Комбинированные методы физиотерапии в лечении больных с функциональным запором

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург;

ГБОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Минздравсоцразвития РФ

Комбинированные методы физиотерапии в лечении больных с функциональным запором

А.Г. Шиман, С.Д. Шоферова,

В.П. Новикова, Н.В. Баховец

Актуальность. В последние годы среди патологии органов пищеварения значительно возросла доля функциональных заболеваний ЖКТ, в том числе запора (2,5,7,8,14,15,17,21). Заболевание представлено в МКБ 10 (МКБ X-К.59.0) и согласно Римским критериям 3 имеет четко обозначенные критерии диагностики, как основные, так и дополнительные.

Частота хронического запора (ХЗ), в том числе и функционального, составляет от 12% до 50% среди взрослого населения; регулярно возрастает количество молодых пациентов, страдающих запорами, в том числе и детей (4,3,11,16). По данным этих авторов, запорами страдают от 10% до 40% детей и подростков с патологией желудочнокишечного тракта. ХЗ выявляется преимущественно (30-60%) у пациентов среднего и старшего возраста, как в Европе, так и в Северной Америке и странах Азии. (8,18,19,20,22).

Важная роль в комплексном лечении больных с различными типами ФЗ принадлежит физиотерапии. В связи с преобладанием гипотонии толстой кишки в генезе ФЗ (6), в комплексном лечении больных применяют электротерапию низкочастотными импульсными токами или высокоинтенсивным магнитным полем (1,9,10,12). В то же время монофизиотерапия при многих патологических процессах не всегда, или не в полной мере достаточна. Современным направлением использования физических факторов является сочетанная и комбинированная физиотерапия. В этой связи весьма актуальным является поиск новых высокоэффективных методов лечения, позволяющих оптимизировать лечебные мероприятия и повысить качество жизни (КЖ) больных с функциональным запором. Одним из перспективных направлений является включение в комплексное лечение таких физиотерапевтических методов, как терапия пульсирующим низкочастотным магнитным полем (ПНМП) и сложномодулированным импульсным электрическим током (СИЭТ). Воздействие ПНМП и СИЭТ на кожные проекции толстой кишки способствует стимуляции нервных и сосудистых образований стенки толстой кишки, уменьшению периневрального отека и повышению возбудимости и проводимости по нервным волокнам, что улучшает моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки и позволяют ускорить транзит химуса по ЖКТ (13).

Цель исследования: оценить влияние комбинированных физических факторов на динамику клинико-физиологических показателей при лечении больных с функциональным запором.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе ГУЗ «Поликлиника № 23» КДЦ №2 для детей и физиотерапевтического отделения ГОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Росздрава. Среди обследованных было 53 больных мужского и 57 - женского пола в возрасте от 14 до 35 лет.

Всем больным комплексное гаcтроэнтерологическое обследование, в том числе изучение жалоб с оценкой их интенсивности в баллах от 1 до 7 по аналоговой шкале, оценку формы кала по Бристольской шкале, время кишечного транзита с помощью карболеновой пробы. Проводили ректороманоскопию, ирригографию, электрогастроинтестинографию (ЭГИГ). Для исключения гипофункции щитовидной железы, как причины запоров, определяли уровень ТТГ в сыворотке крови. Всем больным проводили психофизическое исследование (использовали опросник Спилбергера-Ханина и шкалу Цунга) и тестирование показателей качества жизни (при помощи опросника SF-36).

Были выделены 3 группы больных, сопоставимые по полу и возрасту (р>0,05), у которых отсутствовали признаки органической патологии толстой кишки, «симптомы тревоги». Всем пациентам были даны рекомендации по диете (с использованием продуктов функционального питания), коррекции питьевого и двигательного режима. Лечебный комплекс больных первой (I) группы (50 человек) дополнительно включал последовательное воздействие на кожные проекции толстой кишки ПНМП и СИЭТ при помощи аппаратов АМТ-01 «Магнитер» и «Миоритм-040» (патент на изобретение № 2357768; «Способ лечения больных с функциональными запорами гипотонического типа» (2009)). У пациентов второй (II) группы (30 больных) применяли режимно-диетические мероприятия и лекарственную терапию. Использовали осмотическое слабительное форлакс по 20 г. в один приём утром, ежедневно, в течение 4 недель. В контрольной (III) группе (30 человек) лечебный комплекс больных ограничивался коррекцией режима и питания.

Через месяц от начала лечения проводили общеклиническое обследование, ЭГИГ, оценивали изменения в психофизическом состоянии пациентов и качестве их жизни. Моторно-эвакуаторную функцию оценивали с помощью прибора"Гастроскан-ГЭМ". Электрогастроинтестинография проводилась в две фазы: натощак и после стимуляции. Оценивали показатели мощности по каждому отделу ЖКТ, относительные показатели активности, коэффициент ритмичности и коэффициент сравнения (отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему).

Необходимость комбинированной терапии доказана при клиническом изучении эффективности монофакторных воздействий ПНМП (группа А) и СИЭТ (группа В) в сравнении с разработанным методом лечения (группа С). При комбинированной терапии наблюдалось достоверное увеличение скорости транзита химуса по ЖКТ, улучшение формы кала по Бристольской шкале, увеличение частоты дефекаций в неделю соответственно, уменьшение субъективного ощущения затруднения дефекации и чувства неполного опорожнения - основных клинических симптомов функционального запора. Электрофизиологически для ФЗ было характерно снижение электрической активности толстой кишки в сравнении с нормой, дискоординация сократительной активности подвздошной и толстой кишок и нарушение пропульсивной активности желудка и двенадцатиперстной кишки как натощак, так и после стимуляции пищей, что приводит к замедлению транзита химуса по ЖКТ. После процедуры комбинированной физиотерапии отмечался значительный рост суммарной электрической активности ЖКТ (увеличение PS в 2,17 раза), за счет усиления моторики желудка (увеличение P(i) в 2,93 раза), подвздошной (увеличение P(i) в 2,15 раза) и толстой (увеличение P(i) в 1,67 раза) кишок. Также уменьшилась выраженность дискоординации работы в отделе подвздошная/толстая кишка (снижение P(i)/P(i+1) в 1,84 раза) (p<0,05). Однако нарушения пропульсивной работы желудка и двенадцатиперстной кишки после однократной процедуры физиотерапии сохранялись.

Результаты. основные жалобы пациенты предъявляли на снижение частоты стула (в среднем 3,81±0,67 раз в неделю), его характер (средний тип по Бристольской шкале 1,86±0,77) и потребность в натуживании при дефекации (87,3%). Установлено, что ежедневная дефекация была только у 17,2% больных. Не осуществляли дефекацию ежедневно 6 дней в неделю 18,2% больных, 5 дней в неделю - 15,4%, 4 дня в неделю - 20,0%, 3 дня в неделю - 12,7%, 2 раза в неделю - 11,7%, 1 раз в неделю - 4,8% пациентов. Однако большую значимость для пациентов представляла не длительность задержки стула, а его характер. В нашем исследовании большинство обследованных имели 1 и 2 тип стула по Бристольской шкале.

Изучение выраженности субъективных жалоб по 7-балльной шкале показало преобладание значительных, сильно выраженных и очень сильно выраженных жалоб на затруднение опорожнения при дефекации и неполное опорожнение кишечника. Жалобы на ощущение твердого стула были выражены меньше. функциональный запор физиотерапия лечение

Выявлено снижение показателей качества жизни по всем шкалам. В первую очередь обращает на себя внимание нарушение повседневной деятельности (RE=38,21±9,64, RP=39,58±9,82), обусловленное ухудшением физического и эмоционального состояния. При оценке психофизического состояния больных ФЗ установлено, что у данной категории пациентов имели место высокий уровень реактивной (51,23±4,02 балл) и личностной (52,46±3,85 балла) тревожности, а также умеренно повышенные показатели депрессии (54,82±4,26 балла).

На фоне лечения у пациентов обеих основных групп наблюдалось улучшение субъективных характеристик стула - меньше беспокоили необходимость натуживания, чувство неполного опорожнения и урчания в животе, флатуленция.

Затруднение опорожнения при дефекации достоверно чаще исчезало у больных, получавших физиотерапевтическое лечение (-52,0 d%), по сравнению не только с контрольной группой (-3,3 d%), но и с группой получавшей осмотическое слабительное - форлакс (-26,6 d%; рI,II<0,05; рI,III<0,05; рII,III<0,05). Жалобы на твердый стул после лечения встречались реже при использовании форлакса (I гр.-16,0 d%; II гр.-26,6 d%; III гр.-3,3 d%; рI,II<0,05; рI,III<0,05; рII,III<0,05), что напрямую связано с его механизмом действия.

Выраженность всех основных субъективных жалоб также достоверно уменьшалась после лечения в группах I и II. Объективные характеристики стула: тип по Бристольской шкале, средняя частота стула, время пассажа химуса приближались к нормальным показателям в процессе лечения в двух основных группах, в отличие от контрольной группы, где отчетливой положительной динамики не выявлено. Динамика клинических симптомов была схожа с данными исследования моторики ЖКТ в процессе лечения. Сравнение результатов ЭГИГ, полученных при исследовании натощак до и после лечения показало, что у больных с ФЗ на фоне физиотерапии отмечался выраженный рост суммарной электрической активности ЖКТ (увеличение PS на 100%) преимущественно за счет роста P(i) толстой кишки. В группе получавших форлакс и в контрольной группе подобных изменений не наблюдалось. На фоне физиотерапии наблюдалось также уменьшение дискоординации сократительной активности подвздошной и толстой кишок (снижение P(i)/P(i+1) на 18,7%, что не отмечалось при лечении форлаксом) и улучшение пропульсивной активности желудка (Kritmi=8,34±2,70), двенадцатиперстной кишки (Kritmi=1,63±0,23) и толстой кишки (снижение Kritmi на 29,9%), что не отмечалось в других группах.

При динамическом наблюдении в группах исследования выявлено достоверное (p<0,05) снижение уровня реактивной (на 20,0% и 25,0% соответственно) и личностной тревожности (на 11,4% и 5,4%) по шкале Спилбергера-Ханина. Уровень депрессии по шкале Цунга снижался (на 7,6% и 8,4%) в обеих группах исследования, в то время, как достоверных изменений психологического состояния в контрольной группе не было выявлено. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности применяемых способов лечения в группах I и II.

После проведенного физиотерапевтического лечения и терапии форлаксом позитивные изменения клинико-функциональных показателей сопровождались отчетливой положительной динамикой со стороны показателей качества жизни по всем шкалам. Преимущественный рост в обеих основных группах исследования отмечен в шкалах ролевого физического (RР) в I гр.: +71,2, во II гр.: +41,9, в III гр.: -13,8, эмоционального (RE) функционирования в I гр.: +67,4, во II гр.: +37,1, в III гр.:+24,3, и общего здоровья (GH) в I гр.: +70,1, во II гр.: +35,7, в III гр.: +5,8. В контрольной группе, несмотря на увеличение показателей по большинству шкал, не выявлено достоверности полученной динамики.

Корреляционный анализ между результатами лечения в группе 1 и клиническими признаками показал, что сниженная электрическая активность Р(i)/PS(%) натощак, увеличение показателей электрической активности Р(i)/PS и нормализация коэффициетов ритмичности Kritmi после воздействия физическими факторами кореллируют с успешной терапией и могут служить показателями хорошего прогноза лечения предложенным комбинированным методом физиотерапии.

Тактика основывается на проведении всем пациентам с ФЗ ЭГИГ натощак и после процедуры комбинированной физиотерапии и выборе лечения по результатам исследования толстой кишки: комбинированную терапию изученными физическими факторами проводить при сниженной Р(i)/PS(%) натощак, увеличении показателей Р(i)/PS и нормализации Kritmi после воздействия физическими факторами. Осмотическое слабительное форлакс применять при нормальной Р(i)/PS(%) натощак, отсутствии роста Р(i)/PS и изменений Kritmi после процедуры физиотерапии.

Предложенная тактика позволяет индивидуально подходить к проблеме лечения больных с ФЗ, повысить эффективность терапии, улучшить психофизическое состояние пациентов и их качество жизни.

Выводы

1. Для больных с функциональным запором характерно преобладание субъективных проявлений (частота и выраженность чувства неполного опорожнения и затруднения при дефекации, необходимости натуживания) над объективными характеристиками (консистенция стула, частота дефекации); снижение электрической активности толстой кишки (на 50 %), дискоординация сократительной активности подвздошной и толстой кишок (коэффициент ритмичности повышен на 34-56%) и нарушение пропульсивной активности желудка и двенадцатиперстной кишки натощак, сохраняющиеся после стимуляции пищей; а также высокий уровень личностной и реактивной тревожности, депрессии и снижение качества жизни, особенно по шкалам RР (39,58±9,82) и RE (38,21±9,64 баллов).

2. Комбинированное однократное последовательное воздействие пульсирующим низкочастотным магнитным полем и сложномодулированным импульсным электрическим током на переднюю брюшную стенку приводит к значительному росту суммарной электрической активности ЖКТ (увеличение PS в 2,17 раза), за счет усиления моторики желудка (увеличение P(i) в 2,93 раза), подвздошной (увеличение P(i) в 2,15 раза) и толстой (увеличение P(i) в 1,67 раза) кишок и уменьшения выраженности дискоординации работы в отделе подвздошная/толстая кишка (снижение P(i)/P(i+1) в 1,84 раза) при сохранении нарушения пропульсивной работы желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Разработана и обоснована методика курсового применения последовательного воздействия пульсирующим низкочастотным магнитным полем и сложномодулированным импульсным электрическим током на кожные проекции толстой кишки, которая по клинической эффективности превосходит результаты лечения теми же методами физиотерапии в виде монофакторных воздействий. Данная методика обеспечивает достоверное улучшение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, ускорение транзита химуса (-53 d%), увеличивает частоту удовлетворенности актом дефекации (+35 d%), улучшает психофизическое состояние и повышает качество жизни пациентов (р?0,05).

4. Сравнительный анализ эффективности лечебных мероприятий у больных с функциональным запором выявил преимущество комбинированной методики физиотерапии перед лечением форлаксом и режимно-диетическими мероприятиями в виде улучшения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

5. При сниженной Р(i)/PS(%) толстой кишки натощак, росте Р(i)/PS и нормализации Kritmi толстой кишки после однократной процедуры физиотерапии наиболее эффективна комбинированная методика воздействия физическими факторами. При отсутствии этих признаков эффективно использование слабительного форлакс.

Литература

1. Александров В.В. Основы восстановительной медицины и физиотерапии/ В.В. Александров, А.И. Алгазин. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 144 с.

2. Буторова Л.И. Нарушение моторики толстой кишки при функциональных заболеваниях: возможности фармакологической коррекции метеоспазмилом / Л.И. Буторова // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2004. №3. С.28-32.

3. Гасилина Т.В. Функциональный запор у детей: проблемы определения, диагностики и лечения / Т.В. Гасилина, С.В. Бельмер // Врач. 2009. №8. С. 10-14.

4. Думова Н.Б. Хронические запоры у детей: Пособие для врачей / Н.Б. Думова, В.П. Новикова. СПб., 2008. 46 с.

5. Комарова Е.В. Состояние здоровья детей, страдающих хроническими запорами, с позиции оценки качества жизни / Е.В. Комарова [и др.] // Общественное здоровье и здравоохранение. 2007. №2. С. 56-59.

6. Комарова Е.В. Нарушение моторики толстой кишки при хронических запорах у детей / Е.В. Комарова [и др.] // Российский педиатрический журнал. 2007. №4. С. 28-30.

7. Маев И.В. Синдром хронического запора (Алгоритм диагностики и лечебной тактики): Учебное пособие / И.В. Маев, А.А. Самсонов. М. 2006. 44 с.

8. Пасечников В.Д. Современные представлении об этиологии, патофизиологии и лечении функциональною запора / В.Д. Пасечников // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2003. № 2. С. 24-30.

9. Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения в гастроэнтерологии / Г.Н. Пономаренко, Т.А. Золотарёва. СПб.: ИИЦ «Балтика», 2004. 287 с.

10. Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения: Справочник. Изд. 4-е перераб. и доп. / Г.Н. Пономаренко. СПб, 2011. 319 с.

11. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста / А.И. Хавкин. М.: Правда, 2000. 72 с.

12. Шабров А.В. Физиотерапия хронических колитов: Учебно-методическое пособие / А.В. Шабров, А.Г. Шиман, А.В. Максимов. СПб: СПбГМА им. И. И. Мечникова, 1997. 23 с.

13. Шиман А.Г. Физиотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: Руководство для врачей / А.Г. Шиман [и др.]. СПб, 1999. 209 с.

14. Basson M.D. Constipation / M.D. Basson [et al.] // eMedicine for Web MD. 2008. http://www.emedicine.com/med/TOPIC2833.HTM.

15. Brooks D. Chronic Constipation - Defining the Problem and Clinical Impact / D. Brooks // Medscape Gastroenterology. 2005. Vol. 7, №1. -www.medscape.com/viewarticle/501467

16. Clayden G. The management of chronic constipation and related faecal incontinence in childhood / G. Clayden [et al.] // Arch. Dis. Child: Education and Practice. 2005;90:58-67.

17. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process / D.A. Drossman // Gastroenterol. 2006. Vol. 130. №5. P. 1377-1390.

18. Garrigues V. Prevalence of constipation: agreement among several criteria and evaluation of the diagnostic accuracy of qualifying symptoms and self- reported definition in a population-based survey in Spain / V. Garrigues [et al.] // Am. J. Epidemiol. 2004. Vol. 159. P. 520-526.

19. Higgins P.D. Epidemiology of chronic constipation in North America: а systematic review / P.D. Higgins, J.F. Johnson // Am. J. Gastroenterol. 2004. Vol. 99. P. 750-759.

20. Peppas G. Epidemiology of constipation in Europe and Oceania: a systematic review / G. Peppas [et al.] // BMC Gastroenterol. 2008. Vol. 8. P. 5.

21. Pescatori M. Holistic approach to chronic constipation / M. Pescatori // Acta Chir. Iugosl. 2006. Vol. 53. №2. P. 67-69.

22. Truong T.T. Impact of IBS With Constipation and Chronic Constipation on Women's Health: Current Concepts and Considerations / T.T. Truong, L. Chang // Medscape Gastroenterology. 2008. http://www.medscape. com/viewarticle/ 573447.

Размещено на Allbest.ru