Алкоголь и заболевания верхних отделов пищеварительного тракта

Размещено на http://www.allbest.ru/

Алкоголь и заболевания верхних отделов пищеварительного тракта

О.А. Саблин

Аннотации

Представлены современные взгляды на патогенетические механизмы алкогольных напитков: прямое цитотоксическое действие алкоголя на слизистую оболочку и непрямое действие, обусловленное нарушением механизмов цитопротекции. Показаны секреторные эффекты этанола и компонентов алкогольных напитков, дискинетические эффекты алкоголя, влияние алкоголя на канцерогенез, на Helicobacter pylori и изменение реологии крови. Разработаны подходы к лечению эрозивно-язвенных поражений гастроэзофагеальной зоны и роль эрадикационной терапии.

Ключевые слова: алкоголь, вино, пиво, рефлюкс-эзофагит, гастрит, цитопротекция, эрадикация, ингибиторы протонной помпы.

Alcohol and diseases of upper parts of gastrointestinal system

О.А. Sablin

The modern views on pathological mechanisms of the effect of alcoholic beverages are presented, i.e. direct cytotoxic effect of alcohol on mucous membrane and indirect effect due to injury of cell protection mechanisms. The secretory effects of ethanol and components of alcoholic beverages, dyskinetic effect of alcohol, effect of alcohol on carcinogenesis, Helicobacter pylori and rheological properties of blood are demonstrated. The approaches to management of erosive and ulcerative processes in gastro-esophageal area as well as the role of eradication therapy are developed. алкогольный цитопротекция этанол

Key words: alcohol, wine, beer, gastroesophageal reflux disease, gastritis, cytoprotection, eradication, proton pump inhibitors.

Введение

В настоящее время "алкоголизация" населения России стала серьезной национальной проблемой, сопоставимой с чрезвычайной ситуацией. В последнее время она приобрела такую остроту, что стала угрозой национальной безопасности и неоднократно подвергалась обсуждению на заседаниях Правительства и Государственной Думы Российской Федерации.

На официальном учете в России находится около 2,5 млн алкоголиков. На рис. 1 представлена динамика численности на официальном медицинском учете больных алкоголизмом с 1970 по 2004 г.

Рис. 1. Количество больных алкоголизмом, находящихся на медицинском учете в России

Отравления алкоголем и его суррогатами нередко заканчиваются летальными исходами: показатели смертельных интоксикаций по отношению ко всем летальным отравлениям в различных регионах России составляет в среднем по стране 57,8 %. Ежегодно от отравлений алкоголем погибает население небольшого города. Например, в 2004 г. в России от этой причины умерло 62,1 тыс. человек, в том числе трудоспособного возраста - 49,2 тыс. На рис. 2 представлена структура смертности лиц трудоспособного возраста в России в 2004 г.

Рис. 2. Структура умерших по основным причинам смерти среди трудоспособного населения России (2004 г.)

Проблема алкогольных поражений верхних отделов пищеварительного тракта за всю свою многолетнюю историю изучения остается, пожалуй, одной из самых дискуссионных. С одной стороны, многие исследователи признают, что алкоголь способствует возникновению и прогрессированию практически всех гастроэзофагеальных заболеваний, с другой стороны, эти изменения неспецифичны для алкогольных поражений. Получены данные о санирующем (в отношении Helicobacter pylori) эффекте некоторых слабоалкогольных напитков.

Физиологические аспекты патогенеза

Широкие популяционные исследования, экспериментальные данные и клинические наблюдения указывают на тесную связь между злоупотреблением алкоголем и развитием заболеваний пищевода, желудка. В настоящее время рассматривают следующие патогенетические механизмы алкогольных напитков:

1) прямое цитотоксическое действие алкоголя на слизистую оболочку;

2) непрямое действие, обусловленное нарушением механизмов цитопротекции;

3) секреторные эффекты этанола и компонентов алкогольных напитков;

4) дискинетические эффекты алкоголя;

5) влияние алкоголя на канцерогенез;

6) влияние алкоголя на Helicobacter pylori;

7) изменение реологии крови.

Известно, что этанол повреждает мукоидный барьер слизистой оболочки желудка, способствует обратной диффузии ионов водорода. Аппликация этанола (10-150 мл/л) в течение 15 мин на желудочный эпителий, культивируемый in vitro, вызывала разрушение актинового цитоскелета в зоне плотных контактов соседних клеток и снижала скорость миграции клеток (Bidel S. et al., 2005). В культуре клеток желудочного эпителия кролика отмечено, что десятиминутная аппликация 5 % этанола стимулирует открытие базолатеральных кальций-зависимых калиевых каналов, что приводит к сморщиванию клеток и нарушению структуры межклеточных каналов (Mustonen Н. et al., 2004).

Интересные данные получены Y.B. Ge и соавт. (2007). Так, употребление 6 % раствора этанола в течение 28 дней ослабляло пролиферацию эпителиальных клеток. В то же время более короткий прием таких же доз алкоголя (в течение 3-14 дней), напротив, увеличивал скорость обновления эпителиальных клеток.

Экспериментальные данные позволяют предположить, что алкоголь повреждает слизистую оболочку пищевода, увеличивая проникновение в клетки слизистой оболочки цитотоксических агентов, в том числе компонентов дуоденогастрального рефлюкса (лизолецитина, фосфолипазы А, желчных кислот). Показано, что алкоголь не вызывает воспаления, однако добавление в алкогольный перфузат ионов водорода приводит к типичной воспалительной реакции. При этом его повреждающее действие находится в обратной зависимости от крепости напитков.

В то же время широкие эпидемиологические исследования не выявили корреляции между злоупотреблением алкоголем и частотой язвенной болезни, не обнаружили доказательств отрицательного влияния алкоголя на скорость заживления язвенного дефекта, течение и прогноз заболевания.

Кроме того, несмотря на частичное растворение гликопротеинов, этанол не уменьшает градиент рН в базальных условиях, который формируется в слое слизи за счет постоянной секреции бикарбонатов желудочными эпителиоцитами и добавочными клетками желудочных желез. Известны данные эндоскопического обследования здоровых добровольцев (Department of Internal Medicine, University of Nebraska Medical Center, Omaha, USA) о том, что острая внутрижелудочная аппликация 60 мл 40 % алкоголя не снижала градиент рН (равный примерно 4 ед. рН) на поверхности эпителия (DyM. etal., 1999).

Алкоголь индуцирует развитие орофарингеального, пищеводного, желудочного и кишечного рака (Bujanda L, 2000). Рак пищевода встречается в 4-20 раз чаще у злоупотребляющих алкоголем лиц, чем в популяции. В Европе самая высокая смертность от рака пищевода наблюдается во Франции, что объясняют лишь одной причиной - высоким потреблением алкоголя на душу населения. Преобладание мужчин среди больных карциномой пищевода также связывают с большим распространением среди них алкоголизма.

Оценивая секреторные эффекты этанола, установлено, что в невысокой концентрации (менее 8 %) алкоголь стимулирует желудочную секрецию, в концентрации 20 % и более - тормозит. Перебродившие и не подвергнутые дистилляции напитки увеличивают уровень гастрина и секрецию кислоты. Янтарная и яблочная кислоты, содержащиеся в определенных напитках, также стимулируют секрецию хлористоводородной кислоты (Bujanda L, 2000). Определенную роль в возникновении рефлюкс-эзофагитов играет уменьшение секреции и увеличение вязкости слюны, обусловленные частым при алкоголизме нарушением функции слюнных желез.

Этанол непосредственно действует на тонус нижнего пищеводного сфинктера и на перистальтику пищевода. На фоне регулярного употребления алкоголя увеличивается число неперистальтических сокращений пищевода, уменьшается амплитуда его сократительных волн. При этом белое вино в большей степени, чем красное, снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера (14,9 мм рт. ст., против 20,4 мм рт. ст., р < 0,05), увеличивает процент времени снижения рН в пищеводе менее 4 ед. рН (на 13,2 % против 2,3 %, р < 0,05) (Pehl С. et al., 1998). В то же время в "межрефлюксный период" не выявлено различий в двигательной активности пищевода у пациентов, употребляющих вино или воду (Pehl С. et al., 2002).

Выявлено, что возможность развития рефлюкс-эзофагита зависит от вида алкогольного напитка и его дозы (Bujanda L, 2000). Белое вино и пиво провоцируют гастроэзофагеальный рефлюкс, который не зависит от содержания в напитке этанола и его рН. Так, процент времени снижения рН в пищеводе менее 4 ед. при приеме белого вина (рН 3,2) составляет 13,2 %, пива (рН 4,5) - 3,6 %, неалкогольного напитка (рН 3,2) - 0,9 %, раствора этанола (рН 7,6) - 1,3 %, воды (рН 7,0) - 0,9 % (Pehl С. et al., 1999).

Важную роль в нарушении моторики пищевода и его клиренса играет алкогольная полинейропатия. При этом, наряду со скелетной мускулатурой конечностей, поражаются и мышечные волокна пищевода. Установлено, что при отсутствии периферической полинейропатии случаи поражения пищевода также встречаются реже.

Малые дозы алкоголя ускоряют эвакуацию желудочного содержимого, в то время как большие его дозы - задерживают, замедляя при этом и кишечную перистальтику.

Алкогольные напитки, вина большой выдержки оказывают важное влияние на бактерии, такие как Helicobacter pylori и другие энтеропатогенные бактерии. В результате контролируемого рандомизированного сравнительного популяционного исследования, включающего обследование более 10 000 человек, установлено, что употребление вина и пива (приблизительно 7 стаканов в неделю) на 11 % снижает риск хеликобактериоза, способствует эрадикации Helicobacter pylori (Murray L.J. et al., 2002). Регулярное употребление 3 кружек пива или 3 бокалов вина характеризуется протективным эффектом в отношении хеликобактериоза, противоположным, по сравнению с кофе (Brenner Н. et al., 1997). Антиоксиданты, содержащиеся в вине - ресвератрол и бисульфит натрия, вероятно, и придают ему антихеликобактерную активность.

Имеется широко распространенное мнение, что алкоголь способен приводить к желудочным кровотечениям, однако, в настоящее время отсутствуют контролируемые исследования, доказывающие, что среди больных, госпитализирующихся в связи с желудочным кровотечением, чаще, чем в общей популяции, встречаются лица, злоупотребляющие алкоголем. Между тем свойственные больным алкоголизмом нарушения в системе гемостаза в сочетании с частыми эрозивно-язвенными поражениями верхнего отдела пищеварительного тракта, безусловно, являются фактором, способствующим возникновению желудочных кровотечений и утяжеляющим их проявления (Stermer Е., 2002). При этом важное значение имеют доза и вид употребляемых напитков. Так обследование 26 518 жителей Дании в течение 13 лет показало, что употребление более чем 42 "drinks" в неделю увеличивает риск развития желудочно-кишечных кровотечений в 4,4 раза, по сравнению с лицами, употребляющими менее одного "drink" в неделю. Если 25 % всех "drinks" составляет вино, то риск развития желудочно-кишечных кровотечений уменьшается и составляет 2,4. Риск развития желудочно-кишечных кровотечений у лиц, которые употребляют только крепкие алкогольные напитки, увеличивается и составляет 8,8 (Andersen I.B. et al., 2001).

Особенностью клинических поражений гастроэзофагеальной зоны под воздействием алкоголя является их асимптоматическое течение. Нередко у алкоголиков тяжелый эрозивный рефлюкс-эзофагит или эрозивный гастродуоденит не дают клинических проявлений или они минимально выражены. Возможно, что причиной снижения чувствительности слизистой оболочки в этих случаях является алкогольная полинейропатия.

Особенностью острых алкогольных поражений слизистой оболочки желудка является их быстрая обратимость. В то же время "алкогольный" рефлюкс-эзофагит требует длительного лечения ингибиторами протонной помпы. Применение нестероидных противовоспалительных средств на фоне употребления алкоголя опасно возникновением геморрагических эрозий и язв желудка, синдрома Мэллори-Вейса. При этом в генезе "алкогольных" эрозий, язв Helicobacter pylori играет существенную роль. Доказано, что у лиц, инфицированных Helicobacter pylori, эрозии и геморрагии встречаются значительно чаще [ 2 ].

Методические аспекты терапии

Основными целями терапии алкогольных поражений пищевода и желудка являются:

- соблюдение диетических ограничений;

- купирование симптомов;

- эпителизация эрозий и язв слизистой оболочки;

- профилактика осложнений;

- профилактика рецидивов;

- повышение качества жизни пациента.

При лечении эрозивных поражений пищевода и желудка наибольшей клинической эффективностью обладают ингибиторы протонной помпы. Так, по данным исследования OMNIUM (Hawkey C.J. et al., 1998), они вызывали заживление эрозивно-язвенных поражений желудка достоверно чаще, чем мизопростол и блокаторы Н 2-гистаминовых рецепторов. Ингибиторы протонной помпы также были более эффективны и для профилактики эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта. Использование таких ингибиторов протонной помпы, как Ультоп (Словения), в виде современных быстрорастворимых лекарственных форм (микропеллет) с различным спектром дозировок (10, 20, 40 мг) позволяет максимально индивидуализировать лечение и повысить приверженность пациентов к лечению.

Профилактике геморрагических осложнений при регулярном приеме алкоголя способствует успешная эрадикационная терапия. При проведении эрадикации Helicobacter pylori необходимо руководствоваться положениями "Маастрихта-3", результатами исследований по оценке резистентности антибактериальных препаратов в регионах и использовать стандартные схемы первой линии: омепразол (ультоп) 20 мг 2 раза/сут + кларитромицин (фромилид) 500 мг 2 раза/сут + амоксициллин (хиконцил) 500 мг 4 раза/сут.

При проведении диагностики хеликобактериоза, а также для повышения эффективности эрадикационной терапии необходимо учитывать особенности бациллярно-коккового полиморфизма Helicobacter pylori. Так при выявлении кокковых форм бактерии курс эрадикационной терапии должен составлять не менее 10-14 дней.

Список литературы

1. Алкогольная болезнь. Поражения внутренних органов при алкоголизме / под ред. B.C. Моисеева. - М., 1991.-145 с.

2. Маколкин В.И. Алкоголь и желудок / В.И. Маколкин, В.М. Махов // Клин, медицина. - 1997. - № 4. - С. 14-17.

3. Социальное положение и уровень жизни населения России, 2005 : стат. сб. / В.Н. Бобков [и др.]; Росстат. -М., 2005. -525 с.

4. Bujanda L. The effects of alcohol consumption upon the gastrointestinal tract/ L. Bujanda //Am. J. Gastroenterol. -2000. -Vol. 95, N 12. - P. 3374-3382.

5. Chronic ethanol feeding alters the epithelial cell proliferation and apoptosis in rat gastric mucosa / Y.B. Ge, J. Du, LL Fan, Y.C. Li, L Gu//Histol. Histopathol. - 2007. - Vol. 22, N 2. - P. 185-90.

6. Different effects of white and red wine on lower esophageal sphincter pressure and gastroesophageal reflux / С Pehl, A. Pfeiffer, B. Wendl, H. Kaess//Scand. J. Gastroenterol. - 1998.-Vol. 33, N 2. - P. 118-122.

7. Effect of the ulcerogenic agents ethanol, acetylsalicylic acid and taurocholate on actin cytoskeleton and cell motility in cultured rat gastric mucosal cells / S. Bidel, H. Mustonen, G. Khalighi-Sikaroudi, E. Leh-tonen, P. Puolakkainen, T. Kiviluoto, E. Kivilaakso//World J. Gastroenterol.-2005.-Vol.14, N 11. - P. 4032-4039.

8. Ethanol induces volume changes and gap junction closure via intracellular Ca2+ signalling pathway in cultured rabbit gastric epithelial cells / H. Mustonen, T. Kiviluoto, P. Puolakkainen, E. Kivilaakso // Scand. J. Gastroenterol. -2004. - Vol. 39, N 2. - P. 104-110.

9. Evaluation of effects of ethyl alcohol and bismuth subsalicylate on gastric mucosal barrier in man / R.M. Dy, J. Lof, J.K. DiBaise, E.M. Quigley //Dig. Dis. Sci. - 1999. - Vol. 44, N 2. - P. 286-289.

10. Gastroesophageal reflux induced by white wine: the role of acid clearance and "rereflux" / С Pehl, M. Frommherz, B. Wendl, A. Pfeiffer //Am. J. Gastroenterol. - 2002. - Vol. 97, N 3. - P. 561-567.

11. Inverse relationship between alcohol consumption and active Helicobacter pylori infection: the Bristol Helicobacter project / LJ. Murray, A.J. Lane, I.M. Harvey, J.L Donovan, P. Nair, R.F. Harvey // Am. J. Gastroenterol. - 2002. - Vol. 97, N 11.-P. 2750-2755.

12. Relation of smoking and alcohol and coffee consumption to active Helicobacter pylori infection: cross sectional study/H.O. Brenner, D. Rothenbacher, G. Bode, G. Adler//BMJ. - 1997.-Vol. 315, N 12.-P. 1489-1492.

13. Stermer E. Alcohol consumption and the gastrointestinal tract / E. Stermer // Isr. Med. Assoc. J. - 2002. - Vol. 4, N 3. - P. 200-202.

14. Tobacco and alcohol are risk factors of complicated peptic ulcers. A prospective cohort study / I.B. Andersen, T. Jergensen, O. Gr. Bonnevie, M.N. Tenbaek, T.I. Serensen // Ugeskr Laeger. - 2001. - Vol. 163(38), N 9. - P. 5194-5199.

Размещено на Allbest.ru