Фромилид - обязательный компонент терапии первой линии кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori

Размещено на http://www.allbest.ru/

Фромилид - обязательный компонент терапии первой линии кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori

Е.И. Подгорбунских

В статье приведены результаты применения омепразола, амоксициллина и кларитромицина в комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), ассоциированной с Helicobacter pylori. Наблюдали 2 группы больных по 20 человек с выявленной эндоскопическим методом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Наличие геликобактерной инфекции подтверждали быстрым уреазным тестом. Лечение сопровождалось лабораторным и эндоскопическим контролем. Схемы тройной терапии с использованием омепразола, амоксициллина и кларитромицина показали высокую эффективность эрадикации H.pylori в лечении больных ЯБДПК: 90 и 95% соответственно в 1-й и 2-й группах и характеризовались низкой степенью выраженности нежелательных явлений.

Язвенная болезнь (ЯБ) относится к числу наиболее часто встречающейся патологии желудочно-кишечного тракта, а выбор адекватных схем ее лечения - к числу наиболее актуальных проблем.

В настоящее время в патогенезе ЯБ, особенно дуоденальной язвы, большое значение придается инфекционному агенту - Helicobacter pylori. Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что 100% язв двенадцатиперстной кишки (ДПК) и более 80% язв с локализацией в желудке связаны с персистированием H.pylori. Доказано, что после противоязвенной терапии с целью эрадикации H.pylori рецидивы в течение 5 лет наблюдаются у 5-10% больных в результате реинфекции.

Антигеликобактерная терапия считается стандартом лечения ЯБ, ассоциированной с H.pylori, что отражено в международных (I и II Маастрихтские соглашения) и Российских рекомендациях по лечению гастроэнтерологических больных.

Согласно этим рекомендациям наиболее эффективным режимом лечения считается тройная терапия, состоящая из базисного препарата (препарат висмута или ингибитор протонной помпы) и двух антибактериальных средств.

Выбор антибиотиков в антигеликобактерной терапии имеет ключевое значение. Именно они определяют эффективность, переносимость и стоимость лечения. Экспертами ВОЗ в основной перечень препаратов, активных против H.pylori, отнесены метронидазол, тинидазол, коллоидный субцитрат висмута, кларитромицин, амоксициллин и тетрациклин.

В многочисленных исследованиях показано, что эрадикация H.pylori способствует регрессии воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки (СО) желудка и ДПК, восстановлению ее защитных свойств. Особую актуальность приобретает фармакологический контроль за эффективностью и безопасностью комбинированной антигеликобактериальной терапии как средство предупреждения осложнений лечения, возникающих, по данным ряда авторов, в 10-46% случаев при использовании различных схем эрадикации.

В настоящее время наблюдается резкое увеличение в России штаммов H.pylori, устойчивых к нитромидазолам. С учетом этого актуальной задачей представляется поиск более действенных режимов эрадикации H.pylori. Поэтому в последние годы возрос интерес к применению макролидов в лечении H.pylori- ассоциированных болезней.

Макролиды обладают высокой способностью проникать в клетки и накапливаться в СО, что увеличивает их эффективность против H.pylori.

Кроме того, у макролидов меньше противопоказаний к применению и побочных эффектов и более высокая частота эрадикации, чем у тетрациклинов, которые также могут накапливаться в клетках.

Особенность H.pylori-инфекции заключается в том, что в большинстве случаев она сопровождается гиперацидностью. В связи с этим макролиды подвергаются усиленному гидролизу и не могут использоваться. Исключение составляет кларитромицин, устойчивый к действию соляной кислоты.

Оптимальная доза кларитромицина в схемах антигеликобактерной терапии не определена. Поэтому целью нашего исследования явилась разработка новых схем эрадикационной терапии ЯБДПК, ассоциированной с H.pylori, и с использованием омепразола и комбинации с амоксициллином и кларитромицином.

Материал и методы исследования

Работу проводили в рамках программы лечения пациентов с ЯБДПК, включавшей одну из стандартных схем эрадикации H.pylori. Больных ЯБДПК отбирали на основе комплексного обследования с использованием общепринятых методов исследований.

Всем больным выполняли эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) со взятием биоптатов из тела и антрального отдела желудка, а также быстрый уреазный тест на инфицирование H.pylori.

В исследование вошли пациенты с одной или двумя активными дуоденальными язвами диаметром 5-20 мм, инфицированные H.pylori (определяли по результатам быстрого уреазного теста и гистологического исследования).

Помимо морфологической диагностики H.pylori изучали состояние СО желудка и ДПК, характер язвенного дефекта и заживление язвы. Гистологическую картину биоптатов оценивали по общепринятым критериям. язвенный кишка геликобактерный инфекция

У всех 40 больных (женщин - 18, мужчин - 22) имелась неосложненная ЯБДПК, ассоциированная с H.pylori, в стадии обострения. При поступлении больных рандомизировали на две группы, сопоставимые по длительности болезни, возрасту, полу, приему алкоголя и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Первую группу (20 больных) лечили по схеме: омепразол - 20 мг 2 раза в сутки (7 дней), хиконцил (амоксициллин) - 1000 мг 2 раза в сутки (7 дней) и фромилид (кларитромицин) - 250 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Вторая группа (20 больных) получала: омепразол - 20 мг 2 раза в сутки (7 дней), хиконцил - 1000 мг 2 раза в сутки (7 дней) и фромилид - 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

В течение 1 мес. до исследования больные не получали препараты, к которым мог быть чувствителен H.pylori. У всех больных в анамнезе не отмечено аллергических реакций, оперативных вмешательств на пищеводе, желудке и ДПК, онкологических заболеваний.

Средний возраст пациентов составил 45,3 года (от 17 до 70 лет). ЯБДПК преимущественно выявлена у мужчин среднего возраста (55%). Впервые язва обнаружена у 32,5% пациентов, у 20% наблюдалось часто рецидивирующее течение (1 обострение и более в год), у 30% - редко рецидивирующее течение (1 раз в 2 года и реже).

Средняя длительность проявления симптомов болезни составила 15,1 дня. Сопутствующие болезни диагностированы у 10 (68%) больных: ишемическая болезнь сердца с недостаточностью кровообращения 0-I стадии (4), хронический бронхит (3), гипертоническая болезнь I-II стадии без осложнений (1), хронический панкреатит и хронический бескаменный холецистит вне обострения (4), заболевания щитовидной железы (2), астеноневротическое состояние (4), цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия (1), хронический неактивный гепатит (2), гинекологические заболевания (2), ихтиоз (1), болезни мочевыводящей системы без хронической почечной недостаточности (2).

Эффективность эрадикационной терапии оценивали через 4-6 нед. после завершения курса лечения. Использовали следующие параметры оценки эффективности.

1. Субъективная оценка ощущения пациентом чувства тяжести в эпигастрии и выраженности болевого и диспепсического синдрома в баллах:

- 0 баллов - отсутствие симптомов;

- 1 балл - легкие диспепсический и болевой синдромы;

- 2 балла - умеренно выраженные диспепсический и болевой синдромы;

- 3 балла - непереносимые диспепсический и болевой синдромы.

2. Оценка репарации и стихания явлений воспалительного процесса в СО при эндоскопическом и гистологическом исследованиях. Признаком заживления считали полную эпителизацию области язвы по данным эндоскопии.

3. Оценка эрадикации H.pylori. Эрадикацию рассматривали как успешную, если и быстрый уреазный тест, и результаты гистологической оценки биоптатов были отрицательными.

Быстрый уреазный тест проводили непосредственно в эндоскопическом отделении МСЧ № 33 (Москва). Результат определяли через 15 мин. Он считался положительным при изменении цвета реактива.

4. Для гистологического исследования биопсию осуществляли во время эндоскопии до назначения терапии и после курса лечения. Биопсию проводили в 2 точках тела желудка по большой и малой кривизне и в одной - из антрального отдела (в пределах 5 см от привратника по большой кривизне). Биопсийные образцы оценивали в соответствии с Сиднейской классификацией (1990).

Гистологически клетки H.pylori определялись в виде мелких прямых и слегка извитых палочек, находившихся в просвете желудка в непосредственной близости от собственной пластинки (СО) желудка и на поверхности эпителиальных клеток.

Выделяли три степени обсемененности H.pylori:

- слабую (+) - до 20 микробных тел в поле зрения;

- среднюю (++) - до 50 микробных тел в поле зрения;

- высокую (+++) - более 50 микробных тел в поле зрения.

5. Анализ суточного профиля рН пищевода, желудка и ДПК на фоне антигеликобактерной терапии. В начале и в конце лечения выполняли суточное мониторирование рН в области нижней трети пищевода, тела и антрального отдела желудка и в ДПК на аппарате «Гастроскан-24» («Исток-Система», Россия).

Оценивали следующие параметры:

- минимальное значение рН тела желудка (гиперацидность констатировали при среднем рН менее 1,5);

- процент времени от общего с рН пищевода < 4;

- общее количество (абсолютные единицы) гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) с рН < 4;

- число случаев ГЭР > 5 мин;

- для оценки ощелачивающей функции привратника определяли среднее значение рН в антральном отделе желудка (рН>6,0 - компенсация ощелачивания, рН 4,0-5,9 снижение ощелачивающей функции, рН 2,1-3,9 - субкомпенсация ощелачивания, рН<2,0 - декомпенсация);

- в ДПК оценивали время с рН<3, процент от общего.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе исходных данных обследования больных 1-й и 2-й групп выявлено, что ведущим в клиническом течение ЯБДПК был болевой синдром. Он регистрировался у 90 и 100% пациентов соответственно. Выраженный и умеренный болевой синдром проявлялся в равной степени в обеих группах.

На 2-м месте по распространенности регистрировался диспепсический синдром. Преобладали симптомы желудочный диспепсии: ведущей была жалоба на тошноту - в 1-й и 2-й группах соответственно у 60 и 55% пациентов. Симптомы кишечной диспепсии отмечались реже.

У всех обследованных больных при ЭГДС помимо язвенного дефекта СОДПК был выявлен хронический активный гастродуоденит, ассоциированный с H.pylori. При суточной рН-метрии у 2 пациентов 1-й и 2-й групп соответственно в теле желудка до начала лечения обнаружены непрерывные кислотообразование и гиперацидность. Нормального уровня ощелачивания в антральном отделе желудка не зарегистрировано, Субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка отмечалась у одного пациента ЯБДПК 1-й группы и декомпенсация - у другого пациента 2-й группы.

В обоих случаях проведена лекарственная проба с 20 мг омепразола (фирма «КРКА»), которая показала, что рН>4 в теле желудка держался в течение 12,5 ч с момента приема препарата (рис.4).

По данным гистологического исследования, значительное обсеменение выявлено в антральном отделе с наличием адгезии H.pylori (+++) у 25 (62,5%) больных. У 4 пациентов H.pylori. помимо антрального отдела обнаружен в теле желудка.

В препаратах из тела желудка у 24 (60%) больных наблюдалась пилоризация желез, у 11 (27,5%) - атрофические изменения, в том числе у 7 - кишечная метаплазия. В эпителиоцитах СО желудка у 2 больных определялась дисплазия I степени, у I-II степени.

Полный курс терапии прошли 18 больных 1-й группы и 19 - 2-й. Из 1-й группы 2 пациента не прошли полный курс терапии: 1 - по причине аллергической реакции (крапивница) и 1 - в связи с выраженной тошнотой и диарейным синдромом. Во 2-й группе лечение отменено в результате выраженной желудочной и кишечной диспепсии.

Обострения сопутствующих болезней в обеих группах не зарегистрировано.

На фоне лечения у 17 (85%) из 20 больных 1-й группы клинические проявления болезни купировались в течение 3 дней, у 15% - в течение 4 дней.

Во 2-й группе клинические проявления болезни купировались у 12 (67%) из 18 пациентов к 4-му дню и у 6 (23%) пациентов - к 5-му дню.

К контрольному сроку (43-й день от начала терапии) рубцевание язв зарегистрировано у100% больных, прошедших курс лечения. У 5 больных 1-й группы уже к 10-му дню после начала терапии на месте язв были обнаружены нежные розовые рубцы.

Средней срок рубцевания язв в 1-й группе был 13-15 дней (+ 4 дня), во 2-й - 14-16 (+ 4 дня).

При анализе динамики клинических проявлений на фоне использования 1-й и 2-й схем лечения установлено, что у пациентов 2-й группы болевой и диспепсический синдромы купировались одновременно.

Эрадикация H.pylori достигнута в 1-й у 18 из 20 пациентов (IТТ - 90%), per protocol - 100%; а во 2-й группе у 19 из 20 (ITT - 95%), per protocol - 100%.

При анализе течения активного дуоденита у больных 1-й и 2-й групп выявлен параллелизм изменений эндоскопической и гистологической картины. На 14-й день перераспределение степени выраженности сопутствующего гастродуоденита в сторону преобладания умеренно выраженного процесса отмечалось на 10% больше в 1-й группе, чем во 2-й.

Частота выраженного гастродуоденита в обеих группах сократилась до нуля, а умеренный гастродуоденит зарегистрирован у 40 и 60% больных 1-й и 2-й групп соответственно. Данные результаты подтверждают материалы, полученные в аналогичных исследованиях.

Полноценное рубцевание язвенного дефекта сопровождалось достоверным обратным развитием хронического гастродуоденита и высокой частотой эрадикации H.pylori в обеих группах.

Однако обращает на себя внимание факт сохранения гиперацидности в базальную фазу. Это можно объяснить исходно высокой массой париетальных клеток у больных ЯБ, повышенной чувствительностью их рецепторов к гастрину, не исчезающими после эрадикации H.pylori.

Итак, нами подтверждена высокая эффективность фролимида (кларитромицина) в схемах с использованием омепразола и амоксициллина в отношении ЯБДПК, ассоциированной с H.pylori.

Продемонстрированный нами результат (95% эрадикации) в схеме омепразол + амоксициллин + кларитромицин (фромилид 250 мг) следует считать хорошим. По литературным данным, в популяции распространенность штаммов H.pylori, резистентных к кларитромицину, ниже, чем к метронидазолу. В Европе этот показатель достигает 10-15% (для метронидазола - 40-45%). В России такие штаммы H.pylori встречаются еще реже.

Это обстоятельство может быть связано с широким использованием кларитромицина в Европе в схемах эрадикации H.pylori. и по другим показаниям, в то время как в России подобная терапия еще не получила повсеместного распространения.

Схема с 500 мг фромилида продемонстрировала также высокую частоту эрадикации H.pylori - 90%. Частота отмены терапии вследствие нежелательных явлений в обеих группах не различалась и составила 2/20 (10%) и 1/20 (5%) соответственно. В то же время выраженность нежелательных явлений оказалась незначительной и существенно не влияла на качество жизни больных.

Отмена лечения вследствие аллергической реакции на амоксициллин лишний раз подтвердила безопасность обеих схем лечения и хорошую их переносимость. Все наблюдавшиеся нежелательные явления полностью купировались самостоятельно после отмены терапии.

Исходя из полученных нами данных можно ожидать, что предложенные схемы лечения найдут широкое применение в терапии ЯБДПК, ассоциированной с H.pylori.

Таким образом, формилид является эффективным современным антибиотиком в комплексном лечении инфекции H.pylori.

Оптимизация лечения инфекции H.pylori - актуальная задача научных и клинических исследований. В каждой стране с учетом особенностей популяции больных и штаммового разнообразия H.pylori необходима дальнейшая стандартизация антигеликобактерного лечения.

Выводы

1. Схема тройной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, с использованием омепразола, хиконцила и фромилида в различных комбинациях оказалась высокоэффективной, а препараты не вызывали выраженных нежелательных явлений.

2. Степень эрадикации Helicobacter pylori выше в схеме с использованием 250 мг фромилида (95%), чем в схеме, включающей 500 мг этого препарата (90%).

3. Частота отмены терапии вследствие нежелательных явлений была низкой и связана в основном с наличием у пациентов аллергии на амоксициллин.

Размещено на Allbest.ru