Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и респираторная патология

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и респираторная патология

З.Ф. Михайлова, д.м.н., в.н.с. учебного центра

ГБУЗ г. Москвы «Московский клинический научно-практический центр имени А. С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы

Резюме

Обзор. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из наиболее распространенных проблем желудочно-кишечного тракта во всем мире. ГЭРБ часто встречается в ассоциации с хроническими респираторными заболеваниями, хотя причинно-следственные связи не всегда ясны. Диагностика и лечение ГЭРБ-ассоциированных состояний являются сложной задачей. В представленном обзоре рассматриваются актуальные проблемы и данные последних исследований в этой области.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронические легочные заболевания.

Summar

Review. Gastroesophageal reflux disease (GERD) is one of the most common gastrointestinal problems worldwide. GERD is frequently associated with respiratory diseases chronic without a causal link can be claimed. The diagnosis and management of this condition is challenging. We review the current dilemma in this area and discuss the latest studies.

Key words: gastroesophageal reflux disease, chronic respiratory diseases.

Интерес к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) определяется в первую очередь ее высокой распространенностью и продолжающимся ростом заболеваемости, что нашло отражение в постулате «ХХ век -- век язвенной болезни, а ХХI век -- это век ГЭРБ», выдвинутом на VI Объединенной гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997). Помимо ухудшения самочувствия и снижения качества жизни, ГЭРБ у значительной доли больных сопровождается воспалением дистального отдела пищевода, в ряде случаев ведущим к метаплазии и развитию аденокарциномы пищевода.

Распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы, Северной и Южной Америки составляет 10-20 % [1]. Полученные в ходе Многоцентрового исследования «Эпидемиология Гастроэзофагеальной РЕфлюксной болезни в России» (МЭГРЕ) данные демонстрируют подобную распространенность ГЭРБ в России, составившую 13,3 %, в Москве -- 23,6 %. Согласно этому исследованию, 22,9 % пациентов с типичными симптомами ГЭРБ отмечают хронический кашель в течение более двух месяцев в году [2].

К наиболее распространенным симптомам ГЭРБ относятся изжога и регургитация. Кроме того, выделены так называемые внепищеводные проявления, такие как кашель, осиплость голоса, бронхиальная астма, ларингиты, синуситы и др.

В основе патогенеза заболевания лежат моторные дисфункции, ведущие к нарушениям антирефлюксных механизмов и возникновению патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), в частности, снижение давления и частые транзиторные расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС), повышение внутрибрюшного давления и градиента давления, направленного из желудка в пищевод. Источником любого ГЭР является так называемый кислотный карман, который возникает вследствие неадекватного буферного действия пищи в верхней трети желудка, где происходит накопление пищи, в то время как перистальтика осуществляется дистальным отделом желудка [3, 4]. Важным фактором, способствующим возникновению и отягощающим течение ГЭРБ, является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Помимо вышеперечисленного, происходят стимуляция синтеза и высвобождение индуцибельной окиси азота, которая также вызывает недостаточность НПС [5]. Происходит замыкание порочного круга развития повреждений слизистой оболочки пищевода и дыхательных путей.

В настоящее время имеются многочисленные свидетельства ассоциации ГЭРБ с хроническими респираторными заболеваниями, хотя подобная связь не всегда однозначна. Косвенным подтверждением взаимосвязи между ГЭР и хроническими заболеваниями дыхательных путей является наличие в анамнезе у пациентов с клиническими проявлениями ГЭРБ (изжоги и регургитации прежде всего) периодически возникающих осиплости голоса, кашля и ночных респираторных симптомов. По некоторым данным, до 10 % пациентов отоларингологических клиник имеют признаки рефлюкс-ассоциированных расстройств или симптомов, которые включают охриплость или осиплость голоса, постназальный затек, дисфонию, хронический ларингит и кашель [6].

Доля пациентов с сочетанием ГЭРБ и хронического кашля составляет, по разным данным, от 0 до 41 % в популяции [7]. Частота ассоциации зависит от географического региона и этнической принадлежности. Исследования по клинической эпидемиологии хронического кашля у взрослого населения показали большую распространенность кашля у пациентов с ГЭРБ в европейских странах по сравнению с азиатскими. Так, в западной популяции его распространенность достигает 36 % [8], тогда как среди корейского, японского и китайского населения составляет всего 1,7; 2,0 и 10,0 % соответственно [9, 10]. Эти отличия объясняют разными диетическими предпочтениями и различной степенью ожирения в популяциях. По мере увеличения распространенности ГЭРБ в восточном регионе ожидается и изменение эпидемиологии ГЭР-ассоциированного кашля в ближайшие годы, к примеру, среди населения Кореи [11].

При подозрении на рефлюкс-ассоциированный хронический кашель рекомендуют проведение пробной кислотоподавляющей терапии, например, ингибиторами протонной помпы два раза в день на срок до трех месяцев [12] Устранение или значительное облегчение кашля после пробной терапии свидетельствует в пользу его ассоциации с ГЭРБ. Для верификации ГЭР у пациентов с хроническим кашлем, при отсутствии других симптомов ГЭРБ, наиболее целесообразно использовать24-часовую рН-метрию. В случае подтверждения рефлюкса как причины хронического кашля для его устранения целесообразно применять курсовую антирефлюксную терапиюингибиторами протонной помпы(ИПП). Однако есть свидетельства о связи некислых гастроэзофагеальных рефлюксов и хронического кашля [13]. Поэтому для уточнения возможной ассоциациикашля с ГЭР рекомендовано проводить 24-часовойрН-импедансмониторинг. Этот метод дает качественную и количественную характеристику ГЭР, оценивает высоту распространения рефлюкса по пищеводу и связь последнего с симптомами по таким показателям, как индекс симптомов и вероятная ассоциация симптома [14]. Импедансмониторинг повышает диагностическую ценность исследования на 25 % [15].

Большинство рандомизированных контролируемых исследований свидетельствует об отсутствии значительного облегчения кашля на фоне кислотоподавляющей терапии у больных, не имеющих клинических симптомов ГЭРБ [16]. Незначительно больший ответ на лечение ИПП продемонстрировали пациенты с симптоматической ГЭРБ [17]. В то же время анализ имеющихся рандомизированных контролируемых исследований, проведенный Kahrilas P. J. и соавт., показал значимый эффект плацебо для облегчения и устранения кашля, в то время как изолированное применение ингибиторов протонной помпы не оказывало существенного влияния на кашель.

Доказано, что гастроэзофагеальный рефлюкс может провоцировать приступы бронхиальной астмы (БА). Согласно современным эпидемиологическим исследованиям, сочетание БА и ГЭРБ встречается в 34-89 % случаев [18], при этом ГЭР является фактором повышенного риска госпитализаций пожилых пациентов в связи с обострением астмы.

Симптомы ГЭРБ, по данным разных авторов, испытывают 33-90 % больных БА по сравнению с 5-10 % в общей популяции [19, 20]. Бессимптомное течение ГЭРБ, согласно данным литературы, отмечается у 24-30 % больных БА. Среди больных с сочетанием БА и ГЭРБ отмечена высокая распространенность грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитов.

ГЭРБ может играть роль в формировании картины бронхиальной астмы как за счет ваго-вагального рефлекса, так и за счет прямой микроаспирации рефлюктата, попадание которого в просвет бронхов провоцирует бронхоспазм. Высокие рефлюксы могут вызывать рецидивирующий аспирационный синдром с развитием хронического кашля, бронхита, химического пневмонита и бактериальных пневмоний.

Для верификации ГЭР больным с БА также рекомендуется проведение 24-часового импедансмониторинга, эзофагогастродуоденоскопии.

Существует мнение, что тщательное консервативное лечение или хирургическая коррекция ГЭР у больных с БА приводят к уменьшению респираторных симптомов в большинстве случаев [21]. Длительная терапия лансопразолом 30 мг в сутки способствует снижению частоты обострений обструктивной болезни легких, а также снижению выработки воспалительных интерлейкинов [22]. Однако анализ публикаций последнего десятилетия свидетельствует о противоречивых результатах контроля астмы на фоне антирефлюксной терапии [23]. В частности, по данным Parsons J. P. и Mastronarde J. G., лечение бессимптомной ГЭРБ у астматиков ингибиторами протонной помпы не улучшает контроля над астмой по оценкам легочной функции, не влияет на частоту обострений и на показатели качества жизни больных. Полученные результаты обосновывают вывод авторов, что практика проведения рутинной антирефлюксной терапии пациентам с плохо контролируемой легкой и умеренной астмой в сочетании как с симптоматической, так и бессимптомной ГЭРБ, не приносит пользу пациентам. Специалисты по детской астме отмечают не только отсутствие эффекта от рутинного использования антирефлюксной терапии на течение плохо контролируемой астмы, но и сообщают о превалировании побочных эффектов в виде симптоматических респираторных инфекций на фоне данного лечения [24].

Имеются определенные предостережения и в отношении длительного применения ИПП [25], т. к. данные препараты могут приводить к развитию таких побочных эффектов, как остеопороз и переломы [26], кишечные инфекции, в том числеClostridium difficile.

Пациентам с подозрением на ГЭРБ-ассоциированные внепищеводные проявления в качестве их первоначальной диагностики рекомендуется проведение пробной эмпирической терапии ИПП. При отсутствии клинического эффекта от пробной терапии дальнейшее ее проведение не показано, т. к. сопутствующие ГЭРБ симптомы, вероятнее всего, имеют другую природу [27], в том числе желчный рефлюкс [28].

Систематическое применение бронхолитиков, снижающих тонус пищеводного сфинктера, наряду с другими патофизиологическими механизмами в виде опущения диафрагмы и повышения торако-абдоминального градиента давления делают пациентов с бронхообструктивной патологией наиболее уязвимыми в отношении развития ГЭРБ. Об этом свидетельствует распространенность последней при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которая близка к таковой при астме и колеблется в пределах 17-78 % [29]. Результаты исследований, полученные с привлечением объективных критериев рефлюкса, демонстрируют тесную ассоциацию между симптомами ГЭР и обострением ХОБЛ [30]. Имеются убедительные данные, что ГЭРБ может влиять на тяжесть ХОБЛ и может быть признана существенным предиктором обострений последней [31, 32]. Данный вывод подтверждают результаты мета-анализа, проведенного T. M. Sakae и соавт. [33], согласно которому риск обострения ХОБЛ у больных с ГЭРБ в семь раз превышал таковой по сравнению с больными, не имевшими ГЭРБ в анамнезе. Среди пациентов, получавших антирефлюксную терапию и не имевших симптомов ГЭРБ на фоне лечения, число ежегодных обострений ХОБЛ, согласно отдельным данным, демонстрирует тенденцию к снижению [34]. В то же время другими исследователями не отмечен заметный эффект от применения ИПП иблокаторов Н2-гистаминовых рецепторов(приночных кислотных прорывах) на течение ХОБЛ.

Особое внимание привлекают работы, посвященные изучению взаимосвязи гастроэзофагеального рефлюкса и идиопатического фиброза легких (ИФЛ). Появляется все больше свидетельств, что патологический рефлюкс и аспирация желудочного содержимого могут играть определенную роль в развитии ИФЛ [35], однако доказать подобную связь непросто.

На современном этапе ГЭР рассматривают как один из факторов, способных негативно влиять на состояние легких у больных с легочным фиброзом, о чем свидетельствуют результаты отдельных исследований. Так, M. G. Patti и соавт. [36] выявили ГЭРБ у 66 % обследованных ими больных с идиопатическим легочным фиброзом. G. Raghu и соавт. [37] в своем исследовании 46 больным с ИФЛ провели 24-часовую рН-метрию, по результатам которой 68,6 % обследованных имели риск микроаспирации. О забросе содержимого желудка в пищевод свидетельствует и обнаружение пепсина в бронхоальвеолярной жидкости больных с обострением ИФЛ. Несмотря на противоречивость данных, метод обнаружения пепсина и желчи в выдыхаемом воздухе, мокроте или бронхоальвеолярном лаваже можно использовать для подтверждения факта микроаспирации у тех пациентов, у которых технически невозможно выполнить рН-мониторинг [38].

У пациентов с сочетанием ГЭРБ и ИФЛ определяют достоверное снижение тонуса верхнего пищеводного сфинктера, более частый проксимальный рефлюкс и замедление клиренса кислоты по сравнению с пациентами с изолированной ГЭРБ. Поэтому на ранних стадиях диагностики ИФЛ в сочетании с ГЭРБ у пациентов с риском аспирации должен рассматриваться вопрос о хирургическом лечении ГЭРБ, которое может оказаться более эффективным в предотвращении прогрессирования болезни легких [39]. Ретроспективные когортные исследования последних 3-5 лет показали, что в случаях подтвержденного ГЭР антирефлюксная терапия ИПП или блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов замедляет прогрессирование легочного фиброза, улучшает качество и увеличивает продолжительность жизни больных [40-42]. Как показывают исследования, этот эффект объясняется ингибирующим действиемэзомепразолана пролиферацию легочных фибробластов и снижением выработки растворимого коллагена в легочных фибробластах, полученных от пациентов с интерстициальным легочным фиброзом [43].

Учитывая низкую медиану выживаемости больных ИФЛ (2-6 лет после появления симптомов), полученные выводы имеют важное значение для определения тактики ведения больных с данной патологией.

Не меньший интерес представляют работы по исследованию влияния ГЭРБ на состояние легочного трансплантата. Значительные успехи современной трансплантологии диктуют необходимость изучения любого негативного влияния на пересаженный орган. Об этом свидетельствует появление ряда публикаций на эту тему. В частности, отмечены потенциальная роль рефлюкса в развитии легочного фиброза и облитерирующего бронхиолита у больных с легочным трансплантатом и эффективность антирефлюксных операций у реципиентов с доказанной рефлюкс-индуцированной дисфункцией аллотрансплантата [44]. Согласно другим данным,фундопликация по Ниссенуу больных с легочным трансплантатом и наличием ГЭРБ не оказывает существенного влияния на легочную функцию в течение трех месяцев наблюдения после операции, однако может облегчить симптомы рефлюкса [45].

В педиатрической практике имеются данные, что ГЭР может стать причинойобструктивного апноэ, приводящего к трудно объяснимой внезапной смерти грудных младенцев. Эти выводы базируются на сходных эпидемиологических характеристиках указанных патологий и на подтверждении эпизодов рефлюкса, предшествующих апноэ [46].

В последние годы появились интересные публикации о влиянии ГЭРБ на легочную симптоматику у взрослых и детей, больных муковисцидозом (МВ). Полученные данные свидетельствуют, что кашель при муковисцидозе не всегда связан с основным заболеванием, а может быть ассоциирован с кислым рефлюксом. Как свидетельствуют K. Blondeau с соавт. и S. Hцhne с соавт., последний отмечался значительно чаще у данных пациентов по сравнению с общей популяцией. Предполагается, что раннее выявление бессимптомного патологического рефлюкса и своевременно проведенная антирефлюксная терапия могут позитивно влиять на легочную функцию у больных муковисцидозом [47, 48].

В настоящее время всем пациентам с затяжным течением заболеваний бронхолегочной системы и ЛОР-органов при отсутствии эффекта от традиционного лечения с целью исключения или подтверждения патологического ГЭР рекомендуется проводить комплексное обследование: эзофагогастродуоденоскопию (с учетом того, что отсутствие эндоскопических изменений в пищеводе не отрицает связь рефлюкса и внепищеводных симптомов) [43] и 24-часовую рН-метрию или комбинированный внутрипросветный многоканальный импеданс-рН-мониторинг.

В случае подтверждения ГЭРБ-ассоциированной природы респираторной патологии следует назначать антисекреторную терапию наряду с физическими методами -- поднятие головного конца кровати, снижение веса, диетотерапия и пр. [49, 50]. Обычно предпочтение отдается ИПП, реже -- блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов, альгинатам. По сравнению с изолированной ГЭРБ, антирефлюксная терапия у больных с бронхолегочными проявлениями должна быть более длительной (не менее трех месяцев) и проводиться в более высоких дозах [51, 52]. Если при этом удается достигнуть положительного эффекта, то связь хронического респираторного заболевания с ГЭРБ считается доказанной. При купировании симптомов переходят на режим поддерживающей терапии, которая проводится по тем же схемам, что и при ГЭРБ с типичной клинической картиной [53]. Дальнейшее лечение должно быть направлено на предупреждение заброса желудочного содержимого в пищевод и дальнейшего попадания рефлюктата в бронхолегочную систему.

В тех случаях, когда ГЭРБ не удается подтвердить всеми возможными на сегодняшний день методами, необходимо вернуться к вопросу дифференциальной диагностики, поскольку наиболее вероятна другая причина респираторных расстройств.

Своевременная диагностика и адекватное лечение ГЭРБ у больных с бронхолегочной патологией могут предупредить развитие тяжелых осложнений и повысить качество жизни больных в целом. В свою очередь, лечение внепищеводных проявлений должно проводиться с учетом течения ГЭРБ и включать мультидисциплинарный подход, подразумевающий тесное сотрудничество врачей различных специальностей -- пульмонологов, гастроэнтерологов, терапевтов, рентгенологов, хирургов и способствующий реализации данных задач.

фиброз легкое гастроэзофагеальный рефлюкс

Список литературы

1. Dent J., El-Serag H.B., Wallander M. A., et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: Asystematic review. -- Gut, 2005. -- Vol. 54. -- P. 710-7.

2. Лазебник Л. Б., Машарова А. А., Бордин Д. С., Васильев Ю. В., Ткаченко Е. И., Абдулхаков Р. А., Бутов М. А., Еремина Е. Ю., Зинчук Л. И., Цуканов В. В. Результаты Многоцентрового исследования «Эпидемиология Гастроэзофагеальной РЕфлюксной болезни в России» («МЭГРЕ»). -- Терапевтический архив. -- 2011, Vol.1. -- P. 45-50.

3.Бордин Д. С. «Кислотный карман» как патогенетическая основа и терапевтическая мишень при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Терап. архив 2014;2: 76-81.

4. Beaumont Н., Bennink R. J., de Jong J., et al. The position of the acid pocket as a major risk factor for acidic reflux in healthy subjects and patients with GORD. -- Gut. -- 2010, Vol. 59. -- P. 441-451.

5. Lazebnik L. B., Bordin D. S., Drozdov V. N., Varvanina G. G., Kozhurina T. S., Tkachenko E. V., Petrakov A. V., Masharova A. A., Valitova E. R., Kim V. A. Heterogeneity of nitric oxide synthase in distal esophagus of patients with gastroesophageal reflux disease. -- Gastroenterology. -- 2010. -- Vol.5, Suppl.1. -- P. S_558.

6. Meyer KC. Gastroesophageal reflux and lung disease. -- Expert Rev Respir Med. -- 2015, Vol. 9(4). -- P. 383-5.

7. Irwin RS. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. -- Chest. -- 2006 Vol. 129. -- 80S_94S.

8. Niimi A. Geography and cough aetiology. Pulm. Pharmacol. Ther. -- 2007, Vol.20. -- P. 383-387.

9. Lai K, Chen R, Lin J, Huang K, Shen H, Kong L, Zhou X, Luo Z, Yang L, Wen F, Zhong N. A prospective, multicenter survey on causes of chronic cough in China. Chest. -- 2013, Vol. 143. -- P. 613-620.

10. Fujimura M, Abo M, Ogawa H, Nishi K, Kibe Y, Hirose T, Nakatsumi Y, Iwasa K. Importance of atopic cough, cough variant asthma and sinobronchial syndrome as causes of chronic cough in the Hokuriku area of Japan. Respirology. -- 2005. Vol.10. -- P. 201-207.

11. Kim KM, Cho YK, Bae SJ, Kim DS, Shim KN, Kim JH, Jung SW, Kim N. Prevalence of gastroesophageal reflux disease in Korea and associated health-care utilization: a national population-based study. J. Gastroenterol. Hepatol. -- 2012, Vol.27. -- P. 741-745.

12. Smith JA, Woodcock A. Chronic Cough. N Engl J Med. 2016 Oct 20; 375(16):1544-1551.

13. Zerbib F, Roman S, Ropert A, des Varannes SB, Pouderoux P, Chaput U, et al. Esophageal pH-impedance monitoring and symptom analysis in GERD: A study in patients off and on therapy. Am J Gastroenterol. -- 2006, Vol.101. -- P. 1956-63.

14.Бордин Д.С., Янова О.Б., Валитова Э. Р. Методика проведения и клиническое значение импеданс-мониторинга. Методические рекомендации М. -- 2013. -- 28 с.

15. Blondeau K, Dupont LJ, Mertens V, Tack J, Sifrim D. Improved diagnosis of gastro-oesophageal reflux in patients with unexplained chronic cough. Aliment Pharmacol Ther. -- 2007, Vol.25. -- P. 723-32.

16. Chang AB, Lasserson TJ, Gaffney J, Connor FL, Garske LA. Gastro-oesophageal reflux treatment for prolonged nonspecific cough in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2011; 1: CD 004823.

17. Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, Field SK, Harding SM, Lane AP, Lim K, McGarvey L, Smith J, Irwin RS. Chronic Cough Due to Gastroesophageal Reflux in Adults: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. -- 2016, Vol. 150 (6) -- P. 1341-1360.

Размещено на Allbest.ru