MIE). При выполнении одного из этапов открытым доступом операция относилась к гибридной минимально инвазивной эзофагэктомии (hybrid minimally invasive esophagectomy, HMIE). При разделении тканей и для остановки кровотечения в зависимости от интраоперационной ситуации использовались современные электрохирургические аппараты.

Торакальный этап операции выполнялся следующим образом. Положение больного на животе лицом вниз (proneposition). торакоскоп устанавливался справа по задней подмышечной линии в VII межреберье. Для коллабирования правого легкого и облегчения манипуляций проводилась инсуфляция углекислого газа под давлением 57 мм водн. ст., 6 л/мин. В V и IX межреберьях по средней подмышечной линии справа устанавливались порты для инструментов. Медиастинальная плевра вскрывалась над нисходящей частью аорты. Непарная вена пережималась металлическими клипсами и резецировалась. Пищевод мобилизовался единым блоком с окружающей жировой клетчаткой и медиастинальными лимфатическими узлами на протяжении от правой подключичной артерии до диафрагмы. Тщательно осматривалась стенка пищевода в месте локализации опухоли с целью выявления подрастания к окружающим органам, визуализировались возвратные нервы с обеих сторон, трахея, область ее бифуркации, правый и левый главный бронхи. Грудной лимфатический проток резецировался в блоке с удаляемым препаратом, дистальная и проксимальная культи пережимались металлическими клипсами. В зависимости от локализации опухоли и методики операции пищевод пересекался на необходимом уровне эндоскопическим сшивающим аппаратом. При выполнении эзофагэктомии по K.C. McKeown торакальный этап на этом завершался.

При выполнении минимально инвазивной эзофагэктомии по I. Lewis желудочный стебель перемещался через пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость, после чего препарат погружался в контейнер и эвакуировался через миниторакотомический доступ (45 см) в V межреберье. С использованием аппарата для наложения кисетного шва в культе пищевода фиксировался анвил циркулярного степлера. В желудочном стебле формировалось отверстие для введения циркулярного степлера. Под контролем торакоскопа интраторакально формировался анастомоз между культей пищевода и желудочным стеблем. Дефект в стенке желудка закрывался линейным сшивающим аппаратом. Торакальный этап операции заканчивался дренированием правой плевральной полости по Бюлау-Петрову через доступ в IX межреберье.

Для выполнения абдоминального этапа пациент помещался в положение на спине с разведенными нижними конечностями. Лапароцентез выполнялся по средней линии ниже пупка, устанавливался лапароскоп. Карбоперитонеум 14 мм водн. ст., 9 л/мин. Порты для инструментов устанавливались с обеих сторон по средним ключичным линиям на 23 см выше пупка, в левом и правом подреберьях с обеих сторон. Круглая связка печени фиксировалась к передней брюшной стенке с прошиванием полипропиленовой нитью размером 0. Для мобилизации желудка пересекались желудочно-ободочная и желудочно-селезеночная связки с сохранением правых желудочно-сальниковых сосудов. Малый сальник пересекался у края левой доли печени. Далее выделялись абдоминальный сегмент пищевода и ножки диафрагмы. После лимфодиссекции в области чревного ствола выделялись левая желудочная вена, которая пережималась металлическими клипсами и пересекалась, и левая желудочная артерия, пересечение которой проводилось после наложения клипс.

При выполнении минимально инвазивной эзофагэктомии по I. Lewis эндоскопическим сшивающим аппаратом формировался узкий желудочный стебель, отсекалась малая кривизна желудка. Для проведения желудочного стебля через пространство между ножками диафрагмы последний фиксировался ко дну желудка нитью размером 3/0. Пациент перемещался на живот для проведения торакального этапа операции.

При выполнении минимально инвазивной эзофагэктомии по K.C. McKeown мобилизованный пищевод из правой плевральной полости перемещался в брюшную полость, пищеводное отверстие между ножками диафрагмы закрывалось нитью размером 3/0. В переднее средостение формировалось окно для проведения желудочного стебля. Для дренирования поддиафрагмального и подпеченочного пространств через порт в правом подреберье вводилась трубка. Через минилапаротомный доступ длиной 56 см в эпигастрии по средней линии выводился мобилизованный желудок с пищеводом. Формирование узкого желудочного трансплантата проводилось экстракорпорально линейным сшивающим аппаратом, препарат удалялся. Доступ к шейному отделу пищевода выполнялся вдоль внутреннего края грудиноключичнососцевидной мышцы слева. Культя пищевода выводилась в рану, пережималась зажимом для формирования кисетного шва и пересекалась, устанавливался анвил циркулярного степлера. Ретростернально формировался туннель для проведения желудочного стебля на шею, желудочный трансплантат перемещался на шею. Циркулярный степлер вводился в желудочный стебель, и формировался эзофагогастроанастомоз «конецвбок». В желудочный стебель устанавливался зонд для декомпрессии. избыток желудочного трансплантата отсекался линейным сшивающим аппаратом. При необходимости зона анастомоза дополнительно укреплялась отдельными узловыми швами нитью размером 3/0. Зона анастомоза дренировалась вакуумной аспирационной системой. Раны на шее и брюшной стенке зашивались послойно.

Препарат осматривался, макроскопически оценивались края резекции, первичный очаг, лимфатические узлы, после чего весь операционный материал передавался в отделение патоморфологии. оценку степени лечебного патоморфоза опухоли в операционном материале у больных, получивших неоадьювантную химиолучевую терапию, производили по K.N. Ogston [15].

Результаты и обсуждение

С местнораспространенной формой заболевания и проведенной индукционной химиолучевой терапией было 37 больных, у 23 из них проведена внутрипросветная брахитерапия, у 14 -- дистанционная лучевая терапия. После проведенного обследования показания только к хирургическому методу лечения рака пищевода были установлены у 17 больных. У 11 больных была III стадия заболевания, у 4 -- оперативное лечение было рекомендовано при III стадии заболевания из-за наличия противопоказаний к проведению неоадьювантной химиолучевой терапии. Средняя протяженность опухоли пищевода в данной группе была 4,7 см. Средняя протяженность опухоли в группе с распространенным раком пищевода составила 6,5 см. Из 54 оперативных вмешательств было 20 гибридных (3 с традиционным абдоминальным этапом с анастомозом на шее и 17 с традиционным торакальным этапом с анастомозом в плевральной полости) и 34 минимально инвазивных операций (1 -- трансхиатальная с анастомозом на шее, 2 -- по I. Lewis, 31 -- по K.C. McKeown).

В период освоения методики выполнялись гибридные операции, эндоскопически выполнялся абдоминальный этап. Длительность лапароскопической мобилизации желудка во время первых операций составляла 2,53 часа. С накоплением опыта продолжительность этого этапа эзофагоэктомии сократилась до 1,5 часов. торакотомический этап у большинства операций длился 3±0,5 часов. После операции больные в течение 3±1 суток находились в отделении реанимации и интенсивной терапии. Осложнения в послеоперационном периоде у данной группы пациентов развились у 9 (47,3%) больных. Среди них: 6 случаев пневмонии и гнойного трахеобронхита, 4 случая несостоятельности анастомоза с развитием медиастинита, плеврита, сепсиса, в 2 из них -- сформировался пищеводнотрахеальный свищ, еще в 1 случае -- пищеводномедиастинальный свищ. также отмечено 3 случая хилоторакса и хилоперитонеума, 2 случая внутриплеврального кровотечения и 2 -- повреждения возвратных нервов. несостоятельность анастомоза при его локализации на шее ликвидировалась при помощи консервативных мероприятий; послеоперационное внутриплевральное кровотечение и хилоторакс потребовали реторакотомии. Продолжительность послеоперационого периода составила 16±2 суток.

После освоения технологии гибридных вмешательств операции стали выполняться полностью эндовидеохирургически. У 7 больных опухоль локализовалась в верхнегрудном отделе пищевода, что уже являлось показанием к выполнению эзофагоэктомии с формированием анастомоза на шее. Полностью торакоскопическая мобилизация пищевода с лимфаденэктомией в объеме 2F была выполнена у 32 пациентов. Продолжительность данного этапа операции составила 1,5±0,5 часа. У 2 (5,7%) пациентов была выполнена конверсия в торакотомию по причине повреждения мембранозной части трахеи и левого главного бронха во время торакоскопической мобилизации пищевода. Дефекты были ушиты, произведена миопластика зоны ушивания лоскутом из правой передней зубчатой мышцы на сосудистой ножке. еще в одном случае разрыв мембранозной части трахеи ушит торакоскопически. В другом случае потребовалась конверсия для безопасного выделения препарата и бронхопластики в связи с подрастанием опухоли пищевода к аорте и бифуркации трахеи. У одного пациента на этапе торакоскопической лимфодиссекции получено повреждение левой подключичной артерии. Циркулярный дефект на 2/3 полуокружности артерии был ликвидирован путем артериопластики, выполненной из доступа на шее слева, через который далее выполнялось формирование пищеводножелудочного анастомоза. Длительность минимально инвазивной эзофагэктомии, выполненной полностью эндовидеохирургически, составила 6±0,2 часов. Срок пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии был 3±1 суток. Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 19 (35,2%) больных. Из них у 6 потребовалось повторное оперативное вмешательство: несостоятельность анастомоза с формированием пищеводнотрахеального свища, развитием аспирационной пневмонии, гнойного трахеобронхита и сепсиса -- у 2, хилоторакс -- у 2; спаечная кишечная непроходимость -- у 1, отсроченная перфорация мембранозной части левого главного бронха -- у 1. Консервативное лечение было достаточным для лечения ТЭЛА (2 случая), раневых осложнений (3 случая). У 2 пациентов после минимальной инвазивных эзофагэктомий выявлен парез голосовых связок вследствие повреждения возвратных нервов. Летальные исходы произошли в 3 случаях из-за несостоятельности анастомоза и развития пневмонии. Длительность послеоперационного периода составила 17±3 суток.

Все операционные макропрепараты подверглись гистологическому исследованию для установления окончательного патоморфологического диагноза и оценки степени патоморфоза опухоли после индукционной химиолучевой терапии. Полный лечебный патоморфоз опухоли после неоадъювантной химиолучевой терапии был отмечен в 13 (35,1%) из 37 наблюдений.

Заключение

рак пищевод операция

На этапе освоения минимально инвазивной эзофагэктомии отмечена техническая возможность выполнения онкологически адекватного объема эзофагэктомии с лимфодиссекцией. В большинстве случаев возможности визуализации позволяют достоверно дифференцировать анатомические образования и проводить оперативное вмешательство безопасно. Эндовидеохирургические технологии способствуют ранней активизации пациентов.

Некоторые полученные на этапе освоения методики осложнения являются специфичными только для минимально инвазивных эзофагэктомий, что заставило пересмотреть технические приемы в выполнении торакоскопического этапа оперативного вмешательства. При этом, общая частота послеоперационных осложнений и летальности сопоставимы с таковыми при операциях из открытого доступа.

Литература

1. Вашакмадзе Л.А., Мамонтов А.С., Шляков С.Л. Рак пищевода // Онкология: национальное руководство / Под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. -- М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2013. -- Гл. 18. -- С. 621-630.

2. Дворецкий С.Ю., Щербаков А.М., Канаев С.В. и др. Непосредственные и отдаленные результаты использования брахитерапии в комплексном лечении рака пищевода // Вопр. онкол. -- 2014. -- Т. 60. -- С. 493-496.

3. Дворецкий С.Ю., Левченко Е.В., Карачун А.М. и др. Опыт использования эндовидеотехнологий в хирургическом лечении рака пищевода // Вестн. хир. -- 2014. -- Т . 173. -- С. 54-59.

4. Щербаков А.М., Симонов Н.Н., Канаев С.В. и др. Современные тенденции паллиативного лечения больных раком пищевода // Практ. Онкол. / Под ред. В.М. Моисеенко. -- [б. м.]: ООО «Центр ТОММ», 2003. -- Т . 4. -- С. 91-98.

5. American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Atlas / ed. C.C. Compton et al. -- New York: Springer Verlag, 2012. -- Vol. 1. -- P. 638.

6. Cuschieri A. Thoracoscopic Subtotal Oesophagectomy // Endoscopic Surgery and Allied Technologies. -- [s. l.]: 1994. -- Vol. 2. -- P. 21-25.

7. D'Amico Th.A. McKeown esophagogastrectomy // J Thotacic Disease / ed. Z. Nanshan -- [s. l.]: Pioneer Bioscience Publishing Company, 2014. -- 6 (Suppl. 3).

8. Dallemagne B., Weerts J.M., Jehaes C. Thoracoscopic Oesophageal Resection // Minimally invasive surgery in gastrointestinal. -- Edinburgh: Churchill Livingstone, 1993. -- P. 59-68.

9. Kurokawa Y., Yoshimura K., Yamamoto S. et al. Inter-criteria Reproducibility of RECIST, WHO, Japanese Response Criteria for Gastric Cancer or Esophageal Cancer: From the Response Dataset of Japan Clinical Oncology Group (JCOG) Phase III Trials // J Clinical Oncology. -- [s. l.]: 2006. -- Vol. 24. -- 18S -- P. 4065.

10. Luketich J.D., Nguyen N.T., Weigel T. et al. Minimally invasive approach to esophagectomy // J. Society of Laparoendoscopic Surgeons / ed. M.S. Kavic. -- 1998. -- Vol. 2-3. -- P. 243-247.

11. Luketich J.D. Minimally Invasive Esophagectomy. Outcomes in 222 Patients // Annals of Surgery / ed. K.D. Lillemoe -- [s. l.]: Wolters Kluwer | Lippincott Williams & Wilkins, 2003. -- Vol. 238 (4). -- P. 486-495.

12. Mamidanna R. Short-term outcomes following open versus minimally invasive esophagectomy for cancer in England: a population-based national study // Annals of Surgery. -- 2012. -- Vol. 255 (2). -- P. 197-203.

13. Morita M., Nakanoko T., Fujinaka Y. et al. In-Hospital Mortality After a Surgical Resection for Esophageal Cancer: Analyses of the Associated Factors and Historical Changes // Annals of Surgical Oncology. -- 2011. -- Vol. 18. -- P . 1757-1765.

Размещено на Allbest.ru