Перспективы использования препарата Гавискон форте в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и поражений пищевода, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Перспективы использования препарата Гавискон форте в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и поражений пищевода, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами

И.Г. Пахомова, Ю.П. Успенский, Е.Ю. Павлова

В условиях современного социально-экономического развития государства в виду активного темпа жизни и негативного стрессорного влияния окружающей среды, а также значимого ухудшения регулярности и качества питания происходят изменения в частоте встречаемости и клинической картине большинства заболеваний, в том числе и гастроэнтерологической патологии, в структуре которой в последнее время все большую клиническую и социальную значимость приобретает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Высокая распространенность, четкая тенденция к увеличению заболеваемости не только в России, но и во всех странах мира, хроническое рецидивирующее течение и существенное влияние на качество жизни пациентов, трудности диагностики и сложность лечения ГЭРБ выделяют ее среди других видов патологии органов пищеварения [1-3].

Интерес к проблеме ГЭРБ обусловлен также расширением за последние десятилетия спектра предъявляемых пациентами жалоб, в том числе и «внепищеводного» характера, рост таких серьезных осложнений, как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода. Все это привлекает исследователей самых разных специальностей: кардиологов, хирургов, пульмонологов, стоматологов, оториноларингологов, а также онкологов.

Симптомы ГЭРБ были известны еще со времен Авиценны (980-1037). В дальнейшем ГЭРБ обозначалась термином «рефлюкс-эзофагит», который не учитывал эндоскопически негативный вариант, когда на фоне клинических проявлений заболевания отсутствуют видимые изменения слизистой оболочки (СО) пищевода.

И несмотря на то, что термин ГЭРБ был предложен Rossetti еще в 1966 г., официально как самостоятельная нозологическая единица ГЭРБ получила признание только в октябре 1997 г. на междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в г. Генвале [4], а в 1999 г. - была внесена в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра.

ГЭРБ в настоящее время рассматривается как одно из кислотозависимых заболеваний, развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта, что имеет ведущее значение лишь в начальной стадии заболевания и проявляется частыми длительными рефлюксами (страдает физиологический антирефлюксный барьер).

По мере прогрессирования ГЭРБ приоритетное патогенетическое направление приобретают факторы агрессии желудочного содержимого, среди которых ведущая роль отводится соляной кислоте и продолжительности ее воздействия на пищевод [5].

ГЭРБ - многофакторное заболевание. Среди этиологических факторов риска, способствующих появлению и прогрессированию ГЭРБ, немаловажное значение наряду с ожирением, курением, нарушением питания имеет и прием ряда лекарственных средств, среди которых нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) занимают лидирующие позиции [6]. рефлюксный нестероидный противовоспалительный пищевод

Число работ, посвященных поражениям пищевода на фоне приема НПВП, в последние годы растет, что подчеркивает актуальность и серьезность данной лекарственной патологии. Так, согласно данным европейских исследователей, прием НПВП (включая низкие дозы ацетилсалициловой кислоты) способен существенно (примерно в 2 раза) увеличивать вероятность развития пептического эзофагита с риском образования язв, кровотечения или формированием стриктуры [7]. При этом повреждающее действие НПВП в большей мере обусловлено опосредованным снижением эффективности защитных антирефлюксных механизмов и устойчивости СО к повреждающему действию данного класса препаратов. Клинически НПВП-ассоциированные повреждения пищевода проявляются симптоматикой ГЭРБ, особенно распространены у пациентов пожилого возраста и вызывают существенное беспокойство.

Следует отметить, что ряд нежелательных эффектов НПВП могут потенциально играть роль в развитии патологии пищевода. Некоторые препараты способны усиливать желудочную секрецию. Так, при суточном мониторировании рН у больных с ревматическими заболеваниями существенное снижение рН отмечалось на фоне приема индометацина [8]. НПВП способны также снижать выработку бикарбонатов и изменять свойства поверхностной слизи, снижая защитный потенциал СО. Возможно, НПВП могут оказывать влияние на моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), вызывая застой содержимого желудка и тем самым провоцируя рефлюкс (G. Bassotti и соавт., 1998). Но даже если существенного влияния на неизмененную СО пищевода НПВП не оказывают, при исходном наличии гастроэзофагеального рефлюкса или предпосылок к его появлению они способны потенцировать развитие тяжелого пептического эзофагита. Так, из 15 случаев острого некротизирующего эзофагита, которые наблюдали H.Yasuda и соавт. (2006 г.) в одной из клиник г. Иокогама (Япония), 1/2 была связана с приемом НПВП [9]. Немаловажным является и тот факт, что в отличие от НПВП-индуцированных язв, которые достаточно часто не сопровождаются выраженными симптомами, а иногда имеют бессимптомный характер, НПВП-ассоциированные эзофагиты зачастую сопровождаются выраженной клинической симптоматикой.

Значимым аспектом данной проблемы является риск развития опасных осложнений, таких как пептическая язва, кровотечение и стриктуры нижней трети пищевода. B. Avidan и соавт. (2001 г.) в масштабном исследовании по типу случай-контроль при анализе возможных факторов, влияющих на развитие эрозивного эзофагита, показали, что прием НПВП статистически достоверно связан с развитием язв пищевода [10].

Кроме того, по данным клинических наблюдений M. Bigard (2004 г.), тяжелые осложнения со стороны пищевода, такие какстриктура и кровотечения, значительно чаще отмечаются у лиц пожилого возраста [7].

В соответствии с существующими стандартами лечения ГЭРБ основу фармакотерапии данного заболевания составляют антисекреторные препараты, которые на современном этапе развития фармацевтического рынка достаточно востребованы и чаще всего доминируют. В последние годы все большее предпочтение в лечении ГЭРБ отдается ингибиторам протонной помпы (ИПП). Однако мощное подавление секреции соляной кислоты не всегда целесообразно и обосновано. Выраженная кислотосупрессия не только оказывает отрицательное влияние на желудочную фазу пищеварения и нормальное течение процессов интрагастрального протеолиза, но и вызывает при длительном использовании препаратов ряд нежелательных побочных эффектов в виде гиперплазии париетальных клеток, гистаминпродуцирующих клеток гастроинтестинальной АPUD-системы, гипергастринемии, появления или усиления метеоризма, диареи, сухости во рту и т.д.

Применение Н2-блокаторов достаточно часто обусловливает такие побочные эффекты, как синдром рикошета или синдром отмены, что также ограничивает их использование для длительной терапии пациентов с ГЭРБ.

Клинико-эндоскопический эффект антацидов в отношении системного подхода к лечению ГЭРБ признан малоэффективным из-за коротких временных рамок действия данных препаратов. Однако «эра» антацидов, начавшаяся еще в античные времена, отнюдь не завершена. При этом на современном этапе данные препараты достаточно часто работают по принципу «скорой помощи» для быстрого купирования боли и диспепсии, в частности изжоги. Кроме того, антацидные лекарственные средства обладают способностью адсорбировать желчные кислоты и лизолецитин, попадающие в пищевод при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе.

А в силу поддержания более низких значений рН в желудке по сравнению с условиями, формирующимися в случае использования антисекреторных препаратов, могут положительно влиять на скорость эвакуации из желудка, а также корригировать нарушения кишечной моторики за счет сохранения интрагастральной секреции гормонов. Побочные эффекты антацидов обычно проявляются при их неконтролируемом применении в высоких дозах. Тем не менее антацидные средства остаются в арсенале группы лекарств «по требованию».

В этой связи отдельно обратим внимание на достаточно новый для российского фармацевтического рынка (в Европе опыт применения около 25 лет) альгинатсодержащий препарат Гавискон форте, который, с одной стороны, подобно антацидам не влияет на механизмы выработки соляной кислоты в желудке, с другой - согласно многочисленным научным свидетельствам,обладает существенными временными рамками для поддержания интрагастрального рН>4 ед., что является неотъемлемым условием достижения клинико-эндоскопической ремиссии [11-2].

В чем же уникальность данного препарата? Основные фармакологические и клинические эффекты связаны с наличием альгиновой кислоты, которая представлена в препарате в виде альгината натрия (1000 мг/10 мл).

Кроме того, содержится гидрокарбонат калия (200 мг/ 10 мл) и ряд вспомогательных компонентов, полностью сбалансированных по своему составу.

Возможности альгинатов многогранны. Так, цитопротективные свойства связаны с образованием защитной пленки и созданием условий для синтеза простагландина Е2, что используется для стимуляции заживления эрозивно-язвенных дефектов, гемостатические - проявляются в способности останавливать местные желудочные кровотечения [13-5]. В результате взаимодействия хлористо-водородной кислоты желудочного сока и альгината образуется гель, который защищает СО пищевода, предохраняя ее от воздействия соляной кислоты и пепсина, что проявляется в значительном ослаблении диспепсических и болевых ощущений [16, 17]. Одновременно альгинатам присущи также сорбционные свойства в отношении желчных кислот и лизолецитина, что уменьшает риск развития и прогрессирования антрального рефлюкс-гастрита [18].

Основной механизм действия Гавискона форте - это формирование механического барьера-плота, который предупреждает заброс содержимого желудка в пищевод (нами уже упоминалось, что к основным патогенетическим аспектам развития ГЭРБ относится не только роль кислотно-пептического фактора, но и двигательной дисфункции пищевода, что проявляется частыми и длительными гастроэзофагеальными рефлюксами). При этом гидрокарбонат калия, являясь источником СО2, придает плоту «плавучесть», тогда как карбонат кальция связывает друг с другом длинные молекулы альгината для укрепления образовавшегося защитного барьера. Антирефлюксные свойства Гавискона форте можно назвать в некотором роде универсальными не только по силе значимости и временному интервалу, но и по качественным характеристикам.

Создавая защитный барьер на поверхности желудочного содержимого, препарат способен значительно и длительно (более 4 ч) уменьшать количество как патологических гастроэзофагеальных рефлюксов, так и дуоденогастроэзофагеальных, создавая тем самым условия физиологического «покоя» для СО пищевода [19].

Таким образом, универсальность альгинатов вообще и Гавискона форте в частности заключается в возможности их эффективного действия в любом диапазоне интрагастрального pH, как в случае кислотных, так и щелочных рефлюксов [20].

Важно подчеркнуть отсутствие системного действия Гавискона форте, механизм которого имеет физическую природу (в отличие даже от невсасывающихся антацидов, способных влиять как на повышение уровней алюминия в плазме и моче при приеме алюминийсодержащих препаратов, так и на консистенцию стула).

В качестве практической иллюстрации к сказанному приведем данные открытого несравнительного когортного исследования эффективности использования суспензии Гавискон форте в терапии ГЭРБ.

Целью нашей работы являлась прежде всего оценка эффективности и безопасности суспензии Гавискон форте при разных клинико-эндоскопических вариантах ГЭРБ.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 30 человек: у 15 из них была диагностирована эндоскопически негативная форма рефлюксной болезни (НЭРБ) с признаками поверхностного воспаления (отек, гиперемия) СО нижних отделов пищевода, у остальных 15 - эндоскопически позитивный вариант ГЭРБ (ЭРБ), степени А и В по Лос-Анджелесской классификации.Больные обследовались по единому плану, а выборка была клинически однородной. В 2 группах пациенты были пропорционально представлены в возрастном диапазоне от 18 до 70 лет (средний возраст составил 38,3±8,2 года), наблюдались преимущественно женщины (64,2%).

Всем пациентам проводились осмотр и стандартизированный расспрос для оценки динамики клинических проявлений заболевания на фоне лечения. Степень выраженности клинических проявлений определялась методом субъективной самооценки больными собственных ощущений с использованием градации в баллах: 0 - отсутствие признака, 1 - признак выражен слабо, 2 - признак выражен умеренно, 3 - признак выражен, 4 - признак сильно выражен. Осмотр и опрос проводились на 1, 2-7, 14-й дни и далее каждые 2 нед. до 8нед. наблюдения. Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ (фиброгастродуоденоскопия) выполнялось до начала терапии, контроль - через 2 нед. от начала лечения.Для оценки степени выраженности эндоскопических изменений в пищеводе использовалась Лос-Анджелесская классификация 2002 г.

Всем пациентам производилось 24-часовое мониторирование интрагастрального и интрапищеводного рН с помощью автономного ацидогастрометра "Гастроскан-24" по общепринятой методике. Контроль суточного рН-мониторирования назначался через 7 дней от начала терапии.Если пациенты получали антисекреторные препараты ранее, то последние отменяли за 1 нед. до начала участия в исследовании. Кроме того, производилась оценка показателей качества жизни по опроснику GSRS у всех пациентов до начала терапии Гависконом форте и после достижения клинико-эндоскопической ремиссии. Пациенты получали Гавискон форте в дозе 10 мл 4 раза в день через 40 мин после приема пищи в течение 14 дней.

Результаты и обсуждение

Известно, что среди всех предъявляемых жалоб пациентами,страдающими ГЭРБ, изжога - наиболее частый симптом, встречающийся как минимум у 75% больных [4]. Все пациенты, включенные в наше исследование, предъявляли жалобы на изжогу. При этом на фоне терапии суспензией Гавискон форте у пациентов с ЭРБ отмечалось полное нивелирование изжоги к концу лечения. У больных с НЭРБ данные жалобы сохранились лишь у 2 человек.

Почасовая динамика купирования изжоги распределилась таким образом, что уже через 24 ч достигла минимума в своем проявлении при обеих формах ГЭРБ.

Важно отметить также значительное, вплоть до полного исчезновения, снижение частоты эпизодов изжоги, которое было зарегистрировано в 2 группах пациентов уже на 2-й день лечения (рис. 1).

Рис. 1 Динамика частоты изжоги у больных с ГЭРБ на фоне лечения суспензией Гавискон форте. По оси абсцисс - клинико-эндоскопические варианты ГЭРБ; по оси ординат - число эпизодов изжоги в день

Динамика подобной направленности отмечалась и при оценке выраженности изжоги у пациентов с ЭРБ и НЭРБ.

Загрудинная пищеводная боль имела место в 40% случаев, она на фоне лечения суспензией Гавискон форте была полностью купирована у всех пациентов с ГЭРБ к концу терапии, независимо от варианта заболевания.

Кроме того, у ряда больных (60%) отмечались боли в эпигастральной области, оценка которых нам представлялась важной. В результате на фоне терапии произошло почти полное нивелирование данной жалобы.

Что касается такого характерного симптома, как отрыжка кислым, имеющая место у всех исследуемых, то регрессия данного проявления ГЭРБ имела место у большинства пациентов. В случаях, когда отрыжка сохранялась, отмечалась ее качественная трансформация с сохранением в единичных случаях отрыжки воздухом, тогда как отрыжка кислым полностью регрессировала. При этом темпы регрессии данного симптома (частота и выраженность) ко 2-му дню лечения были соотносимы с темпами регрессии изжоги.

Одним из важнейших проявлений дуоденогастроэзофагеального рефлюкса является ощущение горечи во рту. При динамической оценке данного симптома на фоне лечения Гависконом форте было достигнуто полное его купирование.

Динамика оценки суточного рН-мониторирования показала, что Гавискон форте обладает выраженным антирефлюксным эффектом у пациентов с ГЭРБ (см. табл.). Так, процент суточного времени с рН<4 в пищеводе уменьшился с 12,7 до 4,3.Общее число рефлюксов с 161 сократилось до 52,2, а количество рефлюксов длительностью более 5 мин - с 5 до 1,8. При этом самый длинный рефлюкс сократился вдвое.

Таблица 1 Динамика показателей суточного рН-мониторирования у больных с ГЭРБ на фоне лечения суспензией Гавискон форте

При оценке эндоскопической картины у пациентов с ГЭРБ на фоне лечения Гависконом форте отмечалась положительная динамика, связанная с регрессией как эрозивных (во всех случаях), так и поверхностных воспалительных изменений в пищеводе (рис. 2).

Рис. 2 Динамика эндоскопических показателей (изменения в пищеводе) у больных с ГЭРБ на фоне лечения суспензией Гавискон форте. По оси абсцисс-изменения СО пищевода, по оси ординат - процент пациентов

При этом в 30% случаев отмечалась нормализация состояния СО пищевода к концу лечения, а у ряда пациентов с ЭРБ деструктивно-воспалительные изменения к 14-му дню терапии трансформировались в катаральный эзофагит.

Как было сказано, у пациентов, страдающих ГЭРБ, отмечается существенное снижение качества жизни, оценка параметров которого представляет наибольшую клинико-социальную значимость в динамике на фоне лечения теми или иными препаратами. По результатам нашего исследования при анализе показателей качества жизни по опроснику качества жизни в гастроэнтерологии - GSRS у пациентов с ГЭРБ на фоне терапии суспензией Гавискон форте была отмечена положительная динамика по всем шкалам с наибольшей выраженностью оценки рефлюкс-синдрома и абдоминальной боли (рис. 3).

Рис. 3 Динамика показателей качества жизни по тесту GSRS у больных с ГЭРБ на фоне лечения суспензией Гавискон форте. По оси абсцисс - название шкал, по оси ординат - баллы

Органолептические свойства суспензии в 70% случаев пациенты оценили как хорошие и в 30% - приемлемые. Все больные за время приема препарата отметили хорошую переносимость, нежелательных явлений не регистрировалось.

Как известно (и нами это упоминалось), клинически НПВП-ассоциированные повреждения пищевода проявляются симптоматикой ГЭРБ, вызывая существенное беспокойство пациентов, что во многом определяет проведение соответствующей терапии для купирования и профилактики данных проявлений, аналогичной лечению ГЭРБ. При этом данной категории пациентов необходимо помимо основных направлений в лечении по возможности изменить дозу и режим приема НПВП или перевести больных на селективный НПВП (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб, эторикоксиб).

Учитывая патогенетические механизмы формирования НПВП-индуцированных повреждений пищевода, в их терапии необходимо использование препаратов, обладающих как антирефлюксными, так и цитопротективными свойствами.Примером такого подхода может являться препарат Гавискон форте. Кроме того, важным в лечении НПВП-ассоциированного эзофагита являются учет и наличие факторов риска повреждения СО пищевода (мужской пол, пожилой возраст, прием глюкокортикостероидов, алендроната, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) [4].

Алгоритм лечения НПВП-индуцированного поражения пищевода можно представить в виде схемы (рис. 4).

Рис. 4 Принципы дифференцированной фармакотерапии НПВП-индуцированных поражений пищевода

Как видно из схемы, Гавискон форте можно принимать как в случае эпизодической изжоги, так и при лечении катарального эзофагита. При наличии двух и более факторов риска развития НПВП-индуцированного эзофагита, а также эндоскопически позитивной формы ГЭРБ (ЭРБ) необходимо применение ИПП. При этом для достижения аддитивного эффекта возможно, а иногда просто необходимо использование комбинированной терапии - ИПП и Гавискон. Важно отметить, что одновременный прием Гавискона и омепразола не влияет на фармакокинетику последнего, а также на формирование и длительность функционирования альгинатного барьера.

Как известно, для предварительной диагностики ГЭРБ предложен тест с применением ИПП в течение 3-5 дней. Тест с ИПП обладает высокой чувствительностью, хотя его специфичность в диагностике ГЭРБ невысока. С появлением на российском рынке такого мощного антирефлюксного препарата, как Гавискон форте, перспективным направлением в диагностическом поиске ГЭРБ может быть применение данного лекарственного препарата также в качестве теста. В ЦНИИ гастроэнторологии было выполнено исследование по оценке диагностической и прогностической ценности острой фармакологической пробы с альгинатом при ГЭРБ [21]. Альгинатный тест сравнивался с омепразоловым и лансопразоловым тестами с определением диагностической чувствительности и специфичности проведенных фармакологических проб. В результате полученных данных авторами было отмечено, что альгинатный тест обладает высокой диагностической чувствительностью и специфичностью, что позволяет сократить время диагностического поиска и обеспечивает минимизацию затрат по сравнению с омепразоловым и лансопразоловым тестами.

Таким образом, подводя итог сказанному, отметим, что препарат Гавискон форте проявляет высокую эффективность в купировании симптомов ГЭРБ, обеспечивая быстрый и продолжительный клинико-эндоскопический эффект, а также обладает хорошими органолептическими свойствами и высокой безопасностью. Для скрининга ГЭРБ можно рекомендовать неинвазивный альгинатный тест.

Размещено на Allbest.ru