Психовегетативные нарушения у больных с функциональными расстройствами верхних отделов желудочно-кишечного тракта и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Размещено на http://www.allbest.ru/

Психовегетативные нарушения у больных с функциональными расстройствами верхних отделов желудочно-кишечного тракта и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

С.М. Рыкова, А.П. Погромов, Г.М. Дюкова, А.М. Вейн

От 6% до 25% популяции периодически испытывают неприятные ощущения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): изжогу, чувство инородного тела или комка в горле, дискомфорт и/или боль в эпигастрии, тошноту, которые невозможно объяснить при тщательном медицинском обследовании [19].

Согласно Римским критериям II, предложенным в 1999 г., эту категорию больных относят к категории ФР пищевода и желудка. К ФР пищевода относят:

1) ком в горле или глобус;

2) функциональную изжогу (ФИ);

3) функциональную дисфагию (ФДИ);

4) руминацию;

5) боль в грудной клетке преимущественно пищеводной этиологии (жалобы на боль, локализующуюся за грудиной при исключении заболеваний сердца, ГЭРБ, ахалазии кардии и других заболеваний пищевода с нарушением моторной функции);

6) неспецифические заболевания пищевода (жалобы, не встречающиеся при ФР пищевода, такие как ощущение раздувания или «булькания» за грудиной).

ФР желудка представлены:

1) функциональной диспепсией (ФД);

2) аэрофагией;

3) функциональной рвотой [5, 16]. Наиболее часто в популяции встречается ФД (22,8-40%) [11, 14]. О частоте отдельных видов ФР известно немного, но при обследовании, проведенном Norton (1999), было обнаружено, что у 51,2% студентов выявлены ФР ЖКТ, среди которых доля глобуса и ФИ составила 12,6% и 19,7% соответственно [14]. Распространенность ГЭРБ составляет примерно 40% в популяции [4].

У больных ФР встречаются тревожные и панические расстройства (21,1, 70 и 30% соответственно), депрессии (35%, 38%), личностные расстройства [5, 7, 11]. У больных ГЭРБ в 30% случаев обнаруживают психологические изменения в виде нарушений соматизации, повышения уровней депрессии и тревоги [2].

Целью настоящего исследования было выявление характера и выраженности нарушений в психовегетативной сфере у больных ФР и ГЭРБ и оценка эффективности психофармакологического лечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 59 пациентов, у которых доминировали жалобы на ком в горле, ком в пищеводе, изжогу, отрыжку воздухом и/или кислым, кислый вкус во рту, но в тоже время присутствовали ощущения, не исключающие патологию желудка и кишечника. В исследование не вошли больные, страдающие органическими заболеваниями ЖКТ, легких, сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы.

Для клинического анализа жалоб нами разработана специальная полуструктурированная анкета, в которой были систематизированы жалобы на патологию пищевода, желудка и кишечника в виде 170 вопросов, учитывающих:

1) частоту встречаемости и длительности существования жалоб;

2) субъективные ощущения тяжести симптомов по 4-балльной системе, где 0 баллов -- отсутствие ощущений; 1 балл -- слабо выраженные ощущения; 2 балла -- умеренно выраженные ощущения; 3 балла -- сильно выраженные ощущения; 4 балла -- очень сильно выраженные ощущения.

Анамнестические данные включали длительность заболевания и последнего обострения. Кроме того, учитывались детские психогении, наличие психофизиологических реакций со стороны ЖКТ в детстве у пациентов и их родственников, психовегетативные расстройства у родственников пациентов. Оценивались личностные и супружеские конфликты, дизгамия.

Инструментальные исследования ЖКТ включали: рентгенологическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, ЭГДС, суточное мониторирование рН пищевода и желудка. Для подтверждения диагноза эндоскопически негативной ГЭРБ у части больных было выполнено морфологическое исследование слизистой оболочки дистального отдела пищевода. гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

На основании проведенного обследования выделено 2 группы больных: 1-я группа -- 29 больных ФР пищевода и желудка, 2-я группа -- 30 больных ГЭРБ.

Эмоциональный статус и личностные особенности пациентов изучались с помощью теста Спилберга (личностная и актуальная тревога), теста Бэка (уровень депрессии), Торонтовской шкалы алекситимии (TAS) (алекситимия -- неспособность к осознанию, выражению и описанию собственных чувств, душевного состояния), теста МИЛ (выявление особенностей личности больных и выраженность эмоциональных и психопатологических расстройств).

Вегетативные расстройства оценивалась анкетным методом: анкеты вегетативных нарушений, гипервентиляции и нарушений сна.

Все больные были осмотрены невропатологом и психиатром.

После проведенного обследования 12 больных обеих групп (7 больных ФР и 5 больных ГЭРБ) получали терапию антидепрессантом циталопрамом (ципрамил) в дозе 20 мг 1 раз в сут на протяжении 8 недель. После курса лечения производилась оценка динамики жалоб и психометрических показателей.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью параметрических и непараметрических методов программы Statsoft, Statistica 6.0 (использовались критерий Стьюдента, двупольная таблица, непараметрический критерий Фишера).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди обследованных 59 пациентов было 26 мужчин и 33 женщины. Средний возраст пациентов составил 39 лет. Длительность заболевания варьировала от 2 мес до 10 лет, средняя длительность заболевания составила 4,3 года. Обострение длилось от недели до 3-х мес, средняя длительность обострения -- 2,25 мес. По течению заболевания были выделены 4 варианта: дебют заболевания, стационарный (длительное существование симптомов без динамики развития), ремиттирующий (чередование обострений и ремиссий) и прогрессирующий типы течения заболевания. В группе больных ФР преобладал ремиттирующий тип течения (р=0,001), в группе больных ГЭРБ преобладал стационарный тип течения заболевания (р<0,05).

При анализе гастроинтестинальных жалоб по частоте (рис. 1) было отмечено, что жалобы больных ФР и ГЭРБ в целом были однотипными, но при этом больные ФР достоверно чаще предъявляли жалобы на дискомфорт или боль в эпигастрии, дискомфорт в кишечнике и диарею (р<0,05).

При анализе интенсивности жалоб по баллам от 0 до 4, различий между группами выявлено не было. Поэтому выраженность жалоб оценивалась по минимальным (1-2 балла) и максимальным (3-4 балла) значениям, где удалось выявить различия. При одинаково высокой частоте жалоб на изжогу как у больных ФР (82,7%), так и у больных ГЭРБ (73,3%), более высокая интенсивность этих ощущений (3-4 балла) наблюдалась у больных ГЭРБ, чем в группе ФР (р<0,01). Так же у больных ГЭРБ была более выражена жалоба на «ком в пищеводе» (р<0,05) (рис. 2).

Рис. 1. Распределение гастроинтестинальных жалоб по частоте в обеих группах

В нашем исследовании в группе ФР функциональные заболевания пищевода и желудка были представлены комом в горле, ФИ, ФД и ФДИ в различных сочетаниях: так, у 15 больных была диагностирована ФИ и ФД, у 6 больных глобус, ФИ и ФД, у 3 пациентов глобус и ФД, у 2 больных ФДИ и ФД, у 2 больных глобус, ФДИ, ФД и у 1 пациента -- глобус и ФИ.

Рис. 2. Распределение гастроинтестинальных жалоб по выраженности (3-4 балла) в обеих группах

По результатам инструментального обследования у 67% пациентов ГЭРБ была обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Интересно, что у 31% больных ФР пищевода и желудка также была диагностирована ГПОД, однако по данным суточного мониторирования рН количество рефлюксов не превышало нормальных значений. Согласно определениям, данным в Римских критериях, у 79% больных 1-й группы и у 53% больных 2-й группы ФР пищевода и желудка и ГЭРБ сочетались с синдромом раздраженной толстой кишки (СРТК), а у 53% больных 2-й группы ГЭРБ сочеталась с ФД.

У больных обеих групп в значительном количестве были представлены вегетативные, мотивационные и эмоциональные жалобы (88, 89 и 89% соответственно), но достоверных различий между группами по этим жалобам выявить не удалось.

Средний балл вегетативной дисфункции (по данным анализа вегетативной анкеты) существенно не отличался в выделенных группах и составил 36 баллов в 1-й группе и 37 баллов во 2-й группе, что высоко достоверно отличало их от нормы (норма -- до 22 баллов) (р<0,05).

При анализе анкеты по нарушениям сна отмечено, что в среднем по всей группе больных показатели качества сна имели пограничные значения и составили 19,4 балла, при норме менее 19 баллов. Из 4-х форм нарушения сна: трудное засыпание, раннее пробуждение, поверхностный сон с частыми пробуждениями, разбитость после сна, больные ГЭРБ достоверно чаще отмечали поверхностный сон с частыми пробуждениями (р<0,05), чем больные с ФР.

С помощью психометрических исследований было выявлено, что больные обеих групп обнаруживают достоверно более высокие показатели по личностной и актуальной тревоге в сравнении с нормой. Показатели депрессии в обеих группах хотя и превышают уровни здоровых испытуемых, однако эти различия не достигают степени достоверности (рис. 3).

Рис. 3. Показатели психовегетативной сферы у больных ФР, ГЭРБ в сравнении со здоровыми

Профили личности больных обеих групп (рис. 4) превышают границы психической нормы (70 Т-норм) по 1-ой и 2-ой шкалам (ипохондрии и депрессии) в группе ГЭРБ и по 1-ой шкале в группе ФР. Хотя больные обеих групп не отличались друг от друга по оценочным и клиническим шкалам, тем не менее расположение оценочных шкал свидетельствует в обеих группах о «призыве к помощи». По клиническим шкалам больные обеих групп достоверно отличаются от нормы, но между клиническими группами достоверных различий не обнаружено.

Почти у половины больных обеих групп был выявлен болевой синдром: кардиалгии, головные боли, лицевые боли, боли в спине, боли внизу живота, при этом только головные боли достоверно чаще встречались у больных ФР в сравнении с больными ГЭРБ (р<0,005).

Как у больных ФР, так и у больных ГЭРБ детские психотравмы выявлялись почти в половине случаев (64,7 и 47% соответственно), так же как и личностный конфликт (47 и 53% соответственно). В структуру детских психотравм входили алкоголизм в семье, насилие в семье, гиперопека, отсутствие эмоционального контакта в семье. В трети случаев имели место супружеский конфликт (29 и 29% в каждой группе) и отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ (29 и 29% в каждой группе). Статистический анализ показал, что и по этим признакам обе группы достоверно не отличались друг от друга.

По данным невропатолога и психиатра спектр психических расстройств больных ФР и ГЭРБ оказался достаточно широким и был представлен тревожными (8,4%), депрессивными (18,6%), паническими (12%) и соматоформными расстройствами (13,5%). У 3% больных выявлены личностные расстройства и у 2% -- шизофрения. Обращало на себя внимание преобладание у больных ФР депрессивных (13,6% у больных ФР и 5% у больных ГЭРБ, р<0,05) и тревожных расстройств (8,5% у больных ФР, р=0,05).

Рис. 4. Профиль личности (тест МИЛ) у больных ФР, ГЭРБ и здоровых

Клинически психовегетативные расстройства более чем в половине случаев были представлены паническими атаками, в структуре которых расстройства ЖКТ занимали ключевое место. Нередко симптомы со стороны ЖКТ включались в структуру агорафобического синдрома. Например, тошнота или расстройство стула препятствовали больным свободно передвигаться по городу; изжога, ком в горле и в пищеводе возникали перед принятием ответственного решения. Усиление тревоги или депрессии вызывало усиление жалоб со стороны ЖКТ. Обычно депрессия сопровождалась жалобами со стороны ЖКТ, но пациенты не отмечали изменения фона настроения.

Таким образом, суммируя полученные результаты, можно заключить: у пациентов с ФР более частыми были жалобы на желудочную и кишечную диспепсию, а пациенты с ГЭРБ чаще испытывали большую интенсивность типичных симптомов заболевания -- изжогу и ком в пищеводе. Для больных ФР был характерен ремиттирующий тип течения, для больных ГЭРБ -- стационарный. Обращает на себя внимание преобладание поверхностного сна и частых пробуждений у пациентов с ГЭРБ. Несмотря на практически одинаково высокие показатели по шкалам депрессии и тревоги при психометрии, клинический осмотр невропатолога и психиатра выявил, что у больных ФР достоверно чаще отмечаются тревожно-депрессивные расстройства, чем у больных ГЭРБ.

Пациенты обеих групп оказались схожими по социальным факторам развития заболевания, психогенным факторам, имели схожие вегетативные нарушения и одинаковую тенденцию к росту показателей депрессии и тревоги.

На этом основании можно высказать мнение, что не только при ФР пищевода и желудка, но и в патогенезе ГЭРБ большую роль играют изменения в психовегетативной сфере.

12 пациентам (7 больных ФР и 5 больных ГЭРБ) на протяжении двух месяцев проводилось лечение антидепрессантом циталопрамом (ципрамил, Lundbeck A/S, Дания) в дозе 20 мг/сут. От лечения отказались двое пациентов с ФР. У первого пациента после приема первой таблетки резко усилилась тошнота и диарея. У второго пациента также после приема первой таблетки появились головокружение и выраженная слабость. 10 больных, которые получали препарат, отметили его хорошую переносимость и отсутствие побочных реакций.

После курса лечения достоверно уменьшилась интенсивность кома в горле (р<0,05), кома в пищеводе (р<0,05), изжоги (р<0,01) и боли в эпигастрии (р<0,01), депрессии (р<0,05), актуальной тревоги (р<0,05), алекситимии и вегетативных нарушений (р<0,05) в обеих группах.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Задачей настоящего исследования было выявление особенностей психовегетативного статуса у больных с функциональными заболеваниями верхних отделов ЖКТ и ГЭРБ. Первым этапом исследования был анализ жалоб, который показал, что характерный симптом ГЭРБ -- изжога, также часто встречается у больных ФР, но его интенсивность у больных ГЭРБ достоверно больше. Учитывая, что у больных ФР достоверно чаще представлены жалобы на дискомфорт и боли в эпигастрии, дискомфорт в кишечнике, диарею, можно предположить, что у этого контингента больных происходит нарушения вегетативной регуляции по всей протяженности пищеварительного тракта по типу гипермоторики. Подобную точку зрения высказывает Johnston (1995), который полагает, что если у пациентов с ФИ есть признаки кишечной диспепсии, то, возможно, здесь имеет место синдром «раздраженной кишечной (пищеварительной) трубки» [10]. Можно предположить, что у больных ФР представлен гиперкинетический вариант моторных нарушений не только верхних отделов ЖКТ, но и всего кишечника.

Исследование психовегетативных факторов выявило у больных обеих групп по сравнению со здоровыми достоверно большую представленность вегетативных нарушений, однако существенных различий между группами выявлено не было.

Интересными представляются результаты анализа нарушений сна. Больные ГЭРБ по сравнению с больными с ФР достоверно чаще отмечали поверхностный сон с частыми пробуждениями. Нельзя исключить, что это может быть связано с увеличением количества ночных рефлюксов. Дальнейший количественный анализ ночных рефлюксов, возможно, позволит уточнить этот аспект диссомнических расстройств в группе больных ГЭРБ.

Исследование психогенных факторов в клинических группах показало, что почти в половине случаев выявлялись детские психотравмы и личностные конфликты, в трети случаев имели место супружеские конфликты, но различий между группами не было.

Больные обеих групп обнаруживали существенно большие в сравнении с нормой показатели личностной и актуальной тревоги и выраженные тревожно-депрессивные нарушения, которые выявлялись как с помощью теста МИЛ, так и при клиническом осмотре.

Показатели депрессии в обеих группах, хотя и превышают уровни среди здоровых испытуемых, однако, эти различия не достигают степени достоверности. Психометрические показатели достоверно не различались в клинических группах, что, может свидетельствовать об отсутствии специфичности психогенных факторов при ФР и ГЭРБ.

В специальном исследовании [10] при сравнении пациентов с ФИ и ГЭРБ было обнаружено, что психометрические показатели существенно не различаются. Пациенты с ФИ не отличались по ежедневным стрессовым ситуациям, уровням депрессии и тревоги от группы пациентов с ГЭРБ, причем в группе пациентов с ГЭРБ депрессия, соматизация и тревога были более распространены. У пациентов с ГЭРБ достоверно выше, чем у здоровых, были повышены баллы по тестам Бэка и Айзенка [2].

При обсуждении патогенеза ФР и ГЭРБ доминирует точка зрения, согласно которой сами по себе психологические стрессы не вызывают функциональные нарушения, но они способствуют трансформации психологических проблем в соматические и уходу от решения социальных вопросов. При этом они изменяют вегетативную иннервацию органов в виде либо снижения болевого порога, либо изменяя моторику [6].

Экспериментально показано, что при ФД наблюдаются некоторые нарушения миоэлектрической и контрактильной активности желудка и его чувствительности. Эти изменения включают постпрандиальную антральную гипомоторику, дисритмии желудка. Дисритмии могут подавлять нормальную постпрандиальную перистальтику, вызывая таким образом гастропарез. При ФД наблюдаются изменение частоты волн, которые определяются при миоэлектрическом исследовании, так называемые тахигастрии и брадикардии. У пациентов с ФД наблюдаются уменьшение амплитуды волн давления в желудке, замедленное опорожнение желудка, измененное внутрижелудочное распределение пищевого комка; повышенная перцепция на желудочное растяжение отмечена, по крайней мере, у 50% больных ФД. Нарушению желудочной моторики сопутствуют определенные клинические симптомы: желудочный стаз и ощущение тяжести после еды, измененное желудочное взаимодействие и раннее насыщение, антральное растяжение и степень раннего постпрандиального дискомфорта [12].

По сравнению со здоровыми лицами больные с симптомами ФД более чувствительны к баллонному растяжению дна желудка и в процессе обследования даже при меньшем его растяжении предъявляют жалобы на появление боли [3, 13]. При этом растяжение желудка активирует рецепторы, связанные со спинальными симпатическими афферентными нервами. Активация их ответственна за восприятие ощущение растяжения и является причиной боли. Низкая вагусная активность при ФД возможно является связующим механизмом, с помощью которого психологические факторы влияют на функцию ЖКТ и вызывают дискомфорт в эпигастральной области. У больных с ФД и до и после нервно-психического стресса отмечено снижение тонуса блуждающего нерва и повышение активности симпатической нервной системы. Изменение вагусной активности связано с фактором хронического стресса, что может затрагивать функцию вегетативной нервной системы и нарушать нейрогуморальную и нейро-мышечную активность желудка [1, 9].

Попытки объяснения функциональной изжоги сводятся к выводу о снижении болевого порога пищевода к механическим и химическим стимулам. По данным Rodriquez-Stanley (1999) у 30% пациентов с ФИ выявляется повышенная чувствительность пищевода при орошении слизистой оболочки соляной кислотой и при баллонной дилатации пищевода [15]. На снижение болевого порога указывают и другие авторы [18]. Таким образом, снижение болевого порога является одним из причинных механизмов появления ФИ.

В отношении лечения помимо обычных схем терапии, в Римских критериях лишь упоминается об использовании амитриптилина у больных ФД [17]. Однако есть данные, что психофармакологическое лечение способствует регрессу симптомов со стороны ЖКТ [5, 6]. Обсуждается и роль психотерапии: так, у части пациентов с ФД симптомы уменьшаются, после того как врач проведет беседу с ним, объяснив происхождение симптомов и успокоив больного. По данным Haug [8], у 50 пациентов с ФД через 4 месяца и через год после сеансов когнитивной психотерапии было отмечено уменьшение болей в эпигастрии, тошноты, изжоги и расстройства стула, по сравнению с контрольной группой [8].

Известно, что нейромедиатор серотонин играет ведущую роль в центральной нервной системе при реализации эмоционально-мотивационных процессов, регуляции восприятия боли, пищевого поведения и прочих ощущений. Серотонин считается одним из основных агентов, который изменяет моторную и секреторную функцию ЖКТ, поэтому влияние на серотонинэргические системы представляется многообещающим в лечение функциональных нарушений верхнего отдела ЖКТ [16].

В Римских критериях II приводятся группы препаратов, которые можно использовать у этих больных. Считается, что у пациентов с абдоминальной болью, диареей, тошнотой лучше применять трициклические антидепрессанты. Пациентам с ФД не рекомендуют назначать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИ-ОЗС), так как эти препараты могут вызывать тошноту и дискомфорт в эпигастрии [6]. Однако в нашем исследовании при лечении 12 пациентов, 1 пациент отказался от терапии из-за резкого усиления тошноты и диареи, а у остальных больных курс лечения был успешно завершен.

После 8-недельного лечения циталопрамом в дозе 20 мг достоверно уменьшилась интенсивность кома в горле, кома в пищеводе, изжога и желудочной диспепсии. После лечения было отмечено уменьшение выраженности депрессии, алекситимии, реактивной тревоги и вегетативной дистонии. Малочисленность пролеченных больных не позволяет пока сделать окончательные выводы, но предварительные данные представляются обнадеживающими.

ЛИТЕРАТУРА

1. Барановский А.Ю., Щукина О.Б. Функциональная диспепсия. Учебное пособие -- СПб. 2001. С. 20.

2. Baker L.H., Lieberman D., Oehlke M. Psychological distress in patients with gastroesophageal reflux disease //Am. J. Gastroenterol. 1995. Vol. 90 (10). P. 1797-1803.

3. Bradette M., Pare P., Douville P. et al. Visceral perception in health and functional dyspepsia. Crossover study of gastric distension with placebo and domperidone //Kg. Dis. Sci. 1991. Vol. 36 (1). P. 52-58.

4. de Carle DJ. Gastro-oesophageal reflux disease //Med. J. Aust. 1998. Vol. 169 (10). P. 549-540.

5. Clause R.E., Rlchter I.E., Heading R.C. et al. Functional esophageal disorders //Qui. 1999. Vol. 45. Suppl. II. P. 1131-1136.

6. Drossman DA., Creed F.H., Svedlund J. et al. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders //Gut. 1999. Vol. 45 Suppl. II. P. 1125-1130.

7. Handa M., Mine K., Yamamoto H. et al. Esophageal motility and psychiatric factors in functional dyspepsia patients with or without pain // Dig. Dis. Sci. 1999. Vol. 44 (10). P. 2094-2098.

8. Haug T.T., Wilhelmsen I., Svebak S. et al. Psychoterapy in functional dyspepsia //J. Psychosom. Res. 1994. Vol. 38 (7). P. 735-744.

9. Hveem K., Svebak S., Hausken T. et al. Effect of mental stress and cisapride on autonomic nerve funcrions in functional dyspepsia //Scand. J. Gastroenterol. 1998. Vol. 33 (2). P. 123-127.

10. Johnston B.T., Lewis S.A., Love A.H. Stress, personality and social support in gastro-oesophageal reflux disease // J. Psychosom. Res. 1995. Vol. 39 (2). P. 221-226.

11. Kane J.F., Rock L, Strohlein J. et al. Nonulcer dyspepsia associated with psychiatric disorder //South. Med. J. 1993. Vol. 86 (6). P. 641-646.

12. Kellow I.E., Delvaux M., Azpiroz F. et al. Principles of applied neurogastroenterology: physiology/motility-sensation //Gut. 1999. Vol. 45 Suppl. II. P. 1117-1124.

13. Mearin F., Cucala Al, Azpiroz F. et al. The origin of symptoms of the brain-gut axis in functional dycpepsia // Gastroenterology. 1991. Vol. 101 (4). P. 999-1006.

14. Norton G.R., Norton P.G., Asmundson LA. et al. Neurotic butterflies in my stomach: the role of anxiety, anxiety sensitivity and depression in funcrional gastrointestinal disorders // J. Psychosom. Res. 1999. Vol. 47 (3). P. 233-240.

15. Rodriquez-Stanley S., Robinson Al, Earnest D.L. et al. Esophageal hypersentivity may be a major cause of heartburn // Am. J. Gastroenterol. 1999. Vol. 94 (3). P. 628-631.

16. Tack J., Sarnelli G. Serotonergic modulation of visceral sensation: upper gastrointestinal tract //Gut. 2002. Vol. 51 Suppl. I. P. 177-180.

17. Talley N.J., Stranghellini V., Heading R.C. et al. Functional gastroduodenal disorders //Gut. 1999. Vol. 45 Suppl. П. P. 1137-1142.

18. Trimble K.C. et al. Lowered oesophageal sensory thresholds in patients with symptomatic but not excess gastroesophageal reflux: evidence for a spectrum of visceral sensitivity in GORD //Gut. 1995. Vol. 37 (1). P. 7-12.

19. Walker E.A., Katon W.J., lemelka R.P. et al. Comorbidity of gastrointestinal complaints, depression and anxiety in the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study //Am. J. Med. 1992. Vol. 92. Suppl. 1A P. 26S-30S.

Размещено на Allbest.ru