Выпадение прямой кишки, внутренняя ректальная инвагинация и солитарная язва прямой кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Выпадение прямой кишки, внутренняя ректальная инвагинация и солитарная язва прямой кишки

кишка прямой выпадение язва



Введение

Ректальный пролапс подразделяют на наружное выпадение прямой кишки и внутреннюю прямокишечную инвагинацию. Под наружным выпадением понимают выход наружу всех слоев кишечной стенки через заднепроходное отверстие. Внутренняя инвагинация - внедрение вышележащих отделов прямой кишки в просвет нижележащих без выхода из анального канала. Это заболевание приносит пациентам изнурительные мучения от пролабирующей ткани, выделений слизи и крови, запора либо анальной инконтиненции, которые сопровождают прямокишечное выпадение. Чаще всего заболеванию сопутствуют такие анатомические дефекты, как диастаз мышц леваторов, глубокий дугласов карман, избыточная подвижность сигмовидной кишки, недостаточность анального сфинктера, нарушение фиксации прямой кишки к крестцу [1-3]. Несмотря на наличие большого числа оперативных пособий, рецидивы заболевания достигают 30%, что не позволяет считать проблему ректального пролапса до конца решенной (УД 1a, СР A [4-6]).

Женщины в возрасте старше 50 лет в 6 раз чаще мужчин страдают выпадением прямой кишки [7-9]. Традиционно считается, что ректальный пролапс является следствием тяжелых многократных родов, однако около 1/3 пациенток с данным заболеванием нерожавшие. Пик заболеваемости приходится на седьмое десятилетие у женщин, однако у мужчин эта проблема может развиться в возрасте 40 лет и ранее. Ректальный пролапс, возникающий в молодом возрасте, чаще всего диагностируется на фоне аутизма, задержки психомоторного развития, а также различных психических заболеваний, требующих длительного приема нейролептиков [10]. У 31% больных заболевание развивается на фоне тяжелого физического труда [11].

Настоящие рекомендации по диагностике и лечению больных с выпадением прямой кишки, внутренней ректальной инвагинацией и солитарной язвой прямой кишки служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких пациентов. Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.

Рекомендации включают следующие разделы: определение, классификация, клинические проявления, диагностика, консервативное и хирургическое лечение.

Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины (табл. 9.1) [12].

Таблица 1 Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании классификации Оксфордского центра доказательной медицины

Уровень	Исследование диагностических методов	Исследование лечебных методов
1а	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1-го уровня	Систематический обзор гомогенных РКИ
1b	Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым стандартом»	Отдельное РКИ (с узким доверительным интервалом)
1с	Специфичность или чувствительность столь высокие, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз	Исследование «Всё или ничего»
2а	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2-го уровня	Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований
2b	Разведочное когортное исследование с качественным «золотым стандартом»	Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
2с	Нет	Исследование «исходов»; экологические исследования
3а	Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше	Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»
3b	Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого стандарта» у всех испытуемых	Отдельное исследование «случай- контроль»
4	Исследование «случай-контроль» или исследование с некачественным или зависимым «золотым стандартом»	Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай- контроль» низкого качества)
5	Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»	Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»
Степени рекомендаций
A	Согласующиеся между собой исследования 1-го уровня
B	Согласующиеся между собой исследования 2-го или 3-го уровня или экстраполяция на основе исследований 1-го уровня
C	Исследования 4-го уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3
D	Доказательства 4-го уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня

Валидизация рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного совета Минздрава России 12 сентября 2013 г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Область применения рекомендаций

Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Определение

Выпадение прямой кишки - выпячивание или выход всех слоев прямой кишки через заднепроходное отверстие [13-18].

В основе внутреннего выпадения лежит интраректальная инвагинация прямой и/или сигмовидной кишки без выхода наружу, т.е. стенка прямой кишки пролабирует, но не выпадает через задний проход [19, 20].

Код по Международной классификации болезней [21]

· Класс: Болезни органов пищеварения (XI).

· Блок: Другие болезни кишечника (К62).

· Код:

- K 62.2 Выпадение заднего прохода 

- K 62.3 Выпадение прямой кишки

- К 62.6 Язва заднего прохода и прямой кишки

Классификация

Оксфордская рентгенологическая классификация:

1. высокая ректоректальная инвагинация (выпадение остается выше пуборектальной линии);

2. низкая ректоректальная инвагинация (пролапс на уровне пуборектальной линии);

3. высокая ректоанальная инвагинация (пролапс доходит до анального канала);

4. низкая ректоанальная инвагинация (пролапс в анальном канале, но не выходит за анальную складку);

5. наружное выпадение прямой кишки [22].

Среди отечественных специалистов общепризнана классификация ректального пролапса, разработанная в 1972 г. в ГНЦ колопроктологии.

Стадии выпадения прямой кишки:

· 1-я стадия - прямая кишка выпадает только при акте дефекации;

· 2-я стадия - прямая кишка выпадает при дефекации и физической нагрузке;

· 3-я стадия - прямая кишка выпадает при ходьбе.

Фазы компенсации функции мышц тазового дна:

· - фаза компенсации - выпавшая кишка вправляется за счет сокращения мышц тазового дна;

· - фаза декомпенсации - вправление кишки осуществляется только с помощью руки.

Степени недостаточности анального сфинктера:

· 1-я степень - недержание газов;

· 2-я степень - недержание клизменных вод и жидкого кала;

· 3-я степень - недержание всех компонентов кишечного содержимого [23, 24].

Профилактика

В развитии выпадения прямой кишки и внутреннего ректального пролапса участвуют некорригируемые факторы, такие как наследственность, особенности конституции организма и строения прямой кишки, и корригируемые - приобретенные дегенеративные изменения в мышцах ЗАПК и стенке прямой кишки (УД 5, СР D [23]). Выпадение прямой кишки возможно предотвратить, воздействуя лишь на корригируемые факторы. В развитии ректального пролапса особое значение имеют:

· тяжелый физический труд - современные исследования указывают на то, что выпадение прямой кишки чаще возникает у женщин с низким уровнем образования, занимающихся тяжелым физическим трудом (УД 2b, СР B [11]);

· дисфункции кишечника (особенно запор) (УД 3b, СР С [4]);

· неврологические нарушения, изменения конфигурации позвоночника (повреждение конского хвоста, травма спинного мозга, старческие изменения) (УД 3b, СР С [25]);

· хронические обструктивные заболевания легких, сопровождающиеся длительными периодами кашля (УД 2b, СР B [26]);

· гинекологические факторы (беременность, осложненное течение родов, гистерэктомия) (УД 2b, СР B [27-29]).

В связи с этим для профилактики развития ректального пролапса необходимо избегать запора, длительных дисфункций кишечника, вызванных кишечными инфекциями, тяжелого изнуряющего физического труда. При беременности крупным плодом, угрозе разрыва промежности или развития других осложнений в родах необходимо выполнять кесарево сечение (УД 3b, СР С [29]).

Клинические проявления

Основное клиническое проявление заболевания - наличие выпадения, выворачивания прямой кишки через задний проход, вправляемого самостоятельно или требующего ручного пособия. Выпавшая часть прямой кишки может иметь разную форму, размеры и длину (УД 3b, СР C [30]). При этом во время ее пальпации помимо слизистого слоя определяется и мышечный слой кишечной стенки. Если пациент предъявляет жалобы на выпадение, а при осмотре его не обнаруживают, то необходимо попросить его натужиться, как при дефекации (для этой цели может быть полезным положение сидя или на корточках). Распространенным заблуждением служит ошибочное выявление ректального пролапса при выпадении геморроидальных узлов. Как правило, эти состояния легко дифференцировать при клиническом осмотре. Направление складок на выпадающих тканях показывает, что в случае полнослойного выпадения они всегда ориентированы концентрически, в то время как при выпадении геморроидальных узлов или слизистой оболочки прямой кишки наблюдается их радиальное расположение (УД 4, СР D [17, 23]). Если при осмотре пациент не может продемонстрировать выпадение, то его можно попросить сфотографировать пролапс дома.

При внутреннем ректальном пролапсе у пациентов отмечаются следующие симптомы:

· затруднение опорожнения прямой кишки;

· ощущение неполного опорожнения;

· необходимость давления рукой на промежность или введения пальца в просвет кишки для опорожнения;

· выделение крови при дефекации (при наличии повреждения слизистой оболочки прямой кишки или солитарной язвы) (УД 4, СР D [17, 23, 24]).

Примерно 50-75% пациентов с ректальным пролапсом страдают недержанием кала, а 25-50% - запором (УД 2b, СР C [31-34]). Инконтиненция может быть объяснена механическим растяжением и травмой анального сфинктера выпадающими тканями, а также нейропатией тазового дна [35]. Патология половых нервов, выявляемая примерно у половины пациентов, может приводить к атрофии мышц наружного сфинктера [32, 35]. Запор, сопровождающий ректальный пролапс, может быть обусловлен снижением моторики толстой кишки, а также инвагинацией кишки при натуживании, которая создает препятствие для движения каловых масс [33].

У 20-35% больных ректальным пролапсом отмечается недержание мочи, а в 15-30% случаев имеется выпадение стенок влагалища (УД 2b, СР B [9, 36, 37]). Эти симптомы требуют мультидисциплинарного подхода для выбора лечебной тактики с привлечением гинеколога и уролога.

Диагностика

Такие инструментальные методы исследования, как ректороманоскопия, дефекография, колоноскопия, ирригоскопия, урофлоуметрия и МРТ, могут быть использованы для уточнения диагноза и выявления сопутствующих заболеваний.

Важным методом диагностики внутреннего выпадения является ректороманоскопия, которая позволяет определить избыточную складчатость слизистой оболочки прямой кишки, а также ее внедрение в просвет трубки ректоскопа при натуживании больного, что служит характерным признаком внутренней инвагинации. Кроме этого, при ректороманоскопии можно обнаружить солитарную язву, уточнить ее расположение и произвести биопсию для морфологического подтверждения диагноза (УД 4, СР D [17, 23]).

Макроскопически в большинстве случаев она представляет собой участок гиперемированной слизистой оболочки небольшого размера с белым налетом. Приблизительно у 57% пациентов с солитарной язвой встречается изъязвление дефекта, а полиповидные разрастания в области язвы выявляются в 25% (УД 3b, СР C [38-40]).

Дефекография - основной метод диагностики ректального пролапса. Исследование проводят с помощью бариевой взвеси, введенной в прямую кишку. Оценивают положение кишки относительно лонно-копчиковой линии в покое, при волевом сокращении и при натуживании, а также время и полноценность опорожнения (остаточный объем) прямой кишки (табл. 9.2).

Таблица 2 Нормальные показатели дефекографии

Показатель	Положение кишки относительно лонно-копчиковой линии, см	Время опорожнения прямой кишки, с	Остаточный объем, %
Покой	2,9+0,9	12,6+4,2	16,5+5,3
Волевое сокращение	1,7+1,2
Натуживание	5,6+1

Метод позволяет определить степень опущения тазового дна, наличие интраректальной инвагинации, сопутствующих ректоцеле, энтеро- и сигмоцеле (УД 3b, СР C [41, 42]).

В качестве альтернативы дефекографии возможно применение МРТ. Исследование целесообразно у женщин репродуктивного возраста, беременных, а также у пациентов с риском развития побочных реакций на контрастное вещество (УД 4, СР D [43]).

Определение времени транзита по желудочно-кишечному тракту позволяет оценить пассаж рентгеноконтрастного вещества по различным отделам ободочной кишки. Исследование выполняют с использованием бариевой взвеси или специальных маркеров. После перорального приема контраста ежедневно выполняются рентгеновское исследование брюшной полости и контроль над его продвижением по различным отделам желудочно-кишечного тракта. В норме время транзита по ЖКТ составляет 48-72 ч. Замедление продвижения по левым отделам ободочной кишки служит основанием для постановки вопроса о резекционных методах лечения (УД 1a, СР A [5, 44]).

В редких случаях внутреннюю инвагинацию вызывает опухоль толстой кишки. Для исключения таких состояний и обследования всей толстой кишки необходимо проведение колоноскопии или ирригоскопии на основе существующих принципов скрининга колоректального рака (УД 4, СР D [45]).

Из физиологических методов исследования у пациентов с выпадением прямой кишки выполняют профилометрию, исследование латентности половых нервов и электромиографию мышц тазового дна (УД 2b, СР B [23, 46-48]).

Профилометрию проводят для оценки состояния ЗАПК путем определения давления в анальном канале [23].

Методика. Специальный перфузионный катетер вводят в прямую кишку. При вытягивании катетера производят перфузию жидкости через отверстия, расположенные по его окружности. Давление в анальном канале оценивают с помощью измерения сопротивления току жидкости.

Замеры выполняют в покое, при волевом сокращении и при натуживании (табл. 9.3).

Таблица 3 Показатели профилометрии в норме (мм рт.ст.)

Показатель профилометрии	Покой	Волевое сокращение
Анальный канал в целом
Максимальное давление	100,8±11,4	137,1±12,6
Среднее давление	52,2±8,2	76,6±8,9
Коэффициент асимметрии, ед	19,8±2,3	19,2±2,6
Зона высокого давления*
Длина зоны, см	2,2±0,5	2,7±0,65
Среднее давление	72,1±9,7	100,1±12,5
Коэффициент асимметрии	15,5±2,1	13,9±2,2

* Зона высокого давления соответствует проекции внутреннего сфинктера и глубокой порции наружного сфинктера.

В покое оценивают внутрианальное давление для изучения состояния внутреннего сфинктера, при волевом усилии - сократительную способность наружного сфинктера. При натуживании возможно обнаружить диссинергию мышц таза, проявляющуюся в повышении внутрианального давления, которое в норме не должно превышать давление покоя.

Исследование латентности половых нервов производят для оценки соматической иннервации мышц тазового дна.

Методика. Исследование выполняют с помощью стимуляции специальным электродом св. Марка дистальных ветвей половых нервов в точке их входа в седалищно-прямокишечную ямку у седалищных остей. С электродом соединен датчик, который регистрирует вызванный моторный ответ. Время проведения импульса оценивают как латентность полового нерва. В норме она составляет 2,0±0,2 мс.

Больные с увеличением латентности половых нервов, т.е. с признаками их повреждения, могут иметь более высокую степень недержания кала после хирургической коррекции пролапса, хотя прямой корреляционной зависимости этих состояний не обнаружено (УД 2b, СР B [46-48]).

Электромиография мышц тазового дна. Метод важен для оценки функционального состояния мышц тазового дна, нарушение которого может быть причиной синдрома обструктивной дефекации (УД 2b, СР B [46]).

Методика. Электромиографический датчик вводят в анальный канал в проекции наружного сфинктера и мышц таза. В начале исследования регистрируют суммарную электрическую активность сфинктера в покое и при волевом сокращении. Затем выполняют пробы с изменением внутрибрюшного давления (напряжение брюшной стенки, покашливание и натуживание) [23] (табл. 9.4).

Таблица 4 Показатели электромиографии в норме

Показатель	Норма
Фоновая электрическая активность, мкВ	15,2±2,1
Произвольная электрическая активность, мкВ	74,3±13,7
Рефлекторные реакции на пробы с повышением внутрибрюшного давления (кашель, напряжение мышц передней брюшной стенки)	++

При электромиографии в покое оценивают тонус наружного сфинктера. При волевом усилии - сократительную способность наружного сфинктера. При натуживании возможно обнаружение диссинергии мышц таза, проявляющееся не в снижении, а в повышении их биоэлектрической активности, что может служить причиной обструктивной дефекации.

Лечение

Консервативное лечение

Основной метод лечения выпадения прямой кишки - хирургический. Однако при выявлении признаков хронического толстокишечного стаза и обструктивной дефекации начинать лечение необходимо с консервативных мероприятий, направленных на нормализацию стула и координирование моторики прямой кишки и мышц тазового дна, и лишь на этом фоне выполнять оперативное вмешательство.

Первый шаг, направленный на нормализацию стула у пациентов с дисфункцией толстой кишки, - прием растительных волокон (клетчатки). Ежедневное употребление 25 г волокон позволяет увеличить частоту стула у пациентов с хроническим запором (УД 1b, СР В [49]). Ежедневный прием 1,5-2 л жидкости усиливает данный эффект, при этом потребность в слабительных препаратах снижается (УД 1b, СР В [50]). Следует отметить, что увеличение физической активности ускоряет перистальтику кишечника (УД 3b, СР С [51]).

При неэффективности мероприятий по коррекции режима питания следует применять слабительные средства. Для усиления эффекта можно использовать комбинацию препаратов, увеличивающих объем кишечного содержимого (макрогол) и усиливающих кишечную перистальтику (прукалоприд) (УД 1b, СР B [52, 53]).

Макрогол является осмотическим слабительным, увеличивающим содержание жидкости в химусе и стимулирующим механорецепторы, ускоряя, таким образом, перистальтику кишечника. Рекомендуется ежедневный прием 20 г макрогола в течение 2 нед (УД 1b, СР B [52]).

Прукалоприд является селективным, высокоаффинным агонистом 5-HT4-серотониновых рецепторов. Прием препарата ведет к стимуляции рецепторов в стенке кишки и активации моторики кишечника. Его назначают по 2 мг 1 раз в сутки. По данным многочисленных плацебо-контролируемых исследований, это позволяет увеличить частоту опорожнения толстой кишки по сравнению с контрольной группой (УД 1a, СР A [54]).

Препараты на основе семян подорожника или лактулозы достоверно улучшают функцию кишки при синдроме обструктивной дефекации и хроническом толстокишечном стазе (УД 1а, СР A [53]). Мукофальк назначают по 1 саше 2-6 раз в сутки, лактулозу по 10-25 мл 1 раз в сутки.

В результате проспективного рандомизированного исследования по сравнению эффективности препаратов семян подорожника и лактулозы установлено, что первые обладают более выраженным эффектом. Препараты семян подорожника обеспечивают лучшую консистенцию стула и дают меньше побочных реакций по сравнению с лактулозой и другими слабительными (УД 1b, СР B [55]).

Для консервативного лечения функциональных нарушений толстой кишки возможно применение таких слабительных, как магния гидроксид, бисакодил, препараты сенны. Однако их эффективность сомнительна. Так, при проведении метаанализа 11 рандомизированных контролируемых исследований выявлено, что учащение стула и увеличение объема каловых масс после 4 нед приема указанных слабительных препаратов полностью соответствует эффекту плацебо (УД 1a, СР A [56]).

Метод биологической обратной связи

При выявлении признаков диссинергии мышц тазового дна, внутреннего выпадения прямой кишки, солитарной язвы возможно применение метода биологической обратной связи (БОС-терапии) (УД 3b, СР C [57, 58]). Цель терапии - моделирование режима работы мышц тазового дна, необходимого для осуществления эффективного акта дефекации. Метод основан на принципе обратной связи, который заключается в предоставлении пациенту аудиовизуальной информации о состоянии и изменении некоторых собственных физиологических процессов. На практике это реализуется в виде установки датчиков в анальный канал, на кожу промежности или брюшного пресса и выведения с них данных о состоянии мышц на экран, находящийся перед глазами пациента. В зависимости от полученных сигналов пациент может изменять мышечные сокращения с помощью волевых усилий и улучшать функцию мышц тазового дна. Упражнения выполняются 15-30 раз. Курс 10-15 сеансов [59].

По данным рандомизированных контролируемых исследований, у 70% пациентов с диссинергией мышц тазового дна БОС-терапия оказывается эффективной (УД 1a, СР A [60]), а у 50% этот эффект сохраняется в отдаленном периоде (УД 1b, СР B [61]). По сравнению с приемом слабительных для лечения тазовой диссинергии БОС-терапия является более эффективной (УД 1b, СР В [62]). Ее действие не зависит от выраженности синдрома опущения промежности (наличия сопутствующих внутренней инвагинации ректоцеле, сигмоцеле) (УД 4, СР С [63]). Однако значительные анатомические дефекты, тяжелые психические или неврологические заболевания, недостаточный контакт между пациентом и врачом, а также плохое следование врачебным рекомендациям отрицательно сказываются на результатах лечения методом БОС (УД 3b, СР С [62, 64]).

Хирургическое лечение

Хирургический метод - основной для лечения выпадения прямой кишки. В литературе описано большое количество методик, применяемых при ректальном пролапсе. В зависимости от доступа их подразделяют на промежностные и трансабдоминальные вмешательства. Выбор вмешательства зависит от возраста пациента, наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, состояния моторно-эвакуаторной функции кишечника, предпочтений хирурга и его опыта (УД 1a, СР A [5]).

Несмотря на множество предложенных методов, лишь немногие из них используются в настоящее время, а большинство представляют лишь исторический интерес.

Трансабдоминальные операции

Трансабдоминальные вмешательства имеют лучшие функциональные результаты и меньшую частоту рецидивов по сравнению с трансперинеальными, что делает их операциями выбора при лечении ректального пролапса (УД 1a, СР A [5, 65, 66]). Однако, несмотря на указанные преимущества, частота послеоперационных осложнений после них несколько выше, чем при промежностных методиках. В связи с этим данный доступ чаще применяется у молодых пациентов и у больных, не имеющих тяжелых сопутствующих заболеваний (УД 2b, СР B [66]). Практически все трансабдоминальные операции могут выполняться как открытым, так и лапароскопическим способом (УД 1а, СР А [5, 67-69]).

Шовная ректопексия (операция Зеренина-Кюммеля в модификации НИИ проктологии МЗ РСФСР)

Показания. Наружное или внутреннее выпадение прямой кишки.

Методика. Справа от прямой кишки на уровне мыса крестца вскрывают тазовую брюшину. Разрез продлевают вниз до дна дугласова кармана, огибая кишку спереди. Производят мобилизацию прямой кишки по задней и правой боковой полуокружностям до леваторов. Затем, начиная от мыса крестца, в дистальном направлении накладывают 3-4 шва нерассасывающимся материалом (полиамид), захватывая продольную связку крестца. Этими же швами, начиная с нижнего, прошивают переднюю стенку прямой кишки. При завязывании швов происходит ротация кишки на 180° с ее фиксацией к крестцу. Тазовую брюшину ушивают над кишкой с созданием дубликатуры для того, чтобы ликвидировать глубокий дугласов карман.

По данным литературы, частота рецидивов после шовной ректопексии составляет от 3 до 9% (УД 1b, СР B [70, 71]). Эта методика может вызвать возникновение запора или усиление уже существующих нарушений транзита в отдаленные сроки после операции у 50% оперированных больных (УД 2a, СР B [72]).



Ректо (кольпо) сакропексия

Показания. Наружный или внутренний пролапс, сочетание выпадения кишки с ректоцеле и сигмоцеле.

Методика. После рассечения тазовой брюшины справа от прямой кишки производят ее мобилизацию по передней и правой боковой полуокружностям до латеральной связки. У мужчин по передней полуокружности кишку мобилизуют до границы средне- и нижнеампулярного отделов. У женщин при сопутствующем ректоцеле операция выполняется с расщеплением ректовагинальной перегородки и мобилизацией передней стенки кишки до анального сфинктера. Синтетический имплантат (полипропиленовая сетка размером 10Ч3 см) подшивают тремя-четырьмя нерассасывающимися швами (полиамид) ко всей поверхности мобилизованной передней стенки прямой кишки. У женщин двумя дополнительными швами к сетке фиксируют задний свод влагалища. Затем свободный конец сетки крепится к надкостнице I крестцового позвонка двумя нерассасывающимися швами (полиамид), операцию завершают ушиванием тазовой брюшины над сеткой.

Систематический обзор 12 нерандомизированных серий из 728 пациентов установил, что частота рецидивов после ректо (кольпо) сакропексии составляет 3,4%, а средняя частота послеоперационных осложнений - 23%. Однако возникновение запора в послеоперационном периоде было отмечено лишь у 14,4% пациентов (УД 1a, СР A [73]).

Заднепетлевая ректопексия (операция Уэллса)

Показания. Наружное или внутреннее выпадение прямой кишки.

Методика. Рассекают тазовую брюшину с обеих сторон от прямой кишки, обнажая мыс крестца. Кишку мобилизуют по задней и боковым полуокружностям до уровня леваторов. К крестцу двумя швами с использованием нерассасывающегося материала (полиамид) подшивают в поперечном к оси крестца направлении сетчатый имплантат (полипропиленовая сетка) размером 8Ч3 см.

Мобилизованную кишку без избыточного натяжения помещают на аллотрансплантат, и свободные края сетки фиксируют нерассасывающимся материалом (полиамид) к боковым стенкам кишки (2 шва с каждой стороны). Тазовую брюшину ушивают над сеткой.

Частота рецидивов после заднепетлевой ректопексии составляет 3-6%, а улучшение держания в послеоперационном периоде происходит у 3-40% пациентов (УД 1b, СР B [72, 74-77]). Вероятность запора составляет 19% (УД 1a, СР A [5]).

Ректопексия с резекцией толстой кишки

Показания. Наружное или внутреннее выпадение прямой кишки в сочетании с хроническим толстокишечным стазом (время транзита более 96 ч за счет задержки в левых отделах).

Методика. Выполняют стандартную резекцию левых отделов ободочной кишки с наложением анастомоза конец в конец. Затем прямую кишку фиксируют к крестцу с помощью одного из описанных выше методов таким образом, что сигмо-сигмоидный анастомоз находится на 2-3 см выше мыса крестца.

Процент рецидивов после использования данного метода колеблется от 2 до 5%, а частота осложнений достигает 20% (УД 1a, СР A [5, 6]). По данным некоторых авторов, у пациентов с нарушением транзита по толстой кишке после выполнения резекции кишки с ректопексией происходит нормализация стула (УД 1a, СР A [5, 44, 78]). Другие авторы утверждают, что удаление левых отделов является неадекватным объемом резекции, и у пациентов с хроническим толстокишечным стазом должна выполняться ректопексия с субтотальной колэктомией. Отмечено, что выполнение резекции кишки в сочетании с ректопексией у пациентов с признаками анальной инконтиненции снижает вероятность улучшения анального держания в послеоперационном периоде по сравнению с изолированной ректопексией (УД 1a, СР A [5]). В литературе появляется все больше доказательств того, что резекцию левых отделов ободочной кишки можно выполнять только в случаях нарушения транзита по левым отделам ободочной кишки, а при преобладании симптомов недержания выполнение данного оперативного вмешательства противопоказано (УД 2b, СР B [79, 80]).

Передняя резекция прямой кишки

Показания. Внутреннее выпадение прямой кишки, осложненное солитарной язвой с рубцовой деформацией стенки кишки, нарушающей кишечную проходимость.

Методика. Производят разрез брюшины в области корня брыжейки сигмовидной кишки. Затем разрез продлевают на тазовую брюшину, огибая прямую кишку в виде лиры. Выполняют мобилизацию сигмовидной и прямой кишки до нижнеампулярного отдела. Граница резекции прямой кишки проходит ниже края солитарной язвы, сигмовидную кишку резецируют на уровне дистальной трети. Анастомоз накладывают конец в конец с использованием циркулярного сшивающего аппарата.

По результатам ретроспективных исследований установлено, что частота рецидивов выпадения прямой кишки после передней резекции растет с течением времени и через 2, 5 и 10 лет после операции составляет до 3, 6 и 12% соответственно (УД 2b, СР B [81]). Послеоперационные осложнения развиваются в 29% случаев (УД 2b, СР B [81]). Важно отметить, что низкое наложение анастомоза у больных с недержанием может привести к полной потере контроля над дефекацией (УД 2b, СР B [82]).

Промежностные операции

Выполнение хирургических вмешательств промежностным доступом менее травматично для пациента. Однако высокая частота рецидивов и плохие функциональные результаты определяют их применение лишь у пожилых пациентов или у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (УД 2b, СР B [23, 65, 66]).

Операция Делорма

Показания. Наружное выпадение прямой кишки у пожилых пациентов с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, повышающих риск трансабдоминальных вмешательств.

Методика. Трансанально, отступив 2 см от зубчатой линии, циркулярно рассекают слизистую оболочку прямой кишки. Последнюю отпрепаровывают от мышечного слоя выпавшей части кишки и отсекают. На мышечную стенку прямой кишки накладывают 4-5 вертикальных швов для создания мышечного валика, затем восстанавливают целостность слизистой оболочки.

Положительная сторона данного вмешательства - это малая травматичность. Кроме того, есть данные, что давление покоя и волевого сокращения анального сфинктера достоверно возрастают после операции Делорма, в результате чего улучшается держание кишечного содержимого (УД 3b, СР С [83]). Однако вероятность развития рецидива пролапса после этого метода выше, чем при трансабдоминальных операциях, и составляет 10-15% (УД 2b, СР B [83-86]). Воспалительные осложнения, задержка мочеиспускания, кровотечение и запор встречаются в послеоперационном периоде в 4-12% случаев (УД 2b, СР B [84, 86]).



Промежностная ректосигмоидэктомия (операция Альтмеера)

Показания. Наружное выпадение прямой кишки у пациентов, страдающих тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Методика. На 2 см выше зубчатой линии производят циркулярный разрез всей толщи кишечной стенки. Трансанально мобилизуют прямую кишку и дистальный отдел сигмовидной кишки с перевязкой кровеносных сосудов в максимальной близости от кишечной стенки до уровня, когда дальнейший пролапс кишки невозможен. После пересечения ободочной кишки и удаления препарата накладывают анастомоз ручным швом или с помощью сшивающего аппарата.

Преимущество данной операции заключается в низкой частоте осложнений (до 10%), которые включают кровотечение из линии швов, тазовые абсцессы и несостоятельность анастомоза. Частота рецидивов колеблется от 16 до 30% (УД 3b, СР C [65, 87-90]). Ряд хирургов дополнительно к ректосигмоидэктомии выполняют леваторопластику. В литературе есть сообщения, что применение леваторопластики уменьшает частоту рецидивов до 7% (УД 3b, СР С [91, 92]). Опубликованы результаты рандомизированного контролируемого исследования по сравнению с промежностной ректосигмодэктомии с трансабдоминальными операциями. По их данным, частота рецидивов после промежностных операций составила 10%, после трансабдоминальных вмешательств рецидивы не отмечены (УД 3b, СР С [66]).

Трансанальная проктопластика по Лонго

Показания. Внутреннее выпадение прямой кишки, не осложненное солитарной язвой.

Методика. При выполнении данной операции используются два циркулярных сшивающих аппарата (PPH-01, PPH-03). В анальный канал вводят окончатый аноскоп, идентифицируют инвагинированную стенку прямой кишки. Затем накладываются два слизисто-мышечных полукисетных шва на переднюю полуокружность прямой кишки (викрил на игле 5/8), захватывая инвагинат. Расстояние между швами 1-2 см в зависимости от выраженности пролапса. После введения в прямую кишку головки аппарата на ней завязывают наложенные швы и производят резекцию избыточных тканей с помощью циркулярного степлера. Аналогичным образом поступают и с задней стенкой.

Частота осложнений после данной операции варьирует от 15 до 47% (УД 1a, СР A [93-96]). Чаще всего встречается императивный позыв на дефекацию (40%), однако спустя год он сохраняется лишь у 10% пациентов (УД 2b, СР B [97]). Преимуществом данной методики является достижение улучшения эвакуаторной функции прямой кишки в послеоперационном периоде, что подтверждено многочисленными исследованиями (УД 1b, СР B [94, 98-100]).

Прогноз

При хирургическом лечении выпадения прямой кишки вероятность развития рецидивов, независимо от способа вмешательства, достигает 30%, и наиболее часто они возникают после выполнения промежностных операций (УД 1a, СР A [5, 66]). Нарушение моторно-эвакуаторной функции толстой кишки в послеоперационном периоде развивается, по разным данным, от 10 до 29% (УД 1a, СР A [5, 65, 73]).

Критерии оценки качества помощи в стационаре представлены в таблице 9.5. Для оценки качества медицинской помощи используют временные, процессуальные и профилактирующие критерии. Временные характеризуют своевременность оказания определенных этапов медицинской помощи. Выполнение пациенту ряда медицинских манипуляций, инструментальных и лабораторных исследований, необходимых для качественного оказания медицинской помощи, оценивают в процессуальных критериях. Для анализа мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений, используют профилактирующие критерии.

Таблица 5. Критерии оценки качества медицинской помощи в стационаре больным с синдромом опущения промежности (выпадение прямой кишки, внутренняя ректальная инвагинация, солитарная язва прямой кишки) (0 - нет, 1 - да)

Клинические рекомендации	Временные	Процессуальные	Профилактирующие
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с выпадением прямой кишки, внутренней ректальной инвагинацией и солитарной язвой прямой кишки (код МКБ - К62.3, К62.6)	Установка клинического диагноза в течение 72 ч: 0/1	Оценка анального рефлекса: 0/1. Пальцевое исследование прямой кишки: 0/1. Аноскопия: 0/1. Ректороманоскопия: 0/1. Определение группы крови: 0/1. Исследование крови на сифилис, вирусный гепатит В, вирусный гепатит С: 0/1. Клинический анализ крови; биохимический анализ крови; клинический анализ мочи; коагулограмма: 0/1. Сфинктерометрия: 0/1. Проктография с натуживанием (дефекография): 0/1. Биопсия из края язвы с патоморфологическим исследованием при ее наличии: 0/1. Метод оперативного лечения в соответствии с клиническими рекомендациями: 0/1. Метод анестезии в соответствии с объемом оперативного лечения: 0/1	Отсутствие осложнений: * кровотечение: 0/1; * абсцесс: 0/1; * флегмона: 0/1; * пневмония: 0/1; * тромбоэмболия: 0/1; * летальный исход: 0/1



Литература

1. Broden B., Snellman B. Procidentia of the rectum studied with cineradiography: a contribution to the discussion of causativemechanism // Dis. Colon Rectum. - 1968. - Vol. 11. - P. 330-347.

2. Ku?pers H.C. Treatment of complete rectal prolapse: to narrow, to wrap, to suspend, to fix, to encircle, to plicate or to resect? // World J. Surg. - 1992. - Vol. 16, N 5. - P. 826-830.

3. Nicholls R.J. Rectal prolapse and the solitary ulcer syndrome // Ann. Ital. Chir. - 1994. - Vol. 65, N 2. - P. 157-162.

4. Soares F.A., Regadas F.S., Murad-Regadas S.M. et al. Role of age, bowel function and parity on anorectocele pathogenesis according to cinedefecography and anal manometry evaluation // Colorectal Dis. - 2009. - Vol. 11, N 9. - P. 947-950.

5. Tou S., Brown S.R., Malik A.I., Nelson R.L. Surgery for complete rectal prolapse in adults // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008. - Is. 4. - CD001758.

6. Мусин А.И., Благодарный Л.А., Фролов С.А. Выпадение прямой кишки. Современное состояние проблемы (обзор литературы) // Колопроктология. - 2011. - № 3. - С. 41-47.

7. Gourgiotis S., Baratsis S. Rectal prolapse // Int. J. Colorectal Dis. - 2007. - Vol. 22, N 3. - P. 231-243.

8. Kairaluoma M.V., Kellokumpu I.H. Epidemiologic aspects of complete rectal prolapse // Scand. J. Surg. - 2005. - Vol. 94, N 3. - P. 207-210.

9. Madiba T.E., Baig M.K., Wexner S.D. Surgical management of rectal prolapse // Arch. Surg. -2005. - Vol. 140, N 1. - P. 63-73.

10. Marceau C., Parc Y., Debroux E. et al. Complete rectal prolapse in young patients: psychiatric disease a risk factor of poor outcome // Colorectal Dis. - 2005. - Vol. 7, N 4. - P. 360-365.

11. Nygaard I., Shaw J., Egger M.J. Exploring the association between lifetime physical activity and pelvic floor disorders: study and design challenges // Contemp. Clin. Trials. - 2012. - Vol. 33, N 4. - P. 819-827.

12. OCEBM Levels of Evidence Working Group. The Oxford 2011 Levels of Evidence. - Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, 2011.

13. Аведисов С.С. Выпадение прямой кишки. - М.: Медгиз, 1963. - С. 1-216.

14. Аминев А.М. Руководство по проктологии. - Куйбышев, 1971. - Вып. 2.

15. Рыжих А.Н., Вишневский А.А. Атлас операций на прямой и толстой кишках. - М.: Медучебпособие, 1960. - 283 с.

16. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. - М.: Медицина, 1984. - 384 с.

17. Corman M.L. Colon and Rectal Surgery. - Philadelphia: Lippincott, 2004.

18. Pemberton J.H., Swash M., Henry M.M. The Pelvic Floor: Its Function and Disorders. - Philadelphia: Harcourt Publisher Limited and Mayo Foundation for Medical Education and Research, 2002. - P. 265-285.

19. Roig J.V., Buch E., Alos R. et al. Anorectal function in patients with complete rectal prolapse. Differences between continent and incontinent individuals // Rev. Esp. Enferm Dig. - 1998. - Vol. 90, N 11. - P. 794-805.

20. Felt-Bersma R.J., Luth W.J., Janssen J.J., Meuwissen S.G. Defecography in patients with anorectal disorders. Which findings are clinically relevant? // Dis. Colon Rectum. - 1990. - Vol. 33, N 4. - P. 277-284.

21. Международная классификация болезней 10-го пересмотра. Доступен с сайта: www .10mkb.ru.

22. Collinson R., Cunningham C., D'Costa H., Lindsey I. Rectal intussusception and unexplained faecal incontinence: findings of a proctographic study // Colorectal Dis. - 2009. - Vol. 11, N 1. - P. 77-83.

23. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. - М.: МИА, 2006. - 432 с.

24. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Орлова Л.П. и др. Клиника, диагностика и лечение больных с выпадением прямой кишки // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1996. - Т. 6. - С. 78-82.

25. Mattbox T.F., Lucente V., McIntyre P. Abnormal spinal curvature and its relationship to pelvic organ prolapsed // Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol. 183. - P. 1381-1384.

26. Blandon R.E., Bharucha A.E., Melton L.J. et al. Risk factors for pelvic floor repair after hysterectomy // Obstet. Gynecol. - 2009. - Vol. 113, N 3. - P. 601-608.

27. Moalli P.A., Jones Ivy.S., Meyn L.A., Zyczynski H.M. Risk factors associated with pelvic floor disorders in women undergoing surgical repair // Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol. 101, N 5. - Pt 1. - P. 869-874.

28. Fritel X. [Pelvic floor and pregnancy] // Gynecol. Obstet. Fertil. - 2010. - Vol. 38, N 5. - P. 332-346.

29. Lukacz E.S., Lawrence J.M., Contreras R. et al. Parity, mode of delivery, and pelvic floor disorders // Obstet. Gynecol. - 2006. - Vol. 107, N 6. - P. 1253-1260.

30. Shin E.J. Surgical treatment of rectal prolapse // J. Korean Soc. Coloproctol. - 2011. - Vol. 27, N 1. - P. 5-12.

31. Madoff R.D., Mellgren A. One hundred years of rectal prolapse surgery // Dis. Colon Rectum. - 1999. - Vol. 42, N 4. - P. 441-450.

32. Schultz I., Mellgren A., Oberg M. et al. Whole gut transit is prolonged after Ripstein rectopexy // Eur. J. Surg. - 1999. - Vol. 165, N 3. - P. 242-247.

33. Senagore A.J. Management of rectal prolapse: the role of laparoscopic approaches // Semin. Laparosc. Surg. - 2003. - Vol. 10, N 4. - P. 197-202.

34. Glasgow S.C., Birnbaum E.H., Kodner I.J. et al. Preoperative anal manometry predicts continence after perineal proctectomy for rectal prolapse // Dis. Colon Rectum. - 2006. - Vol. 49, N 7. - P. 1052-1058.

35. Snooks S.J., Henry M.M., Swash M. Anorectal incontinence and rectal prolapse: differential assessment of the innervation to puborectalis and external anal sphincter muscles // Gut. - 1985. - Vol. 26, N 5. - P. 470-476.

36. Gonzalez-Argente F.X., Jain A., Nogueras J.J. et al. Prevalence and severity of urinary incontinence and pelvic genital prolapse in females with anal incontinence or rectal prolapse // Dis. Colon Rectum. - 2001. - Vol. 44, N 7. - P. 920-926.

37. Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Шехтер А.Б. и др. Характер гормонального и морфологического статуса у женщин с синдромом опущения промежности // Колопроктология. - 2011. - № 3. - С. 3-13.

38. Haray P.N., Morris-Stiff G.J., Foster M.E. Solitary rectal ulcer syndrome - an underdiagnosed condition // Int. J. Colorectal Dis. - 1997. - Vol. 12, N 5. - P. 313-315.

39. Mahieu P.H. Barium enema and defaecography in the diagnosis and evaluation of the solitary rectal ulcer syndrome // Int. J. Colorectal Dis. - 1986. - Vol. 1, N 2. - P. 85-90.

40. Tjandra J.J., Fazio V.W., Church J.M. et al. Clinical conundrum of solitary rectal ulcer // Dis. Colon Rectum. - 1992. - Vol. 35, N 3. - P. 227-234.

41. Pescatori M., Spyrou M., Pulvirenti d'Urso A. A prospective evaluation of occult disorders in obstructed defecation using the «iceberg diagram» // Colorectal Dis. - 2006. - Vol. 8, N 9. - P. 785-789.

42. Renzi A., Izzo D., Di Sarno G. et al. Cinedefecographic findings in patients with obstructed defecation syndrome. A study in 420 cases // Minerva Chir. - 2006. - Vol. 61, N 6. - P. 493-499.

43. Healy J.C., Halligan S., Bartram C.I. et al. Dynamic magnetic resonance imaging evaluation of the structural and functional results of postanal repair for neuropathic fecal incontinence // Dis. Colon Rectum. - 2002. - Vol. 45, N 12. - P. 1629-1634.

44. Sayfan J., Pinho M., Alexander-Williams J., Keighley M.R. Sutured posterior abdominal rectopexy with sigmoidectomy compared with Marlex rectopexy for rectal prolapse // Br. J. Surg. - 1990. - Vol. 77, N 2. - P. 143-145.

45. Bounovas A., Polychronidis A., Laftsidis P., Simopoulos C. Sigmoid colon cancer presenting as complete rectal prolapse // Colorectal Dis. - 2007. - Vol. 9, N 7. - P. 665-666.

46. Schultz I., Mellgren A., Nilsson B.Y. et al. Preoperative electrophysiologic assessment cannot predict continence after rectopexy // Dis. Colon Rectum. - 1998. - Vol. 41, N 11. - P. 1392-1398.

47. Johansen O.B., Wexner S.D., Daniel N. et al. Perineal rectosigmoidectomy in the elderly // Dis. Colon Rectum. - 1993. - Vol. 36, N 8. - P. 767-772.

48. Birnbaum E.H., Stamm L., Rafferty J.F. et al. Pudendal nerve terminal motor latency influences surgical outcome in treatment of rectal prolapse // Dis. Colon Rectum. - 1996. - Vol. 39, N 11. - P. 1215-1221.

49. Griffenberg L., Morris M., Atkinson N., Levenback C. The effect of dietary fiber on bowel function following radical hysterectomy: a randomized trial // Gynecol. Oncol. - 1997. - Vol. 66, N 3. - P. 417-424.

50. Anti M., Pignataro G., Armuzzi A. et al. Water supplementation enhances the effect of high-fiber diet on stool frequency and laxative consumption in adult patients with functional constipation // Hepatogastroenterology. - 1998. - Vol. 45, N 21. - P. 727-732.

51. De Schryver A.M., Keulemans Y.C., Peters H.P. et al. Effects of regular physical activity on defecation pattern in middle-aged patients complaining of chronic constipation // Scand. J. Gastroenterol. - 2005. - Vol. 40, N 4. - P. 422-429.

52. Cleveland M.V., Flavin D.P., Ruben R.A. et al. New polyethylene glycol laxative for treatment of constipation in adults: a randomized, double-blind, placebo-controlled study // South. Med. J. - 2001. - Vol. 94, N 5. - P. 478-481.

53. Ramkumar D., Rao S.S. Effi cacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review // Am. J. Gastroenterol. - 2005. - Vol. 100, N 4. - P. 936-971.

54. Evans B.W., Clark W.K., Moore D.J., Whorwell P.J. Tegaserod for the treatment of irritable bowel syndrome and chronic constipation // Cochrane Database Syst. Rev. - 2007. - Is. 4. - CD003960.

55. Dettmar P.W., Sykes J. A multicentre, general practice comparison of ispaghula husk with lactulose and other laxatives in the treatment of simple constipation // Curr. Med. Res. Opin. - 1998. - Vol. 14, N 4. - P. 227-233.

56. Jones M.P., Talley N.J., Nuyts G., Dubois D. Lack of objective evidence of efficacy of laxatives in chronic constipation // Dig. Dis. Sci. - 2002. - Vol. 47, N 10. - P. 2222-2230.

57. Khaikin M., Wexner S.D. Treatment strategies in obstructed defecation and fecal incontinence // World J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 12, N 20. - P. 3168-3173.

58. Andromanakos N., Skandalakis P., Troupis T., Filippou D. Constipation of anorectal outlet obstruction: pathophysiology, evaluation and management // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2006. - Vol. 21, N 4. - P. 638-646.

59. Engel B.T., Nikoomanesh P., Schuster M.M. Operant conditioning of rectosphincteric responses in the treatment of fecal incontinence // N. Engl. J. Med. - 1974. - Vol. 290, N 12. - P. 646-649.

60. Foxx-Orenstein A.E., Camilleri M., Szarka L.A. et al. Does co-administration of a non-selective opiate antagonist enhance acceleration of transit by a 5-HT4 agonist in constipation-predominant irritable bowel syndrome? A randomized controlled trial // Neurogastroenterol. Motil. - 2007. - Vol. 19, N 10. - P. 821-830.

61. Rao S.S., Seaton K., Miller M. et al. Randomized controlled trial of biofeedback, sham feedback, and standard therapy for dyssynergic defecation // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2007. - Vol. 5, N 3. - P. 331-338.

62. Chiarioni G., Heymen S., Whitehead W.E. Biofeedback therapy for dyssynergic defecation // World J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 12, N 44. - P. 7069-7074.

63. Lau C.W., Heymen S., Alabaz O. et al. Prognostic significance of rectocele, intussusception, and abnormal perineal descent in biofeedback treatment for constipated patients with paradoxical puborectalis contraction // Dis. Colon Rectum. - 2000. - Vol. 43, N 4. - P. 478-482.

64. Bassotti G., Chistolini F., Sietchiping-Nzepa F. et al. Biofeedback for pelvic floor dysfunction in constipation // BMJ. - 2004. - Vol. 328, N 7436. - P. 393- 396.

65. Kim D.S., Tsang C.B., Wong W.D. et al. Complete rectal prolapse: evolution of management and results // Dis. Colon Rectum. - 1999. - Vol. 42, N 4. - P. 460-466; discussion 466-9.

66. Deen K.I., Grant E., Billingham C., Keighley M.R. Abdominal resection rectopexy with pelvic floor repair versus perineal rectosigmoidectomy and pelvic floor repair for full-thickness rectal prolapse // Br. J. Surg. - 1994. - Vol. 81, N 2. - P. 302-304.

67. Boccasanta P., Venturi M., Reitano M.C. et al. Laparotomic vs. laparoscopic rectopexy in complete rectal prolapse // Dig. Surg. - 1999. - Vol. 16, N 5. - P. 415-419.

68. Purkayastha S., Tekkis P., Athanasiou T. et al. A comparison of open vs. laparoscopic abdominal rectopexy for full-thickness rectal prolapse: a meta-analysis // Dis. Colon Rectum. - 2005. - Vol. 48, N 10. - P. 1930-1940.

69. Solomon M.J., Young C.J., Eyers A.A., Roberts R.A. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open abdominal rectopexy for rectal prolapse // Br. J. Surg. - 2002. - Vol. 89, N 1. - P. 35-39.

70. Briel J.W., Schouten W.R., Boerma M.O. Long-term results of suture rectopexy in patients with fecal incontinence associated with incomplete rectal prolapse // Dis. Colon Rectum. - 1997. - Vol. 40, N 10. - P. 1228-1232.

71. Graf W., Karlbom U., Pahlman L. et al. Functional results after abdominal suture rectopexy for rectal prolapse or intussusception // Eur. J. Surg. - 1996. - Vol. 162, N 11. - P. 905-911.

72. Aitola P.T., Hiltunen K.M., Matikainen M.J. Functional results of operative treatment of rectal prolapse over an 11-year period: emphasis on transabdominal approach // Dis. Colon Rectum. - 1999. - Vol. 42, N 5. - P. 655-660.

73. Samaranayake C.B., Luo C., Plank A.W. et al. Systematic review on ventral rectopexy for rectal prolapse and intussusception // Colorectal Dis. - 2010. - Vol. 12, N 6. - P. 504-512.

74. Penfold J.C., Hawley P.R. Experiences of Ivalon-sponge implant for complete rectal prolapse at St. Mark's Hospital, 1960-70 // Br. J. Surg. - 1972. - Vol. 59, N 11. - P. 846-848.

75. Morgan C.N., Porter N.H., Klugman D.J. Ivalon (polyvinyl alcohol) sponge in the repair of complete rectal prolapse // Br. J. Surg. - 1972. - Vol. 59, N 11. - P. 841-846.

76. Keighley M.R., Fielding J.W., Alexander-Williams J. Results of Marlex mesh abdominal rectopexy for rectal prolapse in 100 consecutive patients // Br. J. Surg. - 1983. - Vol. 70, N 4. - P. 229-232.

77. Yakut M., Kaymakcioglu N., Simsek A. et al. Surgical treatment of rectal prolapse. A retrospective analysis of 94 cases // Int. Surg. - 1998. - Vol. 83, N 1. - P. 53-55.

78. McKee R.F., Lauder J.C., Poon F.W. et al. A prospective randomized study of abdominal rectopexy with and without sigmoidectomy in rectal prolapse // Surg. Gynecol. Obstet. - 1992. - Vol. 174, N 2. - P. 145-148.