Особенности диагностики и тактики ведения больных с патологией эзофагогастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России

Особенности диагностики и тактики ведения больных с патологией эзофагогастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря

Граушкина Е.В.

Желчнокаменная болезнь является одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии. Это обусловлено широкой распространенностью заболевания, неуклонным ростом численности больных, в том числе пациентов трудоспособного возраста [1, 2]. Несмотря на отдельные сообщения об эффективности консервативных способов лечения желчнокаменной болезни, основным методом лечения остается холецистэктомия. По данным литературы, после удаления желчного пузыря (ЖП) заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) возникают и прогрессируют у 30 - 86 % больных [3, 4]. Однако сведений о морфофункциональных особенностях ЭГДЗ у лиц с отсутствием ЖП в различные сроки после холецистэктомии недостаточно.

В ряде работ имеются указания на снижение секреторной функции желудка и часто развивающийся после операции дуоденогастральный рефлюкс, обусловленный моторно-эвакуаторными нарушениями двенадцатиперстной кишки [3, 5, 6]. В связи с этим актуальным представляется изучение не только морфологических особенностей ЭГДЗ у лиц с отсутствием ЖП, но и моторно-секреторной активности гастродуоденального комплекса с помощью суточной рН-метрии. Преимущества метода заключаются в продолжительной регистрации рН, приближенной к физиологическим условиям, малой инвазивности, хорошей переносимости, возможности индивидуального подхода к терапии [7, 8, 9, 10].

В последние годы внимание исследователей привлекает урсодеоксихолевая кислота (УДХК) в качестве цитопротектора при гастродуоденальной патологии. Механизмы действия УДХК многообразны и пока окончательно не изучены. Среди основных эффектов выделяют: холеретический, цитопротективный, антиапоптотический, иммуномодулирующий, гипохолестеринемический, литолитический [11, 12]. УДХК вытесняет из соединений токсичные желчные кислоты, обладающие повреждающим действием на слизистые оболочки. Это происходит вследствие конкурентного захвата рецепторами желчных кислот или за счет индукции холереза, богатого бикарбонатами, что приводит к увеличению пассажа желчи и повышенному выведению токсичных желчных кислот через кишечник [13].

Целью проведенной работы явился анализ структурных и функциональных изменений ЭГДЗ, а также оптимизация диагностики и тактики лечения заболеваний ЭГДЗ у лиц с отсутствием ЖП с учетом результатов суточной рН-метрии.

Материал и методы исследования

Исследование проведено в 2 этапа. На 1-м этапе для определения частоты встречаемости признаков патологии ЭГДЗ у лиц с отсутствием желчного пузыря нами было анкетировано 625 человек с холецистэктомией в анамнезе. Из них 335 пациентов (53,6 %) находились на амбулаторном или стационарном лечении, 290 (46,4 %) -- не обращались к гастроэнтерологу, но добровольно согласились принять участие в анкетировании.

На 2-м этапе проспективно обследованы 94 пациента с отсутствием ЖП, разделенных на 2 группы в зависимости от сроков, прошедших после холецистэктомии: 43 пациента, перенесших холецистэктомию от 1 до 3 лет назад, 51 пациент -- более 3 лет назад. Соотношение женщин и мужчин среди лиц основной группы -- 3,3: 1. Для более полного представления о частоте встречаемости патологии ЭГДЗ на фоне отсутствия желчного пузыря в исследование были включены как лица с гастроэнтерологическими жалобами -- 64 пациента, так и без таковых -- 30 пациентов.

Группу сравнения составили 62 пациента с умеренно выраженным обострением хронического калькулезного холецистита (соотношение женщин и мужчин -- 3,1: 1). В контрольную группу вошли 25 практически здоровых лиц.

Средний возраст пациентов с отсутствием ЖП в сроки от 1 до 3 лет после холецистэктомии составил 60,6 ± 2,55 года, в сроки более 3 лет -- 60,7 ± 1,97 года. В группе сравнения средний возраст пациентов составил 59,9 ± 1,59 года. эзофагогастродуоденальный желчный пузырь желудок

Критерии исключения из исследования:

· проведение холецистэктомии в сроки менее 1 года;

· «органические» причины постхолецистэктомических расстройств (стриктура холедоха, удлиненная культя пузырного протока, рецидив холедохолитиаза и др.);

· возраст старше 70 лет; острая хирургическая патология (острый холангит, механическая желтуха, перитонит);

· декомпенсация хронических соматических заболеваний;

· опухоли различной локализации; отказ от участия в исследовании.

Клинико-инструментальное обследование осуществлялось при добровольном информированном согласии пациентов.

Помимо стандартного клинико-лабораторного обследования, всем пациентам проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки нижней трети пищевода, антрального отдела и тела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки как при наличии видимых глазом изменений слизистой оболочки, так и при визуально не измененной слизистой. Для гистологического исследования биоптатов была использована общепринятая методика с окраской гематоксилин-эозином. H. рylori выявляли гистобактериоскопическим методом и быстрым уреазным тестом (тест-система «Хелпил», «Ассоциация Медицины и Аналитики», г. Санкт-Петербург).

75 пациентам была проведена суточная рН-метрия с помощью аппарата «Гастроскан-ЭКГ» («Исток-система», г. Фрязино). Зонды для рН-метрии устанавливали в нижней трети пищевода, теле желудка и антральном отделе, результаты обрабатывали с помощью компьютера. Во время проведения суточной рН-метрии пациенты находились в привычных для них условиях: не ограничивали физические нагрузки, продолжали обычный режим приема пищи; вели дневник, где отмечали различные клинические события (изжогу, боли в животе и т. д.). За нормальные значения кислотности в пищеводе принимали рН 6,0 - 7,0; в антральном отделе желудка -- 1,3 - 7,4; в теле желудка -- 1,5 - 2,0. Гастроэзофагеальными рефлюксами считали эпизоды, при которых рН в пищеводе опускалось ниже 4 ед., рефлюксами желчи (дуоденогастроэзофагеальными рефлюксами, ДГЭР) -- эпизоды подъема рН выше 7. Под дуоденогастральными рефлюксами (ДГР) понимали эпизоды повышения рН в антральном отделе желудка более 7,4. Уровень базальной секреции тела желудка в пределах рН 1,5 - 2,0 расценивали как нормацидность, рН менее 1,5 -- гиперацидность, рН от 2,1 до 6,0 -- гипоацидность, свыше 6,0 -- анацидность.

Результаты исследования обработаны статистически с применением критерия достоверности Стьюдента и Манн-Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

На 1-м эта пе обследования из 625 пациентов с холецистэктомией в анамнезе 335 (53,6 %) пациентов, находившихся на амбулаторном или стационарном лечении, при анкетировании отмечали абдоминальные боли в эпигастрии различной степени выраженности и симптомы желудочной диспепсии, характерные для заболеваний пищеварительного тракта, в том числе для патологии ЭГДЗ. Среди 290 (46,4 %) пациентов, не наблюдавшихся у гастроэнтеролога, диспепсические симптомы при целенаправленном анкетировании были выявлены у 65 (10,4 %), отсутствовали у 225 (36) %. Общее число пациентов с клиническими признаками патологии ЭГДЗ составило 400 (64 %).

Анализ клинической картины показал, что существенным является не только удаление желчного пузыря, но и сроки, прошедшие после операции. По результатам анкетирования, у лиц без ЖП в сроки 1 - 3 года после операции, по сравнению с пациентами, страдающими ЖКБ, достоверно чаще встречались абдоминальные боли постоянного характера (48,8 % и 33,9 % соответственно) в эпигастрии (25,6 % и 22,6 %) или опоясывающие в верхних отделах живота (44,1 и 30,6 %). Из диспепсических расстройств в ранние сроки после холецистэктомии горечь во рту (65,1 %), изжога (58,1 %), отсутствие аппетита (11,6 %) отмечались чаще, чем при ЖКБ (54,8 %; 27,4 %; 8,1 % соответственно). С увеличением срока жизни без ЖП более 3 лет с большей частотой выявлялись постоянные боли (60,8 %) в эпигастрии (31,4 %) и боли опоясывающего характера (49 %); тошнота (43,1 %), горечь во рту (66,7 %), отрыжка (39,2 %), отсутствие аппетита (17,7 %).

На 2-м этапе в исследование были включены пациенты как при наличии гастроэнтерологических жалоб, так и без них. При эндоскопическом обследовании поражение ЭГДЗ было выявлено у 95,3 % пациентов без ЖП с болевым и диспепсическим синдромами, у 81,4 % пациентов -- при отсутствии клинических проявлений заболевания. Очевидно, что отсутствие клинической симптоматики не всегда означает отсутствия морфофункциональных изменений со стороны ЭГДЗ.

Катаральный эзофагит у лиц с отсутствием ЖП встречался чаще, чем при ЖКБ (8,1 %); частота его обнаружения была сходной в различные сроки после холецистэктомии (9,3 % и 9,8 %). Эрозий СО пищевода не было выявлено ни у одного из обследованных .

Наибольшей частотой и многообразием отличались изменения СОЖ, преимущественно антрального отдела, которые были диагностированы у 90,7 % в ранние и 96 % в отдаленные сроки после ХЭ. Структурные особенности СОЖ у пациентов с отсутствием желчного пузыря в различные сроки после холецистэктомии представлены на рис. 1 и 2.

В сроки от 1 до 3 лет после холецистэктомии достоверно чаще, чем при ЖКБ, обнаруживались поверхностный гастрит (20,9 %), рефлюкс-гастрит (13,9 %), острые эрозии СОЖ (6,9 %), дуоденогастральный рефлюкс (34 %), хронический дуоденит и папиллит (18,6 и 11,6 %). С увеличением срока жизни без ЖП от 3 лет и более увеличивалась частота встречаемости рефлюкс-гастрита (21,6 %), очагового и мульти-фокального атрофического гастрита (13,7 % и 5,9 %), ДГР (35,3 %), хронического дуоденита и папиллита (21,6 % и 17,6 % соответственно). Частота встречаемости эрозивно-язвенных дефектов и рубцовой деформации привратника и луковицы ДПК была сходной в основных группах и группе сравнения.

Рис. 1. Структурные особенности слизистой оболочки желудка у пациентов с отсутствием желчного пузыря в сроки от 1 до 3 лет после холецистэктомии

Рис. 2. Структурные особенности слизистой оболочки желудка у пациентов, перенесших холецистэктомию более 3 лет назад

При морфологическом исследовании биоптатов СО пищевода частота встречаемости умеренно выраженной лейкоцитарной инфильтрации в разные сроки после ХЭ была сходной и составила 9,3 % и 9,8 %. Однако в сроки более 3 лет после ХЭ были выявлены признаки дистрофии (5,9 %), атрофии (3,9 %) эпителия и цилиндрической метаплазии (3,9 %). Подобные изменения характерны для длительного течения эзофагита и могут быть связаны с агрессивным действием желчных кислот и пепсина в результате ДГЭР.

Морфологические изменения слизистой оболочки желудка у пациентов в различные сроки после холецистэктомии представлены на рис. 3. У пациентов, перенесших ХЭ от 1 до 3 лет на зад, по сравнению с пациентами, страдающими ЖКБ, чаще выявлялись гастрит с поражением желез без атрофии (30,5 %), регенераторная гиперплазия покровного эпителия (47,3 %), дисплазия 1 - 2-й степеней (4,65 %) и кишечная метаплазия СОЖ (11,6 %). С увеличением срока, прошедшего после ХЭ, от 3 лет и более достоверно чаще встречались атрофия желез (9,8 %), кишечная метаплазия (17,6 %) и дисплазия желудочного эпителия 1 - 2 степени (7,8 %).

Рис. 3. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка у пациентов в различные сроки после холецистэктомии

Гистологические изменения СО ДПК от 1 до 3 лет, прошедших после операции, соответствовали умеренной атрофии в 25,3 % случаев, лимфоцитарной инфильтрации -- в 9,1 %. В сроки более 3 лет после операции субатрофический дуоденит обнаруживался в 25,5 %, чаще встречалась лимфоцитарная инфильтрация (15,7 %), были выявлены признаки желудочной метаплазии (3,9 %).

Обсемененность Н. рylori СОЖ у пациентов с отсутствием ЖП была достоверно ниже по сравнению с ЖКБ: в сроки от 1 до 3 лет после холецистэктомии -- 20,2 %, в сроки более 3 лет -- 18,9 %, при ЖКБ -- 35,3 %. Полученные данные соответствуют опубликованным сведениям, свидетельствующим об ингибирующем влиянии желчных кислот дуоденального рефлюктата, на Н. рylori [14, 15]. Кроме того, в связи с частичной или полной атрофией желез снижается слизеобразование, что может ограничивать «среду обитания» микроорганизма [16, 17].

По результатам суточной рН-метрии, «кислые» и «щелочные» рефлюксы в пищеводе встречались в 2,5 раза чаще, чем эндоскопические и морфологические признаки эзофагита (табл. 1). Установлено, что с увеличением срока, прошедшего после ХЭ, увеличивалась частота встречаемости ДГР, ДГЭР, уменьшалась частота ГЭР. В отдаленные сроки после ХЭ достоверно реже регистрировалась гиперацидность, чаще -- гипо- и анацидность. При этом появление острых и хронических эрозий СОЖ у лиц с отсутствием ЖП в 65 % случаев происходило при нормальной или сниженной продукции соляной кислоты, а обострение язвенной болезни ДПК в 71,4 % протекало на фоне нормальной кислотопродукции. Очевидно, у лиц с отсутствием ЖП соляная кислота как фактор агрессии не имеет доминирующего значения в развитии деструктивных изменений СО ЭГДЗ.

Таблица 1. Результаты суточной рн-метрии у пациентов до и в разные сроки после холецистэктомии

Примечания: * -- показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов с ЖКБ; р -- различие показателей со значениями в группе пациентов с отсутствием ЖП, 1 - 3 года после операции.

С учетом результатов эндоскопического, морфологического исследования и суточной рН-метрии осуществлялся дифференцированный подход к терапии гастродуоденальной патологии. Согласно полученным данным, одним из значимых факторов, повреждающих СО ЭГДЗ, являются токсичные желчные кислоты дуоденального рефлюктата. В связи с этим, в качестве цитопротектора мы сочли целесообразным использовать УДХК.

При диагностированном ДГР или ДГЭР и при отсутствии язвенных дефектов 12 пациентам, перенесшим холецистэктомию, в комплексе с симптоматической терапией назначалась УДХК в дозе 15 мг / кг массы тела в сутки. Группу сравнения составили 12 пациентов, не получавших УДХК.

При динамическом наблюдении через 10 - 14 дней лечения УДХК у пациентов с отсутствием ЖП достоверно уменьшались боли в эпигастральной области, реже беспокоили тошнота, отрыжка, горечь во рту. Через 8 недель при контрольном эндоскопическом обследовании у пациентов, принимавших УДХК, достоверно реже обнаруживались катаральный эзофагит, поверхностный гастрит, острые эрозии СОЖ (табл . 2), что можно объяснить нейтрализацией УДХК агрессивного действия желчных кислот на СОЖ и пищевода. Снижалась активность воспалительного процесса в виде уменьшения лейкоцитарной инфильтрации СОЖ (табл. 3), что может быть связано с цитопротективным, антиоксидантным и иммуномодулирующим эффектом УДХК. При этом выраженность атрофических, дисрегенераторных изменений и обсемененность Н. рylori оставалась неизменной.

Таблица 2. Эндоскопические признаки патологии эзофагогастродуоденальной зоны у лиц с отсутствием желчного пузыря на фоне терапии УДХК (урсосаном)

Примечание: * -- показатели имеют достоверные различия (р < 0,05).

Таблица 3. Морфологические признаки патологии эзофагогастродуоденальной зоны на фоне терапии урсосаном

Примечание: * -- показатели имеют достоверные различия (р < 0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что холецистэктомия, избавляя пациентов от приступов желчной колики и от самого желчного пузыря, не приводит к полному выздоровлению и не улучшает состояние органов эзофагогастродуоденальной зоны. Некоторые диспепсические симптомы и постоянные боли в эпигастрии встречаются у лиц с отсутствием желчного пузыря чаще, чем до операции, особенно в сроки более 3 лет после холецистэктомии.

Выпадение резервуарной и концентрационной функции желчного пузыря сопровождается хаотичным поступлением желчи в двенадцатиперстную кишку. Под влиянием микрофлоры тонкой кишки желчные кислоты подвергаются преждевременной деконъюгации, что приводит к повреждению слизистой оболочки ДПК и развитию дуоденита, дуоденальной дискинезии, появлению рефлюксов [4, 5, 6].

С увеличением срока жизни пациентов без ЖП достоверно увеличивается частота встречаемости дуоденогастрального и дуоденогастроэзофагеального рефлюксов, снижается секреторная активность слизистой желудка, нарастает атрофия слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, кишечная метаплазия и дисплазия I - II степени желудочного эпителия.

У части пациентов без желчного пузыря патология ЭГДЗ имеет бессимптомное течение, что создает иллюзию благополучия. Однако даже у данной группы лиц при проведении комплексного инструментального обследования выявляются структурно-функциональные изменения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, требующие медикаментозной коррекции.

Следовательно, можно полагать, что все пациенты, перенесшие холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита, независимо от наличия жалоб, должны находиться в группе диспансерного наблюдения и направленного терапевтического воздействия. В план обследования пациентов с отсутствием желчного пузыря необходимо включать эзофагогастродуоденоскопию с прицельной биопсией, а также суточную рН-метрию. Использование суточной рН-метрии у данной группы больных позволяет эффективно диагностировать рефлюксную патологию ЭГДЗ и секреторную активность желудка, а также осуществлять индивидуальный подбор лекарственных препаратов.

Согласно результатам проведенного исследования, основными агентами, повреждающими СО ЭГДЗ у пациентов без ЖП, являются не H. pylori и соляная кислота, а преждевременно деконъюгированные желчные кислоты в составе дуоденального рефлюктата, что позволяет корректировать тактику ведения больных.

При диагностированном ДГР и ДГЭР (с уровнем рН в пищеводе более 7, в антральном отделе желудка -- более 7,4) препаратом выбора для лечения гастродуоденальной патологии у лиц с отсутствием желчного пузыря может являться УДХК. Благодаря нейтрализации токсичных желчных кислот, цитопротективному и иммуномодулирующему действию УДХК способствует уменьшению выраженности абдоминальных болей, диспепсического синдрома, снижению активности воспалительно-деструктивных процессов в СО ЭГДЗ.

Литература

1. Мараховский Ю. Х. Желчнокаменная болезнь: современное состояние проблемы // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -- 2003. -- № 1. -- С. 81 - 91.

2. Григорьев П. Я., Солуянова И. П., Яковенко А. В. Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика // Лечащий врач. -- 2002. -- № 6. -- С. 26 - 32.

3. Юпатов С. И., Божко Г. Г., Лазарчук В. В. Моторно-эвакуаторная функция двенадцатиперстной кишки у больных хроническим калькулезным холециститом // Здравоохр. Белоруси. -- 1990. -- № 1. -- С. 7 - 9.

4. Ильченко А. А. Постхолецистэктомический синдром: клинические аспекты проблемы // Сonsilium medicum. Приложение гастроэнтерология. -- 2006. -- № 2. -- С. 49 - 53.

5. Циммерман Я. С., Кунстман Т. Г. Постхолецистэктомический синдром: современный взгляд на проблему // Клиническая медицина. -- 2006. -- № 8. -- С. 4 - 11.

6. Ягмур В., Мельниченко Л., Ягмур С. и др. Состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных после холецистэктомии. Материалы десятой Российской гастроэнтерологической недели 25 - 28 октября 2004 // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. -- 2004. -- № 5 (14). -- С. 101.

7. Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. академика РАМН Ф. И. Комарова. -- М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005. -- 208 с.

8. Яковлев Г. А. Современная оценка точности определения кислотообразующей функции желудка методом внутрижелудочной рН-метрии // Медицинская техника. -- 2004. -- № 6. -- С. 20 - 23.

9. Ильченко А. А., Селезнева Э. Я., Сильвестрова С. Ю. рН-метрия в оценке ингибиторов протонной помпы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -- 2003. -- № 3. -- С. 78 - 83.

10. Ул Абидин З., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А . Значение суточного мониторирования рН в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и оценке эффективности лекарственных препаратов // Клиническая медицина. -- 1999. -- № 7. -- С. 39 - 42.

11. Буеверов А. О. Возможности клинического применения урсодезоксихолевой кислоты // Consilium medicum. -- 2005. -- Т. 7, № 6. -- С. 25 - 29.

12. Лазебник Л. Б., Ильченко Л. Ю., Голованова Е. В. Урсодеоксихолевая кислота. К 100-летию обнаружения // Consilium medicum. -- 2002. -- № 6. -- С. 324 - 326.

13. Лапина Т. Л., Картавенко И. М. Урсодеоксихолевая кислота: влияние на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -- 2007. -- № 6. -- С. 51 - 57.

14. Волков В. С., Колесникова И. Ю., Беляева Г. С. и др. Дуоденогастральный рефлюкс при кислотозависимых заболеваниях // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -- 2002. -- № 5 (прил. 17). -- С. 22 - 25.

15. Исаков В. Л., Домарадский И. В. Хеликобактериоз. -- М.: Медпрактика-М, 2003. -- 412 с.

16. Кононов А. В., Мозговой С. И., Ливзан М. А. и др. Морфология поверхностного и атрофического хронического гастрита при эрадикации Helicobacter pylori // Архив патологии. -- 2005. -- № 3. -- С. 17 - 21.

17. Склянская О. А., Лапина Т. Л. Атрофический гастрит, вызванный Helicobacter pylori, как предраковое заболевания // Архив патологии -- 2004. -- № 6. -- С. 57 - 60.

Размещено на Allbest.ru