Электрофизиологические показатели моторики желудочно-кишечного тракта после селективной проксимальной ваготомии у больных с язвенным пилородуоденальным стенозом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Электрофизиологические показатели моторики желудочно-кишечного тракта после селективной проксимальной ваготомии у больных с язвенным пилородуоденальным стенозом

С.А. Вавринчук



Несмотря на длительную историю хирургии осложненной язвенной болезни, проблема адекватного определения степени компенсации моторики желудочно-кишечного тракта на всех этапах лечения до настоящего времени остается неразрешенной.

Цель исследования -- изучить электрофизиологические показатели моторики желудочно-кишечного тракта у больных язвенным пилородуоденальным стенозом (ПДС) до и после дуоденопластики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией; определить электрофизиологические критерии компенсации стеноза.

Материал и методы. Изучены электрофизиологические показатели моторики желудочно-кишечного тракта у 57 больных язвенным ПДС до и после дуоденопластики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией. Оценку моторики желудка и кишечника проводили методом периферической электрогастроэнтерографии.

Результаты. Определены электрофизиологические критерии компенсации моторики желудочно-кишечного тракта при язвенном ПДС. Предложены новые электрофизиологические показатели компенсации моторики желудка и доказана их прогностическая эффективность. Доказана неоднородность группы пациентов с субкомпенсированным язвенным стенозом по характеру нарушения моторики. Также показана неоднородность группы пациентов с декомпенсированной моторикой ЖКТ, которая также является неоднородной и соответственно стадиям тяжести моторных нарушений делится на три подгруппы. У пациентов с декомпенсированной моторикой желудка после дуоденопластики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией отмечаются длительные (от 4 мес до 1 года в зависимости от степени декомпенсации) нарушения моторики желудка.

Заключение. Пациентов с язвенным стенозом по характеру моторики целесообразно разделять на две группы -- с компенсированной и декомпенсированной моторикой желудка. Доказана зависимость послеоперационного состояния моторики ЖКТ от ее дооперационного состояния.

Ключевые слова: язвенная болезнь, пилородуоденальный стеноз, периферическая электрогастроэнтерография, дуоденопластика, селективная проксимальная ваготомия.

State budgetary educational institution of higher professional education «Far East Medical University», Russian Ministry of Health, Khabarovsk, Russia

Despite the long history of peptic ulcer surgery, the problem of determining the degree of compensation of the motility of the

gastrointestinal tract remains to be clarrified. Purpose of the study. To characterize the electrophysiological features of the motor activity of the gastrointestinal tract in the patients presenting with ulcerative stenosis before and after duodenoplasty performed in the combination with selective proximal vagotomy and to develop the electrophysiological criteria for compensation of stenosis.

Material and methods. We studied the motor activity of the gastrointestinal tract in 57 patients presenting with ulcerative pyloroduodenal stenosis (UPDS) before and after duodenoplasty combined with selective proximal vagotomy. The motility of the stomach and the intestine was evaluated based on the results of peripheral electrogastroenterography.

Results. We determined the electrophysiological criteria for the compensation of the motor activity of the gastrointestinal tract affected by ulcerative pyloroduodenal stenosis. The predictive value of the newly proposed electrophysiological indicators of the compensation of gastric motility has been confirmed. The group of patients presenting with subcompensated ulcerative stenosis turned out to be highly heterogeneous in terms of severity of the disturbances of the motor activity of the gastrointestinal tract. The patients presenting with the decompensated disturbances of the motor activity of the gastrointestinal tract formed the equally heterogeneous group and could be categorized into three subgroups differing in the severity of motility disorders. The patients of this group treated with the use of duodenoplasty performed in the combination with selective proximal vagotomy suffered the long-standing (from 4 months to 1 year, depending on the degree of decompensation) disorders of gastric motility. пилородуоденальный стеноз электрофизиологический кишечный

Conclusion. The patients suffering from ulcerative stenosis should be divided in terms of the motor activity of the gastrointestinal tract into two groups, one with compensated the other with decompensated motility. The postoperative motor activity is a function of its preoperative character.

Keywords: peptic ulcer, pyloroduodenal stenosis, peripheral electrogastroenterography, duodenoplasty, selective proximal vagotomy.



Пилородуоденальный стеноз (ПДС) является одним из наиболее распространенных осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) и основной причиной нарушения моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при этой патологии [1, 2].

В 40--65% случаев после устранения зоны стеноза и выполнения селективной проксимальной ваготомии (СПВ) у больных развиваются послеоперационные функциональные нарушения МЭФ ЖКТ различной степени тяжести [3--7].

Все исследователи сообщают об угнетении моторики ЖКТ после ваготомии и обращают внимание на зависимость сроков восстановления моторики желудка после СПВ от дооперационной степени ее нарушения, указывая на общую продолжительность сроков восстановления МЭФ ЖКТ после органосохраняющих операций на ДПК в сочетании с СПВ от 4 до 6 мес [3--7]. Однако накопленные клинические данные не подтверждают это общепринятое мнение, что требует более детального изучения моторики ЖКТ у больных язвенным ПДС и ее изменения после ваготомии [2, 8].

Несмотря на длительную историю хирургии осложненной ЯБ, проблема адекватного определения степени компенсации моторики ЖКТ на всех этапах лечения этой группы пациентов до настоящего времени остается неразрешенной [4, 5, 9, 10].

В своих исследованиях практически все авторы объединяют нарушения эвакуаторной и моторной функций желудка в единое понятие "моторно-эвакуаторные нарушения", несмотря на явные различия в патогенезе и динамике их возникновения и времени развития (до и после оперативного лечения) [1, 3, 5, 7].

До настоящего времени в классификациях язвенного ПДС отсутствуют четкие критерии компенсации моторики желудка [2, 3], как и нет общего определения самой декомпенсации ПДС. Пациентов, подлежащих оперативному лечению, наиболее часто объединяют в группу субкомпенсированного ПДС, что приводит к существенному различию приводимых разными авторами результатов его хирургического лечения [1, 3, 5, 6, 8, 11].

Основой этих противоречий, по нашему мнению, является отсутствие дооперационного изучения моторики желудка, так как основные методы оценки моторики ЖКТ являются инвазивными и не позволяют осуществлять на единой методологической основе мониторинг показателей моторики ЖКТ в до- и послеоперационном периодах, а также не позволяют изучать характерную для ПДС взаимосвязь моторики желудка с другими отделами ЖКТ.

Отсутствие единых критериев компенсации моторики желудка, тяжесть и неоднородность функциональных моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ после органосохраняющих операций на ДПК в сочетании с СПВ требуют дальнейшего изучения этой проблемы на основе современных методов обследования.

По всеобщему признанию, наиболее информативным и доступным в клинической практике современным методом изучения моторики ЖКТ, отражающим непосредственную связь между изменениями двигательной и электрической активности его отделов, является периферическая электрогастроэнтерография (ПЭГЭГ). Это исследование неинвазивно, не имеет противопоказаний, единственное из электрофизиологических методов исследования моторики ЖКТ позволяет получить информацию о состоянии моторики одновременно всех отделов ЖКТ с оценкой их взаимосвязи до и после операции, что делает это исследование незаменимым в клинической практике [10, 12--14].

Целью нашей работы стало изучение электрофизиологических показателей моторики ЖКТ у больных язвенным ПДС до и после радикальной дуоденопластики (РДП) в сочетании с СПВ, определение их взаимосвязи и электрофизиологических критериев компенсации ПДС.

Материал и методы

Нами проведен анализ результатов лечения 57 пациентов с язвенным ПДС (39 мужчин, 18 женщин; средний возраст -- 50,5±19,1 года). Степень компенсации ПДС определяли по классификации Ю.М. Панцырева [14].

Для электрофизиологической оценки состояния МЭФ желудка и кишечника использовали метод ПЭГЭГ, которую выполняли аппаратом Гастроскан-ГЭМ по стандартной методике [11, 16].

При анализе ПЭГЭГ мы оценивали:

1. суммарный уровень электрической активности (Ps) органов ЖКТ;

2. электрическую активность (ЭА) по отделам ЖКТ (Pi);

3. процентный вклад каждого частотного спектра в суммарный спектр (Pi/Ps);

4. коэффициент ритмичности (Критм), который характеризует наличие и характер пропульсивных сокращений гладкомышечных структур для каждого отдела ЖКТ;

5. коэффициент соотношения Pi/P(i+1) -- отношение ЭА вышележащего отдела к нижележащему.

Контрольную группу составили 28 здоровых лиц.

Для сравнения групповых средних значений показателей ПЭГЭГ мы определяли среднюю арифметическую величину (М) и стандартное отклонение (s) по каждому показателю ПЭГЭГ. Для оценки нормальности распределения использовали критерий Шапиро--Уилка. Сравнение групп по количественным признакам проводили с использованием критерия Манна--Уитни. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным p<0,05.

Для выявления вариантов нарушений моторики желудка нами был использован кластерный анализ.

Мерой сходства между объектами являлась метрика евклидово расстояние.

Для математического моделирования нарушений моторики отделов ЖКТ у пациентов с язвенным ПДС на основе показателей ПЭГЭГ нами был использован метод дискриминантного анализа (ДА), который проводили путем пошагового включения признаков в модель с итоговой оценкой вклада каждого показателя в долю вероятности правильной классификации.

Показателем информативности отобранных дискриминантных переменных и полезности их применения для интерпретации межгрупповых различий мы считали процент правильно распознанных объектов с использованием вычисленных дискриминантных функций.

Оценку вклада каждого показателя в дискриминацию между группами проводили по показателю "частная лямбда Уилкса".

Число правильно распознанных новых объектов (как в целом, так и по отдельным группам) свидетельствовало о соответствии дискриминантной модели эмпирическим данным.

Математическое моделирование проводили на основе анализа 40 переменных (20 базальных и 20 стимулированных показателей ПЭГЭГ), полученных при каждом исследовании.

ДА выполняли методом пошагового исключения показателей из модели по критериям Tolerance и F-статистике (F для включения 2,0; F для исключения 1,9). Группирующим признаком была степень компенсации ПДС.

Результаты

Компенсированный ПДС был диагностирован нами у 25 (43,8%) пациентов, субкомпенсированный -- у 24 (42,1%), декомпенсированный -- у 8 (14,1%) обследованных.

Анализ показателей ПЭГЭГ у больных компенсированным ПДС (табл. 1) выявил общее повышение показателей базальной и стимулированной ЭА (Pi, Pi/Ps) и перистальтической активности (Критм) желудка и кишечника, которые в большинстве случаев не имели статистически значимого характера (p>0,05) в сравнении с показателями контрольной группы.

Статистически значимым в сравнении с контрольной группой (p<0,05) было повышение стимулированных значений показателей Ps, Pi толстой кишки и показателя Pi/Ps тонкой кишки, что соответствует данным других авторов [2]. Указанные изменения, являясь проявлениями гастроинтестинального и гастроколитического рефлексов, свидетельствуют о сохранении у пациентов с компенсированным ПДС адекватной рефлекторной стимуляции моторики нижележащих отделов ЖКТ.

У больных с декомпенсированным ПДС было выявлено статистически значимое (p<0,05) снижение стимулированного значения Ps до 4,43±0,8 мВ.

Декомпенсация МЭФ желудка проявлялась достоверным снижением в 2--3 раза стимулированных значений Pi и Критм всех отделов ЖКТ, что указывало на резко выраженное снижение рефлекторной стимуляции моторики нижележащих отделов ЖКТ с закономерным снижением показателей моторики кишечника. Указанная закономерность имела характерное клиническое и интраоперационное проявление в виде копростаза.

Таким образом, разделяя понятия компенсации моторной и эвакуаторной функции желудка у больных язвенным ПДС, мы считаем, что основополагающим критерием декомпенсации моторики желудка, отражающим ее сущность, является снижение значений стимулированных показателей ПЭГЭГ желудка относительно базальных. При прогрессировании декомпенсации моторики желудка наряду с указанной закономерностью отмечается снижение значений базальных показателей ПЭГЭГ с полным отсутствием электрофизиологической реакции на стимуляцию, что указывало на атонию желудка.

В кластерный анализ показателей ПЭГЭГ больных субкомпенсированным ПДС были включены базальные и стимулированные показатели ПЭГЭГ 24 пациентов (всего 40 показателей).

В результате их кластеризации были выделены две группы пациентов (рис. 1).

Рис. 1. Дендрограмма объединения в кластеры пациентов с субкомпенсированным ПДС

В 1-ю группу вошли 10 (41,6%) пациентов, во 2-ю -- 14 (58,4%) больных.

Анализ показателей ПЭГЭГ у пациентов 1-й группы показал значительное возрастание значений Pi, Pi/Ps и Kритм желудка и кишечника после пищевой стимуляции (p<0,05) (см. табл. 1). Соответственно выявленному характеру изменений электрофизиологических показателей мы обозначили эту группу больных как группу с гипермоторным типом ПДС.



Таблица 1. Средние значения показателей ПЭГЭГ у больных язвенным стенозом (M±s)

Примечание. * -- статистически значимое различие (p<0,05) в сравнении с показателями контрольной группы; p₁ -- статистически значимое различие (p<0,05) в сравнении с показателями больных с компенсированным ПДС; p₂ -- статистически значимое различие (p<0,05) в сравнении с показателями больных с субкомпенсированным ПДС (гипермоторный тип); p₃ -- статистически значимое различие (p<0,05) в сравнении с показателями больных с субкомпенсированным ПДС (гипомоторный тип). Здесь и в табл. 3, 4: 1 -- базальное исследование, 2 -- стимулированное исследование.

Показатели ПЭГЭГ у пациентов 2-й группы характеризовались повышением базального тонуса желудка и его перистальтической активности (p<0,05) со снижением значений этих показателей после пищевой стимуляции, что, по-нашему мнению, было обусловлено развитием недостаточности нервно- мышечного аппарата желудка и усугублением его двигательных расстройств (см. табл. 1). Аналогичные изменения показателей ПЭГЭГ были выявлены у пациентов с декомпенсированным ПДС. Соответственно выявленному характеру изменений показателей ПЭГЭГ эту группу пациентов мы обозначили как группу больных с гипомоторным типом ПДС.

Комплексное обследование выявило различный характер послеоперационных изменений моторики ЖКТ у пациентов с гипермоторным и гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС.

По данным ПЭГЭГ, после РДП и СПВ у больных с гипермоторным типом субкомпенсированного ПДС имело место статистически значимое снижение стимулированных показателей Pi (мВ) и Критм желудка, что, по-нашему мнению, было обусловлено его денервацией при СПВ. При этом базальные значения Pi (мВ) желудка соответствовали дооперационному уровню, что указывало на отсутствие влияния СПВ на этот показатель.

В этой группе больных после операции отмечалась ускоренная эвакуация из желудка, отсутствовали признаки послеоперационного гастростаза, уже через 6--8 сут после операции отмечалась нормализация размеров желудка.

У больных с гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС, напротив, было отмечено снижение базальных значений показателей Pi (мВ) и Критм желудка с еще большим их снижением после пищевой стимуляции.

В этой группе больных имелись рентгенологические и электрофизиологические признаки послеоперационного гастростаза с восстановлением размеров и МЭФ желудка в сроки до 6--7 мес после операции.

Таким образом, у пациентов с гипермоторным типом, по имеющимся электрофизиологическим, рентгенологическим и клиническим признакам, была отмечена крайняя степень выраженности компенсации моторики желудка, что проявлялось достоверным возрастанием базальных значений электрической и перистальтической активности желудка и кишечника, а также еще большим их увеличением после пищевой стимуляции. После РДП в сочетании с СПВ в этой группе больных сохранялись повышенные показатели базальной моторики желудка с ускоренной эвакуацией из него.

У пациентов с гипомоторным типом нарушения моторики желудка, наоборот, по данным комплексного обследования в до- и послеоперационном периодах, были выявлены признаки декомпенсации моторики желудка и кишечника со снижением базальных и стимулированных показателей моторики после СПВ с явлениями послеоперационного гастростаза.

Приведенные данные наглядно демонстрируют, что общепринятое понятие субкомпенсированного ПДС является неоднородным и объединяет в себекак компенсированный, так и декомпенсированный характер моторики желудка.

Наиболее значимыми проявлениями декомпенсации моторики желудка у больных язвенным ПДС являлось снижение показателей электрической (Pi, мВ) и перистальтической активности (Критм) желудка и кишечника после пищевой стимуляции более чем в 2 раза относительно их базальных значений.

В связи с выявленными закономерностями нами были предложены новые относительные показатели ПЭГЭГ, которые характеризуют степень компенсации моторики желудка при язвенном ПДС.

Такими показателями мы считаем:

· показатель компенсации ЭА желудка, который представляет собой отношение значений стимулированного Pi желудка к его базальному значению и характеризует ЭА желудка;

· показатель компенсации перистальтической (ритмической) активности желудка, который представляет собой отношение значений стимулированного Критм желудка к его базальному значению и характеризует перистальтическую (ритмическую) активность желудка (табл. 2).

Таблица 2. Значения показателей компенсации электрической и перистальтической активности желудка у больных язвенным ПДС

Примечание. * -- статистически значимое различие (p<0,05) в сравнении с контрольной группой.

Таким образом, компенсированный характер моторики желудка наблюдался в группах пациентов с компенсированным ПДС и пациентов с гипермоторным типом субкомпенсированного ПДС.

Декомпенсированный характер моторики желудка был выявлен в группах больных с гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС и с декомпенсированным ПДС.

Для более подробного изучения характера моторики у больных язвенным ПДС при декомпенсации моторики ЖКТ нами также был использован кластерный анализ. На его основании все больные с декомпенсированным характером моторики ЖКТ были объединены в два кластера (рис. 2), обозначенных нами как 1-я и 2-я группы.

Рис. 2. Дендрограмма объединения в кластеры пациентов с декомпенсированной моторикой ЖКТ

У больных 1-й группы отмечено статистически значимое повышение базальной ЭА желудка до 24,94±15,34 (Pi, мВ) и его перистальтический активности до 13,78±3,98 (Критм) со снижением этих показателей после пищевой стимуляции до 9,87±2,93 мВ и 9,00±1,62 соответственно. Значения показателей компенсации электрической и перистальтической активности желудка составили 0,51±0,33 и 0,69±0,22 соответственно (табл. 3).



Таблица 3. Значения показателей ПЭГЭГ больных с декомпенсированной моторикой ЖКТ до операции

Примечание. I -- базальная секреция; II -- стимулированная секреция; * -- статистически значимое различие в сравнении с контрольной группой; p₁ -- статистически значимое различие в сравнении с группой 2а; p₂ -- статистически значимое различие в сравнении с группой 2б; p₃ -- статистически значимое различие в сравнении с группой 2а.

По нашему мнению, данные изменения отражали начальные проявления декомпенсации моторики желудка и были обусловлены развитием недостаточности нервно-мышечного аппарата желудка с усугублением его двигательных расстройств (см. табл. 3) [11].

Результаты кластерного анализа показали разделение пациентов 2-й группы на две подгруппы -- а и б. Однако при сопоставлении показателей ПЭГЭГ 2а и 2б подгрупп мы не обнаружили каких-либо существенных закономерностей изменения показателей ПЭГЭГ, позволяющих объединить этих пациентов в одну группу.

Нашу гипотезу об имеющемся значительном различии показателей моторики ЖКТ у пациентов 2а и 2б подгрупп подтвердили данные ДА, которые показали наличие принципиальных различий показателей ПЭГЭГ пациентов всех трех групп с прогнозируемым их распределением в отдельные группы 100% (рис. 3).

Рис. 3. Распределение больных с декомпенсированной моторикой в дооперационном периоде

В связи с эти мы предлагаем считать пациентов 2а и 2б подгрупп как самостоятельные 2-ю и 3-ю группы больных.

У больных 2-й группы отмечены сходные с 1-й группой нарушения моторики желудка, однако значения показателей ПЭГЭГ всех отделов ЖКТ были ниже, чем у пациентов 1-й группы (см. табл. 3).

В этой группе отмечена тенденция к общему снижению ЭА всех отделов ЖКТ по сравнению с 1-й группой. При этом базальные значения показателей ПЭГЭГ были выше, чем в контрольной группе.

По нашему мнению, выявленная закономерность связана с диссоциацией развития стенотических -- эвакуаторных и обусловленных ими -- моторных нарушений. Первично возникающий и прогрессивно нарастающий язвенный ПДС вызывает нарушения моторики желудка с ее декомпенсацией и снижением стимулированных показателей ПЭГЭГ, что обусловливает дальнейшее прогрессирование эвакуаторных нарушений и увеличение остаточного желудочного содержимого. Это закономерно приводит к постоянной механической стимуляции мышечного аппарата желудка и сохранению его базального тонуса и, соответственно, повышенных базальных значений показателей ПЭГЭГ. При прогрессировании декомпенсации ПДС базальные значения моторики желудка снижались вместе со стимулированными (см. табл. 3).

Значение коэффициента ЭА желудка составило 0,53±0,24, что более чем в 3 раза меньше, чем в контрольной группе (p<0,05). Аналогичные изменения были выявлены и для коэффициента перистальтической активности, значение которого составило 0,72±0,18, что в 1,7 раза меньше, чем в норме (p<0,05).

По данным ПЭГЭГ, прогрессирование моторных нарушений у больных 3-й группы проявлялось отсутствием изменений электрофизиологических показателей желудка после пищевой стимуляции.

Так, базальное и стимулированное значение Pi желудка составило 1,53±1,82 мВ и 1,77±2,15 (p>0,05) соответственно, а значения показателя Критм желудка составили 3,23±1,98 и 3,17±1,72 (p>0,05) соответственно.

Значения суммарной ЭА ЖКТ (Ps) в этой группе больных также были ниже нормы. Базальное значение Ps составило 4,55±4,09 мВ, стимулированное -- 4,22±2,77 мВ, что было статистически значимо ниже, чем в других группах.

Низкие значения суммарной ЭА ЖКТ свидетельствуют, по нашему мнению, о закономерном снижении нервно-рефлекторной стимуляции моторики нижележащих отделов кишечника при декомпенсации моторики желудка, что отражается также отсутствием статистически значимых изменений показателя Pi/Ps у больных с декомпенсированным ПДС.

В данной группе пациентов были отмечены наиболее тяжелые нарушения моторики желудка (значительное увеличение размеров желудка и отсутствие перистальтики по данным рентгенографии) (см. табл. 3).

Во всех группах пациентов с декомпенсированным ПДС отчетливо прослеживается снижение значений показателей ПЭГЭГ желудка, ДПК и других отделов кишечника, что, по-нашему мнению, отражает прогрессирующую декомпенсацию моторики ЖКТ.

Созданная нами математическая модель подтвердила результаты кластерного анализа (см. табл. 3).

В результате ДА показателей ПЭГЭГ пациентов с декомпенсированной моторикой все больные разделились на три группы с прогностической точностью 100%, что свидетельствует о достоверных различиях моторики ЖКТ в исследуемых группах (см. рис. 3).

РДП в сочетании с СПВ была выполнена 16 (29,6%) пациентам с декомпенсированным характером моторики желудка.

Результаты проведенного кластерного анализа показателей ПЭГЭГ продемонстрировали, что в послеоперационном периоде больные разделились на три группы в точном соответствии с установленными ранее дооперационными изменениями моторики ЖКТ (рис. 4).

Рис. 4. Дендрограмма объединения в кластеры пациентов с декомпенсированным ПДС после РДП в сочетании с СПВ

После РДП в сочетании с СПВ у больных 1-й группы было отмечено снижение базальных значений Pi и Критм желудка до 22,32±15,74 мВ и 9,21±1,34 соответственно по сравнению с дооперационными значениями, и еще большее их снижение после пищевой стимуляции (табл. 4).



Таблица 4. Результаты ПЭГЭГ больных с декомпенсированным ПДС после РДП в сочетании с СПВ

Устранение зоны ПДС и восстановление эвакуации из желудка привело к возрастанию значения ЭА желудка в суммарной ЭА всего ЖКТ и восстановлению антродуоденальной координации с возрастанием Pi/P(i+1) желудок/ДПК до 27,43±15,35 (табл. 4).

В этой группе больных сохранялись рентгенологические признаки послеоперационного гастростаза без клинических его проявлений с восстановлением размеров и эвакуаторной функции желудка через 6--7 мес после операции.

У пациентов 2-й группы отмечено значимое по сравнению с 1-й группой снижение базальных (до 7,50±2,63 мВ) и стимулированных (до 4,95±1,87 мВ) значений показателей суммарной ЭА ЖКТ как за счет снижения значений ЭА желудка, ДПК, так и нижележащих отделов тонкой и толстой кишки (см. табл. 4).

В этой группе больных также были отмечены рентгенологические признаки послеоперационного гастростаза с восстановлением размеров и МЭФ желудка только через 8--9 мес после операции. Клинические проявления послеоперационного гастростаза были минимальными и проявлялись периодическими кратковременными болями и чувством переполнения желудка в течение первых 7--8 сут после операции.

У пациентов 3-й группы показатели ПЭГЭГ имели еще более низкие базальные и стимулированные значения (см. табл. 4).

Послеоперационные значения показателей ПЭГЭГ в этой группе больных были выше дооперационных, однако при сохранении относительно высокого уровня базального уровня ЭА желудка отмечено отсутствие изменений показателей ПЭГЭГ после пищевой стимуляции. Клинические проявления послеоперационного гастростаза также были минимальными и проявлялись периодическими кратковременными болями в эпигастрии в течение первых 7--8 сут после операции.

Восстановление МЭФ желудка у пациентов этой группы происходило на протяжении еще более длительного периода времени (до 1 года).

Анализируя течение послеоперационного периода у пациентов с декомпенсацией моторики желудка, мы отметили отсутствие выраженных клинических проявлений послеоперационного гастростаза, в том числе рвоты и ограничения самими пациентами объема и характера принимаемой пищи.

Лишь у троих больных 3-й группы имелись незначительные кратковременные боли в эпигастрии после еды, которые самостоятельно прошли уже через 7--8 сут после операции.

Рентгенологически у больных сохранялись увеличенные размеры желудка и наличие в его просвете жидкости натощак. При этом эвакуация бария из желудка начиналась своевременно.

Считаем, что это обусловлено минимальным влиянием СПВ на базальный тонус желудка с сохранением его дооперационных значений, устранением перигастральных и перидуоденальных рубцовых сращений, зоны ПДС, выполнением кардиофундопликации, что позволило восстановить антродуоденальную моторику и градиент внутриполостного давления между желудком и нижележащими отделами кишечника.

Отсутствие более четких клинических критериев послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений между больными 2-й и 3-й групп обусловлено значительно меньшей чувствительностью клинической диагностики перед электрофизиологическими методами исследования.

В результате ДА показателей ПЭГЭГ пациентов с декомпенсированной моторикой ЖКТ после РДП в сочетании с СПВ всех больных также распределили на три группы (рис. 5). Прогностическая точность созданной математической модели составила 100%, что подтверждает полученные нами данные о принципиальных различиях моторики ЖКТ в исследуемых группах.



Рис. 5. Распределение больных с декомпенсированной моторикой ЖКТ после РПД и СПВ

В результате ДА в созданную модель вошли восемь показателей ПЭГЭГ, из которых статистически значимыми оказались семь (табл. 5).

Таблица 5. Показатели ПЭГЭГ, дискриминирующие группы больных с декомпенсированным характером моторики ЖКТ после РДП и СПВ

Наибольший вклад в дискриминацию между исследуемыми группами (по показателю частичной лямбды Уилкса) внесли базальные показатели Pi/Ps ДПК и Pi желудка (см. табл. 5).



Выводы

1. У пациентов с язвенным ПДС необходимо различать понятия компенсации эвакуаторной и моторной функции желудка.

2. Язвенный ПДС обусловливает закономерные изменения моторики как желудка, так и всего ЖКТ, что позволяет осуществлять их математическое моделирование на основе показателей ПЭГЭГ.

3. Критерием декомпенсации моторной функции желудка является снижение значений стимулированных показателей электрической и перистальтической активности желудка относительно их базальных значений. При прогрессировании декомпенсации моторики желудка отмечается снижение значений и базальных показателей ПЭГЭГ с полным отсутствием электрофизиологической реакции на стимуляцию, что можно трактовать как атонию желудка.

4. Предложенные показатели компенсации электрической и перистальтической активности желудка являются информативными и могут использоваться для оценки компенсации моторики желудка у больных язвенным ПДС.

5. Группа пациентов с субкомпенсированным язвенным ПДС по характеру нарушения моторики ЖКТ является неоднородной и состоит из пациентов с крайне выраженным характером компенсации моторики и начальными стадиями декомпенсации моторики.

6. Пациентов с язвенным ПДС по характеру нарушения моторики ЖКТ следует разделять на пациентов с компенсированной и декомпенсированной моторикой ЖКТ.

7. Группа пациентов с декомпенсированной моторикой ЖКТ также является неоднородной и соответственно стадиям тяжести моторных нарушений делится на три группы.

8. Изменения моторики желудка у больных язвенным ПДС после РДП в сочетании с СПВ находятся в строгом соответствии с дооперационными показателями.

9. У пациентов с язвенным ПДС с компенсированнымхарактером моторики ЖКТ после РДП в сочетании с СПВ отмечаются ускоренная эвакуация из желудка, отсутствие послеоперационного гастростаза и раннее восстановление размеров желудка.

10. У пациентов с язвенным ПДС с декомпенсированным характером моторики ЖКТ после РДП в сочетании с СПВ отмечаются длительные (от 4 мес до 1 года в зависимости от степени декомпенсации) нарушения моторики желудка с рентгенологическими признаками послеоперационного гастростаза и минимальными его клиническими и электрофизиологическими проявлениями.



Литература

1. Панцырев Ю.М., Чернякевич С.А., Михалев А.И. Хирургическое лечение язвенного пилородуоденального стеноза. Хирургия. 2003; 2: 18-21.

2. Рухляда Н.В., Назаров В.Е., Ермолаев И.А. Диагностика и лечение язвенной болезни, осложненной стенозом. СПб. 2006.

3. Черноусов А.Ф. Селективная проксимальная ваготомия. М. 2001.

4. Дурлештер В.М., Дидигов М.Т. Хирургическое лечение декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза (обзор литературы). Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2009;2:59-65.

5. Кропачева Е.И., Воробьев М.В., Рудик А.А. и др. Сравнительная оценка моторно-эвакуаторной функции желудка после функциональных операций при осложненных дуоденальных язвах. Хирургия. 2002;6:22-26.

6. Кузин Н.М., Алимов А.Н. Селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой в лечении дуоденальных стенозов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Хирургия. 1997;4:38-43.

7. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Бабкова И.В. Результаты стволовой и селективной проксимальной ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями при язвенном пилородуоденальном стенозе. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2003;8:22-27.

8. Radovanovic N, Simic A, Skrobic O, Kotarac M, Ivanovic N. Highly selective vagotomy and gastrojejunostomy in the treatment of peptic ulcer induced gastric outlet obstruction. Vojnosanitetski Pregled. 2014;71(11):1013-1017. PMID: 25536803

9. Смирнова Г.О., Силуянов С.В., Богданов А.Е., Булгаков С.А., Джитава И.Г. Варианты нарушения моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни. Вестник Российского государственного медицинского университета. 2010;3:35-39.

10. Ступин В.А., Смирнова Г.О., Баглаенко М.В., Силуянов С.В. Периферическая электрогастроэнтерография в диагностике нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Лечащий врач. 2005;2:60-62.

11. Millat B, Fingerhut A, Borie F. Surgical treatment of complicated duodenal ulcers: controlled trials. World J Surg. 2000;24 (Suppl.3):299-306.

12. Matsuura Y, Yamamoto T, Takada M, Shiozawa T, Takada H. Nihon Eiseigaku Zasshi Application of electrogastrography to public health. Japanese Journal of Hygiene. 2011;66(1):54-63. PMID: 21358135

13. Куликов Л.К., Вавринчук С.А., Косенко П.М., Смирнов А.А., Джаджанидзе И.М. Периферическая электрогастроэнтерография в хирургической практике. Хабаровск. 2014.

14. Тропская Н.С., Васильев В.А., Попова Т.С., Ишмухаметов А.И., Азаров Я.Б., Ли Л.Г. Теоретические предпосылки и экспериментальное обоснование использования электрогастроэнтерографии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2005;5:82-88.

Размещено на Allbest.ru