Дискуссионность понятия "сочетанные гастроэнтерологические заболевания" и тактика их ведения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дискуссионность понятия "сочетанные гастроэнтерологические заболевания" и тактика их ведения

Среди множества заболеваний в гастроэнтерологии выделяется особая группа болезней, вызывающих у врачей значительные трудности в диагностике и лечении, связанные с тем, что у больных имеется сочетанная патология органов системы пищеварения. При лечении больных с подобными заболеваниями используются различные лечебные средства, испытываются разнообразные схемы лечения, но они часто бывают неэффективными.

По мнению выдающегося русского клинициста В.Х. Василенко, одной из насущных задач гастроэнтерологии является осознание и изучение всеобщей связи органов; в этом плане достаточно оснований для отхода от узкого органопатологического взгляда. При заболеваниях желудка, желчного пузыря, кишечника в патологический процесс неизменно вовлекаются и другие органы - поджелудочная железа, печень и т.д. Обычно у каждого пациента, страдающего гастроэнтерологической патологией, мы встречаем не одну болезнь, а всегда сочетание группы патологических изменений. В основе этого феномена лежит взаимная связь органов пищеварения, содружественно вовлекающихся в патологический процесс. Очень тесная физиологическая зависимость существует между органами гастродуоденогепатопанкреатобилиарного комплекса (общий эмбриональный росток, общая сеть обильно анастомозирующих кровеносных и лимфатических сосудов, иннервация и система гуморальной регуляции), где фактически невозможно встретить изолированное поражение одного органа.

Осложнение - это катастрофа, разрушение компенсаторных возможностей. Однако до сих пор нет ясного представления, в каких случаях можно говорить об осложнении одного заболевания другим, а в каких - об их сочетании. При рассмотрении этой проблемы необходимо иметь четкое представление понятия "осложнение" и сочетание заболеваний. Осложнение - это вторичный по отношению к имеющейся болезни патологический процесс, возникающий в связи с особенностью патогенеза первичного (основного) заболевания у данного больного. По другому определению, осложнение - это новое заболевание, являющееся следствием какой-то болезни. Таким образом, основными характеристиками осложнения являются:1) наличие четкой патогенетической и этиологической связи между двумя заболеваниями;2) доказанная последовательность вовлечения в патогенетический процесс органов ЖКТ; например, в число традиционных осложнений язвенной болезни входят стеноз, кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация;3) сочетанные заболевания - иногда их называют сопутствующими - это выявление одновременного поражения двух и более органов пищеварения и совместное течение двух заболеваний.

Организм человека представляет единую функционирующую систему, в которой посредством нервной, эндокринной и иммунной систем все органы связаны друг с другом. Поэтому не всегда правильно говорить о патологии какого-то органа изолированно, не связаного с другими органами. При этом в отличие от осложнения, которое четко следует за основным заболеванием, при сочетанности заболеваний не во всех случаях возможно установить последовательность вовлечения органов в патологический процесс и механизм с помощью которого один орган вовлечен в патологический процесс в каждом конкретном случае. Не всегда удается выявить, какой из органов первым был вовлечен в патологический процесс. Тем не менее, эти заболевания влияют друг на друга и создают новый симптомокомплекс, отличный от заболеваний, его вызвавших, со своими клиническими, биохимическими и инструментальными показателями. Они создают порочный круг, влияя друг на друга. Заболевания сочетаются "браком" в истинном смысле и у них рождается не ребенок, а новая болезнь, новый симптомокомплекс.

Утверждать, что одно заболевание является осложнением другого неправомерно, в связи с тем, что это не всегда можно выяснить даже при хорошо собранном анамнезе, так как одно из заболеваний могло протекать какое-то время скрыто и вовремя не диагностировалось. Различают диагноз анатомический, гипотетический, гистологический, клинический, морфологический, нозологический, окончательный, патогенетический, патологоанатомический; предварительный, формирующийся непосредственно при обращении за медицинской помощью, на основании данных, полученных до начала систематического обследования больного, необходим для разработки плана обследования и начальных этапов лечения; предположительный, требующий подтверждения в процессе обследования; ранний, устанавливаемый на ранних стадиях развития болезни; поздний, устанавливаемый на поздних этапах развития болезни; ретроспективный, устанавливаемый путем анализа течения болезни за длительный период; симптоматический, синдромный, судебно-медицинский, функциональный, этиологический, ех juvantibus, дифференциальный, эпидемиологический, многомерный Кречмера, полидеменсиональный.Например, хронический панкреатит (ХП) и синдром раздраженной кишки (СРК). Возможны два варианта сочетания ХП и СРК.

С одной стороны, ХП может присоединиться к уже имеющемуся СРК. Благодатной почвой для развития ХП являются часто наблюдающиеся при СРК дискинезии верхних отделов ЖКТ (дуоденостаз, дуодено-панкреатические и билиарно-панкреатические рефлюксы, спазм сфинктера Одди).С другой стороны, течение ХП может осложниться присоединением функциональных расстройств кишечника (по данным Фролькиса А.В. в 24% случаев). В основе возникновения СРК при ХП лежат как рефлекторные влияния на кишечник со стороны пораженной поджелудочной железы (ПЖ), так и влияния, связанные со снижением ее экзокринной функции. При уменьшении содержания интрадуоденальной концентрации панкреатических ферментов, возрастает поток гормональных стимулов дуоденопанкреатической оси из эндокринных клеток двенадцатиперстной кишки (ДПК) в ПЖ, в частности, увеличивается высвобождение холецистокинина, который стимулирует моторику кишечника, как у здоровых лиц, так и у больных СРК, причем последние имеют повышенную чувствительность к его действию. Кроме того, ХП часто осложняется развитием дисбактериоза кишечника, который в свою очередь способствует развитию СРК. При дисбактериозе воздействие на слизистую оболочку кишки патологической микрофлоры, продуктов ее жизнедеятельности и других агрессивных факторов приводят к защитной реакции кишечника, выражающейся в изменении моторики (гиперперистальтические или спастические сокращения) и повышение слизеобразования, а также воздействие токсических продуктов на ПЖ, СРК, вызывая интоксикацию, воздействует на ПЖ, поддерживает панкреатит. В итоге эти заболевания влияют друг на друга, возникает порочный круг, новый симптомокомплекс. Несмотря на то, что сочетание ХП и СРК не угрожает жизни больного, возникают такие трудности в лечении, что врач часто чувствует себя беспомощным. У таких пациентов в клинической картине заболевания доминирует упорный болевой синдром, Диагностика и лечение в этом случае затрудняются и к ним необходимы новые подходы.Известно, что диагнозы могут быть поставлены по-разному. В первом случае мы выбираем диагноз патогенетический, во втором - нозологический. Если рассматривать вопрос об осложнении, то можно говорить о "патогенетическом" диагнозе, а если о сочетании заболеваний, то о "нозологическом".Другим примером может быть ЯБДПК и ХП. ХП, не входящий в число традиционных осложнений ЯБ (стеноз, кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация), тем не менее является одним из наиболее частых заболеваний, отягощающих течение ЯБДПК.

Одним из наиболее типичных и частых сочетаний является ЯБДПК и ХП. Частота вовлечения ПЖ в патологический процесс при дуоденальной язве, по данным литературы, неодинакова. Наиболее частой формой панкреатопатии при ЯБДПК являются нарушения функциональной деятельности ПЖ, которые встречаются у 65-100% больных, а вторичный ХП развивается в 19,8-40% случаев. Возникающие при ХП нарушения внешнесекреторной функции ПЖ существенно замедляют процесс саногенеза ЯБДПК и требуют своевременного подключения соответствующей терапии. В то же время, основным направлением должно быть излечение язвенной болезни, поскольку без устранения основного заболевания невозможно достигнуть успеха и в коррекции патологии ПЖ.

Следует помнить и еще об одном варианте сочетания дуоденальной язвы и ХП. В тех случаях, когда тяжелые осложненные формы ХП сопровождаются присоединением так называемых "панкреатогенных язв".Переходя к вопросам тактики ведения больных при сочетании ЯБДПК и ХП, необходимо отметить, что их лечение сопряжено с целым рядом проблем.Во-первых, как было показано в наших предыдущих исследованиях, присоединение ХП изменяет течение основного заболевания ЯБДПК. Это проявляется в виде утяжеления обострений ЯБДПК и меньшей эффективности противоязвенной консервативной терапии. Во-вторых, среди многообразия лекарственных средств, используемых для лечения ЯБ и ХП, имеется целый ряд препаратов, показанных при одном заболевании, но нейтральных или негативно действующих при другом. Это приводит к трудности оптимального выбора фармакологических препаратов, в сочетании с необходимостью избежать полипрагмазии и уменьшить экономические затраты на лечение.

В-третьих, вероятность вовлечения ПЖ значительно выше при развитии стеноза, пенетрации, кровотечения, то есть при уже осложненном течении дуоденальной язвы. Осложненная ЯБДПК требует хирургического лечения, поэтому необходима программа дооперационной и послеоперационной реабилитации таких больных.

Общие принципы лечения ЯБДПК, осложненной ХП, можно сформулировать следующим образом:1) лечение проводится с учетом общих патогенетических механизмов;2) в первую очередь, назначаются препараты, оказывающие положительное влияние на течение обоих заболеваний;3) в фазе обострения основной акцент делается на лечение заболевания, обусловившего тяжесть состояния больного, а в фазе ремиссии на терапию основного заболевания.В лечении ЯБДПК, сочетанной с ХП выделяют два этапа: лечение активной фазы заболевания (обострения ЯБДПК или ХП) и терапия в период ремиссии. Лечение в период выраженного обострения включает следующие основные направления: этиологическое лечение; антисекреторную терапию, обезболивающую терапию, подавление секреции желудка и ПЖ; повышение резистентности слизистой оболочки ДПК; нормализацию моторики гастродуоденальной зоны; противовоспалительную и дезинтоксикационнальную терапию; воздействие на интегральные механизмы регуляции в ЦНС.

Этиологическое лечение направлено на устранение инфекции Helicobacter pylori (HP) - одной из главных причин ЯБДПК, а также других провоцирующих факторов (алкоголя, курения, приема некоторых лекарственных препаратов), хирургическую коррекцию хронической дуоденальной непроходимости.Медикаментозные средства, используемые при ЯБДПК, сочетанной с ХП, по нашему мнению целесообразно разделить на две группы:1) препараты, оказывающие положительное влияние на течение обоих заболеваний;2) средства, показанные при ЯБ или ХП, но нейтрально действующие в отношении второго заболевания.К первой группе относятся антисекреторные препараты (главным образом, блокаторы H2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы (ИПП), ферментные препараты, прокинетики, антибиотики, спазмолитики, холинолитики, калликреинпротеазные ингибиторы, иммуномодуляторы. К числу препаратов, обладающих синергизмом в отношении лечения ЯБДПК и ХП, относятся также: сандостатин (синтетический аналог соматостатина), угнетающий как желудочную, так и панкреатическую секрецию; прокинетики (церукал, мотилиум), нормализующие моторно-эвакуаторную функцию гастродуоденального комплекса совместно с антисекреторной терапией, а также устраняющие дискинезию панкреатических протоков и внутрипротоковую гипертензию; даларгин (синтетический аналог энкефалина), ингибирующий продукцию соляной кислоты и панкреатическую секрецию, оказывающий защитное влияние на слизистую оболочку ДПК [4] и улучшающий психоэмоциональный статус пациентов.Антисекреторные препараты оказывают многообразный положительный эффект. Они входят практически во все современные схемы антихеликобактерной терапии (повышая рН, заставляют НР переселяться в фундальную часть желудка, где он более доступен действию антибиотиков; создают оптимум среды для антибактериальных препаратов и повышают их концентрацию в желудочном соке за счет уменьшения его объема; ИПП специфически подавляют НР in vivo и in vitro) [3].Блокаторы желудочной секреции угнетают кислотообразующую функцию желудка и, таким образом, создают функциональный покой ПЖ. Кроме того, H2-блокаторы способны непосредственно влиять на ПЖ, предотвращая внутриклеточный выход лизосомальных гидролаз и активацию трипсиногена в ткани железы при панкреатите. Наряду с подавлением факторов агрессии H2-блокаторы повышают резистентность слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, усиливая пролиферацию эпителия и, стимулируя слизеобразование, нормализуют моторную функцию гастродуоденального комплекса [6].На примере дифференцированного подхода разработана тактика лечения и ведения пациентов при сочетании ЯБДПК с ХП, которая повысила эффективность лечения этой патологии.

1. Согласно II Маастрихтскому соглашению (2000), ЯБДПК независимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая осложненные формы, является обязательным показанием к антихеликобактерной терапии. Антисекреторные препараты (в сочетании с антибиотиками) составляют основу этой терапии;

2. Снижение уровней гастрита, пепсиногена, базальной и стимулированной кислотной продукции наиболее полно проявляется только через 3-6 месяцев после успешной эрадикации. На протяжении этого периода сохраняется преобладание факторов кислотно-пептической агрессии над факторами защиты. Поэтому больным осложненной ЯБДПК после проведения эрадикационной терапии рекомендуется продолжать прием антисекреторных препаратов как минимум в течение нескольких месяцев.3. В последние годы появились сообщения об увеличении количества больных с НР-негативными формами ЯБДПК и рецидивами заболевания. Лечение таких больных проводится антисекреторными препаратами и/или цитопротекторами.4. Общий подход к лечению ХП обусловлен предположением, что ведущая причина боли это повышение давления в протоках и ткани ПЖ и связанная с этим ишемия органа. Таким образом, основная цель фармакотерапии - подавление секреции органа. Подавление экзосекреции органа включает назначение строгой диеты (дробный прием пищи, ограничение приема жира до 40-60 г/сут), отказ от приема алкоголя, назначение таблетированных препаратов панкреатина (подавляют панкреатическую секрецию по механизму отрицательной обратной связи) и ингибиторов желудочной секреции (повышают эффективность ферментов и косвенно снижают секрецию поджелудочной железы).

5. Снижение экзокринной функции ПЖ в фазе обострения ЯБДПК, осложненной ХП, является обратимым. Функциональный покой ПЖ при обострении ХП, создаваемый в том числе блокаторами желудочной секреции, играет положительную роль в последующем восстановлении экзокринной активности ПЖ.

В основе принятой в нашей клинике тактики ведения больных ЯБДПК, осложненной ХП, лежит разработанный алгоритм прогноза эффективности антисекреторной терапии. Прогнозирование эффективности именно антисекреторных препаратов (ИПП и H2-блокаторов) является наиболее значимым, поскольку они являются базовыми средствами для лечения как ЯБДПК, так и осложняющего ее течение ХП.В нашем исследовании [Усова О.А., 2000], включавшем 106 больных ЯБДПК, осложненной и неосложненной ХП, было отмечено, что блокаторы желудочной секреции стабильно демонстрируют высокую эффективность только у больных ЯБДПК без ХП (93,2% случаев), в то время как у больных с дуоденальной язвой с поражением ПЖ благоприятное действие антисекреторных препаратов непостоянно и менее выражено (62,9% случаев, р<0,05). Это проявляется в сохранении в ряде случаев-клинических симптомов, эндоскопических признаков эрозивною бульбита и незарубцевавшейся язвы, продолжающемся феномене "уклонения" панкреатических ферментов в кровь и мочу. Таким образом, прогнозирование эффективности антисекреторных препаратов у больных ЯБДПК, осложненной ХП, является крайне важным. Мегодика прогнозирования была нами разработана и апробирована на 56 больных. Правильный прогноз был определен в 86% случаев, что позволяет сделать вывод о высокой степени точности данного метода.

На основании сравнения исходных клинических, биохимических, морфологических и функциональных показателей больных в зависимости от результатов лечения блокаторами желудочной секреции были выделены основные предикторы эффективности антисекреторной терапии и составлена прогностическая таблица. Оказалось, что наиболее значимой является оценка показателей моторной функции гастродуоденального комплекса, желудочной и панкреатической секреции.

Предикторами негативного ответа на антисекреторную терапию у больных ЯБДПК, осложненной ХП, являются:1) угнетение моторики гастродуоденального комплекса;2) выраженная недостаточность слизисто-бикарбонатного барьера ДПК;3) снижение секреторной функции желудка;4) снижение внешнесекреторной функции ПЖ.В зависимости от ожидаемого результата антисекреторной терапии нами предложена стратификация больных ЯБДПК, осложненной ХП, на основании которой основаны оптимальные варианты лечения.

1. Больным, у которых прогнозируется высокая эффективность антисекреторной терапии, показано консервативное лечение. Оно включает стандартную антихеликобактерную терапию в сочетании с приемом таблетированных препаратов панкреатина (для более эффективного купирования болей, вызванных обострением ХП). Прием антисекреторных препаратов продолжается и после окончания эрадикационного курса в течение 4-8 недель.

2. При сдержанном или негативном прогнозе эффективности антисекреторной терапии:а) при наличии показаний к оперативному лечению (осложненная ЯБДПК - рубцово-язвенный дуоденальный стеноз, пенетрация, кровотечение) рекомендуется выполнение радикальной дуоденопластики. При высоком уровне желудочной секреции и выраженной недостаточности слизисто-бикарбонатного барьера радикальную дуоденопластику целесообразно сочетать с антацидной операцией - селективной проксимальной ваготомией. Устранение осложнений язвы после радикальной дуоденопластики снижает возможность дальнейшего прогрессирования ХП и создает предпосылки эффективной медикаментозной коррекции уже имеющихся нарушений.Больные оперируются в плановом порядке после 2-4 недель консервативного лечения, проводимого в соответствии с вышеизложенными принципами и включающего курс эрадикационной антихеликобактерной терапии с последующим продолжением приема антисекреторных средств, лечение ферментными препаратами, инфузионную и посиндромную терапию (обезболивающую, гемостатическую, коррекцию электролитного дисбаланса и белково-витаминной недостаточности).

б) при отсутствии четких показаний к оперативному лечению рекомендуется проведение комплексной терапии ЯБДПК и ХП, включающей эрадикационный курс, ферментные препараты, прокинетики, сандостатин в сочетании с блокаторами желудочной секреции, которая обычно позволяет преодолеть рефрактерность больных к консервативному лечению, но увеличивает стоимость терапии.В ряде случаев базисные методы лечения оказываются недостаточно эффективными для купирования боли, что вызывает необходимость добавления препаратов, прямо или косвенно влияющих на болевую чувствительность.

Комплексное консервативное лечение дает непосредственный положительный эффект у 80% больных этой группы. Остальные больные, лечение которых все же оказалось малоэффективным, делятся примерно на 2 равные подгруппы:1) больные с плохим комплайенсом (compliance - готовность больного выполнять все рекомендации врача): несоблюдение диеты и режима даже в условиях стационара, нерегулярный прием лекарств. Предлагать им хирургическое лечение нецелесообразно;2) пациенты с доказанными грубыми анатомическими изменениями главного панкреатического протока, зоны ампулы большого дуоденального сосочка. Эти больные нуждаются в хирургическом лечении, направленном на декомпрессию протоковой системы ПЖ.

Разработанный дифференцированный подход к тактике лечения и ведения. пациентов с ЯБДПК, осложненной ХП, позволяет снизить затраты на медикаментозное и хирургическое лечение, уменьшить сроки временной нетрудоспособности и пребывания больных в стационаре.

Литература

гастроэнтерологический осложнение заболевание

1. Багненко С.Ф. Хронический панкреатит / С.Ф. Багненко, А.А. Курыгин, Н.В. Рухляда. - СПб.: Питер, 2000. С. 45-52.

2. Василенко В.Х. Некоторые старые и новые проблемы патогенеза язвенной болезни / В.Х. Василенко // Клин. мед. 1970. № 10. С. 117-127.

3. Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии / В.А. Исаков. - М.: ИКЦ Академкнига, 2001. - 304 с.

4. Лопаткина Т.Н. Хронический панкреатит / Т.Н. Лопаткина // Нов. мед. журн. 1997. № 2. С. 7-12.

5. Фролькис А.В. Некоторые упрощенные трактовки механизмов язвенной болезни / А.В. Фролькис // Клин. мед. 1985. № 9. С. 143-145.

6. Хазанов А.И. Хронический панкреатит, его течение и исходы / А.И. Хазанов, А.П. Васильева, А.Ф. Логинов // Росс.журн, гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 1999. № 4. С. 24-30.

Размещено на Allbest.ru