Особенности диагностики бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности диагностики бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

О.Ю. Позднякова

А.П. Байда

Н.О. Сварич

Ставропольский государственный медицинский университет

Ставрополь

Аннотация

Обследовано 70 пациентов бронхиальной астмой, из них у 48 (68,6%) была диагностирована гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Бронхиальная астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь два заболевания, взаимно ухудшающие течение друг друга. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных бронхиальной астмой усугубляет нарушения основных показателей функций внешнего дыхания, показателей пиковой скорости выдоха и суточной вариабельности пиковой скорости выдоха. У больных с сочетанным течением бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни выявляется высокая корреляция приступов удушья с эпизодами кислотного рефлюкса.

Ключевые слова: бронхиальная астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит, функции внешнего дыхания.

астма гастроэзофагеальный рефлюксный

Annotation

70 patients with bronchial asthma were examined, 48 of them (68.6%) had gastroesophageal reflux disease.Bronchial asthma and gastroesophageal reflux disease are two diseases mutually worsening the course of each other.Gastroesophageal reflux disease in patients with bronchial asthma exacerbates violations of the main indicators of external respiration functions, peak expiratory flow rates and daily variability of peak expiratory flow rate. In patients with combined course of bronchial asthma and gastroesophageal reflux disease, a high correlation of asthma attacks with episodes of acid reflux is revealed.

Keywords: bronchial asthma, gastroesophageal reflux disease, reflux-esophagitis,respiratory function.

Вопросы сочетания бронхиальной астмы (БА) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), привлекают внимание отечественных и иностранных исследователей. По данным различных авторов, распространенность патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) среди больных БА колеблется от 33 до 90%. При сочетании БА с ГЭРБ заболевание, порой принимает упорное, рецидивирующее течение, не поддающееся стандартной терапии [2, 3].

Известно, что пациенты БА, которые длительно получают противоастматическую терапию с течением времени приобретают симптомы ГЭРБ. Пероральные теофиллины и симпатомиметики снижают тонус верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров (НПС), увеличивая при этом риск развития ГЭРБ, которая в свою очередь является триггером бронхоспазма. Отмечено, что кортикостероиды также могут негативно влиять на тонус НПС. Даже при применении ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) без использования спейсера 80% ингалируемой дозы попадает в желудок, что усугубляет имеющуюся патологию пищевода. ГЭРБ при высоком забросе кислого инфицированного содержимого желудка может приводить, кроме того, к бактериальному воспалению бронхов, усугубляя течение астмы [1, 4].

По мнению ряда авторов, наличие ГЭРБ может способствовать формированию БА [5, 9]. Тем не менее, особо следует отметить, что многие аспекты совместного течения БА и ГЭРБ остаются малоизученными. Недостаточное освещение проблемы влияние ГЭРБ на течение БА определило цель настоящего исследования.

Материалы и методы

Нами проведено обследования 70 пациентов БА смешанной формы в фазе обострения. Возраст пациентов был от 23 до 68 лет. Женщин - 64%, мужчин - 36%. Стаж заболевания от 1 года до 28 лет. По степени тяжести все пациенты БА были распределены следующим образом: легкая персистирующая - 4,5%, средняя персистирующая - 40,2% и тяжелая персистирующая - 54,3%. Необходимо отметить, что у 27 (38,6%) пациентов с тяжелым течением БА была зависимость от ГКС. Частично контролируемая БА была выявлена у 18 (25,7%) пациентов, неконтролируемая БА - у 52 (74,3%). У 48 (68,6%) пациентов БА была диагностирована ГЭРБ: 20 с эндоскопически негативной формой (ЭНГЭРБ), 28 - с проявлениями рефлюкс-эзофагита (РЭ) А-С градации (Los Angeles classification). Все пациенты были разделены на две группы: 1-я группа (пациенты БА+ГЭРБ, n=48), 2-я группа (пациенты БА, n=22). По половому и возрастному составу группы были сопоставимы.

В работе использовались следующие методы исследования: спирометрия с определением объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВі), жизненной емкости легких (ЖЕЛ), мгновенных объемных скоростей на уровне 25%, 50% и 75% от ЖЕЛ (соответственно МОС25, МОСзо и МОС75), пикфлоуметрия, рентгенография органов грудной клетки, эзофагогастродуоденоскопия, рентгенография пищевода и желудка, внутрипищеводная манометрия и суточная рН-метрия. При статистической обработке клинико-лабораторных показателей использовались программы Exsel и STATISTIСA.

Результаты исследования

В группе с диагностируемой ГЭРБ преобладали пациенты с гормонозависимым (77,8%) неконтролируемым (71,2%) течением БА. Большинство (95,8%) больных БА+ГЭРБ имели стаж заболевания более 3 лет. У всех пациентов в группе сочетания БА и ГЭРБ имела место дисфункция перистальтики пищевода. Нами были выявлены низкие показатели амплитуды перистальтических сокращений в пищеводе, преимущественно в его нижней трети (р<0,05). Кроме этого нами было обнаружено увеличение продолжительности волновых сокращений, статистически значимые в среднем и нижнем (рi,2<0,05) отделах пищевода, по сравнению с пациентами БА. Анализируя перистальтическую функцию тела пищевода у пациентов БА+ГЭРБ, мы отмечали уменьшение числа перистальтических и увеличение ретроградных, непередающихся и одновременных сокращений (р<0,05). Оценивая морфологическую характеристику пиков волновых сокращений у пациентов данной группы, мы констатировали достоверное увеличение количества повторяющихся, низких по амплитуде волн (р<0,001), в сравнении со 2-й группой. Доля нормальных пиков волн была снижена и составила 24,3±2,4%, а в группе БА - 40,2+3,2% (р>0,05). У пациентов БА+ГЭРБ отмечалось статистически достоверное снижение тонуса НПС до 10,3±1,1 мм.ртст и тонуса верхнего пищеводного сфинктера (ВПС) до 23,2±0,8 мм.ртст, по сравнению с пациентами БА (р<0,05).

При проведении рН-метрии у пациентов БА+ГЭРБ было отмечено увеличение всех основных мониторинговых показателей, за исключением эпизодов ГЭР > 5мин, в сравнении с пациентами БА. Однако разница между этими двумя подгруппами была статистически значимой в следующих показателях: количество эпизодов ГЭР (р<0,05), продолжительность наиболее длительного эпизода ГЭР и суммарный индекс De Meester (индекс повреждения пищевода) (р<0,05) (табл. 1). В нашем исследовании при регистрации рН у больных БА+ГЭРБ выявлена высокая корреляция приступов удушья с эпизодами кислотного рефлюкса. Так, приступы удушья коррелировали непосредственно с эпизодами рефлюкса в 72,4±3,1%. Следует отметить, что у 42,6% пациентов индекс симптомов варьировал в пределах 25-75%, а у 57,4% данный показатель был выше 75%. У больных БА+ГЭРБ выявлено достоверное снижение показателей функции внешнего дыхания (ФВД): ЖЕЛ (66,3±2,2; p<0,05), ОФВі (62,2±1,4; р<0,05), индекса Тиффно (ОФВі/ЖЕЛ) (56,2±1,3; p <0,05), МОС75 (62,1±1,8; р <0,05), в сравнении со 2-й группой. Снижение показателей ОФВі на 15%, МОС75 на 9,5% у больных БА+ГЭРБ в сравнении с показателями пациентов, страдающих БА, но не имеющих ГЭРБ, свидетельствует о более выраженной бронхообструкции у больных 1-й группы.

Таблица 1. Значения основных мониторинговых показателей и суммарного индекса De Meester (M±m)

Как видно из таблицы 2, с возрастанием степени тяжести повреждения пищевода у больныхБА+ГЭРБ, показатели ФВД снижаются. Достоверное снижение ОФВі отмечалось в группах РЭ В и С степени тяжести в сравнении с ЭНГЭРБ (рі<0,05) и РЭ А (р2<0,05). Показатели МОС75 и МОСзо оказались достоверно снижены у пациентов с РЭ В и С степени тяжести в сравнении с ЭНГЭРБ (рі<0,05). Достоверное снижение показателей МОС25 выявлено в группе РЭ Св сравнении с ЭНГЭРБ (рі<0,05) и РЭ А (р2<0,05).

Распределение больных БА+ГЭРБ в соответствии с показателями пиковой скорости выдоха (ПСВ) выглядели следующим образом: ПСВ в интервале от 80% до 60% от должных величин наблюдалось у 36,8% больных, ниже 60% - у 55%. У 8,2% больных показатели ПСВ достигали 80% от должных.

Таблица 2. Показатели ФВД у больных БА+ГЭРБ в зависимости от степени тяжести РЭ (% от должных)

* с1<0,05 в сравнении с группой пациентов ЭНГЭРБ ° с2<0,05 в сравнении с группой пациентов РЭ А

Показатели ПСВ у больных 1-й группы оказались значительно ниже в сравнении с показателями больных БА (56,6±1,3; p1<0,05). Снижение ПСВ на 15,2% у больных БА+ГЭРБ в сравнении с пациентами 2-й группы свидетельствует о более выраженном бронхообстуктивном синдроме. Исследование вариабельности ПСВ показали, что суточные колебания ПСВ у больных 1-й группы были достоверно выше в сравнении с показателями пациентов БА (32,3±2,1; p1<05).

Как показывает таблица 3, у больных БА+ГЭРБ показатели ПСВ с возрастанием тяжести повреждения пищевода снижаются. Достоверное снижение этих показателей в сравнении c ЭНГЭРБ было обнаружено в группах РЭ А, В и C степени тяжести (с1<0,05). Кроме того, достоверным оказалось снижение ПСВ у пациентов с РЭ С в сравнении с группой РЭ А степени тяжести. Показатели суточной вариабельности ПСВ с возрастанием степени тяжести РЭ увеличиваются. Достоверное увеличение этих показателей в сравнении с ЭНГЭРБ обнаружено только в группе РЭ С степени тяжести.

В нашем исследовании в группе с диагностируемой ГЭРБ преобладали пациенты с гормонозависимым неконтролируемым течением БА. Некоторые авторы также отмечают, что у пациентов с ГЭРБ наблюдается более тяжелое, прогрессирующее, инвалидизирующее течение БА, что заставляет уже на ранних этапах прибегнуть к назначению ГКС. рН-мониторирование позволяет выявлять «высокий» ГЭР у пациентов с плохо контролирумой БА [6, 7].

Таблица 3. Показатели ПСВ и суточной вариабельности ПСВ у больных БА+ГЭРБ

* с1<0,05 в сравнении с группой пациентов ЭНГЭРБ ° p2<0,05 в сравнении с группой пациентов РЭ А

При проведении спирографии у пациентов БА+ГЭРБ показатели ФВД оказались достоверно ниже в сравнении с показателями больных БА, не имеющих ГЭРБ. Отмечалось снижение ОФВ1, максимальной скорости выдоха на уровне 25, 50, 75% ЖЕЛ. По данным пикфлоуметрического мониторинга в группе пациентов БА+ГЭРБ выявлено существенное снижение показателей ПСВ и увеличение показателей суточной вариабельности ПСВ. С возрастанием степени тяжести повреждения слизистой оболочки пищевода показатели ФВД и ПСВ у пациентов 1-й группы снижались.

Большинство авторов считают, что суточный рН-мониторинг является одним из точных исследований, как для подтверждения, так и для исключения взаимосвязи между ГЭР и БА [1, 5, 8]. При проведении 24 часовой рН-метрии у больных с сочетанным течением БА и ГЭРБ нами выявлена высокая корреляция приступов удушья с эпизодами кислотного рефлюкса. При наличии у пациента БА и ГЭРБ следует говорить о сочетании двух заболеваний, которые взаимно ухудшают течение друг друга. Таким образом, группа больных с сочетанием БА и ГЭРБ чрезвычайно гетерогенна как в отношении клиники астмы, так и ее взаимосвязи с ГЭРБ, что требует индивидуального подхода к лечению каждого больного с учетом данных обследования.

Выводы

Пациенты БА+ГЭРБ имеют низкие показатели антирефлюксного барьера и перистальтическую дисфункцию пищевода. ГЭРБ у больных БА усугубляет нарушения основных показателей ФВД, показателей ПСВ и суточной вариабельности ПСВ. У пациентов БА+ГЭРБ обнаружена четкая зависимость ФВД, показателей ПСВ и суточной вариабельности ПСВ от степени тяжести повреждения пищевода. У больных с сочетанным течением БА и ГЭРБ выявляется высокая корреляция приступов удушья с эпизодами кислотного рефлюкса.

Список литературы

1. Васильев Ю.В. Бронхиальная астма, сочетающаяся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Ю.В. Васильев // Лечащий врач. - 2004. - №9. - С. 58-66.

2. Приворотский В.Ф. Кислотозависимые заболевания / В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова. - СПб., 2002. - 89 с.

3. Рекомендации по обследованию и лечению больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: пособие для врачей / под ред. В.Т. Ивашкина. - М., 2015. - 45 с.

4. Рощина, Т.В. Супраэзофагеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Т.В. Рощина // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2003. - № 1. - С. 27-30.

5. Benjamin Stanley B. Extra-esophageal manifestations of gastroesophageal reflux / B. Benjamin Stanley, Deschner Kern // Am. J. Gastroenterol. - 2003.- Vol. 84, № 1. - P. 1-5.

6. Ekstrom T. Esophageal acid perfusion airway function and symptoms in asthmatic patients with marked bronchial hyperreactivity / T. Ekstrom, L. Tibbling // Chest. - 2010.- Vol. 96, № 5. - 963 p.

7. Moayyadi P. Gastro-oesophageal reflux disease the extent of the problem / P. Moayyadi, A. Axon // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2005. - Vol. 22, (Suppl. 1). - P.11-19.

8. Wasowska-Krolikowska K. Asthma and gastroesophageal reflux in children / K. Wasowska-Krolikowska, E. Toporowska-Kowalska, A. Krogulska // Med Sci Monit. - 2014.- Vol. 8, № 3.- P. 64-71.

Размещено на Allbest.ru