Гастродуоденальные эрозивно-язвенные повреждения, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, в условиях республики Саха

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гастродуоденальные эрозивно-язвенные повреждения, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, в условиях республики Саха

С целью изучения клинико-эндоскопических проявлений повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, индуцированного приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в различных этнических группах, проживающих в республике Саха (Якутия), проведен анализ клинико-эндоскопических проявлений гастродуоденального повреждения у 181 больного, в том числе коренных жителей - 86, некоренных - 95.

Выявлено, что в клинических проявлениях гастродуоденальных повреждений, индуцированных приемом НПВП, существует ряд особенностей. У коренных больных преобладали диспепсические расстройства, интенсивность болевого синдрома была существенно ниже, частота атрофических изменений слизистой оболочки желудка значительно выше, чем у некоренных.

Индуцированные нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) язвы и эрозии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) рассматриваются как серьезная социальная и медицинская проблема, прежде всего из-за существенного увеличения риска развития потенциально смертельных осложнений (кровотечения, перфорации и нарушения проходимости ЖКТ) [3-6]. Среди факторов, способствующих развитию эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка (СО) и двенадцатиперстной кишки, НПВП занимают второе место после Helicobacter pylori. на сегодняшний день большое количество больных с ревматическими заболеваниями нуждается в постоянном длительном приеме НПВП. У этих пациентов эрозивно-язвенные поражения СО гастродуоденальной зоны часто носят рецидивирующий характер [2].

В условиях Крайнего Севера проблема гастродуоденальных повреждений, индуцированных НПВП, недостаточно изучена. Вместе с тем отмечается рост числа больных, страдающих хроническими заболеваниями костно-мышечной системы, их инвалидизации.

Целью настоящей работы явилось изучение клинико-эндоскопических проявлений повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, индуцированного приемом НПВП, в различных этнических группах.

Материалы и методы. В исследование был включен 181 больной с эрозивно-язвенным дефектом слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, возникшим на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Обследование и лечение пациентов проводилось на базе МУ «Поликлиника № 1» и гастроэнтерологического отделения Якутской городской клинической больницы № 1. В исследование отбирались больные, которым проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) по причине предшествующего приема НПВП по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата. необходимо отметить, что ЭГДС проводилась независимо от наличия жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта. В случае выявления эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны пациентов включали в исследование. Так как все пациенты до проведения ЭГДС принимали НПВП, то поражения желудочно-кишечного тракта расценивались как гастропатия, индуцированная приемом НПВП. Все пациенты были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 86 больных коренной национальности (якуты, эвены, эвенки) в возрасте от 19 до 80 лет, средний возраст которых 53,54 года. Во 2-ю вошли 95 больных некоренной национальности (лица другой национальности, прибывшие в разное время из регионов РФ) в возрасте от 20 до 80 лет, средний возраст - 59,21 лет. Соотношение мужчин и женщин в 1-й группе было 1:2,9, во 2-й - 1:3,3.

Динамика клинических симптомов оценивалась на основании описания пациентом по аналоговой шкале от 0 до 3 баллов симптомов диспепсии исходно и через 1; 2 и 4 недели терапии.

ЭГДС проводили по общепринятой методике с использованием современных моделей эндоскопов Olympus gif-10, gif-20. Поскольку в настоящее время отсутствует шкала оценки данных ЭГДС, специфичная для гастродуоденальных повреждений, индуцированных приемом НПВП, была проведена стандартная оценка состояния слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Исследование сочеталось с прицельной биопсией из слизистой оболочки антрального отдела и средней трети тела желудка. динамику эндоскопических проявлений изучали при контрольных ЭГДС через 2 и 4 недели от начала лечения с целью оценки эпителизации эрозивно-язвенных дефектов.

Для определения Helicobacter pylori (Нр) в слизистой оболочке желудка и степени обсемененности использовали гистологический, иммунологический и биохимический (быстрый уреазный тест) методы исследования. антитела к антигенам нр определяли с использованием диагностической тест-системы «хеликобест-антитела» (ЗАО «Векторбест», г. Новосибирск). Гистологически наличие нр определяли в биоптатах слизистой оболочки желудка согласно рекомендациям Л.И. Аруина и В.А. Исакова (1995). Кислотопродуцирующую функцию желудка исследовали методом интрагастральной рН - метрии. Исследование проводилось с помощью автономного ацидогастрометра "Гастроскан-24" ("Исток-Система", Россия), который осуществляет запись рн автоматически в течение 24 ч.

Эффективность противоязвенной терапии оценивали по данным ЭГДС через 2-4 недели после начала лечения. Терапию считали эффективной при эпителизации эрозий и рубцевании язвы, также учитывали динамику жалоб пациентов. Клиническим эффектом считали уменьшение или исчезновение болей, симптомов желудочной диспепсии.

Эрадикация Нр проводилась по схеме «первой линии». Маастрихтским консенсусом- II установлен 80%-ный нижний порог для признания эрадикационной терапии успешной. для подтверждения эрадикации Нp наряду с гистологическим методом использовался быстрый уреазный тест с наборами URE-Hp- тест Pliva-Lachema (Брно, Чехия). Контроль эрадикации проводился через 4 и более недель после окончания курса лечения.

При статистической обработке полученных данных нами использовались: для оценки количественных показателей - метод Стьюдента, качественных - значения ч2. различия между изучаемыми результатами считались достоверными при р< 0,05. для статистической обработки использовалась программа IBM рС «Primer of Biostatistics» version 3.03 by Stanton A. Glantz.

Результаты и обсуждение. В обеих группах преобладали женщины среднего и пожилого возраста, больные остеоартрозом, принимавшие диклофенак в дозе 100-150 мг/сут. (в 1-й группе - 55,8%, во 2-й - 58,9%). В группы исследования также были включены больные дорсопатиями (31,4 и 32,6%), заболеваниями мягких тканей (5,8 и 3,2%), ревматоидным (1,2 и 3,2%), псориатическим (2,3% и 0) и реактивным артритом (3,5% и 0), системной склеродермией (0 и 1,1%), у которых были выявлены гастродуоденальные эрозивно-язвенные повреждения. В 1-й группе преобладал возраст 51-60 лет (39,5%), во второй группе - 61-70 лет (34,7%).

В литературе обозначены факторы риска развития гастродуоденальных эрозивно-язвенных повреждений СО желудка и двенадцатиперстной кишки: наличие сопутствующих заболеваний, анамнестические указания на поражения желудочно-кишечного тракта, одновременный прием НПВП с антиагрегантами, глюкокортикостероидами [1,5,6]. В среднем у обследованных пациентов выявлено 2 фактора риска развития НПВП-индуцированных гастродуоденальных повреждений.

При анализе анамнестических данных указывали на наличие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 15,1% больных 1-й группы и 22,1% - 2-й группы. желудочно-кишечное кровотечение имело место у 1,7% обследованных. Наличие сопутствующей патологии отмечено у 69,8% пациентов. В подавляющем большинстве случаев это заболевания сердечно-сосудистой системы (35,3 и 48% соответственно). более чем одна сопутствующая нозологическая форма выявлена у 50% больных 1-й группы и у 60% 2-й группы. Среди заболеваний пищеварительного тракта наряду с хроническим гастритом определялась патология желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Заболевания мочевыводящих путей встречались у 29,4% больных 1-й группы и у 36% 2-й. Сахарным диабетом страдали 5,9 и 8% пациентов соответственно. 10,5% больных 1-й и 11,6% 2-й группы принимали также глюкокортикостероиды (ГКС) и цитотоксические препараты, в основном метотрексат в дозе от 5 до 15 мг в неделю. В обеих группах отмечался низкий процент курящих - 17,4 и 15,8%, соответственно.

Данные клинического обследования показали, что наиболее часто встречающимися жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта у пациентов были боли в брюшной полости различной интенсивности, которые регистрировались у 74% больных. боль в эпигастральной области у больных 1-й группы выявлялась в 54,6, а у больных 2-й - в 88,4% случаев. Как правило, это ноющие, жгучие боли, не всегда связанные с приемом пищи. У 9,5% пациентов 2-й группы боли возникали натощак, иногда в ночные часы- это были преимущественно больные с язвами двенадцатиперстной кишки. У 45,4% больных 1-й и 11,6% 2-й группы болевой синдром не регистрировался. Субъективно, по степени выраженности, боль разделили на слабую, умеренную и выраженную. В 1-й группе слабые боли регистрировались у 63,8%, умеренные - у 32, выраженные - у 4,2% больных. Во 2-й группе жалобы на слабые боли предъявляли 23,8%, умеренные - 35,7, выраженные - 40,5% пациентов.

Помимо жалоб на боли различной степени выраженности в клинической картине присутствовали симптомы диспепсии, такие как изжога (45,9%), чувство тяжести и распирания в эпи-гастрии (48,6%), отрыжка (38,7%), метеоризм (33,1%), нарушение стула (23,2%), тошнота (5,5%). жалобы на ощущение тяжести и переполнения в эпигастральной области, вздутие живота, отрыжку воздухом, нарушение стула регистрировались чаще у пациентов 1-й группы (58,1; 45,3; 44 и 25,6% соответственно). После абдоминального болевого синдрома второй по частоте жалобой у больных 2-й группы являлась изжога (67,4%). Значительно реже отмечались другие симптомы диспепсии. нарушение стула в виде изменения консистенции до кашицеобразной и увеличение кратности до 2-3 раз в сутки отмечалось у пациентов 1-й группы. У больных 2-й группы чаще наблюдались запоры.

Характер и локализация изменений, выявленных при ЭГДС, были сходными в обеих группах. У обследованных пациентов чаще встречались поражения гастродуоденальной зоны в виде множественных эрозий, изолированных язв желудка и двенадцатиперстной кишки и реже- сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Эрозии и язвы желудка были диагностированы у 97,7% пациентов 1-й и 92,6% - 2-й группы. В обеих группах преобладали пациенты с множественными эрозиями антрального отдела желудка (83,7%). Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки выявлены в соотношении 2:1. желудочные язвы также имели антральную локализацию. размеры язвенного дефекта в желудке превосходили размеры язв дуоденальной локализации. Около 45% больных обеих групп имели размер язв более 10 мм. У больных, одновременно принимающих НПВП с глюкокортикостероидами, размер язвенного дефекта был больше, чем у больных, получавших только НПВП. Сочетанные гастродуоденальные язвы чаще встречались у пациентов 2-й группы (14,7% против 1,2).

Эрозивно-язвенные гастродуоденальные повреждения осложнились кровотечением у 5,8% больных 1-й и 3,2% - 2-й группы, перфоративной язвой луковицы двенадцатиперстной кишки - у 1 пациента 2-й группы. 77,8% всех пациентов с осложненной гастродуоденальной язвой составили женщины, преобладал возраст 50-75 лет (71,4%). Все больные не имели язвенного анамнеза, принимали НПВП по поводу остеоартроза (44,4%), дорсопатии и вертеброгенных болей (55,6%). Инфицированность Нр выявлена у 77,8% больных с осложненным течением. Источником кровотечения в 75% случаев явились множественные сливающиеся эрозии желудка, не имеющие тенденцию к определенной локализации, в остальных случаях - острые язвы желудка. Согласно классификации интенсивности язвенного кровотечения (J.Forrest, 1985-1995) эндоскопическая картина соответствовала Forrest IIc. Типичная местная симптоматика кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта (рвота «кофейной гущей», мелена) имела место только у 1 пациента. По шкале оценки тяжести кровопотери (В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, 2004) все случаи соответствовали I-II степени. В 100% случаев был достигнут стабильный гемостаз консервативным методом (фармакотерапия).

Морфологическое исследование слизистой оболочки антрального отдела желудка было оценено у 167 больных. НПВП вызывают своеобразные изменения слизистой оболочки, соответствующие гистологической картине «химического» гастрита: фовеолярная гиперплазия, отек и пролиферация гладкомышечных клеток в собственной пластинке на фоне умеренного воспаления. В большинстве случаев патология маскируется проявлениями гастрита, ассоциированного с нр.

Оценка гастробиоптатов гистологическим методом выявила у всех пациентов воспаление слизистой оболочки желудка различной степени активности. активность гастрита определяли по степени инфильтрации собственной пластинки нейтрофилами, выраженность хронического воспаления - по степени инфильтрации мононуклеарными лейкоцитами. активный гастрит был выявлен у 77,9% больных 1-й и 92,2% - 2-й группы. Слабая степень активности гастрита преобладала над умеренной и выраженной у больных 1-й группы (65; 18,3 и 16,7% соответственно). Та же закономерность прослеживалась у больных 2-й группы (71,1; 13,2 и 15,7%).

Атрофические изменения слизистой оболочки желудка чаще были выявлены у больных 1-й группы (36,4% против 30). Выраженная атрофия регистрировалась у 32,1% больных 1-й группы (90% от всех атрофий выраженной степени). Слабая степень атрофии преобладала над умеренной и выраженной у пациентов 2-й группы (66,7; 29,6 и 3,7%) . Кишечная метаплазия желез чаще определялась у больных 1-й группы (16,9% против 10). Та же закономерность прослеживалась и при дисплазиях эпителия желез (7,8 и 4,2%).

При изучении биоптатов установлено, что распространенность нр- инфекции в антральном отделе СОж составила 72,6% при более высоком уровне инфицированности нр у коренного населения (79,6%, у некоренного - 66,7%). В 1-й группе значительная степень инфицированности слизистой оболочки желудка Нр (+++) регистрировалась у 33,3%, умеренная степень (++) - у 28,2% и слабая степень (+) - у 38,5%. Во 2-й группе значительная степень инфицированности регистрировалась у 15,8%, умеренная степень - у 36,8 и слабая степень - у 47,4% пациентов.

Уровень интрагастральной кислотности был изучен у 20 больных - по 10 больных с каждой группы. Суточное мониторирование рН проводилось для определения уровня и суточного биоритма внутрижелудочного кислотообразования. Среднесуточный уровень рн у больных 1-й группы составил 3,1±2,0, у 2-й - 1,2±1,0. Получены следующие данные по периодам суток соответственно: дневной - 4,0±2,5 и 1,9±1,1; ночной - 2,0±1,2 и 1,9±0,5; с 20.00 до 00.00 - 2,5±2,0 и 1,6±1,0; с 00.00 до 04.00 - 1,3±0,9 и 0,9±0,3; с 04.00 до 08.00 - 1,6±1,2 и 1,0±0,5. У больных 2-й группы интрагастральная кислотность была значительно выше, чем у 1-й. Максимальное повышение кислотности у больных 1-й группы отмечалось в ночное время 00.00-04.00, у больных 2-й группы - 20.00- 04.00.

Курс противоязвенной терапии был завершен у всех больных обеих групп. Эффективность противоязвенной терапии в обеих группах была практически одинаковой. Через 2 недели наблюдалось полное заживление дуоденальных язв в обеих группах. При эндоскопическом контроле через 4 недели выявлено рубцевание язв и эпителизация эрозий у 92 и 95,7% больных 1-й и 2-й групп соответственно. Заживление язв произошло без формирования грубых рубцов и деформаций, что характерно для острых язв. Отрицательное влияние на скорость рубцевания оказали локализация язвы в желудке, большие размеры язвы, курение, сопутствующий прием глюко-кортикостероидов и цитотоксических препаратов, наличие выраженной сопутствующей патологии. Замедление процессов заживления язв свидетельствует о выраженных нарушениях трофики и угнетении процессов клеточной пролиферации и физиологической регенерации слизистой оболочки желудка. Клинически противоязвенная терапия оказалась эффективной - привела к купированию болевого синдрома к 7-му дню лечения у больных 1-й группы и к 5-му дню у больных 2-й группы. диспепсические расстройства были купированы у больных 1-й группы к 8-му дню терапии, 2-й группы - к 6-му дню. При проведении лечения нежелательные реакции, требующие его прекращения, не возникали.

Эрадикация Нр, по данным гистологического исследования, достигнута у 81,1% больных 1-й группы и 87,5%- 2-й группы. динамика морфологических изменений после завершения анти-хеликобактерной терапии характеризовалась у всех больных снижением активности и выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки желудка. Частота нежелательных реакций в группах существенно не различалась: 35,7% против 31,2%. Возникновение нежелательной реакции потребовало прекращения антибактериальной терапии у 1 больной 2-й группы на 3-й день лечения.

Заключение

индуцированный язвенный препарат

У пациентов, получающих НПВП, в республике Саха (Я) выявлен ряд особенностей:

1. Безболевая форма гастродуоденальных повреждений чаще регистрировалась у больных коренной национальности.

2. Интенсивность болевого синдрома была существенно ниже у больных коренного населения.

3. диспепсические расстройства преобладали над абдоминальной болью у коренного населения.

4. Сочетанные гастродуоденальные язвы чаще встречались у больных некоренных национальностей.

5. Высокая плотность контаминации СОЖ пилорическим хеликобактером была выявлена у пациентов коренного населения.

6. Эрозивно-язвенные гастродуоденальные повреждения сочетались с хроническим Нр- ассоциированным гастритом.

7. Хронический антральный гастрит с атрофией, метаплазией и дисплазией эпителия желез слизистой оболочки желудка чаще наблюдался у больных коренных национальностей.

8. Суточная интрагастральная кислотность у коренных пациентов, за исключением интервала 00.00-04.00, была существенно ниже, чем у больных некоренных национальностей.

Литература

1. Каратеев А.Е. распространенность, структура и факторы риска развития гастропатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами /А.Е. Каратеев, В.А. Насонова // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.- 2000.- № 4. - С. 34-38.

Karateev A.E. Prevalence, structure and risk factors of development of gastropathies induced by non-steroid anti-infammatory drugs/ А.Е. Karateev, V.A. Nasonova // Russian. J. of gastroenterology, hepatology and coloproctology.-2000. №4. - P. 34-38.

2. Маев И.В. Сравнительная оценка различных схем терапии гастропатий, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами / И.В. Маев, Е.С. Вьючнова, И.В. Стасева // Тер. архив.- 2004. - № 2.- С.27- 30.

Maev I.V. Comparative estimation of various schemes of therapy of gastropathies, caused by non-steroid anti-infammatory drugs / I.V. Maev, E.S. Vjuchnova, I.V. Staseva // Ther.Arch.-2004. - №2. P. 27-30.

3. Муравьев Ю.В. нежелательные лекарственные реакции у стационарных больных с ревматическими заболеваниями /Ю.В. Муравьев, И.С. Дыдыкина, Т.М. Новоселова // Клин. фармакол. и тер.- 2004. - № 13 (2).- С.68- 70.

Murav'ev J.V. Undesirable medicinal reactions at inpatients with rheumatic diseases /J.V. Murav'ev, I.S. Dydykina, T.M. Novoselova // Clin. Pharmacol. and ther.-2004. - №13 (2). P. 68-70.

4. Сороцкая В.Н. желудочно-кишечные осложнения как одна из причин смерти больных ревматическими заболеваниями / В.Н. Сороцкая, А.Е. Каратеев // науч.- практ. ревматол.- 2005. - № 4.- С. 34-38.

Sorotskaja V.N. Gastroenteric complications as one of the reasons of death of patients with rheumatic diseases / V.N. Sorotskaja, A.E. Karateev //Sc.pract. rheum.-2005. - №4. P. 34-38.

5. Шептулин А.А. ненаркотические анальгетики и поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки / А.А. Шептулин, В.Т. Ивашкин // Клин. фармакол. и тер. - 2000. - № 9 (5).- С. 54-55.

Sheptulin A.A. Non-narcotic analgetics and lesion of a mucous membrane of stomach and duodenum / A.A. Sheptulin, V.T. Ivashkin // Clin. Pharmacol. and ther. - 2000. - №9 (5). P 54-55.

6. Циммерман Я.С. Клиническая гастроэнтерология / Я.С. Циммерман.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 416 с.

Tsimmerman J.S. Clinical gastroenterology / J.S. Tsimmerman.- M.:GEOTAR-MEDIA, 2009.-416 p.

Размещено на Allbest.ru