Крупозная пневмония

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

Медицинский факультет

Кафедра Инфекционных Болезней и ОЗЗ.

Дисциплина

«Инфекционные болезни»

А К А Д Е М И Ч Е С К А Я

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Выполнила студентка V курса

Группы ЛД2-С14А Кулагина Е.А.

Преподаватель Родионова Н.В.

Обнинск 2018 г.

1.Общие сведения

Время поступления в клинику 27.12.2018г

Диагноз

При направлении: ОРВИ. Гипертермический синдром.

Предварительный: Острая внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.

Осложнения: ДН I степени

Окончательный: Острая внебольничная крупозная пневмония верхней доли правого лёгкого. ДН I степени

2. Анамнез болезни

Ведущие жалобы: повышение температуры тела до 39,6° 4ый день, сухой кашель, носовое кровотечение.

Общего характера: слабость, снижение аппетита, головную боль.

Местные: покраснение горла.

Жалобы на момент курации: на насморк, сниженный аппетит.

Заболел 24.12, лечился амбулаторно. Ds: ОРВИ. Принимал лизобакт, синекод, циклоферон, цефепим, супрекс, нормобакт. Состояние не улучшалось. Участковый педиатр направил на стационарное лечение.

3. Анамнез жизни

1. Антенатальный период. Беременность 2, роды 2 в 40 недель. У матери во время беременности ожирение 1 степени. Заболеваний во время беременности не отмечалось. Условия труда и жизни благоприятные. Питание во время беременности сбалансированное. По рекомендации врача принимала комплекс витаминов для беременных.

Эпидемиологический анамнез

Путь заражения воздушно-каппельный. Источником развития данного заболевания предположительно является контактирование с больными детьми. Жилищно - бытовые условия нормальные. Правила личной гигиены соблюдает.

пневмония крупозный лечение

4. Данные объективного обследования

Состояние ребенка удовлетворительное. Отмечается снижение температуры тела, повышение аппетита и общее оживление ребёнка. Сознание: ясное. Положение больного: активное. Телосложение: конституционный тип норм0стенический, рост- 110 см, масса тела- 16,5 кг. Температура-36.4 С.

Кожные покровы обычной окраски, гладкая и теплая на ощупь, высыпаний нет. Тургор сохранён.

Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно, распределена правильно. Умеренного питания. Пастозность и отеки отсутствуют.

Лимфатическая система. Доступные пальпации лимфатические узлы (околоушные, поднижнечелюстные, подмышечные, паховые) не увеличены, безболезненны.

Мышцы. Степень развития и тонус соответствуют возрасту ребенка.

Костная система. Форма головы правильная. Швы и роднички без патологических изменений.

Суставы. Объем активных и пассивных движений полностью соответствует возрасту и развитию ребенка. Отеков, болезненности при движениях не отмечается.

Система дыхания. Грудная клетка правильной нормостенической формы. Сердечный горб отсутствует. Над- и подключичные ямки выражены. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Западение или отставание половины грудной клетки отсутствует.

Дыхание жёсткое, проводится во все отделы, тип дыхания смешанный. ЧДД 20 в мин. Дыхание не затруднено, одышки нет. При пальпации грудная клетка безболезненна, межреберные промежутки незначительно расширены.

Перкуссия.

Сравнительная перкуссия: при перкуссии по всей поверхности легких выслушивается ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия:

Нижние границы легких

	Справа	Слева
СКЛ	VI межреберье
ППЛ	VII межреберье	VII межреберье
СПЛ	VII-VIII межреберье	VIII-IX межреберье
ЗПЛ	IX межреберье	IX межреберье
ЛЛ	IX-X межреберье	IX-X межреберье

Аускультация. При аускультации выслушиваются единичные влажные крупнопузырчатые хрипы на выдохе в правой верхней доле.

Система кровообращения.

Сердечная область без патологических изменений. Сердечный горб отсутствует.

Перкуссия: относительная сердечная тупость

Верхняя граница	II ребро
Левая граница	На 1 см кнаружи от СКЛ
Правая граница	По правой парастернальной линии

Абсолютная сердечная тупость

Верхний край	III ребро
Левый наружный край	Между левой ключичной и паратсернальной линиями, ближе к СКЛ
Правый внутренний край	По левому краю грудины

Аускультация.

Тоны ритмичные, звучные. Ритм правильный. Шумы не выслушиваются.

Пульсация сосудов шеи ритмичная. Пульсация лучевых артерий ритмичная, одинаковая на обеих руках, ЧСС 98 уд/мин. АД 107/65мм.рт.ст.

Система пищеварения и органы брюшной полости.

Губы розовые, без изъязвлений и трещин. Ротовая полость розового цвета, без патологических запахов. Язык розовый, влажный, не обложен. Десны розовые. Зев с покраснением. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, участвует в акте дыхания. При пальпации по методу Образцова Стражеско край печени выступает на 1 см (вариант нормы)..

Система мочевыделения:

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см выше лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 1,5 см вы лобка.

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Нервная система:

Сознание ясное. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют. Менингеальных знаков нет.

5.Предварительный диагноз

Острая внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.

Выставлен на основании:

- жалоб отца на сухой кашель, повышение температуры тела до 39,4° в течение 4х дней, насморк, общую слабость, недомогание, снижение аппетита, головную боль;

- данных анамнеза (со слов отца) острое развитие заболевания, быстрое нарастание симптомов;

- данных объективного обследования при поступлении: общее состояние среднетяжёлое, выслушивание крупнопузырчатых влажных хрипов в легких;

6. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови на щелочную фосфатазу, АЛТ, АСТ, СРБ, амилазу, железо, общий белок, мочевину.

4. Рентгенография грудной клетки в 2х проекциях

5. ЭКГ

6. Кал на яйца глист



7.Результаты исследований

Общий анализ крови от 27.12.2018

WBC 10,94

RBC 4,54

HGB 121

HCT 36,0

PLT 239

MCV -79,3

MCH - 26.7%

MPV 8.2

PDW - 13.6

LYM 8,48%

PCT 0,195

LYM 0,93

Заключение: лейкоцитоз, гранулоцитоз, лимфопения абсолютная и относительная.

Общий анализ крови от 28.12.2018

WBC 10,02

RBC 4,51

HGB 128

HCT 34,44

GRA 8,07

PLT 333

MCV -76,3

MCH - 28.36%

MPV 7.97

PDW - 17.28

Палочкоядерные 2%

Сегментоядерные 77%

Эозинофилы 0%

LYM 13,81%

Моноциты 2%

Лимфоциты 19

СОЭ 62 мм/ч

PCT 0,27

Заключение: лейкоцитоз, гранулоцитоз преимущественнно за счёт нейтрофилии и относительной лемифоцитопении, резкое повышение СОЭ.

Общий анализ крови от 06.01.2018

WBC 7,588

RBC 4,46

HGB 122

HCT 34,76%

GRA 4,01

PLT 514

MCV -77,92

MCH - 27.35%

MPV 7.01

PDW - 21,11%

Палочкоядерные 9%

Сегментоядерные 55%

Эозинофилы 4%

LYM 42, 76%

Моноциты 6%

Лимфоциты 26%

СОЭ 20 мм/ч

PCT 0,36

Заключение: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня тромбоцитов, нерезкое повышение СОЭ. Отмечается положительная динамика.

Общий анализ мочи от 28.12.2018

Цвет соломенно-желтый

Реакция- кислая

Прозрачность - мутная

Белок - 0,15 г/л

Глюкоза - нет

Лейкоциты 5-7 в поле зрения

Соли - ураты (+)

Заключение: появление в моче белка, лейкоцитоз свидетельствует о воспалительном процессе.

Общий анализ мочи от 30.12.2018

Цвет желтый

Реакция- кислая

Белок - нет

Глюкоза - нет

Лейкоциты 1-2 в поле зрения

Заключение: анализ соответствует нормальным показателям.

Общий анализ мочи от 31.12.2018

Цвет соломенно-желтый

Реакция- кислая

Белок - нет

Глюкоза - нет

Лейкоциты 10-1 в поле зрения

Заключение: анализ соответствует нормальным показателям.

Биохимический анализ крови от 28.12.2018

Глюкоза - 5,6

АЛТ 16

АСТ 42

Креатиинкиназа МВ 32

Щелочная фосфотаза 344

СРБ 57,33

ЛДГ 584

Заключение: повышение уровня показателей, особенно СРБ говорит об остром воспалительном процессе.

Исследование кала на энтеробиоз от 28.12.18

Яйца остриц не обнаружены.

Рентгенография грудной клетки от 28.01.2018

Определяется интенсивная инфильтрация легочной ткани в верхней доле правого лёгкого. Затемненена почти вся доля. Инфильтрация распространяется до междолевой плевры, на её фоне местами видны полоски воздушных бронхов. Корень лёгкого расширен. В левом лёгком без изменений. Сердце не увеличено.

Заключение: правосторонняя верхнедолевая пневмония по типу крупозной.

Рентгенография грудной клетки от 03.01.2019

Определяется выраженная положительная динамика правосторонней пневмонии. Инфильтрация стала значительно меньше и слабее по интенсивности. Корень лёгкого стал структурным. В остальном картина прежняя.

Заключение: неполное обратное развитие правосторонней пневмонии.

ЭКГ от 29.12.18

Ритм синусовый, тахикардия. ЧСС 140 уд/мин. ЭОС вертикальная.

Заключение: Признак нагрузки на правое предсердие. Изменения боковой стенки левого желудочка.

8.Дневник

09.01.2019 г

Жалобы (со слов отца) на насморк. Состояние удовлетворительное, ребенок активен. Температура тела 36,4°, ЧСС 118 уд/мин. Дыхание смешанное, не затруднено. Зев красный. Выслушиваются единичные среднепузырчатые влажные хрипы в верхней доле правого лёгкого. Кожа и слизистые оболочки обычного цвета. Аппетит умеренный, мочеиспускание 4 раз в день, стул 1 раз в день. Лечение получает.

10.01.2019 г

Жалобы (со слов отца) на насморк. Ребенок активный. Температура тела 36,87°, ЧСС 112 уд/мин. Дыхание жёсткое, хрипы не выслушиваются. Кожа и слизистые обычного цвета без патологических изменений. Аппетит умеренный. Мочеиспускание 4 раз в день, стул 1 раз в день. Лечение получает.

11.01.2019 г

Жалобы отсутствуют. Отмечается прекращение насморка. Состояние удовлетворительное, ребенок активен. Температура тела 36,5°, ЧСС 110 уд/мин. Дыхание жесткое, в легких не выслушиваются хрипы. Кожа и слизистые обычного цвета, без патологических изменений. Аппетит хороший. Мочеиспускание 3 раз в день, стул 1 раз в день. Лечение получает.

9.Обоснование окончательного диагноза

Окончательный диагноз: Острая внебольничная крупозная пневмония верхней доли правого лёгкого. ДН I степени

Выставлен на основании:

- жалоб отца на сухой кашель, повышение температуры тела до 39,4° в течение 4х дней, насморк, общую слабость, недомогание, снижение аппетита, головную боль;

- данных анамнеза (со слов отца) острое развитие заболевания, быстрое нарастание симптомов;

- данных объективного обследования при поступлении: общее состояние среднетяжёлое, выслушивание крупнопузырчатых влажных хрипов в легких;

- данных лабораторных и инструментальных обследований: в общем анализе крови увеличение лейкоцитов, лимфопения и сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ, в общем анализе мочи появление белка, в биохимическом анализе повышение значений, особенно выражено повышение СРБ. На рентгенограмме признаки правосторонней верхнедолевой пневмонии по типу крупозной. На ЭКГ признаки нагрузки на правое предсердие.

10. Этиология и патогенез

Этиология. Возбудителем болезни являются пневмококки I, II, III и IV типов; в редких случаях крупозная пневмония вызывается диплобациллой Фридлендера.

Патогенез. Возникновение крупозной пневмонии объясняют развитием реакции гиперчувствительности немедленного типа на "территории" респираторных отделов легкого, включающих альвеолы и альвеолярные ходы. Существуют две точки зрения о ранних этапах патогенеза крупозной пневмонии. Согласно первой, пневмококки попадают в верхние дыхательные пути и вызывают сенсибилизацию макроорганизма. При действии разрешающих факторов (переохлаждение и др.) происходит аспирация возбудителя в альвеолы и начинается гиперергическая реакция с развитием крупозной пневмонии. Согласно второй теории, возбудитель из носоглотки проникает в легочную паренхиму, органы ретикулоэндотелиальной системы (где развиваются иммунные реакции), а затем в кровоток. Наступает стадия бактериемии. При повторном попадании пневмококков в легкие с кровью они взаимодействуют с антителами, комплементом. Происходит иммунокомплексное повреждение микроциркуляторного русла альвеол с характерной экссудативной тканевой реакцией.

В начальной стадии заболевания развивается выраженная экссудация. Немаловажную роль в этом играют гемолизины, гиалуронидаза и лейкоцидин, выделяемые пневмококками и усиливающие сосудистую проницаемость.

11. Лечение и профилактика

1. Стол- ясельный

2. Режим - палатный

3. Медикаментозная терапия:

а) Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D.S. В/м по 800 мг 2 р/д в день.

б) Rp: Sumamedi 0,5

S. По 1 таблетке 1 раз в день

В) Rp: Clarithromycini 0,25

S: 125 мг 2 раза в день.

г) Rp.:Bifidobacteriibifidi№5

D.S. Содержимое капсулы смешать с небольшим количеством воды 1 раз в день.

д) Миксура с эуфиллином 5 мл 3 р/сут.

12. Эпикриз

Шафрыгин Семён Юрьевич, 27.12.2018г поступил в детсоке отделение КБ№8 27.012.2018г в 19:50, направлена участковым педиатром с предварительным диагнозом: ОРВИ.Гипертермический синдром. Жалобы на повышение температуры тела до 39,4° в течение 4 суток, насморк, сухой кашель, слабость, снижение аппетита, головную боль. Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, ребенок активный. Кожа и слизистые розового цвета Дыхание не затруднено, отмечается насморк, сухой кашель, при аускультации выслушиваются единичные влажные крупнопузырчатые хрипы в правой верхней доле.

Проведено обследование, подтверждена правосторонняя верхнедолевая крупозная пневмония.

На фоне проведенного лечения отмечена положительная динамика. Состояние ребенка удовлетворительное, при аускультации хрипы не выслушиваются, насморк прошел.

13. Рекомендации

1. Диспансерное наблюдение ребенка.

2. Прием витамина D

3. Профилактика ОРВИ, прогулки на свежем воздухе, закаливание.



Список используемой литературы

1. Н. П. Шабалов «Педиатрия - учебник для медицинских вузов» 2003г;

2. Н.П. Шабалов «Детские болезни том 1» 2002г;

3. Д.В. Сыромятников «Биохимические нормы в педиатрии» 2006г;

4. Рачинский С. В. «Болезни органов дыхания у детей» 2002г;

5. Л.А. Балыкова «Методические рекомендации по педиатрии»

Размещено на Allbest.ru