Состояние пищевода при ожирении у детей и взрослых

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация;

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Российская Федерация

Состояние пищевода при ожирении у детей и взрослых

В.П. Новикова, Л.Н. Белоусова

Аннотация

рефлюкс избыточный вес гастроэзофагеальный

В работе представлен обзор научных публикаций о роли избыточной массы тела в формировании и развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей и взрослых. Изложены современные данные об эпидемиологии сочетанного течения ГЭРБ и ожирения, возможных патогенетических механизмах ГЭРБ при ожирении, особенностях клинического течения рефлюксной болезни у пациентов с избыточной массой тела, ЭГДС и морфологического исследования. Отмечено, что ранняя диагностика и лечение ГЭРБ, в том числе коррекция веса у детей, необходимы для профилактики тяжелых осложнений данной болезни у взрослых, при этом у детей необходимо преимущественное использование неинвазивных методов, а также применение более чувствительных индикаторов, например оценки висцерального жира.

Ключевые слова: дети, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, изжога, ожирение, пищевод

Annotatіon

The state of the oesophagus in obese children and adults

V.P. Novikova 1, L.N. Belousova 2

1 V.A. AImazov Federal Heart, Blood and Endocrinology Centre, Ministry of Health of the Russian Federation, St.Petersburg, Russian Federation;

2 I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, St.Petersburg, Russian Federation

The work presents a review of scientific publications about the role of overweight in the formation and development of gastroesophageal reflux disease (GERD) in children and adults. The article discusses modern evidence about the epidemiology of the combined course of GERD and obesity, possible pathogenetic mechanisms of GERD in obesity, specific features of the clinical course of reflux disease in overweight patients, electrogastroduodenoscopy and morphological examination. As is noted, early diagnosis and treatment of GERD, including weight correction in children, are required for prevention of severe complications of this disease later in life. In children, noninvasive methods should be preferably used, along with application of more sensitive indicators, for example, assessment of visceral fat.

Key words: children, gastroesophageal reflux disease, heartburn, obesity, oesophagus

Для корреспонденции:

Новикова Валерия Павловна, доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Минздрава России

Адрес: 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2. Телефон: (812)556-5314

Из заболеваний пищевода с ожирением чаще всего связывают гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) - «хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого» [1].

Вопрос о роли избыточной массы тела в формировании и развитии ГЭРБ у детей и взрослых сегодня активно обсуждается как в зарубежной, так и в отечественной научной литературе.

Ряд эпидемиологических исследований указывает на высокую распространенность ГЭРБ у взрослых пациентов с ожирением [2-4]. Согласно опросу общественного здоровья в Норвегии, отношение шансов (ОШ) наличия ГЭРБ при ожирении у мужчин составляет 3,1 (95% ДИ, 2,6-3,6), у женщин - 3,9 (95% ДИ, 3,3-4,7) [3]. Похожие результаты получены при проверке здоровья 80 110 застрахованных лиц из Kaiser Permanente Multiphasic, причем связь между ИМТ и ГЭРБ зависела от этнической принадлежности обследуемых [5].

Подтверждает связь между ожирением и ГЭРБ исследование H.EI-Serag и соавт. (2008), проинтервьюировавших 453 сотрудников больницы, и обнаруживших, что 26% из них еженедельно испытывают изжогу или симптомы регургитации [6]. Эндоскопическое исследование 196 человек обнаружило, что доля пациентов с симптомами ГЭРБ для группы с ИМТ < 25 составила 23,3%, при ИМТ 25-30 была равна 26,7% и для группы с ИМТ > 30-50%. F.Cremonini и соавт. (2006) в небольшом когортном исследовании оценили ожирение как фактор риска для первоначального развития ГЭРБ и сохранения его симптомов [7]. S.Nandurkar и соавт. (2004) показали, что ИМТ был связан с ГЭРБ (ОШ = 1,9) независимо от диеты и физической нагрузки [8]. Jacobson и соавт., исследовав более 10 тыс. женщин, выявили позитивную связь между увеличением ИМТ и частотой развития симптомов, ассоциированных с эпизодами рефлюксов, при этом отметив, что увеличение ИМТ более чем на 3,5 кг/м2 приводит к усилению симптомов рефлюкса [9]. Метаанализ Corley и соавт. (2006) выявил прямую корреляционную связь между увеличением ИМТ и наличием симптомов ГЭРБ [10]. Rey и соавт. констатировали, что прирост массы тела (даже краткосрочный) более чем на 5 кг коррелирует с высокой распространенностью рефлюксных симптомов [11]. Независимо от ИМТ такие показатели, как окружность талии (ОТ) и отношение ОТ к окружности бедер (ОТ/ОБ), также взаимосвязаны с ГЭРБ [5].

Группа ученых под руководством C.Koebnick (2010) на основании анализа амбулаторных карт 690 321 ребенка в возрасте от 2 до 19 лет в Калифорнии доказали, что дети 6-11 лет с тяжелым или морбидным ожирением чаще страдают ГЭРБ, чем их сверстники с нормальной массой тела (соответственно ОШ 1,16; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,02-1,32 и ОШ 1,32; 95% ДИ 1,13-1,56), схожая зависимость выявлялась при обследовании подростков 12-19 лет (соответственно ОШ при ожирении 1,16; 95% ДИ 1,0-1,25 и ОШ при нормальной массе тела 1,40; 95% ДИ 1,28-1,52). В целом, ГЭРБ была диагностирована у 1,5% мальчиков и 1,8% девочек. Данные результаты сохранились после поправки на пол и расовую/этническую принадлежность, однако не было найдено связи между ожирением и риском ГЭРБ у детей в возрасте от 2 до 5 лет, риск развития ГЭРБ у детей старше 6 лет при увеличении ИМТ на 16-40% у детей выше, чем у их сверстников с нормальным ИМТ [12].

Pashankar и соавт. (2009) провели проспективное исследование, в котором основную группу составили 236 детей (от 7 до 16 лет) с ожирением, контрольную - 101 ребенок с нормальной массой тела, группы были сопоставимы по полу, возрасту, этнической принадлежности. Выраженность симптомов рефлюкса в балльной оценке была значительно выше у детей с ИМТ более 95 центиля (в среднем 13,1%; от 11,7% у 196 детей с избыточной массой тела до 20% у 40 детей с выраженным ожирением), чем в контрольной группе (2%) (ОШ: 7,3, 95% ДИ: 1,7-31), более того, после коррекции с учетом влияния других факторов (возраст, пол, раса, употребление кофеина) ожирение явилось единственным значимым предиктором для возникновения симптомов рефлюкса (скорректированное ОШ 7,4, 95% ДИ: 1,7-32,5). Авторы сделали вывод, что дети с избыточной массой тела имеют более высокий риск появления симптомов рефлюкса по сравнению с контрольной группой, этот риск зависит от возраста, пола и расы и возрастает с увеличением ИМТ [13]. Схожие результаты получили и другие авторы [14-17].

Quitadamo и соавт. (2012) провели исследование, в которое вошли 153 ребенка (75 мальчиков, 78 девочек) от 2 до 18 лет, у всех был измерен рост, вес, ОТ (проводилась оценка в центилях: <75, от 75 до 90 и >90), кроме того, все заполнили опросник о симптомах ГЭРБ с оценкой их выраженности и частоты в баллах (от 0 - симптом отсутствует до 3 -тяжелые симптомы без спонтанной ремиссии и со значимым нарушением повседневной деятельности или сна). Из 153 детей 31 (20,3%) страдали ожирением, 28 (18,3%) имели избыточный вес, у 87 (56,8%) вес был в норме, 7 (4,6%) имели дефицит массы тела, существенных различий по возрасту и полу отмечено не было. Симптомы рефлюкса были значительно более частыми в группе детей с ожирением, чем у детей с нормальным весом (61,3 против 21,8% соответственно; р < 0,005), также отмечалась более высокая оценка выраженности этих симптомов в баллах (средний балл 2,9 против 0,83 соответственно; р < 0,005), схожая тенденция присутствовала и в группе детей с избыточным весом по сравнению с нормальным ИМТ (средний балл 1,15 против 0,83 соответственно; р = 0,07). Среди 153 детей 29 (19%) имели ОТ > 90 центиля, 24 (15,7%) - с 75 до 90, и у 100 детей (65,4%) ОТ была <75 центиля, распределения по возрасту и полу были схожи. Авторы выявили значимую связь между распространенностью и тяжестью жалоб и ОТ: дети с ОТ >90-го центиля чаще отмечали симптомы, связанные с рефлюксом, чем дети с ОТ <75-го центиля (62 против 24%, соответственно; р < 0,005), также выше была и балльная оценка (средний балл 3,1 против 0,84 соответственно; р < 0,005), аналогичная тенденция присутствовала в группе с ОТ = 75-90-й центиль по сравнению с группой с ОТ <75-й центиль (средний балл 1,06 против 0,84 соответственно; р = 0,09), подобная зависимость имела место во всех категориях с ОТ >25-й центилей. Авторы выявили сильную положительную связь между ОТ и наличием симптомов ГЭРБ, оценив возможную роль висцерального ожирения в возникновении рефлюкса у детей; кроме того, было показано, что даже умеренное увеличение ОТ в пределах нормальных значений как ОТ, так и ИМТ может быть связано с повышенным риском ГЭРБ [18].

В то же время в педиатрической литературе опубликованы результаты исследований, свидетельствующих об отсутствии ассоциации между ожирением и ГЭРБ. Например, Васютин А.В. и соавт. (2010) не обнаружили зависимости изжоги от ИМТ. Согласно их данным, изжога регистрировалась у 24 ± 3,2% детей с дефицитом массы тела, у 28,9 ± 3,9% детей с нормальной массой тела и у 22,2 ± 14,7% детей с избыточной массой тела и ожирением (р > 0,4), при этом как факторы риска изжоги в обследованной популяции были определены возраст (у детей младшего школьного возраста распространенность изжоги была вдвое меньше, чем у детей старшего школьного возраста, ОШ = 0,46; р = 0,006), мужской пол (ОШ = 1,86; р = 0,02), семейная предрасположенность (в семьях родителей с изжогой эта жалоба регистрировалась у 36,6 ± 3,7% детей, а в семьях родителей без изжоги - у 17,1 ± 3,5% детей, р < 0,001), а к клиническим особенностям отнесены ассоциация изжоги и диспепсии, а также отсутствие эрозивно-язвенных поражений в пищеводе [19]. N.R.Patel и соавт. (2010) с целью изучения связи между избыточным весом у детей и рефлюкс-зофагитом провели ретроспективный анализ историй болезни 230 детей, которым проводилась ЭГДС за период с 2000 по 2006 гг. (114 мальчиков и 116 девочек, 42% - от 2 до 10 лет, 58% - от 11 до 20 лет). В качестве параметров для сравнения были выбраны демографические показатели, рост, вес, показания к проведению ЭГДС (жалобы), использование антирефлюксных средств. У 47 детей (29,1%) ИМТ превышал норму, из них 29 (12,6%) имели избыточную массу тела и 38 (16,5%) - ожирение. Авторы показали, что распространенность рефлюкс-эзофагита, по данным ЭГДС, не имела существенных различий между группами (23,9% у детей с избыточной массой тела, 24,5% при нормальной массе тела), также не была отмечена связь между выраженностью симптомов ГЭРБ и повышением массы тела.

Однако тучные пациенты с рефлюкс-эзофагитом существенно чаще (34 против 7,7%, р = 0,009) принимали антирефлюксную терапию, в связи с чем истинная распространенность симптомов рефлюкса, возможно, была недооценена; основываясь на этом, авторы сделали вывод о важности ранней диагностики и лечения ГЭРБ у детей с избыточной массой тела в сочетании с введением программ по снижению веса в данной популяции пациентов для снижения риска осложнений ГЭРБ в дальнейшем [20]. В исследовании Elitsur и соавт. (2009) были проанализированы данные морфологии пищевода у 738 детей, из них 345 (47%) имели избыточный вес или страдали ожирением. Гистологически ГЭРБ была выявлена у 254 (65%) детей с нормальным весом, 111 (69%) детей с избыточным весом и 126 (68%) детей, страдающих ожирением (р > 0,05), при этом средний возраст детей с нормальным весом был значительно ниже, чем у лиц с избыточной массой тела или ожирением (р = 0,0001). Мультифакторный анализ (пол, возраст, индекс массы тела) показал, что частота ГЭРБ в исследованной популяции в значительной степени была связана с мужским полом (р < 0,0001), но не с возрастом (р = 0,443) или ИМТ (р = 0,098), т.е. избыточный вес не являлся независимым фактором риска ГЭРБ [21]. Rabinowitz и соавт. (2013) изучали связь между ИМТ и наличием эндоскопических и гистопатологических признаков ГЭРБ на основании результатов обследования 340 детей в возрасте от 1 до 18 лет (средний возраст 10,5 ± 4,7 лет, количество детей с избыточной массой тела 29%). Было показано, что при увеличении тяжести эндоскопических изменений процент пациентов с ожирением не возрастает (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь = 30%, степень А = 26%, степени B-D = 30%), также не изменялся процент лиц с повышенной массой тела в зависимости от степени выраженности воспалительного процесса в пищеводе по данным гистологии, на основании чего авторы сделали вывод, что ожирение у детей не связано с увеличением распространенности ГЭРБ [22]. Напсох и соавт. (2006), изучив истории болезни 1037 молодых пациентов с сочетанной патологией, показали, что сильная ассоциация между симптомами астмы и гастроэзофагеального рефлюкса (изжога и регургитация) не зависит от ИМТ, также не зависит и от курения [23]. Ряд исследователей также не обнаружили связи ГЭРБ и ожирения у подростков, а по мнению М.А. Осадчук и соавт. (2005), у лиц молодого возраста фактором риска ГЭРБ является, напротив, дефицит массы тела [24, 25].

Учитывая столь противоречивые данные, заслуживают особого внимания исследования, направленные на изучение патофизиологических механизмов ГЭРБ при ожирении. Так, Pandolfino и соавт. (2006), используя манометрию с высокой разрешающей способностью, показали взаимосвязь между ожирением и морфологией нижнего пищеводного сфинктера у 285 пациентов: тучные пациенты были более склонны к наличию у них ГПОД, увеличению внутрижелудочного/внутрибрюшного давления и приросту гастроэзофагеального градиента давления во время вдоха и выдоха (р < 0,0001). Обнаружено, что при ожирении частота спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера как основного патогенетического механизма ГЭРБ увеличивается [26].

Импедансометрическим методом было установлено более выраженное закисление пищевода у пациентов с ГЭРБ и ожирением [27]. Турецкие ученые, исследовав 1070 больных ГЭРБ (643 женщин), пришли к выводу, что ИМТ более 30 кг/м2 (р = 0,015) является независимым фактором риска, влияющим на функцию нижнего пищеводного сфинктера [28]. В работе Kahrilas и соавт. [29] на основании ряда инструментальных обследований пациентов с ГЭРБ (ЭГДС, рН-метрия, манометрия в постпрандиальный период) показано, что количество транзиторных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера в постпрандиальный период достоверно выше (р < 0,001) у лиц с избыточной массой тела по сравнению с лицами, имеющими ГЭРБ и нормальный ИМТ. DeVries и соавт. (2008) в ретроспективном исследовании указали независимые предикторы формирования хиатальной грыжи: ИМТ, внутрижелудочное давление и градиент эзофагеального давления, предположив, что висцеральное ожирение и увеличение ОТ приводят к повышению внутрибрюшного давления, что, в свою очередь, приводит к повышению интрагастрального давления и формированию рефлюкса [30].

Изучив функцию пищевода при проведении манометрии и импеданс-мониторинга (оценка клиренса пищевода и транзита болюса пищи), Quiroga и соавт. (2006) показали, что у всех пациентов с ГЭРБ имеет место замедление моторики пищевода, а у пациентов с ГЭРБ и избыточной массой тела имеется патологический транзит пищевого комка, снижение пищеводного клиренса, тонуса нижнего пищеводного сфинктера, причем эти нарушения более выражены у тучных субъектов, чем у пациентов с нормальной массой тела [31].

Выявлены были также другие нарушения моторики пищевода, связанные с ожирением, такие, как дисфункция нижнего пищеводного сфинктера, диффузный спазм пищевода, неспецифические расстройства моторики, сокращение амплитуды в средней его трети и др. [32-34]. В своей работе N.Viazis и соавт. (2013), исследовав 246 пациентов (151 с избыточной массой тела, 95 - контрольная группа, пациенты с нормальной массой тела) с использованием метода многоканальной внутрипросветной суточной рН-импедансометрии, доказали, что увеличение ИМТ является причиной сохраняющихся клинических проявлений ГЭРБ и явлений кислого рефлюкса при терапии адекватными дозами ИПП дважды в день (р < 0,03) [35].

И.Ю. Усанова и соавт. (2013) представили результаты сравнительного исследования молодых пациентов с ГЭРБ и избыточной массой тела и пациентов с ГЭРБ и нормальным весом на основе данных трехчасовой рН-метрии. У тучных пациентов в 2 раза чаще выявлялся щелочной рефлюкс (62 против 33% среди лиц с ГЭРБ и нормальной массой тела), при этом параметры внутрипищеводного рН у пациентов с избыточной массой тела были выше, вероятно, за счет увеличения внутрибрюшного давления у данной группы пациентов, заброса щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок и пищевод, а также усиления волн антиперистальтики, ведущей к большему ощелачиванию просвета пищевода (р < 0,05). Среди пациентов с ГЭРБ и нормальной массой тела преобладали кислые рефлюксы (67 против 38% среди пациентов с ГЭРБ и избыточной массой тела), однако у последних были выявлены более низкие значения рН в пищеводе (р < 0,001); после стимуляции пентагастрином у лиц с нормальной массой тела происходило ощелачивание просвета пищевода, а в группе пациентов с повышенным ИМТ - снижение рН в области пищевода (р < 0,05), что свидетельствовало о снижении компенсаторных реакций и защитного барьера нижнего пищеводного сфинктера у лиц с избыточной массой тела, также достоверные различия определялись в кардиальном отделе желудка в покое и после стимуляции (р < 0,05). Авторами был сделан вывод, что пациенты нуждаются в различных подходах к лечению ГЭРБ в зависимости от массы тела [36].

В недавнем исследовании Г.В. Бородиной (2015) и соавт. методом комбинированной 24-часовой рН-импедансометрии пищевода обследовано 38 детей с хроническим гастритом на фоне избыточной массы тела и ожирения и 49 детей с хроническим гастритом и нормальной массой тела. Авторы не выявили различий в распространенности ГЭРБ между группами. Доля времени с рН < 4 у детей с избыточной массой тела и ожирением была 1,5% [1,4; 3,9], против 0,7% [0,7; 3,2] (р = 0,039). Однако число рефлюксов более 5 мин и их максимальная длительность при избыточной массе тела и ожирении превышали таковые у детей с нормальной массой тела (1,5 [1,4; 3,1] и 0,2 [0,0; 1,7] соответственно, р = 0,011; 7,2 [5,0;12,5] мин и 3,3 [2,6; 6,4] мин соответственно, р = 0,003; индекс рефлюкса 0,006 [0,006; 0,027] против 0,01 [0,011; 0,036], р = 0,049 соответственно). Показатель DeMeester при избыточной массе тела и ожирении был 11,2 [9,1; 17,3], при нормальной массе тела - 6,7 [4,4; 10,7] (р = 0,009). При избыточной массе тела выявлена умеренная прямая корреляция интенсивности изжоги с показателями, характеризующими кислые рефлкжсы. Таким образом, несмотря на отсутствие различий в частоте заболевания и интенсивности изжоги у детей, страдающих ГЭРБ на фоне хронического гастрита с нормальной и избыточной массой тела, у детей с избыточной массой тела и ожирением авторы доказали более высокие показатели патологических кислых гастроэзофагеальных рефлюксов, что предрасполагает к развитию эзофагита у детей с ожирением [37].

Исследуется вопрос о метаболической активности висцерального жира как одного из факторов патогенеза ГЭРБ, т.к. известно, что при эрозивном эзофагите, пищеводе Барретта повышается уровень сывороточной концентрации провоспалительных цитокинов [38, 39], а хронический воспалительный процесс, протекающий в висцеральной жировой ткани, также сопровождается повышением содержания провоспалительных цитокинов (ФНО-б, интерлейкин-1Я, интерлейкин-6) и снижением уровня протективных цитокинов (например, адипонектина) [38, 40], при этом именно мезентериальные адипоциты, являющиеся основными компонентами висцерального абдоминального жира, эндокринологически более активны по сравнению с клетками подкожного жира [41]. Konturek и соавт. (2008) считают, что соотношение уровней адипонектина, усиливающего апоптоз, и грелина, оказывающего противовоспалительный эффект, может служить прогностическим критерием развития ГЭРБ у лиц с ожирением [42]. Предполагается, что метаболическая активность висцерального жира, активация липолиза, выброс свободных жирных кислот и адипоцитокинов могут снижать тонус нижнего пищеводного сфинктера и негативно влиять на пищеводный клиренс [43]. Ряд исследователей отмечают, что не только непосредственная сенсибилизация рецепторов пищевода кислым желудочным рефлюксатом, но и опосредованная его сенсибилизация под воздействием провоспалительных медиаторов у тучных пациентов, возможно, является доминирующим механизмом формирования ГЭРБ [44, 45].

Л.А. Звенигородская и соавт. [46], изучая уровень оксида азота (NO) по уровню его метаболитов в сыворотке крови у пациентов с ГЭРБ и ожирением (известно, что накопление NO приводит к возникновению моторных расстройств нижнего пищеводного сфинктера, а гиперпродукция оксида азота обусловлена экспрессией синтазы оксида азота под действием эндо- и экзотоксинов, медиаторов воспаления и других факторов свободнорадикального окисления), сделали вывод, что воспалительный процесс в пищеводе достоверно сопровождается повышенной продукцией оксида азота, кроме того, уровень метаболитов возрастал по мере осложнений ГЭРБ (до 8 раз).

Шведскими исследователями Nilsson M. и соавт. (2002) выявлена сильная связь между увеличением ИМТ и риском развития эзофагита у женщин (но не у мужчин) [47], также авторы установили, что связь между ИМТ и ГЭРБ была сильнее у женщин в пременопаузе (n = 592), чем в постменопаузе (n = 847), а использование в постменопаузе гормональной терапии увеличивает прочность связи, что подтверждает патогенетическую роль увеличенной выработки эстрогенов в развитии ГЭРБ, особенно у людей, которые страдают ожирением [3]. B.C. Jacobson и соавт. также предполагают, что симптомы ГЭРБ у женщин при ожирении связаны с повышением активности эстрогенов, кроме того, авторы высказывают предположение, что ГЭРБ является многофакторным заболеванием, и гормональные факторы адипоцитарного генеза более значимы в патогенезе ГЭРБ, чем механические [9].

Что касается клинической картины ГЭРБ у пациентов с ожирением, то к особенностям течения заболевания у данной группы пациентов относят преобладание в клинической картине диспептических расстройств (отрыжка съеденной пищей или воздухом, горечь во рту, тошнота, срыгивание, периодическая икота и отсутствие изжоги либо ее эпизодичность), а также частое развитие внепищеводных проявлений (ночной кашель, осиплость голоса, рефлюкс-ассоциированная бронхиальная астма) [48]. Ряд работ показывает отсутствие параллелизма между клиническими, эндоскопическими, морфологическими изменениями в пищеводе [49-51]. Так, V.Ortiz и соавт. (2006) не выявили связи между выраженным ожирением (было исследовано 158 пациентов) и распространенностью симптомов рефлюкса (изжога у 29%), отметив при этом, что у данной группы пациентов бессимптомные изменения уровня соляной кислоты в пищеводе по данным рН-метрии и наличие поражений слизистой при ФЭГДС выявлялись чаще, чем «классическая» симптоматика [52].

В других исследованиях отмечена прямая корреляционная зависимость между ИМТ (у большинства больных ИМТ превышал 30 кг/м2) и выраженностью клинических проявлений, а также эндоскопических изменений в пищеводе. Например, А.А. Качина и соавт. показали, что среди пациентов с ГЭРБ и ожирением наблюдается более длительный стаж рефюлксной болезни и больший процент пациентов с ассоциированным патологическим состоянием в виде ГПОД, чем в группе сравнения (пациенты с ГЭРБ с нормальной массой тела) (р < 0,05). Анализ особенностей течения ГЭРБ у больных с ожирением выявил, что симптом изжоги ежедневно испытывали 40% пациентов, а ночная изжога регистрировалась у 20%, тогда как в группе с изолированной ГЭРБ - лишь 20 и 5% соответственно. При ФЭГДС у лиц с сочетанной патологией в 1,5 раза чаще выявлялась эндоскопически позитивная форма ГЭРБ, при этом в 40% случаев имел место эрозивный эзофагит, в группе с изолированной ГЭРБ в 80% случаев были варианты эндоскопически негативной формы ГЭРБ. Корреляционный анализ выявил прямую, средней силы, достоверную связь между величинами ИМТ (n= 0,50, р = 0,02), наличия абдоминального ожирения (r = 0,48, р = 0,03) и ГПОД (r = 0,36, р = 0,017) с частотой развития эрозивных форм ГЭРБ. Авторы сделали вывод, что сочетание ГЭРБ с ожирением способствует более выраженному характеру поражения пищевода по мере прогрессирования изменений массы тела [53]. И.Ю. Усанова и соавт. (2013) показали, что у пациентов, имеющих избыточную массу тела, не только рефлюкс-симптомы (изжога, отрыжка кислым и горьким, тошнота) и диспепсический синдром (вздутие живота, отрыжка воздухом, урчание в животе) выражены достоверно чаще (р < 0,05), но и в целом психическое состояние у этой группы больных снижено, отмечается статистически значимое снижение (на основании анализа данных опросников SF-36 и GSRS) жизненной активности, социального функционирования, психического здоровья, ограничения повседневной деятельности (р < 0,05) [37].

При этом исследователи сходятся во мнении, что без коррекции массы тела у таких пациентов ремиссия ГЭРБ практически недостижима. В частности, итальянскими учеными [54] был изучен эффект снижения массы тела на контроль симптомов ГЭРБ (среди методов были визуально-аналоговая шкала симптомов и опросник QOLRAD), а также динамика частоты использования ИПП на фоне снижения веса у 50 пациентов, у которых были диагностированы эрозивные поражения пищевода. Всем пациентам была рекомендована гипокалорийная диета (1200-1500 ккал/сутки у женщин, 1500-1800 ккал/сутки у мужчин) и увеличение аэробной нагрузки (не менее 10000 шагов/сутки), результаты оценивались через 6 месяцев, эффективным считалось снижение массы тела не менее чем на 10%. Было установлено, что снижение массы тела привело к снижению выраженности симптомов ГЭРБ (р < 0,05) и изменению терапии: только 14% продолжали прием ИПП в прежней дозе, остальные либо снизили дозу (32%), либо полностью прекратили прием препаратов этой группы (54%). Схожие результаты представлены Л.А. Звенигородской (2010) и соавт. [48]: после коррекции массы тела у больных с абдоминальным ожирением (в среднем 20% от исходной за 12 нед) на фоне стандартной терапии ГЭРБ отмечалось достоверное уменьшение основных клинических жалоб ГЭРБ (р < 0,05), также достоверная разница (р < 0,05) между этой группой пациентов и пациентами без снижения массы тела выявлена при анализе эндоскопической картины: на фоне снижения массы тела отмечалось уменьшение отека и гиперемии дистальной части пищевода, в большинстве случаев (в 70%) выявлялась нормальная слизистая оболочка пищевода, а при морфологическом исследовании отмечалась нормализация гистологической структуры.

Морфологическими особенностями слизистой оболочки пищевода у больных с ГЭРБ при абдоминальном ожирении являются: утолщение базального слоя многослойного плоского эпителия, выявляемое у 58% больных (р < 0,05); отсутствие расширения межклеточных пространств (64%) (р < 0,05); выраженная элонгация сосудистых сосочков в 55% случаев (р < 0,05) и диффузная инфильтрация подслизистой основы без формирования лимфоидных фолликулов в 49% случаев (р < 0,05), тогда как для больных с ГЭРБ при нормальном ИМТ больше характерно резко выраженное расширение межклеточных пространств (64,4%) и воспалительная инфильтрация многослойного плоского эпителия (51%) [46, 48, 55].

Представляет существенный клинический интерес работа М.И. Дубровской (2009), которая обследовала 316 детей (возраст от 7 до 15 лет) с поражениями верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), в том числе и ГЭРБ: основную группу составили 127 детей с избыточной массой тела и 60 детей с ожирением, группу сравнения составили 129 детей с нормальной массой тела. Был проведен анализ клинического течения, эндоскопических и морфологических особенностей, оценка метаболических нарушений и наследственных и психосоциальных факторов, приводящих к развитию поражения ВОПТ. При анализе жалоб на изжогу дети основной группы жаловались в 2 раза чаще, чем группы сравнения (24 и 13%, р < 0,02), отрыжка кислым, являясь клиническим эквивалентом рефлюкса, также чаще встречалась у детей основной группы (17%), чем в группе сравнения (12%) независимо от возраста, пола и роста. У детей с избыточной массой тела морфологические признаки рефлюкс-эзофагита обнаруживались чаще, чем у детей с нормальной массой тела (78 и 52% соответственно, хотя р > 0,05), что позволяет предположить более вероятное дальнейшее развитие патологического процесса в старшем возрасте при сохранении имеющихся привычек питания на фоне отягощенных психосоциальных и наследственных факторов. У детей основной группы величина отношения лептин/адипонектин, отражающего функциональную активность жировой ткани, была в 10 раз выше, чем у детей группы сравнения (2,24х10-3 против 0,12х10-3), более того, в основной группе обнаружилась корреляционная зависимость между степенью превышения массы тела и уровнем лептина (r = 0,73) независимо от пола детей. Интенсивность развития у детей основной группы на первом году жизни была значительно выше (к возрасту 1 года дети основной группы стали статистически значимо тяжелее своих сверстников из группы сравнения), частота дисгармоничного развития по избытку массы тела возрастала к 1 году жизни в 3 раза, а к моменту обследования - в 15 раз по сравнению с моментом рождения; эти результаты демонстрируют первостепенную роль привычек питания в формировании и поддержании патологии ВОПТ у детей с избыточной массой тела, особенно из семей с отягощенной наследственностью по ожирению. Автором был сделан вывод, что поражения ВОПТ у детей с избыточной массой тела вторичны по отношению к нарушениям жирового и углеводного обмена, устойчивым привычкам питания, сочетающимся с отягощенной наследственностью по ожирению и психосоциальными факторами, формирующимися с раннего детского возраста [56].

У взрослых более чем у 50% пациентов с ожирением и ГЭРБ при эндоскопическом исследовании выявляются эрозии пищевода, эндоскопически негативная ГЭРБ диагностируется лишь у 12% больных, а у каждого третьего пациента с ожирением и ГЭРБ при гистологическом исследовании обнаруживается лейкоплакия пищевода или гиперкератоз слизистой [6, 7, 48, 50]. Среди факторов риска для развития эрозивного эзофагита значится высокий ИМТ (факторами риска являются мужской пол, пожилой возраст, хроническое употребление алкоголя, хроническое курение, повышенный ИМТ и длительный анамнез ГЭРБ) [57]. Несколько мета-анализов показали ассоциацию повышенного ИМТ, ОТ и индекса ОТ/ОБ с частотой и тяжестью рефлюкс-эзофагита [58-60]. Пациенты с центральным ожирением имеют более высокий риск развития эрозивного эзофагита (95% ДИ, 1,51-2,31) [60]. Увеличение ОБ/ОТ, наоборот, оказалось обратно пропорциональным частоте встречаемости эрозивного эзофагита и пищевода Барретта [61]. Показано, что абдоминальное ожирение и быстрая прибавка в весе ассоциируются с высокой частотой развития и тяжестью ГЭРБ, а также коррелируют с выявлением пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода у взрослых [62-64].

Представленные результаты указывают на возможную связь ГЭРБ у детей с повышением массы тела. Ранняя диагностика и лечение ГЭРБ, в том числе коррекция веса, необходимы для профилактики тяжелых осложнений болезни у взрослых. Вероятно, у детей, по сравнению со взрослой популяцией, в исследованиях для выявления признаков рефлюкса необходимо преимущественное использование неинвазивных методов, а также применение более чувствительных индикаторов, таких как оценка висцерального жира.

Литература

1. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., Бельмер С.В., Апенченко Ю.С., Басалаева Н.В., Гурова М.М. и др. Рабочий протокол диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Детская больница. 2014;1:54-61.

2. Friedenberg FK, Xanthopoulos M, Foster GD, Richter JE. The association between gastroesophageal reflux disease and obesity. Am J Gastroenterol. 2008;103: 2111-22.

3. Niisson M, Johnsen R, Ye W, Hveem K, Lagergren J. Obesity and estrogen as risk factors for gastroesophageal reflux symptoms. JAMA. 2003;290:66-72.

4. El-Serag H. The association between obesity and GERD: a review of the epidemiological evidence. Dig Dis Sci. 2008;53(9):2307-12.

5. Corley DA, Kubo A, Zhao W. Abdominal obesity, ethnicity and gastro-oesophageal reflux symptoms. Gut. 2007;56(6):756-62.

6. El-Serag HB, Graham DY, Satia JA, Rabeneck L. Obesity is an independent risk factor for GERD symptoms and erosive esophagitis. Am J Gastroenterol. 2005;100(6):1243-50.

7. Cremonini F, Locke GR. 3rd, Schleck CD, Zinsmeister AR, Talley NJ. Relationship between upper gastrointestinal symptoms and changes in body weight in a population-based cohort. Neurogastroenterol Motil. 2006;18(11):987-94.

8. Nandurkar S, Locke GR. 3rd, Fett S, Zinsmeister AR, Cameron AJ, Talley NJ. Relationship between body mass index, diet, exercise and gastro-oesophageal reflux symptoms in a community. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20(5):497-505.

9. Jacobson ВС, Somers SC, Fuchs CS, Kelly CP, Camargo CA Jr. Body-mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women. N Engl J Med. 2006;354(22):2340-8.

10. Corley DA, Kubo A. Body mass index and gastroesophageal reflux disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2006;101:2619-28.

11. Rey E, Moreno-Elola-Olaso C, Artalejo FR, Locke GR 3rd, Diaz-Rubio M. Association between weight gain and symptoms of gastroesophageal reflux in the general population. Am J Gastroenterol. 2006;101:229-33.

12. Koebnick C, Getahun D, Smith N, Porter AH, Der-Sarkissian JK, Jacobsen SJ. Extreme childhood obesity is associated with increased risk for gastroesophageal reflux disease in a large population-based study. Int J Pediatr Obes. 2011 Jun;6(2-2):e257-63. doi: 10.3109/17477166.2010.491118. Epub 2010 Jul 9

13. Pashankar DS, Corbin Z, Shah SK, Caprio S. Increased prevalence of gastroesophageal reflux symptoms in obese children evaluated in an academic medical center. J Clin Gastroenterol. 2009;43:410-3.

14. Teitelbaum JE, Sinha P, Micale M, Yeung S, Jaeger J. Obesity is related to multiple functional abdominal diseases. J Pediatr. 2009;154:444-6.

15. Загорский С.Э., Мельнов С.Б. Особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей старшего возраста в зависимости от показателей физического развития. Экологический вестник. 2011;1(15):82-8.

16. Цветков П.М., Квирквелия М.А., Гуреев А.Н., Нечаева Л.В., Патрики Е.В. Отклонения темпов физического развития ребенка как фактор риска формирования гастроэзофагеального рефлюкса. Вопросы детской диетологии. 2009;(2):25-9.

17. Алешина Е.И., Комиссарова М.Ю., Новикова В.П., Калинина Е.Ю. Особенности хронического гастродуоденита у детей с сопутствующим ожирением I-II степени. Врач-аспирант. 2012;2.2(51):257-65.

18. Quitadamo P., Buonavolonta R., Miele E, Masi P, Coccorullo P, Staiano A. Total and abdominal obesity are risk factors for gastroesophageal reflux symptoms in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;55:72-75.

19. Васютин А.В., Новицкий И.А., Каспаров Э.В. Распространенность и клинические особенности изжоги у детей школьного возраста. Сибирское медицинское обозрение. 2010;61 (1 ):54-7.

20. Patel MR, Ward MJ, Beneck D, Cunningham-Rundles S, Moon A. The association between childhood overweight and reflux esophagitis. J Obes. 2010; Article ID 136909, 5 pages, doi: 10.1155/2010/136909.

21. Elitsur Y, Dementieva Y, Elitsur R, Rewalt M. Obesity is not a risk factor in children with reflux esophagitis: a retrospective analysis of 738 children. Metab Syndr Relat Disord. 2009 Jun;7(3):211-4.

22. Rabinowitz Simon S, Goli S, Xu J, et al. Lack of correlation between obesity and gastroesophageal reflux disease (GERD) in a pediatric cohort. Open Journal of Pediatrics. 2013;03(04):317-23

23. Hancox RJ, Poulton R, Taylor DR, Greene JM, McLachlan CR, Cowan JO, et al. Associations between respiratory symptoms, lung function and gastro-oesophageal reflux symptoms in a population-based birth cohort. Respir Res. 2006;7:142.

24. Шабалов A.M., Новикова В.П. Факторы риска формирования рефлюкс-эзофагита у детей и подростков. Педиатр. 2010;1(1):91-3.

25. Осадчук М.А., Усик С.Ф., Юрченко И.Н., Золотовицкая A.M. Особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста. Клиническая медицина. 2005;3:61-5.

26. Pandolfino JE, El-Serag HB, Zhang Q, Shah N, Ghosh SK, Kahrilas PJ. Obesity: a challenge to esophagastric junction integrity. Gastroenterology. 2006;130:639-49.

27. Schneider JM, Briicher BL, Kuper M, Saemann K, Konigsrainer A, Schneider JH. Multichannel intraluminal impedance measurement of gastroesophageal reflux in patients with different stages of morbid obesity. Obes Surg. 2009;19:1522-9.

28. Keskin О, Tьzьn A, Yaman A, et al. The association between gastroesoeai flap valve function and gastroesophageal reflux symptoms, endoscopic features, helicobacter pylori status and body mass index. Unated European gastroenterology journal. October 2013; Volume 1: Supplement phag 1: P1613.

29. Kahrilas PJ, Shi G, Manka M, Joehl FU, Increased frequency of transient lower esophageal sphincter relaxation induced by gastric distention in reflux patients with hiatal hernia. Gastroenterology. 2000;118:688-95.

30. de Vries DR, van Herwaarden MA, Smout AJ, Samsom M. Gastroesophageal pressure gradients in gastroesophageal reflux disease: relations with hiatal hernia, body mass index, and esophageal acid exposure. Am J Gastroenterol. 2008; 103:1349-54.

31. Quiroga E, Cuenca-Abente F, Flum D, Dellinger EP, Oeischlager BK. Impaired esophageal function in morbidly obese patients with gastroesophageal reflux disease: evaluation with multichannel intraluminal impedance. Surg Endosc. 2006;20:739-43.

32. Hong D, Khajanchee YS, Pereira N, Lockhart B, Patterson EJ, Swanstrom LL. Manometric abnormalities and gastroesophageal reflux disease in the morbidly obese. Obes Surg. 2004;14:744-9.

33. Jaffin BW, Knoepflmacher P, Greenstein R. High prevalence of asymptomatic esophageal motility disorders among morbidly obese patients. Obes Surg. 1999;9:390-5.

34. Fornari F, Callegari-Jacques SM, Dantas RO, Scarsi AL, Ruas LO, de Barros SG. Obese patients have stronger peristalsis and increased acid exposure in the esophagus. Dig Dis Sci. 2011 ;56:1420-6.

35. Viazis N, Karamanolis GP, Anastasiou I, et al. Refractory GERD: increased body mass index is associated with ongoing acid reflux but not with hypersensitive esophagus or functional heartburn. Unated European gastroenterology journal. October 2013; Volume 1: Supplement 1: P466.

36. Усанова И.Ю., Козлова Н.М., Лях Г.П. Показатели трехчасовой рН-метрии и качество жизни у пациентов молодого возраста с ГЭРБ и избыточной массой тела. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2013;5(93):100-3.

37. Бородина Г.В., Строкова Т.В., Павловская Е.В., Багаева М.Э., Зейгарник M.B., Кутырева Е.Н. и соавт. Результаты суточного рН-мониторирования при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением. Вопросы детской диетологии. 2015; 13(3):22-27.

38. Tsatsanis С, Zacharioudaki V, Androulidaki A, Dermitzaki E, Charalampopoulos I, Minas V, et al. Adiponectin induces TNFa and IL6 in macrophages and promotes tolerance to itself and other proinflammatory stimuli. Biochem Biophys Res Commun. 2005;335:1254-63.

39. Tselepis C, Perry I, Dawson C, Hardy R, Darnton SJ, McConkey C, et al. Tumour necrosis factor-alpha in Barrett's oesophagus: a potential novel mechanism of action. Oncogene. 2002;21:6071-81.

40. Bruun JM, Linn AS, Madan AK, Pedersen SB, Schiatt KM, Fain JN, et al. Higher production of IL 8 in visceral vs. subcutaneous adipose tissue. Implication of nonadipose cells in adipose tissue. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004; 286:E8-E13.

41. Wajchenberg BL, GiannellaNeto D, da Silva ME, Santos RF. Depotspecific hormonal characteristics of subcutaneous and visceral adipose tissue and their relation to the metabolic syndrome. Horm Metab Res. 2002;34:616-21.

42. Konturek PC, Burnat G, Rau T, Hahn EG, Konturek S. Effect of adiponectin and ghrelin on apoptosis of Barrett adenocarcinoma cell line. Dig Dis Sci. 2008;53(3):597-605.

43. Chung SJ, Kim D, Park MJ, Kim YS, Kim JS, Jung HC, et al. Metabolic syndrome and visceral obesity as risk factors for reflux oesophagitis: a cross sectional case-control study of 7078 Koreans undergoing health check-ups. Gut. 2008;57: 1360-5.

44. El-Serag H. Role of obesity in GORD related disorders. Gut. 2008;57(3):281-4.

45. Festi D, Scaioli E, Baldi F, Vestito A, Pasqui F, Di Biase AR, et al. Body weight, lifestyle, dietary habits and gastroesophageal reflux disease. World J Gastroenterol. 2009;15(14):1690-701.

46. Звенигородская Л.А., Нилова Т.В., Бондаренко Е.Ю. Регуляция оксида азота и терапия при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с абдоминальным ожирением. Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. 2011 ;19(17):1097-9.

47. Nilsson M, Lundegrdh G, Carling L, Ye W, Lagergren J. Body mass and reflux oesophagitis: an oestrogen dependent association? Scand J Gastroenterol. 2002;37:626-30.

48. Звенигородская Л.А., Бондаренко Е.Ю., Хомерики С.Г. Клинико-морфологические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с абдоминальным ожирением. Consilium medicum. 2010;12(8):5-8.

49. Егорова Е.Г., Звенигородская Л.А., Лазебник Л.Б. Метаболический синдром с позиции гастроэнтеролога. Российский медицинский журнал. 2005;13(26):1706-12.

50. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Метаболический синдром и органы пищеварения. М.: Анахарсис. 2009.

51. Murray L, Johnston В, Lane A, Harvey I, Donovan J, l\lair P, et al. Relationship between body mass and gastro-oesophageal reflux symptoms: the Bristol Helicobacter Project. Int J Epidemiol. 2003;32:645-50.

52. Ortiz V, Ponce M, Fernandez A, Martinez B, Ponce JL, Garrigues V, et al. Value of heartburn for diagnosing gastroesophageal reflux disease in severely obese patients. Obesity. 2006;14:696-700.

53. Качина А.А., Хлынова O.B. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и артериальной гипертензии у больных с ожирением. Врач-аспирант. 2013;1.1 (56):207-12.

54. Gerson LB. A little weight gain, how much gastroesophageal reflux disease? Gastroenterology. 2006;131:1644-6.

55. Бондаренко Е.Ю. Клинико-эндоскопические и морфологическиеособенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с абдоминальныможирением. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2010.

56. Дубровская М.И. Состояние верхнихотделов пищеварительного тракта у детей с избыточной массой тела. Автореф. дисс.... докт. мед. наук. М., 2009.

57. Fass R. Erosive esophagitis and nonerosive reflux disease (NERD): comparison of epidemiologic, physiologic, and therapeutic characteristics. J Clin Gastroenterol. 2007;41(2):131-7.

58. Hampel H, Abraham N, El-Serag H. Metaanalysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications. Annals of internal medicine. 2005;143(3):199-211.

59. Cai N, Ji GZ, Fan ZN, Wu YF, Zhang FM, Zhao ZF, et al. Association between body mass index and erosive esophagitis: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2012;18(20):2545-53.

60. Singh S, Sharma A, Murad M, Buttar NS, El-Serag HB, Katzka DA, et al. Central Adiposity Is Associated With Increased Risk of Esophageal Inflammation, Metaplasia, and Adenocarcinoma: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(11):1399-412.

61. Rubenstein JH, Morgenstern H, Chey WD, Murray J, Scheiman JM, Schoenfeld P, et al. Protective role of gluteofemoral obesity in erosive oesophagitis and Barrett's oesophagus. Gut. 2014 Feb;63(2):230-5.

62. Corley DA, Kubo A, Levin TR, Block G, Habel L, Zhao W, et al. Abdominal obesity and body mass index as risk factors for Barrett's esophagus. Gastroenterology. 2007;133(1):34-41.

63. Wu AH, Tseng C-C, Bernstein L. Hiatal hernia, reflux symptoms, body size, and risk of esophageal and gastric adenocarcinoma. Cancer. 2003;98:940-8.

64. Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nyren O. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med. 1999; 340:825-31.

Размещено на Allbest.ru