Сахарный диабет и патология пищевода

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск, Россия

Сахарный диабет и патология пищевода

Б.З. Сиротин, Ю.Л. Федорченко, Л.Г. Витько, С.Н. Маренин

Аннотация

Цель. Определить особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у больных сахарным диабетом (СД) 1-го и 2-го типов, изучить состояние слизистой оболочки пищевода у больных СД при кетоацидозе.

Материал и методы. 180 больным СД 1-го и 2-го типов проведена внутрипищеводная рН-метрия, ЭГДС с биопсией слизистой оболочки пищевода и желудка. У 304 больных СД и кетоацидозом изучено состояние слизистой оболочки пищевода и желудка по данным ЭГДС.

Результаты. ГЭРБ выявлена у 19,6% больных СД 1 -го типа и у 31,1% - с СД 2-го типа. У больных СД 1-го типа чаще диагностировалась эндоскопически негативная ГЭРБ, при СД 2-го типа - эзофагит различной степени тяжести. ГЭРБ протекала бессимптомно у 22,7% больных СД 1 -го типа и у 42,3% - при СД 2-го типа. У больных СД 2-го типа, получавших инсулин, чаще встречалась и тяжелее протекала ГЭРБ. При развитии у больных СД кетоацидоза в 27% случаев обнаруживали эрозии пищевода, в 18% - поверхностный гастрит, в 54% патологических изменений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта не обнаружено. Данные изменения при кетоацидозе не зависели от типа СД.

Выводы. Поражение пищевода у больных СД 1-го и 2-го типов, в том числе при кетоацидозе, является распространенным явлением. Эта патология служит причиной абдоминального болевого и диспептического синдромов, но может протекать и бессимптомно.

Ключевые слова: сахарный диабет, пищевод, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, диабетический кетоацидоз.

сахарный диабет пищевод рефлюксный

Annotatіon

Diabetes mellitus and diseases of the esophagus

B.Z. Sirotin, Yu.L. Fedorchenko, L.G. Vit'ko, S.N. Marenin

The aim. To determine features of course of gastroesophageal reflux disease (GERD) at patients with diabetes mellitus (DM) of the 1st and 2nd type, to study the state of mucosa of the esophagus in patients with diabetic ketoacidosis.

Methods. Totally 180 patients with DM of the 1st and 2nd type were investigated including intraesophageal pH-metry, upper endoscopy with biopsy of esophageal and stomach mucosa. In 304 patients with DM and ketoacidosis the state of mucosa of the esophagus and the stomach was assessed by upper endoscopy.

Results. GERD was revealed in 19,6% of patients with DM of the 1st type and in 31,1% of the 2nd type. Endoscopically negative GERD was more frequently diagnosed in patients of DM with 1-st type, in DM of the 2nd type - esophagitis of various stages of severity. GERD proceeded asymptomaticly in 22,7% of patients with DM of the 1st type and at 42,3 % - at DM of 2nd type. At the patients of DM of 2nd type receiving insulin, GERD was more frequent and had more severe course. At ketoacidosis development in patients with DM in 27% of cases erosions of esophagus were found, in 18 % - superficial gastritis, in 54% - no pathological changes in upper regions of gastro-intestinal tract. These changes at ketoacidosis did not depend on DM type.

Conclusions. The lesions of the esophagus at patients with DM of the 1st and 2nd types, including ketoacidosis, is the widespread phenomenon. These lesions may cause abdominal pain and dyspeptic syndromes, but can be asymptomatic.

Key words: diabetes mellitus, the esophagus, gastroesophageal reflux disease, diabetic ketoacidosis.

Многолетние наблюдения за больными СД позволили установить, что наиболее часто пациенты обращаются к врачу в связи с появлением у них различных диспептических жалоб [1, 2]. Несмотря на то что история изучения патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при СД берет свое начало с 40-х годов XX века, многие вопросы, касающиеся особенностей клиники, течения, функционального состояния органов пищеварения, до настоящего времени являются малоисследованными. Особенно это относится к поражениям пищевода при СД 1-го и 2-го типов. Экспериментальных и клинических исследований, посвященных этой проблеме, мало, и результаты их противоречивы. Они в основном отражают особенности моторики пищевода у больных СД, которая в большинстве случаев оказалась сниженной, что объясняли поражением блуждающего нерва [4, 6, 11, 13]. Последние 15-20 лет проводились лишь единичные исследования по изучению морфологии слизистой оболочки пищевода (СОП), состояния его внутренней среды у больных СД [7, 8]. Однако в данных работах многие вопросы, касающиеся особенностей течения патологии пищевода в зависимости от типа диабета, состояния рН пищевода, вида сахароснижающей терапии, освещены недостаточно. С появлением современных методов диагностики открылись новые возможности для более углубленного изучения эзофагеальных поражений у пациентов с СД.

В последние годы ГЭРБ привлекает внимание гастроэнтерологов всего мира. Это обусловлено широкой распространенностью данного заболевания среди взрослого населения развитых стран [5, 15]. Известно, что в основе ГЭРБ лежит патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) вследствие различных причин, в том числе - недостаточности нижнего сфинктера пищевода. Дефект в работе мышечного замыкательного аппарата этого отдела пищевода в большой мере связывают с нарушением функционирования автономной нервной системы [6].

Одним из тяжелых заболеваний, способных повредить вегетативную нервную систему человека, является СД [4, 14]. Диабетическая полинейропатия и автономная нейропатия стоят в числе серьезных осложнений этого эндокринного заболевания [1]. В литературе, посвященной поражению пищевода при СД, в основном речь идет о его дискинезии, симптоме дисфагии, и мало данных о развитии ГЭРБ [4, 12].

Существует еще один аспект патологии верхних отделов ЖКТ у больных СД, связанный с кетоацидозом. Ранее при диабетическом кетоацидозе было замечено появление у отдельных больных эрозивно-язвенных изменений со стороны гастродуоденальной зоны [9]. Эти наблюдения позволяют предполагать возникновение подобной патологии и в пищеводе. Однако специальных исследований в данном направлении мы не встретили.

Цель исследования. Выявить и определить особенности течения ГЭРБ у больных СД 1-го и 2-го типа, а также изучить состояние СОП у больных СД в условиях кетоацидоза.

Материал и методы исследования

Исследование состояло из двух этапов. На первом проведено изучение ГЭРБ у больных СД. Обследовано 180 больных СД (1-го типа - 58 человек, средний возраст 32,8±4,6 года, 29 мужчин и 29 женщин), с СД 2-го типа -122 пациента (возраст 54,8±7,1 года, 36 мужчин и 86 женщин). В исследование не включали больных СД, которые ранее страдали клинически проявляющимися заболеваниями гастродуоденальной зоны. Каждому типу СД соответствовала своя контрольная группа практически здоровых лиц примерно равного возраста и пола, всего 130 человек. В группе больных СД 2-го типа 48 пациентов получали в качестве сахароснижающей терапии инсулин. Из них была сформирована отдельная группа с целью выяснить, как влияет вид сахароснижающей терапии на развитие и течение ГЭРБ. Следует отметить, что все больные СД 1-го и 2-го типов были в стадии компенсации или субкомпенсации по уровню гликемии. Среднее значение сахара в крови составляло 8,4±2,8 ммоль/л, ацетон в моче отсутствовал. Все пациенты с СД, а также контрольной группы давали письменное согласие на проведение обследования.

Кроме сбора жалоб и анамнеза, больным и группе контроля проводили рН-метрическое исследование пищевода с помощью аппарата "Гастроскан 24" (ПО "Исток-система", г. Фрязино) по общепринятой методике [3, 10]. Показатели регистрировали на протяжении 24-часового наблюдения. Если в течение суток общий процент времени, когда рН в пищеводе становился менее 4,0, составлял 4,5% и выше, то этот рефлюкс считался патологическим. Кроме данного показателя, рассчитывали число ГЭР, зафиксированных за сутки. Всем пациентам, у которых выявляли патологический ГЭР, проводили ЭГДС с биопсией для визуальной оценки изменений слизистой оболочки пищевода. Биопсийный материал брали из трех разных отделов желудка (антрального, тела и фундального) и не менее трех участков нижней трети пищевода.

Выделяли эндоскопически негативную форму ГЭРБ и ГЭРБ с эзофагитом. Степень повреждения пищевода при ГЭРБ оценивали согласно Лос-Анджелесской классификации (1997). Определяли 4 степени тяжести эзофагита (А, В, С, Д). Для сравнения с больными СД и ГЭРБ была проанализирована контрольная группа (15 человек),

Примечание.

1 Достоверность различий с контролем, p<0,05.

2 Достоверность различий между СД 1 -го и СД 2-го типов, p<0,05. состоящая из пациентов только с ГЭРБ соответствующего пола и возраста.

Второй этап исследования включал обследование и анализ историй болезни 340 больных СД 1-го и 2-го типов с признаками кетоацидоза. Проводили ЭГДС с биопсией и оценкой изменений слизистой оболочки пищевода и желудка по правилам, описанным выше.

Статистический анализ проводили с использованием программы Excel 2003, Statisticа 6.0 с расчетом двухвыборочного и парного критерия Стьюдента, непараметрическим анализом в выборках с малым количеством наблюдений.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты суточного рН-метрического исследования нижней трети пищевода у больных СД представлены в табл. 1. Ее данные свидетельствуют о том, что у больных СД 1 -го типа такие показатели рН-метрии пищевода, как % времени с рН<4 и число ГЭР за 24 ч, оказались достоверно выше, чем в норме и в группе контроля по этому типу СД. Количество больных с патологическим ГЭР, что эквивалентно ГЭРБ, среди пациентов СД 1 -го типа также было больше, чем в контроле (19,6 и 13,1% соответственно, p<0,05). В группе больных СД 2-го типа основные показатели рН-метрии, свидетельствующие о патологических забросах кислого содержимого желудка в пищевод, в среднем имели более высокие значения, чем в норме или у контрольной группы по этому типу СД. Как и в случае с пациентами с СД 1-го типа, среди больных СД 2-го типа было достоверно больше лиц с выявленным патологическим ГЭР, а значит - с ГЭРБ, чем в контроле (31,1 и 20,8% соответственно, p<0,05). При сравнении пациентов с СД 1-го и 2-го типов оказалось, что при СД 2-го типа достоверно чаще встречаются лица с патологическим ГЭР (p<0,05).

В группе пациентов с СД, у которых обнаружена ГЭРБ, был изучен характер жалоб, свидетельствующих о патологии верхних отделов ЖКТ, в том числе пищевода. Данные представлены на рис. 1, из которого следует, что у больных СД как 1-го, так и 2-го типа, реже, чем в контрольных группах, наблюдались диспептические жалобы. Особенно это было характерно для пациентов с СД 2-го типа и ГЭРБ. У них жалобы встречались реже даже по сравнению с СД 1 -го типа. Например, изжога наблюдалась у 66,7% больных СД 1 -го типа и ГЭРБ и у 52,6% пациентов с CД 2-го типа и ГЭРБ (p<0,05). Результаты данного фрагмента исследования свидетельствуют о том, что у больных СД, особенно 2-го типа, течение ГЭРБ может быть бессимптомным.

При проведении эзофагоскопии пациентам с СД и ГЭРБ установлено (табл. 2), что в группе больных СД 1-го типа у 7 из 11 больных имела место эндоскопически негативная картина ГЭРБ. У пациентов с СД 2-го типа и ГЭРБ достоверно реже, чем при СД 1-го типа и в контроле, наблюдалась эндоскопически негативная картина в пищеводе на ЭГДС (31,6%, 66,7% и 60% соответственно, p<0,05) и чаще эзофагит А-С степени. В контрольных группах как по СД 1-го типа, так и СД 2-го типа эндоскопически негативные формы ГЭРБ преобладали над эзофагитом. Ни в одном случае у обследованных пациентов и в контрольной группе визуально и гистологически не выявлен пищевод Баррета.

Рис. 1 Клинические симптомы ГЭРБ у больных СД 1 -го и 2-го типов

Таблица 1 Показатели рН-метрии пищевода у больных СД 1-го и 2-го типов

Таблица 2. Результаты эндоскопии пищевода у больных ГЭРБ и СД 1 -го и 2-го типов, абс. число (%)

Примечание.

1 Достоверность различий с контролем, p<0,05.

2 Достоверность различий между СД 1 -го и СД 2-го типов, p<0,05.

Наше внимание привлекал также вопрос, как влияет на формирование ГЭРБ назначаемая больным СД сахароснижающая терапия, особенно в группе, получающей инъекции инсулина. Для решения этого вопроса были проанализированы результаты рН-метрии у пациентов с СД 2-го типа, принимавших сахароснижающие таблетированные препараты, и получавших инсулин. Оказалось, что у пациентов с СД 2-го типа, которым вводили инсулин чаще, чем в группе, принимавших сахароснижающие таблетированные препараты, чаще встречалась ГЭРБ (41,6 и 24,3% соответственно, p<0,05). Это может свидетельствовать о причастности инсулинотерапии к возникновению ГЭРБ среди инсулинпотребных больных СД 2-го типа.

Рис. 2 Особенности течения ГЭРБ у больных СД 2-го типа в зависимости от вида сахароснижающей терапии

Рис. 3 Результаты эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ у пациентов с кетоацидозом и абдоминальным синдромом

Анализ течения ГЭРБ у больных СД 2-го типа в зависимости от вида сахароснижающей терапии показал (рис. 2), что пациенты, получавшие инсулин, по сравнению с принимавшими таблетированные препараты, достоверно чаще предъявляли диспептические жалобы, у них чаще наблюдали эзофагиты С-Д степени. Все это свидетельствует о неблагоприятном течении ГЭРБ у больных СД 2-го типа, получающих инсулинотерапию. Данный феномен требует дальнейшего анализа, но уже сейчас можно предположить, что инсулин, влияя на некоторые пищеварительные гормоны (гастрин, гастроинтестинальный пептид и др.) [2] через повышение тонуса парасимпатической нервной системы, способен к стимуляции секреции желудка и развитию дисмоторики верхних отделов ЖКТ [6].

Еще один раздел работы, как уже упоминали, был посвящен изучению влияния кетоацидоза на состояние СО верхних отделов ЖКТ, в частности пищевода. Из 340 больных СД 1-го и 2-го типов с кетоацидозом у 285 (84%) отмечались боли в различных отделах живота, часто сочетающиеся с другими диспептическими симптомами (тошнота, рвота, изжога). У всех больных с абдоминальным синдромом была проанализирована эндоскопическая картина изменений пищевода и гастродуоденальной зоны. Результаты этого исследования представлены на рис. 3.

Установлено, что у большинства больных (54%) при ЭГДС патологии не выявлено, у 18% обнаружен поверхностный гастрит или гастродуоденит, у 27% - эрозивный эзофагит, изолированный или в сочетании с поражением желудка. И только в 1% случаев наблюдали атрофический гастрит. Интерес представляют данные о том, что среди больных с выявленным эрозивным эзофагитом у абсолютного большинства пациентов (79,6%) клиника эзофагита отсутствовала. При сопоставлении полученных результатов данного фрагмента исследования в зависимости от типа СД было установлено, что при сохранении общей тенденции в изученных показателях при СД 1 -го типа чаще отсутствовали эндоскопические изменения, чем при СД 2-го типа (63,3 и 51% соответственно, p<0,05). У больных СД 2-го типа с большей частотой, чем при СД 1-го типа, наблюдался эрозивный эзофагит (35,9 и 26,1% соответственно, p<0,05), что могло быть связано с возрастными различиями больных и наличием ГЭРБ в группе СД 2-го типа до развития кетоацидоза. Поверхностный гастрит при разных типах СД наблюдался примерно с одинаковой частотой (10,6% - СД 1 -го типа, 13,1% - СД 2-го типа).

Таким образом, как показали наши исследования, у больных СД 1-го типа ГЭРБ наблюдалась в 19,6%, а при СД 2-го типа - в 31,1% случаев. Это достоверно чаще, чем в группе пациентов, не страдающих СД, что, вероятно, связано со многими неблагоприятными факторами, в том числе и с влиянием развивающейся диабетической автономной нейропатии на функцию нижнего пищеводного сфинктера. Поражением данного отдела нервной системы при СД можно объяснить и частое бессимптомное течение ГЭРБ у больных СД, в первую очередь при СД 2-го типа.

При СД, особенно при СД 2-го типа, при эндоскопическом исследовании достоверно чаще, чем в контроле, выявляли признаки эзофагита А-Д степени и реже наблюдали эндоскопически негативную форму болезни. Это свидетельствовало о более тяжелом течении ГЭРБ у данной группы пациентов.

В ходе работы получены привлекающие к себе внимание данные о том, что у больных СД 2-го типа, получавших инсулин, достоверно чаще развивается ГЭРБ, чем у лиц, соблюдавших диету и (или) принимавших сахароснижающие пероральные препараты. Более того, у пациентов СД 2-го типа, получавших инсулин, отмечается более тяжелое течение ГЭРБ.

Изучение состояния слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у больных СД в условиях кетоацидоза показало, что пищевод достаточно часто является объектом поражения у данных пациентов. Возможно, что развитие эрозивного эзофагита является одной из причин появления абдоминального болевого синдрома. Подобная тенденция характерна как для пациентов СД как 1 -го, так и 2-го типов.

В заключение можно отметить, что поражение пищевода у больных СД 1-го и 2-го типов, в том числе при развитии кетоацидоза, является распространенным явлением. Данная патология у многих пациентов с СД является причиной абдоминального болевого и диспептического синдромов, но у части пациентов она может протекать и бессимптомно. Помнить об этом должны врачи-эндокринологи, гастроэнтерологи, терапевты, работающие с больными СД.

Список литературы

1. Балаболкин М.И. Сахарный диабет. - М.: Медицина, 1994. - С. 54-76.

2. Баранская Е.К. Болезни органов пищеварения при эндокринной патологии. - М.: Медицина, 1989. - С. 88.

3. Вержбицкий Ф.Р., Циммерман Я.С. Интрагастральная рН-метрия и пути повышения ее информативности // Клин. мед. - 1991. - № 10. - С. 100-102.

4. Геллер Л.И. Патология внутренних органов при сахарном диабете. - М.: Медицина, 1975. - С. 80-98.

5. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит // Рос. мед. журн. - 1996. - № 5. - С. 11-14.

6. Казей Н.А. Диабетическая вегетопатия // Диабет. Образ жизни. - 1997. - № 4. - С. 12-14.

7. Кирилов Д.А. Клинические и функционально-морфологические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при сахарном диабете: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2002.

8. Кокин Н.И. Особенности клиники, диагностики и лечения рефлюксной болезни пищевода, сочетающейся с сахарным диабетом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1998.

9. Федорченко Ю.Л. Хронические гастродуоденальные язвы у больных сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии. - 2003. - № 1. - С. 7-12.

10. Чернобровый В.Н. Модификация внутрижелудочной рН-метрии у больных язвенной болезнью // Врач. дело. - 1990. - № 1.- С. 17-19.

11. Perdichimi G. Chronic gastritis and ulcer risk in patients with diabetes mellitus // Scand. J. Gastroenterol. - 1996. - Vol. 27, N 3. - P. 233-237.

12. Scheen A.J. Pharmacological treatment of the obese diabetic patient // Diabetes Metab. - 1998. - Vol. 19, N 10. -P. 547-559.

13. Schmidt K. Helicobacter pylori is a recognized cause of chronic atrophic gastritis and duodenal ulcer disease in patients with diabetes mellitus // Z. Gastroenterol. -2000. - Vol. 23, N 5. - P. 213-220.

14. Tripathy A., Satpathy B. Gastric function in diabetes mellitus // J. Indian. Med. Ass. - 1988. - Vol. 50. - P. 13.

15. Yki-Jarvinen H. Comparison of insulin regimens in patients with non insulin-dependent diabetes mellitus // N. Engl. J. Med. - 1999. -Vol. 327, N 10. - P. 1426-1433.

Размещено на Allbest.ru