Постпрандиальная регургитация желудочного содержимого и похудение у 21-летней студентки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Постпрандиальная регургитация желудочного содержимого и похудение у 21-летней студентки

Михаил Комильери

Случай из практики

21-летняя студентка колледжа направлена для обследования по поводу рефлюкса, рефрактерного к лечению высокими дозами ингибиторов протонной помпы, которые она принимала 2 раза в сутки на протяжении 9 мес. Симптомы возникают днем, практически после каждого приема пищи. Она описывает повторные эпизоды регургитации съеденной пищей в заднюю часть глотки, возникающие не позднее 20 мин после начала ее приема. Если пациентка сидит за столом одна, она вынуждена выходить в туалет и сплевывать пищу. Когда находится за общим столом, она ест медленнее и заставляет себя проглатывать срыгиваемую пищу. При проглатывании срыгиваемой пищи последняя на вкус горько-кислая, из-за чего пациентка предпочитает ее выплевывать, а не глотать. По этой причине, находясь в присутствии посторонних, она редко может полноценно пообедать.

Рост 162,5 см, в настоящее время масса тела составляет 45 кг. После возникновения симптоматики потеряла 13,5 кг за 9 мес. В анамнезе нарушений приема пищи нет. Пациентка осознает, что чрезмерно похудела, и тревожится по этому поводу. В последние 6 мес. менструации стали нерегулярными. Половой жизнью не живет.

Амбулаторный пищеводный рН-мониторинг без приема ингибитора протонной помпы показал, что рН в пищеводе снижался менее 4,0 в течение 8 % времени нахождения в вертикальном положении (в норме менее 6,3 %), ночного рефлюкса нет (в норме менее 1,2 %). Исследование эвакуации желудочного содержимого с радиоактивно меченным яичным завтраком проводилось в течение 90 мин, период 50%-го опорожнения желудка составил 190 мин (в лаборатории, где проводился тест, норма 90 мин).

Пациентка хочет как можно скорее избавиться от указанных симптомов, чтобы осенью поступить в медицинскую школу. Какое заболевание можно заподозрить, и как следует ее лечить? Направивший пациентку врач предполагал, что она может быть подходящей кандидаткой для проведения фундопликации по Ниссену либо электрической стимуляции желудка.

Проблема

Клиническая картина сильно напоминает синдром руминации (жвачный синдром). Он характеризуется непроизвольной регургитацией в полость рта недавно съеденной пищи с последующим повторным пережевыванием и проглатыванием или сплевыванием. Этот синдром чаще всего встречается у младенцев и умственно отсталых лиц. Однако синдром руминации может развиваться и у детей, подростков и взрослых с нормальным уровнем интеллекта. Лицам, страдающим синдромом руминации, часто выставляют другие диагнозы и проводят множество дорогостоящих инвазивных исследований. Недостаточная осведомленность о клинических признаках синдрома руминации приводит к гиподиагностике этого важного заболевания. Синдром руминации часто путают с булимией, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и нарушениями моторики верхних отделов ЖКТ, в т.ч. парезом желудка и хронической псевдообструкцией кишечника. Синдром руминации - клинический диагноз, выставляемый при наличии характерной симптоматики в отсутствие органической патологии.

При синдроме руминации эпизоды регургитации возникают во время большинства приемов пищи. Его описывают как поведение "жуем, глотаем, отрыгиваем, жуем и так день за днем". Повторные эпизоды регургитации желудочного содержимого обычно возникают через несколько минут после начала приема пищи и могут длиться 30 мин и более после его завершения. Напротив, у лиц с парезом желудка рвота возникает позже (обычно через час после окончания приема пищи) и симптоматика у них редко проявляется ежедневно. Регургитация при синдроме руминации непроизвольна, без позывов к рвоте и может сопровождаться отрыжкой, возникающей непосредственно перед регургитацией и поступлением пищи в глотку. Отрыгиваемый материал состоит из частично узнаваемой, непереваренной пищи и вначале имеет обычный не неприятный вкус недавно принятой пищи. Как правило, пациенты предпочитают выплевывать срыгнутую пищу, как только она становится горькой или кислой, что обычно возникает через 30 мин от начала переваривания. Пациенты способны принять сознательное решение, что делать со срыгнутой пищей, попавшей в глотку, в зависимости от ситуации и времени возникновения регургитации, ее объема и вкуса.

Основное проявление синдрома руминации - регургитация только что съеденной пищи. Однако нередко имеются и другие симптомы, в т.ч. тошнота, изжога, неприятные ощущения в животе, диарея или запор. Заметным признаком синдрома руминации является также снижение массы тела, особенно у взрослых. В целом синдром руминации встречается чаще у женщин, чем у мужчин. Преобладание среди лиц, страдающих данным заболеванием, женщин, а также частая потеря массы тела приводят к тому, что синдром руминации ошибочно принимают за булимию или нервную анорексию. Пациенты, страдающие и другими его проявлениями, могут нуждаться в дополнительном обследовании, прежде чем наличие у них синдрома руминации может быть с уверенностью признано самостоятельным диагнозом. синдром руминация патофизиологический осложнение

За исключением похудения, прочие широко распространенные осложнения синдрома руминации относительно легки и непостоянны. К ним относятся проявления витаминной и минеральной недостаточности, болезни зубов, в т. ч. кариес и разъедание эмали желудочным соком. К счастью, при правильном лечении большая часть этих явлений обратима.

С другой стороны, могут возникать и осложнения вследствие настойчивых и иногда инвазивных попыток лечения, предпринимаемых до установления диагноза синдрома руминации. Прежде чем диагноз будет выставлен, пациенты из-за неприятных симптомов часто пропускают учебу и работу, могут даже нуждаться в госпитализации для обследования и лечения. У детей и взрослых описывают значительные функциональные ограничения, связанные со снижением массы тела, школьными и трудовыми пропусками, социальные их последствия, а также чувство смущения, вызванное "жвачным" поведением во время еды, частыми госпитализациями и большим объемом диагностических процедур. Ранняя диагностика и лечение синдрома руминации - основа профилактики этих неприятных последствий.

Данные, касающиеся эпидемиологии и этиологии синдрома руминации, скудны. Многие пациенты - лица, достигающие заметных успехов в школе, колледже, на работе и в общественной деятельности.

Патофизиология

Патофизиологические механизмы синдрома руминации остаются во многом невыясненными. Однако все наблюдения наводят на мысль об участии рвотного рефлекса, преодолевающего сопротивление, оказываемое нижним пищеводным сфинктером движению пищи в обратном направлении. Продвижение желудочного содержимого в ретроградном направлении, к полости рта, как считают, обусловлено повышением внутрибрюшного давления, возникающим из-за сокращения мышц живота. При гастродуоденальной манометрии такие сокращения приводят к характерным изменениям манометрических показателей (фактически - артефактам), регистрируемым одновременно всеми датчиками внутрибрюшного давления, так называемым волнам руминации, или волнам r (рис. 1). Хотя наличие волн r весьма характерно для синдрома руминации, при данном исследовании до 50 % пациентов не имеют таких волн, что говорит о низкой диагностической ценности этого инвазивного теста. Хотя волны r ранее считались решающим фактором для постановки данного диагноза, информация, полученная при сборе детализированного анамнеза, часто оказывается достаточной для установления диагноза синдрома руминации.

Рис. 1. (А) Патофизиология синдрома руминации (публикуется с разрешения Malcolm A. et al. Clin Proc 1997;72:646-652). (В) Одномоментная регистрация рН в дистальном отделе пищевода и многопросветная пищеводная манометрия верхних отделов ЖКТ, показывающая регургитацию, которая совпадает с повышением внутрипросветного давления (волны r) (публикуется с разрешения Gastroenterology 1995;108:1024-1029) НПС - нижний пищеводный сфинктер.

В целом данные пищеводной рН-метрии у пациентов с синдромом руминации неинформативны, поскольку выявляемые при ней изменения пищеводного рН являются скорее следствием, а не причиной присущих ему проявлений. У многих пациентов выявляется "патологический" желудочно-пищеводный рефлюкс, поскольку результаты амбулаторного пищеводного рН-мониторинга часто демонстрируют отклонения от нормы. Однако тщательное обследование показывает, что такой кислотный рефлюкс обычно возникает в течение первого часа после еды, что соответствует времени регургитации внутрижелудочного содержимого. При синдроме руминации отсутствует либо наблюдается незначительный кислотный заброс в положении лежа или ночью. Другой важный для диагностики синдрома руминации момент заключается в том, что, несмотря на повторные изменения рН, общее время, в течение которого пищеводный рН < 4,0, может быть парадоксально низким, поскольку с самого начала постпрандиального периода пища, имея буферные свойства, связывает кислоту желудочного сока, повышая рН > 4,0.

При оценке желудочной эвакуации у пациентов с синдромом руминации существуют определенные тонкости. В некоторых случаях может наблюдаться несколько замедленное опорожнение желудка в результате возвратно-поступательного перемещения пищи, возникающего во время руминации, что замедляет перемещение содержимого желудка в его дистальные отделы, где происходит гомогенизация перед эвакуацией в двенадцатиперстную кишку. Таким пациентам может быть ошибочно выставлен диагноз пареза желудка. Другая особенность - возможность срыгивания радиоактивно меченной пищи; при этом, хотя большая часть пищи уже эвакуирована, исследование интерпретировать не удается. Поэтому у пациентов с симптомами руминации результаты сцинтиграфического исследования желудочной эвакуации следует оценивать с осторожностью. Более информативным, чем измерение желудочной эвакуации, может оказаться 4-часовое сканирование. Это особенно важно, когда данные, экстраполированные по результатам 90-минутного исследования, свидетельствуют о периоде эвакуации половины содержимого в течение 190 мин (превышающем норму более чем в 2 раза), как у нашей пациентки.

Используя внутрижелудочный баллон, в который с помощью баростата можно нагнетать воздух, Thumshirn et al. продемонстрировали, что механизм развития руминации включает расслабление нижнего пищеводного сфинктера в ответ на незначительное повышение давления в области дна желудка и повышенную реактивность желудка. У здоровых взрослых лиц при повышении внутрибрюшного давления происходит активное сокращение в области желудочно-пищеводного соединения и повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере; предполагаемый механизм такой реакции - сокращение ножек диафрагмы. В случае синдрома руминации этот механизм нарушается из-за преходящего расслабления нижнего пищеводного сфинктера после эпизода абдоминального напряжения. Примерно у 50 % пациентов с синдромом руминации имеются признаки нарушения расправления желудка, выявляемые либо с помощью желудочного баростата, либо при измерении желудочного объема (с помощью одно-фотонной эмиссионной компьютерной томографии).

Тактика лечения и ее обоснование

Основное направление в лечении синдрома руминации - изменение поведения. Wagaman et al. рекомендуют подходить к лечению с позиций коррекции поведения, сосредотачиваясь на диафрагмальном дыхании как средстве, помогающем создать альтернативный поведенческий стереотип и разорвать порочный круг процессов, приводящих к регургитации пищи (рис. 1). "Руминативное" поведение устраняется, поскольку руминация и конкурирующий тип поведения одновременно сосуществовать не могут. Такой подход оказался настолько эффективным, что выполнить рандомизированное клиническое исследование оказалось затруднительно.

Хотя контролируемые исследования такого метода лечения отсутствуют, исходы лечения пациентов с синдромом руминации, подвергавшихся поведенческой терапии, представляются достаточно хорошими. В самом большом исследовании, опубликованном Chial et al., данные по отдаленным результатам были доступны для 46 пациентов, прошедших поведенческую терапию. У 85 % пациентов отмечались позитивные изменения симптоматики, у 30 % - полное избавление от подобного поведенческого стереотипа, у 55 % - улучшение.

В целом медикаментозное лечение, включающее антисекреторные препараты, прокинетики, противорвотные средства, холиноблокаторы, транквилизаторы и антидепрессанты, не приносит существенного облегчения симптоматики у пациентов с синдромом руминации. O'Brien et al. продемонстрировали, что в клинической практике в открытых исследованиях испытывалось множество подобных средств, но ни одно из них не оказалось эффективным.

При синдроме руминации эффективность фундопликации не доказана. Считается, что явное замедление опорожнения желудка обусловлено в большей степени стереотипом регургитации, а не гастропарезом, поэтому пациентам с синдромом руминации не рекомендованы вживление желудочного водителя ритма или его электростимуляция.

В целом пациентам с синдромом руминации рекомендуют придерживаться сбалансированной диеты, хотя обычно благоразумнее бывает в течение 1-2 нед. ограничить плотную пищу, поскольку, пока пациент привыкает к диафрагмальному дыханию, эпизоды регургитации все еще могут сохраняться. После поведенческой терапии потеря массы тела и нарушения питания должны подвергнуться обратному развитию.

Синдром руминации, осложненный коморбидными медицинскими, психологическими или психическими состояниями, может требовать дополнительных лечебных воздействий, в т.ч. направления пациента к психологу или психиатру.

Открытые вопросы

Многие вопросы, касающиеся синдрома руминации, остаются без ответа. Каковы распространенность и частота синдрома руминации? Кого следует относить к группе риска? У какой части пациентов имеется нарушение расправления желудка, и связано ли оно с развитием симптоматики? Каков механизм нарушения расправления? Каков механизм повышения внутрибрюшного давления, которое проталкивает пищу к полости рта? Как диафрагмальное дыхание приводит к облегчению симптоматики у пациентов? Наконец, будет ли эффективно применение других методик модификации с использованием биологической обратной связи?

Опубликованные рекомендации

Синдром руминации встречается у новорожденных и детей до 3 лет, детей и подростков, а также у взрослых с нормальным интеллектом. Римские критерии III по-разному определяют данный синдром у лиц трех указанных возрастных групп, и незначительные расхождения в клинической картине отражены в различиях критериев установления данного диагноза по клинической симптоматике. Они приведены в табл. 1.

Таблица 1. Согласованные Римские критерии III для синдрома руминации

"Руминативное" поведение выявляется также у умственно неполноценных лиц, у которых и лечение, и прогноз, и осложнения будут иными.

Рекомендации, данные пациентке

Пациентка прошла повторное исследование эвакуаторной функции желудка с приемом радиоактивно меченного плотного яичного завтрака, которое показало опорожнение на 25,47 и 97 % через 1, 2 и 4 ч соответственно (нормальные показатели 11-39, 40-76 и 85-98 % соответственно). Пациентке была назначена поведенческая терапия, включавшая обучение диафрагмальному дыханию во время и после еды. За 1 нед. лечения частота регургитации снизилась с как минимум 1 эпизода после каждого приема пищи до в среднем 1 эпизода регургитации в день. В течение 4 нед. частота эпизодов постепенно снижалась. Вначале пациентка получала диету с уменьшенным количеством жиров и балластных веществ, но через 2 нед. диетические ограничения были ослаблены. Удалось добиться отличного восстановления, и она более не нуждалась в дальнейшем соблюдении диетических рекомендаций и приеме лекарственных средств.

Рекомендуемая литература

Определение синдрома

1. O'Brien M.D., Bruce В.К., Camilleri M. The rumination syndrome: clinical features rather than manometric diagnosis. Gastroenterology 1995; 108:1024-1029.

2. Khan S., Hyman P.E., Cocjin J., et al. Rumination syndrome in adolescents. J Pediatr 2000;136:528-531.

3. Chial H.J., Camilleri M., Williams D.E., et al. Rumination syndrome in children and adolescents: diagnosis, treatment, and prognosis. Pediatrics 2003;111:158-162.

Патофизиология

4. Amarnath R.P., Abell T.L., Malagelada J.R. The rumination syndrome in adults: a characteristic manometric pattern. Ann Intern Med 1986;105:513-518.

5. Thumshirn M., Camilleri M., Hanson R.B., et al. Gastric mecha-nosensory and lower esophageal sphincter function in rumination syndrome. Am J Physiol 1998;275(Pt 1):G314-G321.

Симптоматические критерии

6. Rasquin A., Di Lorenzo C., Forbes D., et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006;130:1527-1537.

7. Hyman P.E., Milla P.J., Benninga M.A., et al. Childhood functional' gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130:1519-1526.

8. Tack J., Talley N.J., Camilleri M., et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006;130:1466-1479.

Размещено на Allbest.ru