Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с синдромом раздраженного кишечника

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с синдромом раздраженного кишечника

Морозова Ю.Н.

В последние два десятилетия интерес многих исследователей вызывал тот факт, что у большого числа больных с СРК отмечается его перекрест с ГЭРБ, и что его высокая частота не может быть объяснена случайными причинами [1, 2]. Большое количество популяционных исследований с использованием валидизированных опросников показало, что как ГЭРБ возникает у большой части больных с СРК [3, 4, 5], так и, наоборот, СРК часто отмечается у больных с ГЭРБ [6, 7]. Некоторыми исследователями даже было высказано предположение о том, что СРК и ГЭРБ - это проявления одной болезни, а не сочетание двух разных заболеваний [8]. Несомненным, однако, являлся тот факт, что имеются общие патофизиологические механизмы, лежащие в основе формирования СРК и ГЭРБ [1, 9, 10].

Дальнейшие исследования, проведенные уже с применением современных диагностических методов, таких, как рН-импедансометрия, показали, что при должном разделении больных с симптомами ГЭР на подгруппы (ГЭРБ, НЭРБ и функциональная изжога) перекрест СРК с ГЭРБ оказывается не таким частым. Так, в исследовании Lee KJ. и соавт. (2009) показано, что СРК значительно чаще встречается у больных с функциональной изжогой (39%), чем с НЭРБ (23%) и тем более, с ГЭРБ (17%) [11]. В недавнем исследовании de Bortoli N. и соавт. (2016) приводятся еще более впечатляющие цифры: СРК сочетается с функциональной изжогой в 77%, тогда как с ГЭРБ и гиперчувствительным пищеводом (т. н. изжогой, связанной с рефлюксами) - в 33% случаев [12]. С выходом Римских критериев IV в 2016 году представление о ГЭРБ и ФРП несколько изменились. Так, была показана возможность сочетания у одного больного ГЭРБ и ФРП.

Целью нашей работы стало изучение особенностей течения ГЭРБ у больных с СРК в свете новых рекомендаций Римского Фонда.

Материалы и методы

Было обследовано 102 больных (47 мужчин, средний возраст 40,8±12,2 лет) с верифицированным диагнозом СРК (в соответствии с Римскими критериями IV) и симптомами расстройства пищевода в виде изжоги, иногда в сочетании с отрыжкой, ощущения кома в горле и некардиогенной боли в грудной клетке. Всем больным выполнялось рентгенологическое и эндоскопическое (при наличии показаний - с биопсией) исследования, суточная комбинированная рН-импедансометрия,13С уреазный дыхательный тест.

Для исследования значимости различий в распределении признака в группах использовались хи-квадрат Пирсона (ч2) и точный критерий Фишера (ТКФ), результат считался статистически значимым при р<0,05. Для оценки статистической значимости различий признаков в разных группах проводился однофакторный дисперсионный анализ (one-way ANOVA). Для сравнения между собой суммы рангов в двух группах использовался критерий Манна-Уитни (U), а в трех группах - ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса (Н). Показатели вероятности случайного различия между группами вычислены с учетом поправки Бонферрони на множественность сравнений.

Оценка пищеводных расстройств проводилась в соответствии с Римскими критериями IV (2016 г).

Результаты

В ходе рентгено-эндоскопического обследования у 21 больного с СРК (20,6%) выявлен эзофагит 1-3 степени по Савари-Миллеру, то есть диагностирована ЭРБ.

Всем больным этой группы была выполнена суточная комбинированная рН-импедансометрия, при которой по группе в целом отмечено существенное повышение уровня экспозиции кислоты в пищеводе (коэффициент DeMeester) (р<0,01), преобладание кислых и слабокислых рефлюксов жидкостного и газово-жидкостного характера, возникающих в положении стоя.

Однако обращала на себя внимание неоднородность этой группы больных. Так, у 7 больных с ЭРБ коэффициент DeMeester оказался нормальным при отсутствии терапии ингибиторами протоновой помпы. Это позволило выделить в группе больных с ЭРБ две подгруппы, за основу разделения был принят коэффициент DeMeester. Средние значения этого коэффициента в двух подгруппах показаны на рис. 1.

Так, в группе с повышенным показателем DeMeester оно составило 72,5, тогда как в группе с нормальным уровнем DeMeester среднее значение его равнялось 2,1. В подгруппе больных с нормальными значениями показателя DeMeester обращал на себя внимание не только низкий уровень экспозиции кислоты в пищеводе, но и существенное преобладание слабокислых и слабощелочных рефлюксов над кислыми, а также значительное преобладание рефлюксов, возникших в положении стоя.

Полученные данные свидетельствуют о том, что по сравнению с классической ГЭРБ, ЭРБ при СРК имеет свои особенности. Учитывая, что у 7 больных клиническая картина не соответствовала данным рН-импедансометрии, в частности, изжога возникала у них при низких значениях показателя DeMeester, у этих больных был диагностирован перекрест ЭРБ с ФРП.

Для уточнения характера функциональных расстройств у больных с нормальным уровнем экспозиции кислоты в пищеводе был рассчитан индекс возможной ассоциации симптомов и рефлюксов для всей группы ЭРБ. Результаты расчетов представлены в табл. 1.

Таким образом, ЭРБ без перекреста отмечалась у 14 больных. Для нее характерны, помимо эзофагита, повышенная экспозиция кислоты в пищеводе и положительный индекс ассоциации симптомов и рефлюксов.

Перекрест ЭРБ с гиперчувствительностью к рефлюксам выявлен у 3-х больных. Так, у них наряду с эзофагитом и низким уровнем экспозиции кислоты в пищеводе индексы ассоциации симптомов и рефлюксов оказались положительными (связь считается положительной при величине этого индекса от 95% и выше). Согласно критериям Римского консенсуса IV (РК IV), доказанная триггерная роль рефлюксов в возникновении симптомов, несмотря на нормальный уровень экспозиции кислоты в пищеводе, расценивается как гиперчувствительность к рефлюксам. Поэтому, у этих больных был диагностирован перекрест ЭРБ с таким ФРП, как гиперчувствительность к рефлюксам.

Перекрест ЭРБ с функциональной изжогой выявлен у 4 больных. При наличии жалоб на изжогу и эзофагита по данным ЭГДС, у этих пациентов отмечался низкий уровень экспозиции кислоты в пищеводе и отрицательный индекс возможной ассоциации симптомов и рефлюксов для изжоги. Согласно РК IV, это состояние расценивается как функциональная изжога. То есть, у этой группы больных былдиагностирован перекрест ЭРБ с функциональной изжогой. Неэрозивная рефлюксная болезнь

У 81 больного в ходе эндоскопического и рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ патологии выявлено не было.

При проведении суточной комбинированной рН-импедансометрии в этой группе у 19 больных уровень экспозиции кислоты в пищеводе и общее количество рефлюксов оказались повышенными. Значительно преобладали кислые рефлюксы жидкостного и газово-жидкостного характера, возникшие в положении стоя. На основании полученных данных у этой группы больных была диагностирована эндоскопически негативная форма ГЭРБ - НЭРБ. У 62 больных по данным проведенного комплексного обследования патологии выявлено не было.

Мы предполагали у этой группы больных наличие ФРП, однако при расчете индекса возможной ассоциации симптомов и рефлюксов были выявлены следующие факты. Так, в группе из 62 больных с нормальным показателем DeMeester индекс возможной ассоциации симптомов и рефлюксов оказался положительным у 22 больных (у 14 с изжогой, 3-х с комом в горле и у 5-ти с болью в грудной клетке). То есть, такие симптомы как изжога, ком в горле и боль в грудной клетке возникали у них в момент рефлюкса. Примечательно, что у 3-х больных с комом в горле и 5-ти больных с болью в грудной клетке такое расстройство пищевода рассматривается как НЭРБ. У 14 больных с изжогой и положительным индексом возможной ассоциации симптомов и рефлюксов состояние также может трактоваться как НЭРБ. Однако, в соответствии с РК IV, изжога у этой категории больных провоцируется физиологическими рефлюксами, поэтому данное расстройство должно рассматривается в рамках ФРП как гиперчувствительность к рефлюксам.

Таким образом, группу НЭРБ составили 27 (26,5%) больных, у 19 из которых отмечен повышенный уровень экспозиции кислоты в пищеводе, а у 8 больных диагноз установлен на основании положительного индекса возможной ассоциации симптомов и рефлюксов.

Клиническая картина в группе НЭРБ была представлена: у 14 (51,9%) больных - изжогой, у 4 (14,8%) - изжогой и отрыжкой, у 6 (22,2%) - болью в грудной клетке и у 3 (11,1%) больных - комом в горле (рис. 2). Таким образом, особенностью НЭРБ у больных с СРК является то, что в 33,3% случаев она проявляется не изжогой, а комом в горле или болью в грудной клетке.

Обсуждение

Таким образом, ЭРБ выявлена у 20,6% больных с СРК и пищеводными симптомами. Особенностью течения ЭРБ у больных с СРК является то, что в 33,3% случаев она сочеталась с такими ФРП, как гиперчувствительность к рефлюксам и функциональная изжога.

НЭРБ была диагностирована у 26,5% больных с СРК с пищеводными симптомами. Отмечено, что клинические проявления НЭРБ при СРК носят разнообразный характер и у 33,3% больных представлены не изжогой, а комом в горле или болью в грудной клетке. При постановке диагноза НЭРБ должно учитываться не только увеличение времени экспозиции кислоты в пищеводе при нормальных результатах ЭГДС, но также и значение индекса возможной ассоциации симптомов и рефлюксов для симптомов кома и боли в грудной клетке.

Особенно необходимо отметить следующее. При расчете индекса возможной ассоциации симптомов и рефлюксов, он оказался положительным у 14 (13,7%) больных. В соответствии с РК IV, гиперчувствительность к нормальным физиологическим рефлюксам должна расцениваться в рамках ФРП как гиперчувствительность к рефлюксам. Однако, современная трактовка этой формы неоднозначна. Неслучайно уже в 2018 году некоторые авторы дали критическую оценку РК IV, считая, что так называемый гиперчувствительный пищевод должен относиться к спектру ГЭРБ, а не к ФРП [13]. В исследовании Frazzoni L. и соавт. (2018) подчеркивается, что данная категория пациентов должна относиться к НЭРБ, подтверждением чему является хороший эффект от фундопликации у этих пациентов [13]. Такая точка зрения представляется нам весьма обоснованной, однако в нашем исследовании мы опирались на диагностические критерии ФРП в соответствии с РК IV, поэтому эта группа больных была рассмотрена нами в рамках ФРП как гиперчувствительность к рефлюксам. Также подвергаются критике такие инструменты установления временной взаимосвязи между симптомами и рефлюксами, как индекс симптома и индекс возможной ассоциации симптомов и рефлюксов. Некоторыми исследователями отмечается высокий уровень субъективности этих индексов, связанный с различной чувствительностью пациентов к симптомам и их неаккуратной фиксацией во время исследования [13, 14, 15]. Предлагается вместо них использовать в дифференциальной диагностике пищеводных расстройств такие показатели, как среднее ночное значение базовой кривой импеданса (MNBI) и индекс пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны (PSPW) [13, 16, 17]. Так, по мнению авторов, низкие значения индекса PSPW отражают нарушение химического клиренса пищевода [18, 19, 20], что влечет за собой персистирование в пищеводе едкого рефлюктата и нарушение целостности его слизистой, отражаемого в виде снижения показателей MNBI [21-24]. Однако, для уточнения диагностической ценности этих показателей необходимы дальнейшие исследования. кишечник пищевод изжога отрыжка

Литература

1. Jung HK, Halder S, McNally M, et al. Overlap of gastrooesophageal reflux disease and irritable bowel syndrome: Prevalence and risk factors in the general population // Aliment Pharmacol Ther. - 2007. - № 26. - P. 453-461.

2. Cheung TK, Lam KF, Hu WH, et al. Positive association between gastrooesophageal reflux disease and irritable bowel syndrome in a Chinese population // Aliment Pharmacol Ther. - 2007. - № 25. - P. 1099-1104.

3. Jones R, Lydeard S. Irritable bowel syndrome in the general population // BMJ. - 1992. - № 304. - P. 87-90.

4. Talley NJ, Dennis EH, Schettler-Duncan VA, et al. Overlapping upper and lower gastrointestinal symptoms in irritable bowel syndrome patients with constipation or diarrhea // Am J Gastroenterol. - 2003. - № 98. - P. 2454-2459.

5. Hungin AP, Whorwell PJ, Tack J, Mearin F. The prevalence, patterns and impact of irritable bowel syndrome: An international survey of 40,000 subjects // Aliment Pharmacol Ther. - 2003. - № 17. - P. 643-650.

6. Pimentel M, Rossi F, Chow EJ, et al. Increased prevalence of irritable bowel syndrome in patients with gastroesophageal reflux // J Clin Gastroenterol. - 2002. - № 34. - P. 221-224.

7. Guillemot F, Ducrotte P, Bueno L. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in a population of subjects consulting for gastroesophageal reflux disease in general practice // Gastroenterol Clin Biol. - 2005. - № 29. - P. 243-246.

8. Gasiorowska A, Poh CH, Fass R. Gastroesophageal reflux disease (GERD) and irritable bowel syndrome (IBS) - is it one disease or an overlap of two disorders? // Dig Dis Sci. - 2009. - № 54. - P. 1829-1834.

9. Kaji M, Fujiwara Y, Shiba M, et al. Prevalence of overlaps between GERD, FD and IBS and impact on health-related quality of life // J Gastroenterol Hepatol. - 2010. - № 25. - P. 1151-1156.

10. Choung RS, Locke GR3rd, Schleck CD, et al. Overlap of dyspepsia and gastroesophageal reflux in the general population: One disease or distinct entities? // Neurogastroenterol Motil. - 2012. - № 24. - P. 229-234.

11. Lee KJ, Kwon HC, Cheong JY, Cho SW. Demographic, clinical, and psychological characteristics of the heartburn groups classifi ed using the Rome III criteria and factors associated with the responsiveness to proton pump inhibitors in the gastroesophageal reflux disease group // Digestion. - 2009. - № 79. - P. 131-136.

12. de Bortoli N, Frazzoni L, Savarino EV, et al. Functional heartburn overlaps with irritable bowel syndrome more oft en than GERD // Am J Gastroenterol. - 2016. - № 111. - P. 1711-1717.

13. Frazzoni L, Frazzoni M, de Bortoli N, et al. Critical appraisal of Rome IV criteria: hypersensitive esophagus does belong to gastroesophageal reflux disease spectrum // Ann Gastroenterol. - 2018. - Vol. 31. - N. 1. - P. 1-7.

14. Frazzoni L, Frazzoni M, de Bortoli N, et al. Postreflux swallow-induced peristaltic wave index and nocturnal baseline impedance can link PPI-responsive heartburn to reflux better than acid exposure time // Neurogastroenterol Motil. - 2017. - № 29. - e13116.

15. Frazzoni M, de Bortoli N, Frazzoni L, et al. Impedance-pH monitoring for diagnosis of reflux disease: new perspectives // Dig Dis Sci. - 2017. - № 62. - P. 1881-1889.

16. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus // Gut. - 2018. - Published Online First: 03 February 2018.

17. Savarino E, Zentilin P, Marabotto E, et al. Drugs for improving esophageal mucosa defense: where are we now and where are we going? // Annals of Gastroenterology. - 2017. - Vol. 30. - N. 6. - P. 585-591.

18. de Bortoli N, Martinucci I, Savarino E, et al. Association between baseline impedance values and response proton pump inhibitors in patients with heartburn // Clin Gastroenterol Hepatol. - 2015. - № 13. - P. 1082-1088.

19. Frazzoni M, Manta R, Mirante VG, et al. Esophageal chemical clearance is impaired in gastro-esophageal reflux disease - a 24-h impedance-pH monitoring assessment // Neurogastroenterol Motil. - 2013. - № 25. - P. 399-406.

20. Patel A, Wang D, Sainani N, et al. Distal mean nocturnal baseline impedance on pH-impedance monitoring predicts reflux burden and symptomatic outcome in gastro-oesophageal reflux disease // Aliment Pharmacol Ther. - 2016. - № 44. - P. 890-898.

21. Martinucci I, de Bortoli N, Savarino E, et al. Esophageal baseline impedance levels in patients with pathophysiological characteristics of functional heartburn // Neurogastroenterol Motil. - 2014. - № 26. - P. 546-555.

22. Frazzoni M, Savarino E, de Bortoli N, et al. Analyses of the post-reflux swallow-induced peristaltic wave index and nocturnal baseline impedance parameters increase the diagnostic yield of impedance-pH monitoring of patients with reflux disease // Clin Gastroenterol Hepatol. - 2016. - № 14. - P. 40-46.

23. Frazzoni M, de Bortoli N, Frazzoni L, et al. Impairment of chemical clearance and mucosal integrity distinguishes hypersensitive esophagus from functional heartburn // J Gastroenterol. - 2017. - № 52. - P. 444-451.

24. Frazzoni M, de Bortoli N, Frazzoni L, et al. The added diagnostic value of postreflux swallow-induced peristaltic wave index and nocturnal baseline impedance in refractory reflux disease studied with on-therapy impedance-pH monitoring // Neurogastroenterol Motil. - 2017. - № 29. - e12947.

Аннотация

Цель исследования. Изучить особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) с учетом Римских критериев IV пересмотра (2016 г).

Материалы и методы. Обследовано 102 больных (55 женщин, средний возраст 40,8±12,2 лет) с верифицированным диагнозом СРК (по Римским критериям III, 2006 г) и симптомами расстройства пищевода в виде изжоги, иногда в сочетании с отрыжкой, ощущения кома в горле и некардиогенной боли в грудной клетке. Всем больным выполнялось рентгенологическое и эндоскопическое (при наличии показаний -- с биопсией) исследования, суточная комбинированная рН-импедансометрия,13С уреазный дыхательный тест для определения Helicobacter pylori. Оценка пищеводных расстройств проводилась в соответствии с Римскими критериями IV (2016 г).

Результаты. У 21 больного с СРК (20,6%) выявлен эзофагит 1-3 степени по Савари-Миллеру, то есть диагностирована ЭРБ. По данным рН-импедансометрии у 7 больных в этой группе DeMeester оказался нормальным при отсутствии терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП), что позволило диагностировать у них перекрест ЭРБ с функциональными расстройствами пищевода (ФРП). На основании индекса возможной ассоциации симптомов и рефлюксов (SAP) для изжоги у 3-х больных диагностирован перекрест ЭРБ с гиперчувствительностью к рефлюксам (SAP+), а у 4-х больных -- с функциональной изжогой (SAP-). НЭРБ диагностирована у 27 (26,5%) больных, у 19 из которых отмечен повышенный уровень экспозиции кислоты в пищеводе, а у 8 больных диагноз установлен на основании SAP+ для ощущения кома и боли в грудной клетке. Ощущение кома в горле или боль в грудной клетке были единственными клиническими проявлениями НЭРБ у 33,3% пациентов с СРК.

Заключение. Течение ГЭРБ у больных с СРК отличается рядом особенностей. По данным суточной рН-импедансометрии у части больных наблюдается перекрест эрозивной формы рефлюксной болезни с такими ФРП, как функциональная изжога и гиперчувствительность к рефлюксам. НЭРБ у больных с СРК может проявляться изолированными симптомами в виде боли в грудной клетке и ощущением кома в горле.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная рефлюксная болезнь, синдром раздраженного кишечника, суточная рН-импедансометрия

Aim of investigation. To study the features of gastroesophageal reflux disease (GERD) in patients with irritable bowel syndrome (IBS) in the light of the Rome IV criteria.

Materials and methods. 102 IBS patients (55 females, mean age 40,8, diagnosis of IBS was established according to Rome III criteria) with esophageal symptoms were examined in gastroenterology department. Esophageal symptoms were presented with heartburn, belching, globus sensation and noncardiac chest pain. All patients underwent endoscopy, with biopsies if required, X-ray examination of upper gastrointestinal tract; 24-hour multichannel pH-impedance monitoring; 13C-urea breath test. Evaluation of esophageal symptoms was carried out on the basis of Rome IV criteria.

Results. 21 (20,6%) individuals had esophagitis (ERD). According to 24-hour pH-monitoring data, 7 of them had normal acid exposure time (AET) off proton pump inhibitors (PPIs) therapy. Using symptom association probability (SAP) for heartburn, overlap between GERD and reflux hypersensitivity (RH) was revealed in 3 patients with SAP+, and overlap between GERD and functional heartburn (FH) was revealed in 4 patients with SAP-. 27 (26,5%) individuals had nonerosive reflux disease (NERD) (19 with abnormal AET and 8 with normal AET, but SAP+ for globus and chest pain). Esophageal symptoms such as globus sensation and chest pain were only manifestation of NERD in 33,3% IBS patients.

Conclusion. The course of GERD in IBS patients differs in a number of features. According to 24-h pH-impedance measurement data, some patients have the overlap between erosive reflux disease and functional esophageal disorders such as functional heartburn and reflux hypersensitivity. Esophageal symptoms such as globus sensation and chest pain can be only manifestation of NERD in IBS patients.

Key words: gastroesophageal reflux disease, nonerosive reflux disease, irritable bowel syndrome, 24-h pH-impedance measurement

Размещено на Allbest.ru