Эндоскопические, функциональные особенности пищевода и желудка у больных хроническим панкреатитом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ожирением

Размещено на http://www.allbest.ru/

Донецкий Национальный медицинский университет им. М. Горького

Эндоскопические, функциональные особенности пищевода и желудка у больных хроническим панкреатитом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ожирением

М.А. Крюк

Темпы роста заболеваемости и распространенности заболеваний органов пищеварения в Украине неуклонно возрастают, что связывают с некачественным питанием, неправильным лечением при возникновении заболевания, а также с психологическими факторами, снижением жизненного уровня семи, сопутствующей патологией и т. д. [14, 15]. Одно из первых мест по частоте среди заболеваний органов пищеварения занимает патология поджелудочной железы (ПЖ) [17, 18, 19]. Хронический панкреатит (ХП) редко протекает изолированно, а, как правило, сочетается с другими заболеваниями внутренних органов, особенно органов пищеварения, в т. ч. с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) [8, 9, 10, 11, 13, 20].

В связи с широкой распространенностью ожирения во всем мире оно стало представлять серьезную угрозу для общественного здоровья вследствие значительного роста риска сопутствующих заболеваний, в т. ч. заболеваний органов пищеварения [16]. Так, доказано, что при ожирении риск развития ХП повышен, а при развившемся ХП на фоне ожирения заболевание имеет неблагоприятное течение, хуже поддается терапии, выше частота осложнений и риск рака ПЖ [21, 22, 23]. При наличии ожирения повышен риск развития и ГЭРБ, причем пищевод Барретта и рак пищевода развиваются с большей вероятностью [2, 6, 12].

Цель исследования: изучить данные эндоскопии и внутрипищеводной, внутрижелудочной рН-метрии у больных ХП в стадии обострения в сочетании с ГЭРБ и ожирением.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 108 больных с ХП в стадии обострения (по МКБ-10 код К86.1) в сочетании с ГЭРБ (К21.0 при наличии эзофагита и К21.9 при отсутствии эзофагита) и ожирением (Е66.0). Больные обследовались и лечились в гастроэнтерологическом отделении Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения, которое является базой кафедры внутренних болезней №1 Донецкого Национального медицинского университета им. М. Горького.

Среди обследованных нами больных было 64 (59,3%) женщины и 44 (40,7%) мужчины. Возраст больных составлял от 35 до 63 лет.

У всех наших пациентов диагностировано ожирение алиментарно-конституционального характера. Степени ожирения оценивали по индексу массы тела (ИМТ) [5]. Ожирение I степени (ИМТ 30,0-34,9 кг/м2) диагностировали у 66 (61,1%) больных, II степени (ИМТ 35,0-39,9 кг/м2) -- у 32 (29,6%) больных, III степени (ИМТ 40,0 кг/м2 и более) -- у 10 (9,3%) больных.

При поступлении в клинику и после окончания лечения пациентам проводили фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) с помощью эндоскопа Olympus GIF Q10 (Япония). При этом обращали внимание на наличие отека, гиперемии, эрозий, язв слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также на тонус кардиального сфинктера, на наличие гастроэзофагеального рефлюкса, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Всем больным до лечения проводились базальная топографическая внутрижелудочная рН-метрия и внутрипищеводное суточное рН-мониторование с помощью автономного ацидогастрометра "Гастроскан-24" (Россия). Базальная топографическая внутрижелудочная рН-метрия дает возможность определить состояние кислотообразующей функции желудка и ориентировочную зону (площадь) кислотообразования в желудке.

Внутрипищеводное рН-мониторирование позволило нам оценить общее время с рН в пищеводе менее 4, общее число рефлюксов за сутки, число рефлюксов длительностью более 5 минут, наибольшую продолжительность рефлюкса. Оценку кислотообразующей функции желудка проводили по наименьшему значению рН, которому соответствовал наибольшее состояние ацидности, т.к. связь между результатами рН-метрии и состоянием кислотообразующей функцией желудка обратное. При этом наименьшее значение рН разделяли на 6 функциональных интервалов: анацидность (рН 7,0-8,0); значительная гипоацидность (рН 3,6-6,9); умеренная гипоацидность (рН 2,3-3,5); нормацидность (рН 1,6-2,2); умеренная гиперацидность (рН 1,3-1,5); значительная гиперацидность (рН 0,9- 1,2). По топографии ацидность разделяли на минимальную, селективную, абсолютную, субтотальную и тотальную [1, 4, 7].

Результаты. Учитывая, что у всех обследованных больных имела место ГЭРБ, то изменения пищевода при эндоскопии были выявлены у всех больных (пациенты с эндоскопически негативной ГЭРБ в исследование не включались). У всех больных выявлены гиперемия и отек СОС более выраженная в нижней трети. У 77 (71,3%) больных эзофагит был неэрозивным; у 27 (25,0%) больных обнаружены эрозии СОС; у 4 (3,7%) больных -- и язва, и эрозии этой слизистой. Эндоскопически пищевод Барретта был заподозрен у 5 (4,6%) больных, причем этот диагноз был подтвержден гистологически. При эндоскопии зияние кардии было выявлено у 76 (70,4%) больных. У 30 (27,8%) больных определялся пролапс СОЖ, что было квалифицировано как наличие диафрагмальной грыжи. Полученные данные соответствуют клиническим проявлениям сочетанной патологии. Так, всех больных беспокоила изжога, а в 56,5% случаев больные отмечали также отрыжку кислым. У 38 (35,2%) больных при эндоскопии регистрировался также дуоденогастральный рефлюкс. Можно предположить, что в связи с наличием у больных ГЭРБ в ряде случаев этот рефлюкс был не только дуоденогастральным, но и дуоденогастроэзофагеальным. Наше предположение подтверждается тем, что во время эндоскопии у 23 (21,3%) больных в пищеводе определялось содержимое, окрашенное желчью.

Среди 31 (28,7%) больного с эрозивными и эрозивноязвенными изменениями СОС у 15 (48,4%) больных был диагностирован эрозивный эзофагит степени А, у 9 (29,0%) больных - степени В, у 3 (9,7%) больных - степени С, у 4 (12,9%) больных -степени D по Лос-Анджелесской классификации [3]. Гиперемия и отек СОЖ в различных его отделах наблюдалась у 87 (80,6%) больных. Эрозии и язвы желудка не определялись, т. к. таких больных мы в исследование не включали. У 4 (3,7%) больных выявлена рубцовая деформация и постъязвенный рубец СОЖ. У всех этих больных в анамнезе было указание на пептическую язву желудка. Атрофические изменения СОЖ определялись редко: у 8 (7,4%) больных в антральном отделе и у 6 (5,6%) больных - в фундальном отделе желудка.

Эндоскопически гиперемия и отек слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки определялись у тех же 87 больных, у которых были выявлены отек и гиперемия СОЖ, что дало основание поставить этим больным диагноз хронического гастродуоденита (подтвержден гистологически). У 10 (9,3%) больных имели место постъязвенные рубцы и/или рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, причем у всех этих пациентов были анамнестические указания на пептическую дуоденальную язву. Атрофические изменения слизистой двенадцатиперстной кишки наблюдались еще реже, чем такие же изменения СОЖ -- у 5 (4,6%) больных.

Полученные результаты ФЕГДС свидетельствуют о том, что почти у трети пациентов с соче-танной патологией эзофагит был эрозивным или эрозивноязвенным. Кроме того, у больных с сочетанием ХП, ГЭРБ и ожирением более чем в 35,0% случаев имеет место дуоденогастральный рефлюкс, более чем в 80,0% случаев -- гастродуоденит. В то же время, атрофические изменения СОЖ и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки развиваются редко.

По данным суточного рН-мониторирования пищевода общее время с рН в пищеводе менее 4 составило 12,7±2,1% (в контрольной группе -- 4,1±1,3%; p<0,05); общее число гастроэзофагеаль-ных рефлюксов за сутки -- 161,3±11,2 (в контрольной группе -- 44,0±3,8; p<0,05); количество рефлюксов с длительностью более 5 минут -- 5,4±0,8 (в контрольной группе -- 1,5±0,2; p<0,05); продолжительность самого длинного рефлюкса -- 10,57±2,08 минуты (в контрольной группе -- 5,22±1,13; p<0,05).

По данным базальной топографической рН-метрии желудка гиперацидность имела место у 89 (82,4%) больных, нормацидность -- у 13 (12,0%) больных, гипоацидность -- у 6 (5,6%) больных. Анацидность не была зарегистрирована ни в одном случае. Среди больных, у которых желудочная секреция была повышенной, значительная гипера-цидность выявлена у 48 (53,9%) больных, а умеренная -- у 41 (46,1%) больного. Среди больных с пониженной желудочной секрецией 5 (83,3%) имели умеренную гипоацидность, а только 1 (16,7%) -- значительную гипоацидность.

В контрольной группе нормацидность была выявлена у 26 (86,7%) практически здоровых, умеренная гиперацидность - у 3 (10,0%), умеренная гипоацидность - у 1 (3,3%) практически здорового. Т. о., у больных с ХП в сочетании с ГЭРБ и ожирением значительно преобладает гиперацидность, причем преобладает значительная гиперацидность.

При изучении зоны (площади) гиперацидности оказалось, что у больных с сочетанными заболеваниями определяются не только более низкие значения рН желудка, чем у здоровых, но увеличена также и площадь гиперацидности. Тотальная гиперацидность имела место у 7 (7,9%) больных, субтотальная -- у 10 (11,2%) больных, абсолютная -- у 23 (25,8%) больных, селективная -- 40 (45,0%) больных, минимальная -- у 9 (10,1%) больных среди всех пациентов, имевших гиперацидность. У двух практически здоровых, у которых была выявлена гиперацидность, она оказалась селективной, а у одного -- минимальной.

Выводы

ожирение хронический панкреатит гастроэзофагеальный

У больных с ХП в стадии обострения в сочетании с ГЭРБ и ожирением во всех случаях эндоскопически определяется пептический эзофагит: в 71,3% случаев эзофагит неэрозивный, В 25,0% случаев - эрозивный и в 3,7% случаев - эрозивно-язвенный. Пищевод Барретта развивается в 4,6% случаев. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы имеет место в 27,8% случаев, дуоденогастраль-ный рефлюкс - в 35,0% случаев.

У пациентов с сочетанными заболеваниями преобладает гиперацидность, которая выявляется в 82,4% случаев, причем чаще гиперацидность значительная, селективная.

Общее время с рН в пищеводе ниже 4, общее количество гастроэзофагеальных рефлюксов за сутки, число рефлюксов длительностью более 5 минут, а также наибольшая продолжительность рефлюкса у больных, страдающих ХП в сочетании с ГЭРБ и ожирением существенно больше, чем у практически здоровых.

Перспективы исследования состоят в разработке эффективных методов лечения сочетанных заболеваний.

Литература

1. pH-Метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / С.И. Рапопорт, А.А. Лакшин, Б.В. Ракитин, М.М. Трифонов; Под ред. Ф.И. Комарова. М.: Медпрактика-М, 2005. 208 с.

2. Гапонова О.Г., Просоленко К.О. Надлишковамаса тіла та функціональні розлади травного каналу // Сучасна гастроентерологія. 2007. № 5. С. 37-41.

3. Гриневич В.Б., Саблин О.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее внепищеводные проявления: современные представления о диагностике и лечении. СПб.: Береста, 2004. 172 с.

4. Лея Ю.Я. рН-метрия желудка. Л.: Медицина, 1987. 144 с.

5. Ожирение: руководство для врачей / Е.Н. Андреева, М.Б. Бабарина, Е.В. Бирюкова и др.; Под общ. ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: Мед. информ. агентство, 2004. 456 с.

6. Особенности течения гастроэзофагеальной реф-люксной болезни у больных с ожирением / Е.Ю. Бондаренко, Ю.В. Таранченко, Б.З. Чикунова, С.Г. Хомерики // Эксперим. и клин. гастроэнтерологии. 2007. № 1. С. 47-50.

7. Решетилов Ю.И. «Золотой стандарт» рН-метрии. Запорожье: Б. и., 2007. 100 с.

8. Решетилов Ю.И., Богослав Т.В., Кузнецова Л.Ф. Эзофагопатия у больных с ишемической болезнью сердца // Гастроентерологія: міжвідомчий зб. Дніпропет-ровськ: Журфонд, 2007. Вип. 38. С. 550-554.

9. Свиридюк В.З., Олійниченко А.В. Дуодено-гастро-езофагеальний (жовчний) рефлюкс при хроніч-ному панкреатиті // Сучасна гастроентерологія. 2005. № 2. С. 56-62.

10. Свінцицький А.С., Острогляд А.В., Вдовиченко В.І. Поширення гастроезофагеальної хвороби серед па-цієнтів із патологією органів травлення // AML. Львів. мед. часопис. - 2007. - Т. 13, № 4. - С. 101-104.

11. Телекі Я.М. Оцінка ефективності застосування кверцетину та амізону в лікуванні хворих на хронічне обструктивне захворювання легень у поєднанні з хронічним панкреатитом // Укр. мед. альманах. 2007. Т. 10, № 1. С. 141-142.

12. Ткач С.М., Передерий В.Г. Гастроэнтерологические последствия избыточной массы тела и ожирения // Здоров'я України. 2007. № 20/1. С. 54-55.

13. Успенский Ю.П., Пахомова И.Г., Бубякина В.Н. Особенности терапии пациентов с хроническим панкреатитом, сочетающимся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Справочник поликлин. врача. 2008. № 3. С. 75-76, 78-79.

14. Філіппов Ю.О., Скирда І.Ю., Петречук Л.М. Епідеміологічні особливості хвороб органів травлення та гастроентерологічна служба в Україні: здобутки, проблеми та шляхи їх вирішення // Гастроентерологія: міжвідомчий зб. Дніпропетровськ: Журфонд, 2007. Вип. 38. С. 3-15.

15. Філіппов Ю.О. Хвороби органів травлення в Україні: якість медичної допомоги населенню // Новости медицины и фармацеи (Гастроэнтерология). 2008. № 239. С. 6-7.

16. Харченко Н.В., Анохина Г.А. Современные взгляды на ожирение и подходы к его лечению // Сучасна гастроенетрологія. 2002. № 4. С. 4-12.

17. Христич Т.Н. Поджелудочная железа: что свидетельствует в пользу участия в адаптивных процессах организма // Укр. мед. альманах. 2008. Т. 11, № 2. С. 194-196.

18. Христич Т.Н., Кендзерская Т.Б. Хронический панкреатит: что в имени твоем? // Укр. мед. газета. 2007. № 1. С. 32-34; № 2. С. 12-14.

19. Циммерман Я.С. Хронический панкреатит: ч. 1: Дефиниция, распространенность, вопросы этиологии и патогенеза // Клин. мед. - 2007. - Т. 85, № 1. С. 16-20.

20. Шалаева И.В. Клинические особенности хронического панкреатита, протекающего в сочетании с хроническим пиелонефритом // Укр. мед. альманах. 2007. Т. 10, № 3. С. 175-177.

21. Adenocarcinoma of the pancreatic head complicating chronic calcified pancreatitis: image of the “empty center” / D. Fuks, S. Istamboli, T. Yzet et al. // J. Radiol. 2008. Vol. 89, No 2. P. 251-254.

22. Berrington de Gonzalez A., Swwetland S., Spencer S. A meta-analysis of obesity and the risk of pancreatic cancer // Br. J. Cancer. 2003. Vol. 89. P. 519-523.

23. Giovannucci E., Michaud D. The role of obesity and related metabolic disturbahces in cancers of colon, prostate and pancreas // Gastroenterology. 2007. Vol. 132. P. 2208-2225.

Анотація

Крюк М.О. Ендоскопічні, функціональні особливості стравохода та шлунка у хворих на хронічний панкреатит в сполученні з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою та ожирінням // Український медичний альманах. - 2008. - Том 11, №4. - С. 80-82.

Автор приводить у статті результати власного дослідження. Обстежені 108 хворих на хронічний панкреатит у стадії загострення в сполученні з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою та ожирінням. Всім пацієнтам проводили фіброезофагогастродуоденоскопію, добове рН-моніторування стравохода, базальну топографічну інтрагастраль-ну рН-метрію.

У всіх випадках ендоскопічно виявлено пептичний езофагіт: в 71,3% випадків езофагіт неерозивний, в 25,0% випадків -- ерозивний та в 3,7% випадків -- ерозивно-виразковий. У пацієнтів із сполученими захворюваннями перева-жає гіперацидність, вона виявляється в 82,4% випадків, причому частіше гіперацидність значна, селективна. Загальний час із рН у стравоході нижче 4, загальна кількість гастроезофагеальних рефлюксів за добу, число рефлюксів тривалістю більше 5 хвилин, а також найбільша тривалість рефлюкса у хворих, що страждають на хронічний панкреатит у сполученні з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою та ожирінням істотно більше, ніж у практично здорових.

Ключові слова: хронічний панкреатит, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, ожиріння, фіброезофагогастро-дуоденоскопія, рН-метрія.

Annotation

Krjuk M.A. Endoscopic and functional peculiarities of esophagus and stomach in patients suffering from chronic pancreatitis in combination with gastroesophageal reflux disease and obesity // Український медичний альманах. - 2008. - Том 11, №4. - С. 80-82.

The author presents results of her own study. There were studied 108 patients suffering from chronic pancreatitis in exacerbation stage in combination with gastroesophageal reflux disease and obesity. All patients underwent fibroesophagogastro-duodenoscopy, 24 hours' pH-monitoring of esophagus, basal topographic intragastric pH-metry.

Peptic esophagitis was revealed endoscopically in all cases: in 71,3% of cases -- non-erosive esophagitis, in 25,0% of cases -- erosive esophagitis and in 3,7% of cases -- erosive and ulcerative esophagitis. Patients with combined pathology had preferably hyperacidity -- in 82,4% of cases. Hyperacidity most frequently was significant and selective.

Total time of pH = 4,0 in esophagus, total amount of gastroesophageal refluxes in a day, quantity of refluxes with duration more than 5 minutes, the most duration of reflux in patients suffering from chronic pancreatitis in combination with gastroe-sophageal reflux disease and obesity were significantly higher than in healthy persons.

Key words: chronic pancreatitis, gastroesophageal reflux disease, obesity, fibroesophagogastroduodenoscopy, pH-metry.

Размещено на Allbest.ru