Естественные ощелачивающие механизмы при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России

Естественные ощелачивающие механизмы при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

А.И. Ковешников

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) является широко распространенным, социально значимым заболеваниям, угрожающим потенциально смертельными осложнениями [1]. После признания ведущего значения Helicobacter pylori в развитии и прогрессировании ЯБДК [2], несомненных успехов эрадикационной терапии [3], значение других факторов риска развития ЯБДК длительное время игнорировалось [4].

Более частое выявление в последние годы Helicobacter pylori-негативной ЯБДК заставило вернуться к этим вопросам [5]. Поэтому важно выделить физиологические механизмы, позволяющие нейтрализовать желудочное содержимое. Известно, что на уровень интрагастрального рН существенное влияние оказывает прием пищи [6].

Другим защитным механизмом, который нейтрализует соляную кислоту и препятствует активизации инфекции НP, является дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) [7]. Имеются данные [7, 8], что у больных ЯБДК продолжительность и высота ДГР значительно меньше, чем у здоровых людей. В тоже время имеется противоположное мнение [9], что ДГР может стать причиной развития рефлюкс-гастрита и ЯБДК.

Цель исследования: сравнить постпрандиальные изменения внутрижелудочной кислотности, количество и продолжительность ДГР у больных неосложненным и осложненным течением ЯБДК со здоровыми людьми. дуоденогастральный рефлюкс язвенный кишка

Материалы и методы

Обследовано 108 пациентов от 18 до 65 лет с эндоскопически верифицированным обострением ЯБДК. Больные были разделены на 2 группы:

· в 1-ю группу вошли 52 пациента (30 мужчин, 22 женщины; средний возраст 31±5,4 года), которые не имели осложнений ЯБДК,

· во 2-ю группу - 56 больных (34 мужчины, 19 женщин; средний возраст 29±4,6 года), у которых в анамнезе (более года назад) было язвенное кровотечение и/или перфорация язвы.

Критерии включения: рецидив ЯБДК по данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), язвенный анамнез более 1 года добровольное информированное согласие.

Критерии исключения: язвенная болезнь желудка, указание на прием ульцерогенных препаратов (НПВП, антикоагулянты и др.), впервые выявленная ЯБДК, возраст моложе 18 и старше 65 лет.

В контрольную группу вошли 50 здоровых добровольцев (28 мужчин, 22 женщины; средний возраст 33±5,2 года), которые имели неотягощенный анамнез по заболеваниям желудочно-кишечного тракта и неизменную слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки по результатам ЭГДС.

Все пациенты получали во время исследования 4-х кратное питание (стол № 1 по Певзнеру) в строго определенные часы. Проводилась суточная рН-метрия до назначения лечения с помощью программно-аппаратного комплекса «Гастроскан-24». Зонд устанавливался во второе стандартное положение (кардия-тело-антрум). Определяли средний рН в теле желудка, линию тренда (средний рН в теле желудка в межпищеварительный период), рассчитывалось время консумции, которое определялось как время от момента постпрандиального повышения рН до возврата рН-метрической кривой к исходному (натощаковому) уровню [10]. За ДГР принимали быстрое повышение рН в антральном отделе выше 4,0 ед., не связанное с приемом пищи или проглатыванием слюны [11].

Статистическая значимость полученных результатов оценивалась с помощью пакета программ Office 2007 (Excel). Данные проверялись на нормальность распределения. Применялись параметрические критерии для данных с нормальным распределением. При нарушении гипотезы о нормальном распределении данных использовался непараметрический критерий чІ, значимость различий между группами определялась при уровне безошибочного прогноза более 95 % (р<0,05).

Результаты и обсуждение

Время консумции среди условно здоровых лиц занимало в среднем 67,5±1,42 мин. При этом 14 % всех постпрандиальных смещений рН продолжались менее 30 мин., 27 % - от 30 до 60 мин., а 59 % - более 1 часа (среди них более 90 мин. - 21 %, более 2 часов - 11,5 %). Иначе говоря, у «здоровых» людей среднее время консумции несколько более 1 часа, а более 80 % всех пищеварительных отклонений рН находятся в пределах от 30 до 90 мин. Вместе с тем, четвертая часть эпизодов пищевого подъема рН у «здоровых» продолжалась более полутора часов, а каждый десятый - даже более двух часов. Весьма редко (14 %) время консумции занимало менее 30 мин. Буферное действие пищи на фундальную кислотность при неосложненном течении ЯБДК было весьма сходно с таковым у «здоровых» людей. Сопоставимы были значения среднего постпрандиального рН, продолжительности среднего времени консумции. Больные с осложненным течением ЯБДК имели значимые различия постпрандиальной динамики рН. Пищевой подъем рН у них был статистически значимо меньше по амплитуде и короче по времени, чем у здоровых людей и больных неосложненной ЯБДК.

Важно отметить, что практически у каждого пятого больного осложненной ЯБДК (18 больных - 18,8 %) один или несколько приемов пищи вообще не сопровождались подъемом рН, поэтому невозможно было определить время консумции. В связи с этим, в каждой группе были подсчитаны доли различных по продолжительности промежутков постпрандиального повышения рН. Все варианты времени консумции были отражены в таблице 1.

Таблица 1. Соотношение вариантов продолжительности времени консумции у «здоровых» людей и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, абс.

Примечания: n - количество приемов пищи; * - различие между выделенным вариантом течения ЯБДК и «здоровыми» добровольцами по данному показателю статистически значимо (р<0,05); # - различие между осложненным и неосложненным течением ЯБДК статистически значимо (р<0,05).

При исключении из анализа дневного времени пищеварительного периода оказалось, что у «здоровых» лиц в межпищеварительном периоде средний рН тела желудка был равен 2,1±0,12 ед. (при сплошном анализе дневного периода средний рН был существенно выше - 3,2±0,12 ед.; р<0,05). Средняя продолжительность времени с рН<1,6 ед. в межпищеварительном периоде составила 62±4,1 % (при сплошном анализе дневного периода среднее время с рН<1,6 ед. - 52±2,8 %; р>0,05).

Следовательно, у «здоровых» людей в дневное время значительная роль в нейтрализации кислого содержимого в теле желудка принадлежит поступлению пищи. В антральном отделе постпрандиальные изменения рН незначительны. В ночное время, по-видимому, имеется некоторое снижение секреции соляной кислоты, что сопровождается сохранением стабильного уровня кислотности в теле желудка, несмотря на отсутствие поступления пищи.

В антральном отделе основную функцию ощелачивания, вероятно, выполняет ДГР. Выявлено, что для больных ЯБДК характерно угнетение ДГР, особенно выраженное при осложненном течении (таблица 2). Все различия между здоровыми людьми, а также при неосложненном и осложненном течении ЯБДК статистически значимы (р<0,05).

Таблица 2. Частота и продолжительность дуоденогастральных рефлюксов у здоровых людей и при различном течении ЯБДК

Примечания: * - различие между выделенным вариантом течения ЯБДК и «здоровыми» добровольцами по данному показателю статистически значимо (р<0,05); # - различие между осложненным и неосложненным течением ЯБДК статистически значимо (р<0,05).

Таким образом, детальное изучение суточного профиля интрагастральной кислотности наглядно демонстрирует выраженную неоднородность больных ЯБДК по особенностям кислотопродуцирующей и ощелачивающей функции. В целом для них характерна фундальная гиперацидность, патологическое закисление антрума, снижение длительности и частоты ДГР. Если для регуляции фундального рН имеет значение прием пищи, то ДГР является, по сути, тем решающим фактором, который определяет уровень компенсации антрального ощелачивания. При ЯБДК может отмечаться умеренное, равномерное угнетение, что характерно для неосложненного течения. Тотальное, выраженное угнетение ДГР может спровоцировать развитие осложнений у больного ЯБДК.

Выводы

1. У здоровых людей ощелачивание желудочного содержимого в дневное время происходит за счет поступления пищи, а в ночное - за счет ДГР.

2. Неосложненное течение ЯБДК характеризуется достаточно выраженным и продолжительным постпрандиальным подъемом рН (30-60 мин), достигающим практически уровня условно здоровых людей и умеренным угнетением ДГР.

3. Для осложненного течения ЯБДК присущи незначительный подъем рН после приема пищи и существенное укорочение времени консумции (менее 30 мин) и выраженное угнетение ДГР.

Литература

1. Денисова Е. В., Назаров В. Е. Анализ многолетней динамики заболеваемости язвенной болезнью до и после введения в лечение эрадикационной терапии // Гастроэнтерология СПб. -- 2011. -- № 2-3. - С. 8-10.

2. Вавринчук С. А., Косенко П. М., Чернышов Д. С. Современные аспекты хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. - Хабаровск: Ред.-изд. центр ИПКСЗ. - 2013. - 241 с.

3. Пиманов С. И., Макаренко Е. В., Королева Ю. И. Что происходит после эрадикации Helicobacter pylori: ожидаемые, доказанные и спорные эффекты // РЖГГК. - 2007. -№1. - С. 48-52

4. Рысс Е. С., Шулутко Б. И. Болезни органов пищеварения // СПб.: Ренкор, 1998. - 336 с.

5. Teves P. M., Ventura S. S., Salgado E. M. Characteristics of gastroduodenal ulcers in patients with negative biopsies for Helicobacter pylori // Acta Gastroenterol. Latinoam. -2010. - Vol. 40 (1). - Р. 40-45.

6. Ковешников А. И., Колесникова И. Ю. Ощелачивающее действие пищи при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2015. - XXV том, № 5. - Приложение № 46. - Материалы 21-й Объединенной Российской гастроэнтерологической недели 12-14 октября 2015 г. - С. 22.

7. Волков В. С., Колесникова И. Ю. Дуоденогастральный рефлюкс и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - расставим точки над «i» // Верхневолжский медицинский журнал. - 2010. - Т. 8. - № 1. - С. 26-29.

8. Губергриц Н. Б., Лукашевич Г. М., Фоменко П. Г., Беляева Н. В. Желчный рефлюкс: современные теория и практика // ДНМУ им. М. Горького, Украина. - М.: Форте принт. - 2014. - 36 с.

9. Fein М., Fuchs К. Н., Bohrer Т. Fiberoptis technique for the 24-hour bile reflux monitoring // Dig. Dis. Sci. - 1996. - Vol. 41, No 1. - Р. 216-225.

10. Дубинская Т. К., Волова А. В., Разживина А. А., Никишина Е. И. Кислотопродукция желудка и методы ее определения. - М.: РМАПО, 2004. - 20 с.

11. Mattioli S., Pilotti V., Felice V. Ambulatory 24-hour pH-monitoring of esophagus, fundus, and antrum; A new technique for simultaneous study of gastroesophagal and duodenogastric reflux // Dig. Dis. Sci. - 1990. V. 35 (8). - P. 929-938.

Размещено на Allbest.ru