Рак гортани

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

Медицинский факультет

Дисциплина «Оториноларингология»

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Рак гортани (С.32) справа. Хирургическое лечение (17.10.2018) передне-боковая резекция гортани справа видеоассистированная. T2N0M0 II ст II кл.группа. Послеоперационный курс лучевой терапии СОД 20 Гр.

Основное заболевание Рак гортани (С.32) справа. Хирургическое лечение (17.10.2018) передне-боковая резекция гортани справа, видеоассистированная. T2N0M0 II ст II кл.группа. Послеоперационный курс лучевой терапии СОД 20 Гр.

Осложнения: Лучевой мукозит 1-2 ст.

Сопутствующие заболевания: нет

Куратор: студентка медицинского факультета 5 курса

ЛД2-С14А группы Кулагина Е.А.

Научный руководитель: К.м.н. Рожнов В.А.

Обнинск 2018

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Фамилия Имя Отчество:

2.Возраст: 45 лет

3.Пол: мужской

4. Образование: среднее специальное

6.Профессия: не работает

7. Место работы, должность: -

8. Постоянное место жительства:

9.Дата поступления:

10. Кем направлен: поликлиника.

9 Предварительный диагноз: Рак гортани (код МКБ10: С32)

10. Клинический диагноз: Рак гортани (С.32) справа. Хирургическое лечение (17.10.2018) передне-боковая резекция гортани справа видеоассистированная. T2N0M0 II ст II кл.группа. Послеоперационный курс лучевой терапии СОД 20 Гр.

11. Заключительный диагноз: Рак гортани (С.32) справа. Хирургическое лечение (17.10.2018) передне-боковая резекция гортани справа видеоассистированная. T2N0M0 II ст II кл.группа. Послеоперационный курс лучевой терапии СОД 20 Гр.

12. Сопутствующие заболевания: нет

ЖАЛОБЫ

рак гортань лучевой лечение

А. При поступлении: Жалобы на трахеостому, умеренные боли в горле при глотании.

Б.Жалобы на момент курации: Жалобы на трахеостому.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Жаловался на нарастающую осиплость голоса с июля 2018. Обследовался в Иркутске. Заключение биопсии гортани - плоскоклеточный рак. Обратился самостоятельно в МРНЦ в сентябре 2018 г. 17.10.2018 проведено хирургическое лечение в объёме передне-боковой резекции гортани справа, видеоассистированная. Больному был начат курс дистанционной лучевой терапии. РОД 2,0 Гр. СОД 20 гр. Развился лучевой мукозит 1-2 ст. Рекомендован вынужденный перерыв в лечении. В настоящее время госпитализирован для продолжения курса лучевой терапии.

Система ЛОР органов:

Жалобы на трахеостому.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Краткие биографические данные. Родился в 1973 году, в городе Артик. На момент рождения мать и отец здоровы. Рос и развивался соответственно возрасту и полу.

Образование: Среднее специальное.

Семейно-половой анамнез. Холост.

Трудовой анамнез: Работать начал с 20 летв городе Иркутске, частный предприниматель.

Условия труда: соответствуют нормативам.

Бытовой анамнез Жилищные условия хорошие, теплая благоустроенная квартира из 2ех комнат. Численность семьи - 2 человека.

Питание: Регулярное, частое, разнообразное.

Вредные привычки: курит с 16 лет.

Перенесенные заболевания: без особенностей

Аллергологический анамнез: отрицает

Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными больными отрицает, ВИЧ, гепатиты, туберкулез, сифилис - отрицает.

Трансфузионный анамнез: не было

Отягощенная наследственность: Отрицает.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общий осмотр

Общее состояние больного: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение: активное

Выражение лица осмысленное, поведение адекватное.

Телосложение: нормостеник, рост 171 см, вес 96,5 кг. Осанка прямая. ИМТ 32,83 кг/ кВ.м

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые:

Цвет: кожа обычной окраски, пигментации не выявлено.

Высыпаний нет

Сосудистые изменения: не обнаружены

Кровоизлияния: нет

Рубцы нет

Трофические изменения: нет

Кожа: сухая, оволосенение по мужскому типу. Состояние кожно-жирового слоя - развит избыточно.

Ногти: форма без изменений, цвет розовый, исчерченности нет, не ломкие.

Видимые слизистые: Цвет: бледной розовой окраски, высыпаний не наблюдается, влажные.

Подкожно- жировая клетчатка: развитие избыточное. Болезненности при пальпации нет.

Лимфатические узлы: Затылочные,подчелюстные, шейные, околоушные, подъязычные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые не пальпируются.

Зев (без патологии), миндалины не увеличены, не гиперемированны, отсутствие отека и налета.

Мышцы степень развития нормальная. Атрофии нет, Тонус нормальный, болезненность при движении, дрожание, тремор, парезы, параличи конечностей отсутствуют.

Кости: без деформаций, безболезненны, состояние фаланг рук и ног - без патологии.

Суставы: Безболезненны, отсутствие отека, без гиперемии. Движения в суставе полные, безболезненные не затрудненные, хруст при движении не выслушивается.

Выражение лица: спокойное.

Отечность век, ксантелазмы: без изменений.

Система органов дыхания

Осмотр

Нос: Без изменений формы, дыхание через нос свободное. Отделяемое из носа не присутствует, носовых кровотечений нет.

Гортань: состояние после резекции гортани справа. Повязка сухая

Грудная клетка:

Форма нормостеническая, выраженность надключичных ямок средняя, ширина межреберных промежутков умеренное, величина эпигастрального угла -под углом около 90, положение лопаток и ключиц - не выступают, симметричность грудной клетки- симметрична, локальных выпячивании или западений- нет.

Искривление позвоночника- нет

Грудная клетка участвует в дыхании(совершает дыхательные экскурсии)

Побочные дыхательные шумы: отсутствуют

Бронхофония: над симметричными участками с обеих сторон в норме.

Дыхание: тип брюной, симметричность дыхательных движений- без отставаний, ЧДД в минуту 16, везикулярное, ритмичное, хрипов нет.

Пальпация

Безболезненная, грудная клетка эластичная, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое, без патологии.

Сравнительная перкуссия: Звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия

	Справа:	Слева:
Верхняя граница легких:
высота стояния верхушек спереди	6 см	6 см
высота стояния верхушек сзади	8 см	8 см
ширина полей Кренига	9 см	9 см
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии	7 межреберье	не определяется
по среднеключичной линии	7 ребро	не определяется
по передней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
по средней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
по задней подмышечной линии	10 ребро	10 ребро
по лопаточной линии	11 ребро	11 ребро
по околопозвоночной линии	остистый отросток 11 грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
по среднеключичной линии	6см	не определяется
по средней подмышечной линии	7см	7см
по лопаточной линии	6см	6см

Аускультация

Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки везикулярное, ясное.

Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония: одинаковая со всех сторон.

Система органов кровообращения

Осмотр

Осмотр шеи: Наружные яремные веры и сонные артерии не изменены. Отёков не выявлено, акроцианоз не наблюдается.

Осмотр области сердца: Выпячиваний не наблюдается, верхушечный толчок не определяется,

Пальпация

При пальпации верхушечный толчок локализован в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, продолжительный, площадью 1,5 сантиметра. Дрожания в грудной клетки в области сердца не обнаружено.

Перкуссия

Относительная тупость сердца

Границы относительной тупости сердца:

Правая в 4 межреберье по левой грудинной линии.

Левая в 5 межреберье на 2 см кнутри от средне ключичной линии

Верхняя по верхнему краю 4 ребра по линии между окологрудинной и грудинной линиями.

Поперечник относительной тупости сердца 10 см

Ширина сосудистого пучка 8,5 см

Конфигурация сердца нормальная

Абсолютная тупость сердца

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая соответствует левому краю грудины

Левая находится на 2 см кнутри от левой средино-ключичной линии

Верхняя соответствует уровню середины 3 ребра

Поперечник абсолютной тупости 6,5 см

Аускультация

Тоны приглушены, ритмичные, выслушиваются во всех точках аускультации сердца:

1ая точка- верхушка сердца, выслушивается митральный клапан(Тт_Тт)

2ая точка во втором межреберье справа от грудины, выслушивается аортальный клапан(тТ_тТ)

3я точка- во втором межреберье слева от грудины- клапан легочной артерии(тТ_тТ)

4ая точка- основание мечевидного отростка, слева и справа от него - трехстворчатый клапан(Тт_Тт)

5ая точка Боткина - Эрба в 4 межреберье - дополнительно выслушивается аортальный клапан(тТ_тТ)

Шумы, раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела не выслушиваются. ЧСС 72 уд/мин.

Исследование сосудов

Исследование артерий: При осмотре височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий, заднеберцовых и артерий тыла стопы- все сосуды эластичные, без новообразований.

Артериальный пульс: на лучевых артериях симметричный, полный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Артериальное давление:130/80

При осмотре пальпации венозной системы, патологии не выявлено (отсутствие расширений, болезненности и уплотнений).

Система органов пищеварения и желудочно-кишечный тракт

Осмотр

Полость рта:

Язык розовый, влажный, сосочковый слой выражен хорошо, без налета, без трещин и язв.

Зубы: Десны , мягкое и твердое небо без изменений в окраске, без налета геморрагий и изменений.

Запах изо рта отсутствует.

Живот симметричный, не участвует в акте дыхания, венозные сосуды не расширенны.

Перкуссия

Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность отсутствует, напряжение мышц не наблюдается, расхождений прямых мышц живота, белой линии живота и грыжевых выпячиваний нет.

Глубокая скользящая методическая. топографическая пальпация по методу Образцову-Стражеско.

Сигмовидная кишка- правильной формы, нормальной консистенции, безболезненная, подвижная, 6см в диаметре.Слепая кишка- правильной формы, 7 см в диаметре, безболезненна, поверхность гладкая, подвижная, урчания нет. Конечный отросток подвздошной кишки правильной формы, 4 см в диаметре, безболезненный, поверхность гладкая, урчания нет. Аппендикс не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка правильной формы,6 см в диаметре, безболезненная, поверхность гладкая, подвижная, урчания нет. Восходящая и нисходящая отделы тонкого кишечника правильной формы, 5-6 см в диаметре, безболезненные, поверхность гладкая, подвижные, урчания нет. Большая кривизна желудка- правильной формы, нормальной величины, безболезненная, поверхность гладкая, подвижная. Малая кривизна желудка правильной формы, нормальной величины, безболезненная, поверхность гладкая, подвижная. Привратник не пальпируется.

Печень и желчный пузырь

1 Перкуссия печени (абсолютная тупость)

Верхняя граница 4 межреберье по правой срединно-ключичной линии

Нижние границы:

А) передняя подмышечная линия справа -10 ребро,

Б)срединно-ключичная линия справа - по нижнему краю правой реберной дуги.

В) окологрудинная линия справа - на 2см ниже правой реберной дуги.

Г) Передняя срединная линия - на 5 см ниже от края мечевидного отростка.

Размеры по Курлову:

I размер - по правой срединно-ключичной линии-11см

II размер- по передней срединной линии -9 см

III размер- по косой линии по левой реберной дуге- 8 см

Пальпация

Нижний край печени мягкий, острый, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера - отрицательны.

Аускультация

Шум трения брюшины не выслушивается, в области левого подреберья.

Селезенка

Осмотр: Ограниченных выпячиваний нет.

Перкуссия:Продолные размеры 9см, поперечник 3см

Пальпация:Селезенка не пальпируется.

Аускультация:Шума трения не выслушивается.

Поджелудочная железа

Пальпация:Безболезненное, без уплотнений и патологических образований.

Система мочеотделения

Осмотр

Наружные половые органы развиты правильно. При осмотре припухлости, покраснения и отечности кожи поясничной области нет Мочеиспускание не затруднено, безболезненное, моча соломенно-жёлтая. Суточный диурез - 2000мл.

Перкуссия

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Пальпация

При пальпации почки не пальпируются

Аускультация

При аускультации шум почечных артерий не выслушивается

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, эластической консистенции, с ровной поверхностью, безболезненная.

Кожа над щитовидной железой обычной окраски, не отёчна, местного повышения температуры нет. Подвижность и состояние глазных яблок не нарушены.

Энофтальма и экзофтальма не выявлено. Симптомы, обусловленные нарушением глазодвигательные реакций, аутоиммунная офтальмопатии отрицательные.

Нервная система и органы чувств

1. Общий нервно-психический статус: настроение хорошее, ориентирован в окружающей обстановке, во времени, пространстве, контактен, речь не изменена, память не нарушена.

2. Двигательная сфера: параличей, парезов, птоза, асимметрии лица нет.

3. Рефлекторная сфера: зрачки одинаковые, их реакция на свет симметрична.

4. Вегетативная сфера: дермографизм красный, не разлитой.

5. Рецепторная сфера: зрение, слух, обоняние внорме.

ЛОР-статус (lor-status)

Нос и околоносовые пазухи

• Наружный нос: не изменен. Точки выхода ветвей тройничного нерва на лицо I, II, III -- слева, справа -- безболезненны.

• Дыхание через нос: свободное, преддверие: свободное.

• Обоняние: сохранено (справа, слева).

• Слизистая оболочка: розовая, влажная, носовой ход (средний, нижний и верхний), справа, слева - свободный, отделяемого нет.

• Носовая перегородка: по средней линии,

Полость рта

• Открывание рта: свободное, безболезненное. Слизистая оболочка полости рта: бледно-розовая, геморрагий и изъязвлений нет.

• Язык: розового цвета, чистый, влажный, без налета

• Зубы: санированы, без кариеса.

Ротоглотка

Без особенностей.

Глоточный рефлекс: сохранен.

Носоглотка

Данные задней риноскопии - свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцируются, свободны. Отделяемого нет.

Гортаноглотка

• Язычная миндалина: без изменений.

• Валекулы: свободны.

• Задняя и боковые стенки: светло розовые,влажные.

• Грушевидные синусы: раскрываются хорошо при фонации, свободные, слизистая розовая, влажная.

Гортань

• Состояние после резекции гортани справа. Повязка сухая.

• Одышка: нет.

Уши (АД/АS)

• Ушная раковина -- правильной формы, наружный слуховой проход широкий, безболезненный, костная, хрящевая часть без изменений.

• Барабанная перепонка: перламутрово-серая, опознавательные пункты выражены хорошо.



ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. ОБОСНОВАНИЕ ЕГО

Рак гортани(С32)

Обоснование диагноза: диагноз выставлен на основании жалоб, данных анамнеза, данных объективного обследования.

Назначена лучевая терапия.

ПЛАН ДООБСЛЕДОВАНИЯ

1) Биохимический анализ крови 30.11.18.

Общий белок 71,6 г/л

Щелочная фосфатаза 89,0 Ед/л

Глобулины 28,60 г/л

Креатинин 94,0 мкмоль/л

Мочевина 4,3 мкмоль/л

Мочевая кислота 216,1 мкмоль/л

Глюкоза 4,90 ммоль/л

Билирубин общий 8,3 мкмоль/л

Билирубин прямой 1,5 мкмоль/л

Билирубин непрямой 6,8 мкмоль/л

АСТ 15 Ед/л

АЛТ 25 Ед/л

Клинический анализ крови

	Полученные результаты	Норма для здорового человека
Эритроциты	4,17 х 10 /л	3,4 - 5,0 х 10 /л
Гемоглобин	129г/л	120 - 160г/л
Цветной показатель	1,0	0,86-1,0
Ретикулоциты	0,93	0,2 - 1,2‰
Тромбоциты	180	180 - 320 х 10 /л
Лейкоциты:	4,2 х 10 /л	3,2 - 10,2 х 10 /л
Базофилы	08%	0 - 1%
Эозинофилы	4,9%	0,5 - 5%
Палочкоядерные нейтрофилы	1%	1 - 6%
Сегментоядерные нейтрофилы	65%	47 - 72%
Моноциты	5%	3 - 11%
Лимфоциты	29%	19 - 37%
СОЭ	9мм/ч	2 - 20мм/ч
Гематокрит	39,5	36 - 42%

2) Клинический анализ мочи:

Количество мочи: 50 мл

Цвет: соломенно желтый

Прозрачность: Прозрачная

Относительная плотность 1,008

pH 6ед

Белок 0,05 г/л

Кетоновые тела- отрицательно

Билирубин- отрицательно

Глюкоза -отрицательно

Эпителий плоский- единичные

Лейкоциты- 0-2 в поле зрения

Эритроциты 0-1 в поле зрения.

Соли- не обнаружены.

3) Коагулограмма 13.11.18.

АЧТВ 27,7 сек

Фибриноген по Клауссу 5,52 г/л

Тромбиновое время 18,2 сек

Активность фибринолиза 340 мин.

4) Заключениепо ЭКГ.

Ритм синусовый.ЧСС 89 в мин. Отклонение ЭОС влево.

5) Заключение по эндоскопии 12.10.18.

Эзофагогастродуоденоскопия, диагностическая.

Недостаточность кардии. Эритематозная гастропатия. Единичная хроническая эрозия тела желудка. Атрофия слизистой оболочки антрального отдела желудка.

6) Заключение по морфологическому исследованию 23.10.18

1) Правая голосовая складка, пораженная опухолью - плоскоклеточный ороговевающий рак гортани с инвазивным ростом в подслизистом слое и среди серо-муцинозных желёз. Фокус положительного хирургического края резекции.

2) Край резекции справа - фрагмент фиброзно-жировой ткани и скелетных мышц, опухоли не обнаружено.

3) Край резекции слева - фрагмент фиброзной ткани с единичными серо-муцинозными железами, опухоли не обнаружено.

4) Край резекции передней комиссуры - фрагмент фиброзной ткани с единичными серо-муцинозными железами, опухоли не обнаружено.

7) Консультация онколога-оториноларинголога 11.10.18

Злокачественное новообразование гортани. Выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

Заключение: С32.8 Рак гортани T2N0M0II ст. 2 кл.гр.

Направляется на госпитализацию в отделение ВДП.

8) Консультация радиолога 26.11.18

Statuslocalis: экзофитно-эндофитная опухоль поражает правую половину гортани. Подвижность голосовой складкиограниченая. Лимфоузлы шеи не пальпируются.

Диагноз: С32 Рак гортани справа T2N0M0II ст. 2 кл.гр.Хирургическое лечение (17.10.2018) Показано проведение послеоперационного курса лучевой терапии.

-госпитализация в отделение ВДП.

Клинический диагноз. Обоснование.

Рак гортани (С.32) справа. Хирургическое лечение (17.10.2018) передне-боковая резекция гортани справа видеоассистированная. T2N0M0 II ст II кл.группа. Послеоперационный курс лучевой терапии СОД 20 Гр.

Обоснование Диагноза: Выставлен на основании жалоб, данных анамнеза, ранее проведенного лечения, осмотра, данных инструментальных (МРТ, Rg-графия органов грудной клетки), лабораторных методов исследования (цитология).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1) Папиллома гортани

Из доброкачественных опухолей у взрослых пациентов однозначным поводом к подозрению на наличие или повышенный риск развития рака гортани является папиллома гортани. Отсутствие инфильтрирующего роста, воспаления и изъязвления в окружности, а также сохранение подвижности голосовой связки более свойственны папилломе гортани, однако диагноз в любом случае требует подтверждения через биопсию.

Важно отметить, что однократный отрицательный анализ на наличие рака не является достаточно убедительным, требуется проведение повторных биопсий. Исходя из этого, пациенты, страдающие от хронического рецидивирующего папилломатоза гортани, подлежат систематическому наблюдению. По одному из проведённых исследования среди 809 взрослых пациентов с папилломатозом гортани, данная патология перешла в рак у 86-и больных (10.6%).Пахидермия, как правило, возникает на задней стенке гортани или задних концах голосовых связок, причем выпуклость выроста обращена в просвет гортани.

2) Перихондрит

Существенные диагностические затруднения имеют место в случае, если онкологическое поражение гортани сопровождается перихондритом с высокой температурой и некрозом хрящей. Чаще всего это имеет место при опухоли, которая относится к IV стадии распространения. Ещё более сложной задачей является дифференциация развившегося после лучевой терапии перихондрита гортани от рецидива опухоли или же выявление рецидива опухоли на фоне перихондрита. Решающую роль в решении этой задачи имеет биопсия, которую необходимо проводить при назначении массивных доз антибиотиков. Само исследование выполняется путём послойной микроскопии.

3) Туберкулез

При проведении дифференциального диагноза следует помнить, что начальные формы онкологических патологий локализуются преимущественно в передних отделах гортани, тогда как туберкулёзное поражение - в задних. Для туберкулёза характерным признаком является появление незначительной инфильтрации на некотором участке гортани, при этом на фоне имеет место бледно-розовая слизистая оболочка. С распространением процесса инфильтрация часто становится двусторонней.

В отличие от раковой, туберкулёзная язва располагается более поверхностно, имеет гладкое дно и извилистые края. Иногда дно и края язвы покрываются грануляциями, что придаёт ей определённую схожесть с папилломой. Туберкулёзный инфильтрат даёт картину неподвижности черпаловидного хряща и связки значительно позднее, чем раковый.Правильному диагностическому заключению способствует тщательный сбор анамнеза, проведение клинического исследования крови, подробного исследования лёгких, мазков, мокроты, туберкулиновых реакций, а также биопсии на фоне лечения стрептомицином.

5) Склерома

Дифференциальная диагностика между склеромой и раком базируется на том, что изолированное поражение гортани склеромой (без присутствия того же патологического процесса в глотке и носу) встречается крайне редко. При склероме, как правило, имеет место симметричное поражение гортани. Также важно то, что склерома обычно поражает молодых пациентов - у пожилых она является исключением. При раке гортани имеют место обратные соотношения.Склеромные инфильтраты не изъязвляются, тогда как при раке распад опухоли и изъязвление начинаются достаточно рано. Чаще всего склеромные инфильтраты локализуются в подсвязочном отделе, тогда как рак имеет такую локализацию редко.

План лечения

Показано проведение послеоперационного курса дистанционной лучевой терапии на аппарате Терабалт на область первичного очага. РОД 2,0 Гр (1р/день, 5 дней в неделю), СОД 38 Гр.

Дневник

05.12.18

Состояние удовлетворительное. Жалоб на момент осмотра на трахеостому. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Периерических отеков нет. Дыхание самостоятельное, через трахеостомическую трубку. ЧДД -17 в минуту. Аускультативно дыхание проводится над всей поверхностью легких, несколько ослаблено в нижних отделах; хрипов нет.

Гемодинамика стабильна. АД 125/78 мм.рт.ст., пульс - 63 в минуту, дефицита пульса нет. Тоны сердца ритмичны, приглушены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, не вздут, участвует в акте дыхания. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный, безболезненный.

На перевязке повязки чистые. Смена трахеостосмической трубки. Ас повязка. Назначена консультация радиолога для проведения разметки.

06.12.18.

Состояние удовлетворительное. Жалоб на момент осмотра не предьявляет. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Периерических отеков нет. Дыхание самостоятельное, через трахеостомическую трубку. ЧДД -16 в минуту. Аускультативно дыхание проводится над всей поверхностью легких, несколько ослаблено в нижних отделах; хрипов нет.

Гемодинамика стабильна. АД 120/80 мм.рт.ст., пульс - 65 в минуту, дефицита пульса нет. Тоны сердца ритмичны, приглушены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, не вздут, участвует в акте дыхания. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный, безболезненный.

На перевязке повязки чистые. Смена трахеостосмической трубки. Ас повязка.

В процессе подготовки к лучевой терапии. На выходные остается под наблюдением дежурного мед.персонала.

09.12.18

Состояние удовлетворительное. Жалоб на момент осмотра не предьявляет. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Периерических отеков нет. Дыхание самостоятельное, через трахеостомическую трубку. ЧДД -16 в минуту. Аускультативно дыхание проводится над всей поверхностью легких, несколько ослаблено в нижних отделах; хрипов нет.

Гемодинамика стабильна. АД 125/78 мм.рт.ст., пульс - 68 в минуту, дефицита пульса нет. Тоны сердца ритмичны, приглушены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, не вздут, участвует в акте дыхания. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный, безболезненный.

На перевязке повязки чистые. Смена трахеостосмической трубки. Ас повязка. В процессе послеоперационного курса лучевой терапии на область первичного очага.

ЭПИКРИЗ

Пациент Мканян Самвел Валерикович (45 лет) болен с июля 2018. Опухоль выявлена по месту жительства. По м/ж взята биопсия: плоскоклеточный рак. Обратился в МРНЦ, стеклопрепараты пересмотрены, дообследован. На первом этапе хирургическое лечение 17.10.2018. передне-боковая резекция гортани справа, видеоассистированная.

На основании жалоб, данных анамнеза, ранее проведенного лечения, осмотра, данных инструментальных (МРТ, Rg-графия органов грудной клетки), лабораторных методов исследования (цитология).поставлен диагноз: Рак гортани (С.32) справа. Хирургическое лечение (17.10.2018) передне-боковая резекция гортани справа видеоассистированная. T2N0M0 II ст II кл.группа.

Показано проведение послеоперационного курса дистанционной лучевой терапии на аппарате Терабалт на область первичного очага. РОД 2,0 Гр (1р/день, 5 дней в неделю), СОД 38 Гр.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Shabalin VN, Shatokhina SN. Autogennye ritmy i samoorganizatsiya biozhidkostey [Autogenic rhythms and self-organization of biological liquids]. Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 1996;122(10):364-371 (in Russian).

2. Shabalin VN, Shatokhina SN. Morfologiya biologicheskikh zhidkostey cheloveka [Morphology of human biological fluids]. Moscow: Khrizostom; 2001. 303 p. (in Russian).

3. Kokoreva SA, Zenger VG, Shatokhina SN, Shabalin VN, Sambulov VI. Prognosticheskoe znachenie tekstur ranevogo otdelyaemogo pri khirurgicheskikh otorinolaringologicheskikh vmeshatel'stvakh [Prognostic significance of textures of wound with surgical ENT procedures]. Rossiyskaya rinologiya. 2002;(1):97-8 (in Russian).

4. Pal'chun VT, Kryukov AI, Turovskiy AB, Shubin MN, Tsygankova VS. Disfunktsiya slukhovoy truby. Novye aspekty diagnostiki i lecheniya [Dysfunction of the auditory tube. New aspects of diagnosis and treatment]. Vestnik otorinolaringologii. 2000;(4):5-10 (in Russian).

5. Sambulov VI, Shatokhina SN, Zenger VG, Shabalin VN. Neinvazivnyy metod diagnostiki kholesteatomy srednego ukha u detey [Non-invasive method for diagnosis of cholesteatoma of the middle ear in children]. Al'manakh klinicheskoy meditsiny. 2002;5:60-3 (in Russian).

6. Sambulov VI, Shatokhina SN, Zenger VG, Shabalin VN. Sposob diagnostiki kholesteatomy srednego ukha [Method for the diagnosis of cholesteatoma of the middle ear]. Russian Federation patent 2142636. 1999 December 10 (in Russian).

7. Tarakanova AG, Shatokhina SN, Shabalin VN. Sposob opredeleniya pokazaniy k tonzillektomii pri khronicheskom tonzillite [The method of determination of indications to tonsillectomy in chronic tonsillitis]. Russian Federation patent 2394243. 2010 July 10 (in Russian).

8. Shatokhina SN, Svistushkin VM, Shirokaya AV, Zakharova NM. Sposob opredeleniya taktiki preventivnoy terapii glyukokortikosteroidami u bol'nykh polipoznym rinosinusitom [Method of determining tactics of preventive therapy of corticosteroids in patients with polipous rhinosinusitis]. Russian Federation patent 2479844. 2013 April 20 (in Russian).

9. Shirokaya AV, Svistushkin VM, Shatokhina SN, Shabalin VN. Otsenka effektivnosti lecheniya bol'nykh polipoznym rinosinusitom i prognoz ego techeniya [Evaluation of the efficiency of treatment of patients with polypous rhinosinusitis and forecast for disease course]. Rossiyskaya otorinolaringologiya. 2013;63(2):96-104 (in Russian).

10. Shatokhina SN, Zakharova NM, Svistushkin VM. Znachenie novoy diagnosticheskoy tekhnologii v prognozirovanii retsidiva polipoznogo rinosinusita [Importance of the new diagnostic technology for prediction of polypous rhinosinusitis recidivation]. Meditsinskiy vestnik MVD. 2012;56(1):42-5 (in Russian).

Размещено на Allbest.ru