Роль манометрии у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Роль манометрии у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом

синдром постхолецистэктомический диспепсия

Ступин Виктор Александрович, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России г. Москва

Хоконов Мухамед Амерханович, д-р мед. наук, заведующий хирургическим отделением ГБУЗ «Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова» г. Москва

Хоконов Аскер Мусович, аспирант ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России г. Москва

Аннотация: проведено проспективное клинико-инструментальное исследование 119 пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и 71 пациента с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС), перенесших холецистэктомию (ХЭ) 2-45 лет назад. Авторами установлен полиморфизм клинической картины ПХЭС, представленной постоянным болевым синдромом (56,3%) и периодической болью (43,7%) в сочетании с диспепсическими явлениями и моторно-эвакуаторными нарушениями, при этом клинические симптомы в 1,2-3,7 раза чаще встречались в отдаленном периоде (>14 лет после ХЭ) вне зависимости от вида перенесенной операции. У 77,5% пациентов с ПХЭС выявлена различная органическая и функциональная патология ЖКТ, при этом через год после операции распространенность патологии ЖКТ составляет 15,1%, через 2-14 - 73,9%, через 15-45 лет - 84,0%. Согласно манометрическим данным, функцинальные расстройства сфинктера Одди при ПХЭС, проявляющиеся повышением давления и амплитуды сокращений сфинктера Одди, а также холедоха и двенадцатиперстной кишки в наибольшей степени характерно для пациентов с ПХЭС с пролонгированным болевым синдромом. Установлено, что спустя 10 и более лет после исчезновения резервуарно-накопительной функции желчного нарастает дисфункция сфинктера Одди, коррелируя с развитием патологии ЖКТ в отдаленном периоде.

Ключевые слова: сфинктер Одди, постхолецистэктомический синдром, холецистэктомия, манометрия.

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - частое заболевание желудочно кишечного тракта (ЖКТ), распространенность которого варьирует от 10% до 35% и зависит от пола, возраста, генетических и средовых факторов [2, с. 31; 6, с. 43; 9, с. 44]. Одним из наиболее распространенных методов лечения ЖКБ является холецистэктомия (ХЭ), нередко приводящая к развитию постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), характеризующегося сохранением симптоматики со стороны ЖКТ после проведения ХЭ, что наблюдается по данным разных авторов у 5-90% пациентов [3, с. 41; 7, с. 32; 8, с. 1431]. Потенциальные причины ПХЭС многочисленны. Одной из них является дисфункция сфинктера Одди (ДСО) [1, с. 45; 4, с. 142; 5, с. 31].

Несмотря на внедрение новых хирургических, фармакологических и физиотерапевтических методов лечения ДСО, эффективность остается низкой, что может быть связано с низким применением золотого стандарта диагностики ДСО - манометрии, для контроля эффективности терапии, а также с недостаточно изученным патофизиологическим механизмом процесса пищеварения у пациентов, перенесших ХЭ.

Цель: комплексное изучение влияния холецистэктомии на функцию сфинктера Одди и желчного дерева с использованием манометрии.

Материал и методы исследования

Проведено проспективное клинико инструментальное исследование с включением 190 пациентов с ЖКБ и ПХЭС в возрасте от 20 до 86 лет (средний возраст составил 61,2 ± 13,7 лет, медиана - 62 года), в том числе 32 мужчины(16,8%) и 158 женщин (83,2%).У 119 (62,6%) пациентов была диагностирована ЖКБ, в том числе у 76 (40,0%) - хронический калькулезный холецистит (ХКХ), 43 (22,6%) - острый калькулезный холецистит (ОКХ); 71 пациент (37,4%) перенес в анамнезе ХЭ по поводу ЖКБ и имел постоянный или периодический болевой синдром (группа ПХЭС).

100 пациентов с ЖКБ (65 человек с ХКХ и 35 с ОКХ) были прооперированы. 19 пациентов с ЖКБ, госпитализированных в плановом порядке, после дообследования от предложенного оперативного лечения отказались, им проводилась только консервативная терапия.

Пациентам с ПХЭС была выполнена открытая или лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) 2-45 лет назад, в среднем 14 лет назад. У 4 (5,6%) пациентов ХЭ была выполнена 2-3 года назад, 12 (16,9%) - 4-9 лет, 30 (42,3%) - 10-14 лет и 25 (35,2%) - 15-45 лет назад. На момент проведения операции наиболее частым возрастным диапазоном включенных в исследование пациентов был 50-59 лет, при этом возраст пациентов с ПХЭС на момент проведения ХЭ был сопоставим с возрастом больных ЖКБ.

Пациентам чаще всего выполняли ЛХЭ - 61,6% (n=117), в том числе 68,4% при ХКХ, 53,5% при ОКХ, 59,2% в группе ПХЭС. Открытая ХЭ была выполнена 31 (16,3% пациенту, в том числе в 4?х случаях группы ЖКБ и 27 (38,0%) в группе ПХЭС.

Влияние ХЭ на функцию сфинктера Одди изучали с помощью эндоскопической манометрии, выполненной в динамике.

Результаты исследования и их обсуждения

Анализ манометрических показателей установил, что при ПХЭС выше нормы среднее давление в холедохе в 1,24 раза, среднее давление в сфинктере Одди в 1,71 раза при стабильных амплитудах сокращений сфинктера, холедоха, ДПК и давлении в ДПК. У пациентов с ЖКБ значимо повышены среднее давление в холедохе в 2,13 раза, давление в сфинктере Одди в 1,63 раза, амплитуда сокращений сфинктера в 1,21 раза и давление в ДПК в 2,90 раза относительно нормы; максимальные изменения моторно эвакуаторных функций зарегистрировано при ОКХ (табл. 1).

Таблица 1. Манометрические показатели функционального состояния сфинктера Одди у пациентов с ЖКБ, ПХЭС по сравнению с нормой

Таким образом, наибольший дисбаланс манометрических показателей был у пациентов с ЖКБ на 1?е сутки исследования. Однако полученные данные говорят о том, что выполненная в среднем 14 лет назад холецистэктомия не нормализовала физиологические показатели давления в сфинктере Одди и в холедохе, патологический процесс биллиарного дерева у пациентов с ПХЭС продолжает развиваться длительное время, хотя и в меньшей степени, чем при обострении холецистита.

Наличие конкрементов в ЖП и связанный с этим отек и воспалительные явления рефлекторно повышали давление в сфинктере Одди, общем желчном протоке и ДПК. Последнее может быть связано со свойственным пациентам с ЖКБ лишним весом, что увеличивает не только внутрибрюшное давление, но и давление в кишечнике. Гипертония СО, холедоха и ДПК является неотъемлемой частью нарушения желчеоттока и сопровождается болевым синдромом и диспептическими явлениями.

Анализ манометрических показателей у пациентов с острым и хроническим калькулезным холециститом установил, что наибольшее изменения были при ОКХ, при котором было зарегистрированы максимальные цифры давления и амплитуды сокращений холедоха, СО и наибольшая амплитуда сокращений ДПК на фоне повышенного давления в ДПК. Это связано с наибольшей выраженностью отека и воспалительных явлений при ОКХ.На втором месте были пациенты с ХКХ. При ОКХ более высокие показатели среднего давления и амплитуды сокращений в холедохе (на 59% и 42% соответственно). Полученные различия могут служить основанием для тактики дальнейшего лечения. Несмотря на то, что степень изменения показателей манометрии у пациентов с ПХЭС была наименьшей, такие показатели как среднее давление в СО, минимальная амплитуда сокращения сфинктера у пациентов с ХКХ и ПХЭС не отличались.

Анализ показателей манометрии у пациентов с ПХЭС, предъявляющих жалобы на постоянный и периодически болевой синдром и диспепсические явления, показал, что постоянный болевой синдром и диспепсия у пациентов с ПХЭС сопровождается повышением давления в сфинктере Одди, холедохе и ДПК, а также повышением амплитуды сокращения сфинктера Одди, что говорит о постоянных функциональных расстройствах сфинктера, приводящих к стабильному и пролонгированному нарушенному пищеварению.

Периодически возникающая клиническая картина ПХЭС в большинстве случаев не сопровождалась изменением давления в путях тока желчи.

Анализ данных манометрии, определяемых при госпитализации и при выписке пациентов с ЖКБ, осуществляемой на 9-16 сутки (12,2 ± 2,3 сут) показал, что включившиеся механизмы адаптации нормализовали давление в сфинктере Одди, улучшился уровень давления в холедохе в большинстве случаев. Впрочем, это трудно было бы ожидать, принимая во внимание исчезновение накопительной функции ЖП у оперированных пациентов. У неоперированных больных при купировании острого приступа также наступало улучшение показателей, однако это улучшение было хуже, чем после ХЭ. Это свидетельствует о приспособительно компенсаторных изменениях ЖКТ к ЖКБ, и связанных с этими изменениями пищеварения, которые не всегда могут быть ликвидированы в короткие сроки после операции или после нивелирования приступа обострения болезни.

Оценка динамики показателей эндоскопической манометрии показала, что давление и амплитуда сокращений сфинктера Одди, холедоха и ДПК нормализовались через год после ХЭ и сохранялись на относительно стабильном уровне в течении 10 лет. Спустя 10 и более лет после исчезновения резервуарно?накопительной функции ЖП декомпенсировалась адаптативная функция сфинктера Одди, нарастала его дисфункция и гипертензия сфинктера Одди, холедоха и ДПК (табл. 2), коррелируя с развитием патологии ЖКТ в отдаленном периоде.

Таблица 2. Динамика манометрических показателей

Таким образом, нормализация амплитуды сокращений и давления в ДПК, холедоха и сфинктере Одди наступила через год после ХЭ и сохранялась до 10 лет у пациентов с ПХЭС. Дисфункция, гипертензия сфинктера Одди, в большинстве случаев характеризующая стеноз и спазм сфинктера, формировалась у трети больных, перенесших ХЭ, при этом ее формирование чаще происходит в отдаленном периоде ввиду смены а адаптативных механизмов на декампенсаторные.

Заключение

Проведенное исследование продемонстрировало актуальную эпидемиологическую ситуацию ПХЭС и ДСО, приводящую к тяжелой патологии ЖКТ в отдаленном периоде. Учитывая максимальную диагностическую ценность манометрии относительно функционирования путей желчеооттока и ДСО, манометрию необходимо проводить совместно с дуоденоскопией в динамике всем пациентам, перенесшим ХЭ в разные сроки (при отсутствии противопоказаний), в том числе, для оценки динамики течения, эффективности лечения и прогноза ПХЭС.

Список литературы

1. Басарболиева Ж.В. Оптимизация лечебно?диагностического алгоритма у больных с постхолецистэктомическим синдромом: Справочник врача общей практики / Ж.В. Басарболиева, В.А. Ступин, Н.В. Кобесов. - 2015. - №2. - С. 22-30.

2. Дорофеенков М.Е. Факторы риска, особенности клинического течения и распространенность желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста в Москве. Клиническая геронтология / М.Е. Дорофеенков. - 2013. - Т. 19. - №3-4. - С. 30-35.

3. Кучерявый Ю.А. Состояние после холецистэктомии: взгляд гастроэнтеролога. Медицинский совет. - 2013. - № 6. - С. 39?44.

4. Левин М.Д. Сфинктер Одди и его роль в патогенезе заболеваний желчно?панкреатической зоны / М.Д. Левин, Г. Мендельсон, З. Коршун // Новости хирургии. - 2011. - Т. 19. - №6. - С. 139-145.

5. Панцырев Ю.М. Функциональные расстройства сфинктера Одди после холецистэктомии / Ю.М. Панцырев, С.Г. Шаповальянц, С.А. Чернякевич // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - Т. 21. - №3. - С. 28-34.

6. Тонких Ю.Л. Распространенность и факторы риска заболеваний желчевыводящих путей у коренных жителей Тывы / Ю.Л. Тонких, Е.П. Бронникова, В.В. Цуканов // Здравоохранение Российской Федерации. - 2014. - Т. 58. - №5. - С. 42-45.

7. Чарышкин А.Л. Результаты холецистэктомии в отдаленном послеоперационном периоде / А.Л. Чарышкин, В.А. Бадеян, К.И. Бикбаева // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2011. Т. 107. - №8. - С. 32-34.

8. lasgow R.E., Mulvihill S.J. Treatment of gallstone disease. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger&Fordtran's gastrointestinal and liver diseases, 8th edn. Philadelphia, PA: Saunders. - 2006. - Р. 1419-1437.

9. Jessri M., Rashidkhani B. Dietary Patterns and Risk of GallbladderDisease: A Hospital based Case Control Study in Adult Women. J Health PopulNutr. - 2015. - №33 (1). - Р. 39-49.

Размещено на Allbest.ru