Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых и старых

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых и старых

С.Г. Бурков, А.Г. Арутюнов, Е.П. Щерба,

Л.Н. Анохина, С.Ю. Кутепова, А.Б. Блохин,

Г.Л. Юренев, И.Н. Черезова

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пожилой возраст

Key words: gastroesophageal reflux disease, aged

Несмотря на повсеместное постарение населения, по-прежнему недостаточно внимания уделяется изучению состояния органов пищеварения в возрастном аспекте. Вместе с тем, заболевания желудочно-кишечного тракта встречаются у пожилых людей часто, а их клинические проявления, осложнения и лечение могут быть отличными от таковых у пациентов молодого и среднего возраста. Данный класс болезней - частая причина заболеваемости и смертности в пожилом и старческом возрасте.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь характеризуется характерными симптомами и (или) воспалительным поражением дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и(или) дуоденального содержимого [5]. Она относится к числу наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, к которому в последнее десятилетие приковано пристальное внимание гастроэнтерологов в нашей стране и за рубежом. Между тем изучению данной патологии в возрастном аспекте посвящено весьма скудное число работ, что и послужило основанием для данной публикации.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, как представляется, более частое страдание пожилых людей, чем молодых, хотя частота и распространенность ее точно не установлены. Вместе с тем известно учащение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и дисфункции пищевода с возрастом [4,8], поэтому можно предположить, что эта болезнь более свойственна пожилым, чем принято считать.

Популяционное исследование, проведенное в Финляндии (600 пациентов в возрасте 65 лет и старше), показало, что общая частота ежемесячных симптомов болезни (изжога и регургитация) достигает 53,5% у мужчин и 66,2% у женщин [32]. По нашим данным, совокупная частота рефлюкс-эзофагита, диагностированного в процессе рутинного эндоскопического обследования верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов старше 65 лет, составляет 10,7%. Наибольшее число больных были в возрасте 65-70 лет, возможно, это объясняется тем фактом, что это была наиболее многочисленная группа обследованных.

Патофизиология. Патофизиологические изменения функции пищевода вследствие старения отчасти могут приводить к высокой частоте гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в пожилом и старческом возрасте. Еще в 1964 г. Zboralske и соавт. [37] предложили термин «пресбиэзофагус» («presbyesophagus») для описания дегенеративных изменений в пищеводе по мере старения. Позднее эти изменения были расценены как вторичные, вследствие сопутствующих болезней, развивающихся у пожилых людей (например, неврологических нарушений), а также влияния принимаемых лекарств, но не из-за старения самого по себе. Вместе с тем исследования последних лет [36] свидетельствуют о более частом гастроэзофагеальном рефлюксе у пожилых, ассоциированным со значительным укорочением внутрибрюшного сегмента пищевода и нижнего пищеводного сфинктера. Описаны и другие изменения пищевода, которые могут сочетаться с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью у лиц пожилого и старческого возраста: снижение вторичной перистальтики [33], повышение частоты третичных сокращений [16], более низкая амплитуда перистальтических сокращений на 5 и 10 см выше нижнего пищеводного сфинктера [28].

Манометрические исследования, проведенные у 79 здоровых добровольцев [15], показали, что возраст имеет обратную корреляционную зависимость с давлением и длиной сфинктера, прямо коррелирует с количеством одновременных сокращений. Эти данные согласуются с результатами более ранних изысканий, показавших заметное падение сокращений пищевода после глотания, которые в итоге ведут к неполному опорожнению пищевода при проглатывании как высоко-, так и низковязкой жидкости у пожилых; более частому рефлюксу желудочного содержимого после приема воды [13,35,36]. Интересно, тем не менее, что пожилые люди ощущают (различают) эпизоды рефлюксов реже, чем молодые [12,19,24].

Манометрическое и сцинтиграфическое обследование здоровых добровольцев в возрасте от 20 до 80 лет подтвердило, что у лиц старшего возраста чаще бывают анормальная перистальтика и большая продолжительность эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса, чем у лиц молодого и среднего возраста [13].

Морфологическое подтверждение этих функциональных изменений, однако, имеет слабую доказательную базу. Известно, что даже если толщина гладких мышц пищевода у человека не изменяется с возрастом, число миентеральных нейронов в нем уменьшается с возрастом, особенно в верхней 1/3 на уровне соединения пищевода с гортанью [6].

Прочие причины рефлюкса у пожилых, как правило, вторичны и являются следствием сопутствующих системных заболеваний, нарушения секреции слюны, замедления опорожнения желудка, снижения резистентности тканей вследствие нарушения регенерации эпителиальных клеток или дуоденогастроэзофагеального рефлюкса желчи [34]. Важно отметить, что старение per se не приводит к снижению желудочной секреции у пациентов старшего возраста [29].

Вне всяких сомнений, у пожилых больных имеет место более высокая встречаемость факторов риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которые предрасполагают «стареющий» пищевод к повреждению.

Потенциальные причины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых (по Pilotto и соавт., 2003)

Функциональные причины

Нарушение моторики пищевода

Снижение давления и длины нижнего пищеводного сфинктера

Нормальная секреция желудочной кислоты

Замедленное опорожнение желудка

Снижение секреции слюны

Снижение резистентности слизистой оболочки вследствие нарушения эпителиальной регенерации

Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс желчи

Анатомические причины

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Трудности в поддержании вертикального положения тела

Прием лекарственных препаратов

Прямое повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода

Аспирин

Нестероидные противовоспалительные препараты

Соли калия

Соли железа

Кортикостероиды

Алендронат

Непрямое действие, снижение давления в нижнем сфинктере пищевода

Теофиллин

Нитраты

Блокаторы кальциевых каналов

Бензодиазепины

Дофаминергические препараты

Трициклические антидепрессанты

Антихолинергические препараты

Симптоматика. Анализ клинических проявлений болезни у пациентов пожилого и старческого возраста имеет несомненное значение для диагностики, поскольку повседневная практика показывает, что реально существуют различия симптоматики у молодых и пожилых пациентов. Эти различия объективно представлены в работе Franceschi и соавт. [14], включавшем 775 пациентов, страдавших рефлюкс-эзофагитом, разделенных на 4 возрастные группы: молодые (16-49 лет), взрослые (50-69 лет), пожилые (70-84 года) и очень старые пациенты (старше 85 лет). По сравнению с молодыми и взрослыми лицами у пожилых больных чаще встречались тяжелый эзофагит (3,1; 5,8; 13,3 и 23,4% соответственно) и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (44,8; 51; 51,9 и 62,1%). Более того, с увеличением возраста имела место значительно меньшая частота типичных симптомов [изжога (70,8; 54,8; 34,4 и 18,6%), регургитация (12,5; 19,2; 12,1 и 8,2%), боль (58,3; 51,9; 34,2 и 28,3%)]. В противоположность этому реально возрастала частота рвоты, анорексии, потери веса, дисфагии, анемии, мелены. Клиническим следствием редкости типичных симптомов рефлюкса у пожилых является тот факт, что болезнь у пожилых можно «просмотреть», особенно при легких формах рефлюкс-эзофагита, а у существенного числа пациентов могут быть субклинические формы заболевания. Причина подобного различного клинического проявления заболевания у пожилых неясна.

Возможно, имеет значение снижение чувствительности к висцеральной боли, как это показано в работе, основанной на использовании растяжения баллона в пищеводе [24]. А недавнее исследование 24-часового мониторирования pH в пищеводе и эндоскопия подтвердили зависимое от возраста снижение хемочувствительности слизистой оболочки пищевода к кислоте [12]. Это же исследование подтвердило, что у пациентов старших возрастных групп снижена выраженность симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, несмотря на тенденцию к повышению тяжести повреждения слизистой оболочки пищевода и увеличение времени экспозиции кислоты в нем.

Диагностика. Проводя обследование пожилых и старых пациентов с целью диагностики заболеваний пищевода, необходимо руководствоваться следующими принципами: - пожилые больные более предрасположены к осложнениям (например, эрозивный эзофагит, пептическая стриктура и пищевод Барретта более характерны для пожилых пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью); - заболевания пищевода могут проявляться атипичными симптомами или их симптомы можно принять за другие сосуществующие нарушения и болезни (например, боль в грудной клетке вследствие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни можно расценить как ИБС. В дополнение, пожилые люди редко обращаются за медицинской помощью, поскольку они легче переносят недуг, что и ведет к поздней диагностике); - некоторые заболевания (ценкеровский дивертикул, шейные остеофиты и аортальная дисфагия) - удел исключительно пожилых людей; - у пожилых больных чаще наблюдаются побочные эффекты медикаментозных средств, таких, как метоклопрамид и H2-блокаторы гистаминовых рецепторов, используемых для лечения; - частота заболеваний меняется по мере старения (например, когда пожилой пациент жалуется на симптомы, предполагающие ахалазию кардии, необходимо скорее подозревать псевдоахалазию, ассоциированную с неопластическим процессом). У пациентов молодого и среднего возраста клинический диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни можно установить, если типичные симптомы устраняются в процессе антирефлюксной терапии. Действительно, из утвержденных в настоящее время рекомендаций по обследованию и лечению данной категории пациентов следует, что сначала допустимо «пробное лечение», а инструментальную диагностику (эндоскопия, рентгенологическое исследование, функциональные тесты) осуществлять лишь у больных с симптомами, не поддающимися терапии, рецидивирующим обострением или при наличии симптомов «тревоги» (похудание, анемия, дисфагия).

Наоборот, у пациентов пожилого и старческого возраста болезнь очень часто протекает атипично или с неспецифическими симптомами и, как правило, наблюдается более тяжелая стадия болезни, несмотря на незначительную выраженность симптомов, поскольку существует кумулятивное повреждение слизистой оболочки пищевода вследствие заброса кислоты в течение многих лет. По этой причине эндоскопию следует проводить как можно раньше, как первый диагностический тест у всех пожилых пациентов с типичными симптомами (изжога, регургитация кислоты) вне зависимости от тяжести или продолжительности жалоб. Более того, пожилые пациенты без типичных симптомов на время осмотра гастроэнтерологом, но с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в анамнезе также в обязательном порядке должны обследоваться эндоскопически [6].

Ранняя эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта незаменима в диагностике рефлюкс-эзофагита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и оценке тяжести первого. Действительно, тяжесть эзофагита и наличие грыжи - важные прогностические факторы, которые необходимо учитывать при длительном наблюдении и лечении подобных пациентов. Кроме того, ранняя эндоскопия позволит диагностировать возможные осложнения болезни (стриктура, пищевод Барретта), сопутствующие гастродуоденальные заболевания (язвенная болезнь, геликобактерная инфекция).

Как показали наши исследования, из 1234 пациентов в возрасте старше 65 лет в процессе эзофагогастродуоденоскопии, проводившейся по различным показаниям, патология пищевода была выявлена в 587 случаях (47,5%), а гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - в 132 (10,7%). У 4 больных диагностирован рак пищевода.

В повседневной жизни практические врачи стараются избавить своих пожилых пациентов от инструментального обследования, мотивируя это обременительностью процедуры, наличием у больного сопутствующей патологии внутренних органов. Тем временем, проведенное нами исследование, основанное на эндоскопическом обследовании верхних отделов пищеварительного тракта у 34 больных с подтвержденным диагнозом ИБС, стенокардии напряжения I-III функционального класса на фоне суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, ни в одном случае не выявило осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, значимого усугубления функционального состояния, появления опасных для жизни изменений работы сердца.

Рентгенологическое исследование пищевода - прекрасный метод диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [4], показано как часть диагностического алгоритма для обследования пациентов с подозрением на двигательные нарушения, ахалазию кардии, пептическую стриктуру, рак пищевода. Рентгеноскопию (и рентгенографию) хорошо переносят пожилые пациенты, единственное, на что необходимо обратить внимание, так это на затруднение с опорожнением кишечника в последующие дни вследствие приема контрастной массы.

Изыскания последних лет [1,2] убедили нас в возможности ультразвуковой диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, желудочно-пищеводного рефлюкса, рака пищевода. Этот простой и необременительный для пожилого человека высокоточный метод должен занять свое достойное место в диагностике заболеваний пищевода у пациентов старших возрастных групп.

24-часовая pH-метрия и манометрия пищевода необходимы и показаны пациентам, толерантным к медикаментозному или готовящимся к оперативному лечению. В случае эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни рН-метрия может подтвердить необходимость более действенной лекарственной терапии.

Пробное лечение ингибиторами протонной помпы сравнительно недавно было предложено в качестве важного диагностического инструмента у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [3,5]. Однако у пожилых больных, вследствие описанных выше причин, подобный вариант может оказаться просто опасным без проведения эндоскопии. Этот парадоксальный, менее щадящий, более агрессивный диагностический подход у пожилых пациентов оправдан и рекомендуется, чтобы избежать возможных диагностических ошибок [6].

Дифференциальная диагностика. В круг дифференциально-диагностического поиска при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов старших возрастных групп включаются различные страдания [5]:

1. При дисфагии - с доброкачественными и злокачественными опухолями, пептической стриктурой, аортальной дисфагией, медиастинальной аденопатией, постхирургическими изменениями, ахалазией, склеродермией, лекарственным повреждением.

2. При желудочно-кишечном кровотечении - с синдромом Мэллори-Вейсса, с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, кровотечением, осложнившем течение язвенной болезни.

3. При бронхообструктивном синдроме - с бронхиальной астмой, хроническим бронхитом (например, из 156 больных, наблюдающихся пульмонологом нашей поликлиники по поводу бронхиальной астмы, при дополнительном обследовании гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь была диагностирована у 94, из них 70 пациентов, или 74,5%, были в возрасте старше 60 лет).

4. При некардиальной боли в грудной клетке - с ИБС.

Лечение. Основные задачи лечения болезни у пожилых включают максимально быстрое избавление (облегчение) от симптомов, заживление эзофагита, поддержание ремиссии и предупреждение рецидивов, лечение осложнений, если таковые развиваются. Для решения этих задач проводится комплексная терапия, включающая комбинацию из трех основных направлений: соблюдение диеты и рекомендаций по изменению образа жизни, медикаментозное и хирургическое лечение.

Общие рекомендации по изменению стиля жизни и диете традиционны и включают в себя: - сон с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати; - снизить массу тела, если имеется избыточный вес; - не ложиться после еды в течение 1-1,5 ч; - не принимать пищу перед сном (последний прием за 3 ч до сна); - частое дробное питание (не менее 5-6 раз в день); - во время еды не разговаривать; - ограничить прием жиров, увеличить в рационе количество белка; - ограничить (отказаться) потребление кофеинсодержащих (кофе, крепкий чай, кока-кола) и газированных напитков, цитрусовых соков, томатов (в том числе кетчупа, сока); - ограничить прием горячей, острой пищи; - отказаться от курения; - избегать тесной одежды, тугих поясов; - включать в рацион продукты, богатые пищевыми волокнами.

Поскольку пациенты пожилого и старческого возраста, как правило, принимают большое количество лекарств, в том числе способных привести к дисфагии или рефлюкс-эзофагиту, превентивной стратегией для них будет рекомендация по приему лекарственных средств только в положении сидя или стоя, запивая адекватным (не менее 100-150 мл) количеством жидкости, исключить прием препаратов перед сном, прием медикаментов по возможности растворимых или жидких форм (если таковые существуют). Стараться избегать медикаментозных средств, снижающих давление в нижнем пищеводном сфинктере, вызывающих гастроэзофагеальный рефлюкс, при возможности их отменить.

В недавно опубликованной работе [7] приводятся интересные сведения: употребление жевательной резинки в течение 1 ч после приема пищи помогает снизить продолжительность рефлюкса кислоты в постпрандиальном периоде, в то время как положительный эффект ходьбы в течение часа после еды дает положительный результат лишь при слабо выраженном рефлюкс-эзофагите. Поэтому и у пациентов старшего возраста с сохранным жевательным аппаратом подобная рекомендация может оказаться уместной.

Вместе с тем все эти рекомендации по изменению стиля жизни как важная составляющая успешной антирефлюксной терапии неоднозначны. К сожалению, сравнительных исследований, посвященных соблюдению подобных рекомендаций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов различного возраста, не проводилось. Тем не менее, с точки зрения клинической перспективы больным с легким течением болезни, с нечасто повторяющимися симптомами, особенно пациентам с высоким уровнем комплайентности, мотивированным следовать этим рекомендациям, имеются все основания настоятельно рекомендовать придерживаться данных советов. У пациентов с более тяжелыми проявлениями болезни соблюдение подобных рекомендаций будет иметь меньшее влияние на ее исход, чем медикаментозная терапия. В этих случаях больные могут решать сами, основываясь на самочувствии, контроле симптомов, насколько прилежными им следует быть [6].

Медикаментозная терапия. Соблюдение рекомендаций по изменению стиля жизни и диете, прием антацидов, как показывает практика, оказываются эффективными лишь при негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Прокинетики в виде монотерапии или в комбинации с антисекреторными препаратами умеренно эффективны при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и требуют длительного применения до того момента, как положительный результат станет очевиден. На сегодня ни одно из проведенных рандомизированных контролируемых клинических исследований не продемонстрировало положительную роль этих лекарственных средств в лечении у пожилых. Возможные побочные эффекты антацидов (перегрузка солями алюминия, запор, гиперкальциемия, влияние на всасывание других препаратов, в частности антибиотиков) также ограничивают их применение у пожилых. Прокинетик метоклопрамид, антагонист дофамина, может привести к экстрапирамидным расстройствам, в то время как цизаприд был изъят с рынка в США и Европе, включая Россию, из-за случаев желудочковой аритмии, имевших место после его применения у пациентов, принимавших кетоконазол и макролиды. По этим причинам нет оснований рекомендовать данные лекарственные средства для лечения болезни у пожилых пациентов.

Традиционно антирефлюксная терапия фокусируется на подавлении секреции соляной кислоты H2-блокаторами и ингибиторами протонной помпы.

Ретроспективный анализ 2 мультицентровых рандомизированных клинических исследований показал отсутствие значимых различий в излечении эзофагита у молодых и пожилых больных. Однако результаты лечения ингибиторами протонной помпы (1 раз в сутки) через 4 и 8 недель терапии оказались более впечатляющими, нежели при приеме H2-блокаторов (2 раза в день) [20].

Эти данные подтверждает и мета-анализ 43 статей, посвященных лечению 7.635 пациентов в возрасте от 18 до 89 лет с рефлюкс-эзофагитом II-IV стадии на протяжении 12 недель и менее. Заживление эрозивно-язвенных повреждений пищевода было наивысшим при лечении ингибиторами протонной помпы (83,6 ± 11,4%) по сравнению с H2-блокаторами (1,9 ± 17,1%) или плацебо (28,2 ± 15,6%). Более того, ингибиторы протонной помпы быстрее и более полно купировали изжогу, чем H2-блокаторы гистаминовых рецепторов [10].

Объяснением данного обстоятельства может служить тот факт, что к H2-блокаторам быстро развивается привыкание. С течением времени антисекретрный эффект данного класса блокаторов желудочной секреции снижается, что, возможно, обусловлено повышением уровня гастрина, активирующего париетальные клетки. Толерантность развивается через 72 ч (!) после начала перорального приема. Таким образом, неадекватное подавление секреции кислоты и развитие толерантности может иметь клиническое значение, ставя под сомнение целесообразность использования H2-блокаторов для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни вообще, и у пациентов старшего возраста в частности.

Исследования, посвященные сравнительному анализу вариантов медикаментозного лечения пожилых больных, подтвердили, что двухмесячная терапия омепразолом (как, впрочем, и лансо- и пантопразолом) высоко эффективна в излечении рефлюкс-эзофагита, устранении симптоматики, при отсутствии значительных побочных эффектов и отличной комплайентнос-ти [6].

В целом все ингибиторы протонной помпы хорошо переносятся, а частота побочных эффектов не превышает 2,5%. Доказано, что омепразол и пантопразол не влияют на сердечный ритм, показатели ЭКГ и АД.

Терапия омепразолом эффективна и для купирования внепищеводных проявлений болезни. Наш опыт показывает, что назначение омепразола (ультопа) по 20 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель у пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и бронхиальной астмой, на фоне стандартной бронхолитической терапии приводит не только к заживлению эзофагита, но и, во-первых, к уменьшению числа приступов затрудненного дыхания как в течение дня (с 3,9 до 1,2), так и ночи, во-вторых, к достоверному снижению потребления бронхорасширяющих препаратов (в среднем с 5,8 до 3,6 раза в сутки). В 31% случаев зафиксировано возрастание объема форсированного выдоха в первую секунду более чем на 15%. Помимо прочего, изжога, ухудшавшая и без того плохое самочувствие больных, была полностью купирована после начала терапии ультопом у большинства из них ко вторым-третьим суткам. 4-недельный курс сочетанной терапии привел к значительному улучшению качества жизни пациентов, оценивавшемуся по визуальной аналоговой шкале (с 5,6 до 9,1 балла).

Длительная медикаментозная терапия. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание («заболевание всей жизни»), и большинству пациентов требуется длительное лечение для контроля симптомов и поддержания ремиссии. Результаты рандомизированных клинических исследований свидетельствуют, что после заживления эзофагита у 80-90% пациентов, принимающих плацебо или не принимающих лекарственных препаратов вообще, повторное обострение заболевания развивается в течение ближайших 6-12 мес [9]. Более того, в одном недавно проведенном исследовании [30] показано, что 68% из 138 излеченных пациентов с рефлюкс-эзофагитом в возрасте старше 65 лет по-прежнему нуждались в поддерживающей терапии через 6 мес, 46% пациентов терапия требовалась и после 3 лет наблюдения. В этой же работе показано, что частота обострения эзофагита была значительно выше у нелечившихся пациентов по сравнению с теми, кто получал поддерживающую антисекреторную терапию после 6 мес (59 и 8,5%), 1 года (65,5 и 20,7%) и 3 лет (57,1 и 8,3%). В этой «возрастной» популяции наиболее эффективной мерой предупредить обострение была поддерживающая терапия антисекреторными препаратами (омепразол). Небезынтересно наблюдение относительно факторов, повышающих риск повторного обострения болезни, каковыми являлись типичные симптомы и выраженный эзофагит в дебюте заболевания, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Эти данные находятся в полном согласии с результатами исследований у пациентов молодого и среднего возраста [9,26].

Весомое число публикаций подтверждают более высокую эффективность ингибиторов протонной помпы в сравнении с H2-блокаторами и прокинетиками в поддержании ремиссии болезни. Терапия в течение года омепразолом в дозе 20 мг в день сочеталась с 80%-уровнем поддержания ремиссии [6]. Высокую эффективность длительного применения омепразола подтверждают McDougall и соавт. [26]: у 24-75% пациентов, находившихся 3-10 лет на антисекреторной терапии, не было обострений заболевания или побочных эффектов, требовавших бы отмены препарата. Кроме того, у пожилых больных ремиссии более длительные, чем у пациентов молодого и среднего возраста во время поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы.

Лечение и качество жизни больных. Качество жизни - важный терапевтический параметр у пациентов. Несколько исследований [6,14] доказали, что лечение ингибиторами протоннонй помпы приводит к значительному улучшению не только клинических проявлений болезни, но и некоторых физических и психических аспектов качества жизни вне зависимости от того, излечен ли эзофагит. Хотя определение качества жизни в пожилом возрасте - трудная задача вследствие разнообразия физических, психологических и социальных условий, которые определяют общее хорошее самочувствие пациента.

В недавнем исследовании [6] показано, что применение ингибиторов протонной помпы привело не только к устранению симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, но и значительно уменьшило депрессию через 2 и 6 мес терапии. Наши данные (приведенные выше) также свидетельствуют о положительном влиянии терапии омепразолом (ультоп) на улучшение качества жизни пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и бронхиальной астмой. Однако дальнейшие исследования необходимы, чтобы определить роль антисекреторной терапии в улучшении и других аспектов качества жизни больных.

Безопасность длительной терапии ингибиторами протонной помпы. Из-за глубокого подавления секреции соляной кислоты высказывались сомнения относительно безопасности продолжительного лечения этими препаратами.

Недавние публикации показали, что эти опасения напрасны. Исследование, посвященное длительному лечению омепразолом (до 11 лет) 230 пациентов с рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (средний возраст 63 года, 36% - лица старше 70 лет), доказало, что ежегодная частота атрофии слизистой оболочки тела желудка составляет 4,7 и 0,7% у Hp-позитивных и Hp-негативных пациентов. Эти данные были получены на основе изучения биоптатов слизистой оболочки желудка пожилых пациентов с выраженным гастритом, имевшем место в начале исследования. Ни одного случая дисплазии или неоплазии зафиксировано не было [22].

Тем не менее, поскольку влияние длительной терапии ингибиторами протонной помпы на всасывание витамина B12 остается дискутабельным, было бы честно признать необходимость периодического мониторирования уровня витамина B12 при этом у пожилых пациентов, особенно у ослабленных или плохо питающихся пациентов.

Оперативное лечение. Роль хирургического лечения спорная, однако большинство авторов сходятся во мнении, что пожилому пациенту не следует отказывать в антирефлюксной операции, базируясь исключительно на возрасте. В целом [6] хирургическое лечение может быть показано пожилым больным: - при неудаче медикаментозного лечения (неэффективность полной дозы); - с серьезными осложнениями (например, стриктуры, не поддающиеся эндоскопическому лечению); - с тяжелой дисфагией, аспирацией или атипичными симптомами (некардиальная боль в грудной клетке, бронхиальная астма); - с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы; - с пренеопластическим повреждением пищевода, аналогичным пищеводу Барретта. Естественно, предпочтение должно быть отдано лапароскопическим методам. Вместе с тем, с точки зрения цены лечение омепразолом предпочтительнее лапароскопической фундопликации по Ниссену [6].

В заключение необходимо сказать, что поскольку у гериатрических пациентов симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не отражают истинного положения, заболевание протекает тяжелее, чем у молодых или больных среднего возраста, а ответ на медикаментозное лечение хороший, более агрессивная стратегия диагностики (включая в первую очередь эзофагогастродуоденоскопию) и лечения (в первую очередь применение ингибиторов протонной помпы, в частности омепразола), - наиболее приемлемая для данных пациентов.

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь пожилой

Литература

1. Бурков С.Г. Ультразвуковая диагностика аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997; 2: 80-82.

2. Бурков С.Г., Атабекова Л.А., Александрова Т.А., Славянова И.Л. Трансабдоминальная ультразвуковая диагностика заболеваний пищевода. Кремлевская медицина. 2000; 1: 80-83.

3. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода и желудка: Кратк. практическое руководство. М.: МЕДпресс-информ; 2002. 144.

4. Положенкова Л.А. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в терапевтической практике (клиника, диагностика и лечение). Автореф. дис.... канд. мед. наук. М.; 1973. 19.

5. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук. для практикующих врачей. В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина и др. Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. М.: Литтера; 2003. 1046.

6. Aging and the gastrointestinal tract / volume editors, A. Pilotto, P. Malfertheiner, P.R. Holt. KARGER, Basel. 2003; 32: 218 p.

7. Avidan D., Sonnenberg A., Schnell T.G., Sontag S.J. Walking and chewing reduce postprandial acid reflux. Aliment Pharmacol. Ther. 2001; 15: 151-155.

8. Cameron A.J. Barrett's esophagus: Prevalence and size of hiatal hernia. Fm. J. Gastroenterol. 1999: 94: 2054-2059.

9. Carlsson R., Galmiche J.P., Dent J., Lundell L., Frison L. Prognostic factors influencing relapse of oesophagitis during maintaince therapy with antisecretory drugs: A meta-analisis of long-term omeprazole trails. Aliment. Pharmacol. Ther. 1997; 11: 473-482.

10. Chiba N., De Gara C.J., Wilkinson J.M., Hunt R.H. Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: A meta-analisis. Gastro-enterology 1997; 112: 1798-1810.

11. El-Serag, Sonnenberg A. Associations between different forms of gastroesophageal reflux disease. Gut. 1997; 41: 594-599.

12. Fass R., Pulliam G., Johnson C., Garewal H.S., Sam-pliner R.E. Symptom severity and oesophageal chemo-sensitivity to acid in older and young petients with gastroesophageal reflux. Age Aging 2000; 29: 125-130.

13. Ferriolli E., Olivera R.B., Matsuda N.M., Braga J.F.Y., Dantas R.O. Aging, esophageal motility, and gastroesopha-geal reflux. Amer. Geriatr. Soc. 1998; 46: 1534-1537.

14. Franceschi M., Leandro G., Novello R. Elderly subjects with esophagitis have different symptomatology and more severe disease than adult and young patients. Gut 2001; 49 (Suppl. 3): A 2335.

15. Grande L., Lacima G., Ros E., Pera M., Ascaso C., Visa J. Deterioration of esophageal motility with age: A manometric study of 79 healthy subjects. Amer. J. Gas-troenterol 1999; 94: 1795-1801.

16. Grishaw E.K., Ott D.J., Frederick M.G., Gelfand D.W., Chen M.Y. Functional abnormalities of the esophagus: A prospective analysis of radiographic findings ralative to age and symptoms. Amer. J. Roentgenol. 1996; 167: 719-723.

17. Guslandi M., Pellegrini A., Sorghi M. Gastric mucosal defences in the elderly. Gerontology 1999; 45: 206-208.

18. Hatlebakk J.G., Berstad A. Pharmakokinetic optimisation in the treatment of gastroesophageal reflux disease. Clin. Pharmacol. 1996; 31: 386-406.

19. Hollis J.B., Castell D.O. Esophageal function in elderly men: A new look at `presbyesophagus'. Fnn. Intern. Med. 1974; 80: 371-374.

20. James O.F.W., Parry-Billings K.S. Comparison of ome-prazole and histamine H2-receptor antagonists in the treatment of elderly and young patients with reflux oesophagitis. Age Aging 1994; 23: 121-126.

21. Kennedy T., Jones R. The prevalence of gastroesopha-geal reflux symptoms in a UK population and the consultation behavior of patients with these symptoms. Aliment. Pharmacol. Ther. 2000; 14: 1589-1594.

22. Klinkenberg-Knol E.C., Nelis F., Dent J., Snel P., Mitchell B., Prichard P., Lloyd D., Havn N., Frame M.H., Roman J. Long-term omeprazole treatment in resistant gastroesophageal reflux disease: Efficace, safety, and influence on gastric mucosa. Gastroenterology 2000; 118: 661-669.

23. Klotz U. Pharmakokinetic considerations in the eradication of Helicobacter pylori. Clin. Pharmacokinet. 2000; 38: 243-270.

24. Lasch H., Castell D.O., Castell J.A. Evidence for diminished visceral pain with aging: Studies using graded in-traesophageal ballon distention. Amer. J. Physiol. 1997; 272: 1-3.

25. Lazzaroni M., Porro G.B., Treatment of peptic ulcer in the elderly. Proton pump inhibitors and histamine H2-reseptor antagonists. Drugs Aging 1996; 9: 251-261.

26. McDougall N.I., Johnston B.T., Kee F., Collins J.S., Love A.M. Natural history of reflux oesophagitis: A 10 year follow-up of its effect on patient symptomatology and quality of life. Gut. 1996; 38: 481-486.

27. Mold J.W., Reed L.E., Davis A.B., Allen M.L., Decktor D.L. Prevalence of gastroesophageal reflux in elderly patients in a primary care setting. Amer. J. Gastroen-terol. 1991; 86: 965-970.

28. Nishimura N., Hongo M., Yamada M., Kawakami H., Ueno M., Okuno Y., Yoyota T. Effect of aging on the esophageal motor functions. Smooth. Muscle Res. 1996; 32: 43-50.

29. Pilotto A., Vianello F., Di Mario F., Plebani M., Fari-nati F., Azzini C.F. Effect of age on gastric acid, pepsin, pepsinogen group A and gastrin secretion in peptic ulcer patients. Gerontology 1994; 40: 253-259.

30. Pilotto A., Franceschi M., Leandro G., Novell R., Di Mario F. Long-term clinical outcome of elderly patients with reflux esophagitis: A six-month to three-year follow-up study. Amer. J. Ther. 2002; 9: 295-300.

31. Porro G.B., Lazzaroni M. Prescribing policy for antiul-cer treatment in elderly. Drugs Aging 1993; 3: 308-319.

32. Raiha I.J., Hietanen E., Sourander L.B. Symptoms of gastroesophageal reflux in elderly people. Age Ageing 1991; 20: 365-370.

33. Ren J., Shaker R., Kusano M., Podvrsan B., Met-wally N., Dua K.S., Sui Z. Effect of aging on the secondary esophageal peristalsis: Presbyesophagus revisited. Amer. J. Physiol. 1995; 268: 772-779.

34. Tack J., Van Trappen G. The aging esophagus. Gut 1997; 41: 422-424.

35. Ter R.B., Johnston B.T., Castell D.O. Influence of age and gender of gastroesophageal reflux in symptomatic patients. Dis Esophagus 1998; 11: 106-108.

36. Xie P., Ren J., Bardan E., Mittal R.K., Sui Z., Shaker R. Frequency of gastroesophageal reflux events induced by pharyngeal water stimulation in young and elderly subjects. Amer. J. Phisiol. 1997; 272: 233-237.

37. Zboralske F.F., Amberg J.R., Soergel K.H. Presby-esophagus: Cineradiographic manifestations. Radiology 1964; 82: 463-464.

Размещено на Allbest.ru