24-часовая рН-импедансометрия. Дифференциальный диагноз функциональных заболеваний пищевода

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Российской Федерации

ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

(Сеченовский Университет), УКБ № 2

Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко

Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета

24-часовая рН-импедансометрия. Дифференциальный диагноз функциональных заболеваний пищевода

изжога пациент эзогафит

О.А. Сторонова, А.С. Трухманов

Под редакцией академика РАН, профессора В.Т. Ивашкина 

Пособие для врачей

Москва, 2018

В пособии описывается методика использования 24-часовой рН-импедансометрии для дифференциальной диагностики ГЭРБ с функциональной изжогой и гиперсенситивным рефлюксным синдромом. Приведены клинические примеры.

Пособие предназначено для интернов, ординаторов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования по специальностям: гастроэнтерология, функциональная диагностика, терапия, педиатрия, общая врачебная практика (семейная медицина), эндоскопия.

Авторы: 

· Александр Сергеевич Трухманов - д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).

· Ольга Андреевна Сторонова - к.м.н., клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко УКБ № 2 ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).

Рецензент: 

· Д.м.н., академик РАН, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета, проректор по учебной работе ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Игорь Вениаминович Маев.



Содержание

Использованные сокращения

Введение

Типы гастроэзофагеальных рефлюксов, выявляемых методом рН-импедансометрии

Клинический пример: гиперсенситивный рефлюксный синдром

Клинический пример: функциональная изжога

Клинический пример: НЭРБ

Клинический пример: перекрёст ГЭРБ с ФИ

Клинический пример: перекрёст ГЭРБ с ГРС

Список литературы



Использованные сокращения

ВАС - вероятность ассоциации симптома (SAP - symptom association probability)

ГРС - гиперсенситивный рефлюксный синдром

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ИПП - ингибиторы протонной помпы

ИС - индекс симптома (SI - symptom index)

НПС - нижний пищеводный сфинктер

НЭРБ - неэрозивная рефлюксная болезнь

ПГПВ - пост-рефлюкс глоток-индуцированная перистальтическая волна (PSPW - post-reflux swallow induced peristaltic wave)

РК - Римские Критерии

СНБИ - средний ночной базальный импеданс (MNBI - mean nocturnal baseline impedance)

ФИ - функциональная изжога

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия



Введение

Согласно Римским Критериям (РК) IV пересмотра (2016) к функциональным нарушениям пищевода относят заболевания, которые проявляются симптомами жжения за грудиной (изжоги), боли в грудной клетке, дисфагией, комом в горле, но при этом не объясняются механической обструкцией (стриктура, опухоль, эозинофильная инфильтрация пищевода), основными двигательными расстройствами пищевода, выявляемыми методом манометрии высокого разрешения (ахалазия кардии, нарушение проходимости пищеводно-желудочного перехода, дистальный эзофагоспазм, гиперконтрактильный пищевод и отсутствие сокращений) или наличием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). К настоящему времени механизм возникновения симптомов до конца не изучен, но предполагается, что висцеральная гиперчувствительность и сверхбдительность играют немаловажную роль в формировании и развитии клинической картины в условиях нормальной или пограничной функциональной активности органов. Расстройства функции пищевода представлены функциональной загрудинной болью пищеводного происхождения, функциональной изжогой (ФИ), гиперсенситивным рефлюксным синдромом (ГРС), комом в пищеводе и функциональной дисфагией [13].

Наибольший интерес, и, в то же время, значительную диагностическую сложность представляет разграничение таких нозологий, как функциональная изжога, гиперсенситивный рефлюксный синдром с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) [1], имеющей в основе патогенеза заболевания нарушение двигательной функции, ведущее к развитию гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и развитию клинических симптомов [3]. Безусловно, необходимым функциональным методом исследования пациентов с изжогой, особенно в случаях рефрактерности к терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) и/или при отсутствии выраженных изменений слизистой оболочки пищевода, является рН-импедансометрия [7,8]. Это комбинированный метод диагностики эпизодов ГЭР, его физических свойств (жидкость, газ, смешанный), высоты распространения болюса в пищеводе и направлении его движения (антеградное или ретроградное), а также его кислотности (кислый (pH<4), слабокислый (4?pH<7), слабощелочной (pH?7) [16]. Процесс измерения кислотности (концентрации водородных ионов) выполняется непосредственно в желудочно-кишечном тракте при помощи рН-датчика, расположенного на катетере, и регистрирующего прибора [4]. Водородный показатель рН представляет собой десятичный логарифм активности водородных ионов, взятый с обратным знаком [рН= -lg(H+)]. Импедансометрия основана на измерении сопротивления (Z), которое оказывает электрическому току содержимое, попадающее в просвет пищевода. Импеданс - величина, обратная проводимости, то есть чем выше проводимость среды (слюна, рефлюктат, вода), тем ниже будет импеданс, и наоборот: чем ниже проводимость (воздух, стенка пищевода), тем выше импеданс.

Практическое значение имеет анализ данных рН-импедансометрии, а именно % времени рН<4 и вероятности ассоциации симптома (ВАС), которые наиболее точно указывают на наличие или отсутствие ГЭРБ [9,11,14,15]. Значение % времени рН<4 выше 4,5% принято считать патологическим [12], а ВАС?95% - положительной [10,17]. Кроме того, при анализе рН-импедансометрии рассчитывается общее число ГЭР, их продолжительность, количество рефлюксов длительностью более 5 минут, что указывает на изменение пищеводного клиренса, время их возникновения (днём или ночью), однако эти показатели имеют большую степень выраженности у больных ГЭРБ, чем при функциональной патологии. Следует обратить внимание, что в последних документах, принятых на Португальском и Лионском консенсусах [10,16], произошёл пересмотр нормативов и было предложено увеличить значение % времени рН<4, которое считается патологическим, выше 6%, однако в российской практике соответствующие изменения пока еще не внесены в национальные рекомендации. В соответствии с РК IV пересмотра диагноз функциональной изжоги ставится больному с жалобами на жжение за грудиной (изжогу) или боль, рефрактерными к стандартной терапии ИПП, при условии исключения у него ГЭРБ, при отрицательной ВАС как с патологическим, так и с физиологическим ГЭР и нормальном показателе % времени рН<4 по данным рН-импедансометрии. Симптомы наблюдаются как минимум в течение 3 месяцев с момента их появления и 6 месяцев до постановки диагноза c частотой как минимум 2 раза в неделю [13]. О гиперсенситивном рефлюксном синдроме говорят, когда у больного имеются жалобы на жжение за грудиной (изжогу) или боль в грудной клетке, но при этом по данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) нет данных за наличие эзофагита, в том числе эозинофильного, при суточном мониторировании пищевода % времени рН<4 в норме, однако имеется положительная ВАС с физиологическим рефлюксом. Следует отметить, что положительная динамика на фоне лечения ИПП не исключает диагноза ГРС. Симптомы, так же как и при ФИ, наблюдаются как минимум в течение 3 месяцев с момента их появления и 6 месяцев до постановки диагноза c частотой как минимум 2 раза в неделю [13]. Если же у пациента с эзофагеальными симптомами по данным рН-импедансометрии выявляется повышение % времени рН<4 и определяется положительная ВАС с патологическим ГЭР, то ему ставится диагноз эндоскопически негативной рефлюксной болезни (отсутствие поражения слизистой оболочки пищевода при проведении обычного эндоскопического исследования), или НЭРБ.

Пациенты с доказанной ГЭРБ и не отвечающие на проводимую терапию ИПП представляют гетерогенную группу, в которой можно выделить несколько патофизиологических механизмов сохранения клинических симптомов. Первый вариант обусловлен истинной рефрактерностью к проводимому лечению (по данным рН-импедансометрии, выполненной на фоне ИПП, сохраняется повышенный % времени рН<4), второй вариант - это перекрёст ГЭРБ с ГРС, когда при проведении рН-импедансометрии на фоне ИПП регистрируется нормальный % времени рН<4 и положительная ВАС с ГЭР), и третий вариант - перекрест ГЭРБ с ФИ (нормальный % времени с рН<4 и отрицательная ВАС с ГЭР) [13]. Термин «рефрактерная ГЭРБ» используют в случае неполного заживления слизистой оболочки пищевода и/или сохранения типичных симптомов заболевания после проведения полного курса (4-8 недель) лечения ИПП в стандартной (один раз в сутки) дозе [2].

Классификация пациентов с изжогой и без признаков эзофагита (по данным ЭГДС) в соответствии с результатами рН-импедансометрии и ответом на проводимое лечение ИПП представлена на рис. 1 [13].

Рис. 1. Классификация пациентов с изжогой и без признаков эзофагита (по данным ЭГДС) в соответствии с результатами рН-импедансометрии (по Qasim Aziz et al.[13]) 

Следует отметить, что некоторыми авторами, ГРС, выделенный в РК IV пересмотра в отдельную нозологическую единицу функциональных заболеваний пищевода, по-прежнему предлагается рассматривать в спектре ГЭРБ [17].

Таким образом, показатели % времени рН<4, индекс симптома (ИС), ВАС являются общепризнанными критериями диагностики у пациентов с жалобами на изжогу с эндоскопически негативной картиной.

В недавнее время были предложены новые дополнительные показатели, а именно средний ночной базальный импеданс (СНБИ) и индекс пост-рефлюкс глоток-индуцированной перистальтической волны (ПГПВ), позволяющие, в комбинации с основными критериями, более точно провести дифференциальный диагноз между НЭРБ, ГРС и ФИ.

СНБИ измеряется в первом измерительном сегменте Z1 на 3 см выше нижнего пищеводного сфинктера (НПС) в ночной период времени, исключая глотки и ГЭР, и рассчитывается как среднее значение трёх 10-минутных уровней импеданса, выбранных во временных интервалах 0:30-1:30, 1:30-2:30 и 2:30-3:30. Наличие или отсутствие ПГПВ определяется в течение 30 с после окончания рефлюкса, после чего рассчитывается индекс ПГПВ как отношение числа ГЭР, сопровождающихся ПГПВ, к общему числу ГЭР. Советом экспертов в качестве нормального значения принят уровень СНБИ > 2100 Ом [16], а для индекса ПГПВ общепринятые нормативы в литературе пока не определены. Регистрируется тенденция к увеличению показателя индекса ПГПВ у больных НЭРБ, ГРС и ФИ по сравнению с больными эрозивной рефлюксной болезнью, однако в дальнейшем требуется проведения большего числа исследований для выработки единых нормативов для показателя индекса ПГПВ [17].

Типы гастроэзофагеальных рефлюксов, выявляемых методом рН-импедансометрии

На рис. 2 приведен пример жидкого высокого кислого ГЭР. О том, что это рефлюкс, можно судить по ретроградному распространению болюса от дистального Z-датчика в проксимальном направлении. На его жидкое состояние указывает наличие чашеобразного снижения импедансной кривой (падение Z до 170 Ом), которое фиксируется вплоть до верхнего датчика, расположенного на уровне 18 см над краем нижнего пищеводного сфинктера. Изменения на импедансных кривых, возникающие немного раньше, сопровождаются падением значений на рН-метрической кривой. Уровень рН, равный 2,4 единицы, соответствует кислой среде. Часто при анализе исследования определяются невысокие жидкие слабокислые ГЭР, которые возможно диагностировать только при совместной рН-импедансометрии (рис. 3).

Рис. 2. Жидкий высокий кислый ГЭР

Рис. 3. Невысокий жидкий слабокислый ГЭР 

Слабокислый смешанный (жидкое + газообразное содержимое) высокий рефлюкс продемонстрирован на рис. 4. При регистрации болюса имеется чередование скачкообразного повышения кривой и ее падение ниже базальной линии, что характерно для смешанного характера рефлюктата. Так как рН не опускается ниже 4 единиц, то можно говорить о слабокислом характере ГЭР.

Рис. 4. Слабокислый смешанный высокий ГЭР. Заштрихованные метки - распространение болюса

Продвижение газового болюса можно видеть на рис. 5. Сначала наблюдается быстрое ретроградное, а затем - сразу антеградное продвижение газового болюса, характеризуемое скачкообразными возрастаниями и падениями уровня импедансной кривой на всех Z-датчиках с достижением импеданса более 10000 Ом. В данном случае имеет место гастральная отрыжка.

рН-импедансометрия позволяет выявить слабощелочные рефлюксы. Запись жидкого высокого слабощелочного рефлюкса представлена на рис. 5. Изменения импеданса в виде чашеобразного снижения зарегистрированы на всех кривых, начиная с дистального датчика в ретроградном направлении, а в пищеводе на рН-метрической кривой (верхний график) определяются слабощелочные показатели рН (8 единиц).

Рис. 5. Продвижение газового болюса - гастральная отрыжка (сплошные стрелки), жидкий высокий слабощелочной рефлюкс (пунктирные стрелки)

Клинический пример: гиперсенситивный рефлюксный синдром

Пациентка А., 25 лет, обратилась к гастроэнтерологу с жалобами на изжогу, носящую периодический характер, возникающую как после приёма пищи, так и вне его. Длительность изжоги составляла от нескольких минут до часа и более. По данным эзофагоскопии данные за наличие эзофагита выявлены не были (слизистая пищевода бледно-розовая, перистальтика прослеживается, кардия смыкается).

Пациентке была выполнена суточная рН-метрия пищевода (рис. 6). Контроль расположения датчиков выполнялся методом манометрии высокого разрешения, что позволяет точно определить границы нижнего пищеводного сфинктера [5,6]. По данным исследования на уровне 5 см над краем НПС % времени с рН<4 в норме. Индекс симптома и вероятность ассоциации симптома (изжога) с кислыми ГЭР отрицательные. Показатели DeMeester для пищевода в норме (табл. 1). В дневное время после приёма пищи регистрируются единичные кратковременные бессимптомные кислые рефлюксы. В ночное время кислых рефлюксов нет, показатели в норме.

Рис. 6. рН-грамма пищевода пациентки А., 25 лет

Таблица 1. Показатели DeMeester для пищевода (приведены нормы для суточного исследования)

	Время с рН<4 (общее,%)	Время с рН<4 (стоя,%)	Время с рН<4 (лежа,%)	число ГЭР	число ГЭР>5 мин	максимальный ГЭР (время)
Норма	4,5	8,4	3,5	46,9	3,5	00:19:48
У пациента	1,00	1,00	0,00	15	0	00:00:10

Обобщённый показатель DeMeester равен 0,85 (норма < 14,72).

Диагноз ГЭРБ у пациентки не был подтвержден, однако были назначены препараты группы ИПП в стандартной дозировке сроком на 4 недели. На фоне проводимой терапии больная не отмечала положительной динамики, в связи с чем доза ИПП была повышена до двойной стандартной на срок до 8 недель. К концу курса терапии изжога у пациентки сохранялась. С диагнозом «ГЭРБ, рефрактерное течение» больная была направлена в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко.

Учитывая анамнез заболевания пациентке была выполнена 24-часовая рН-импедансометрия пищевода с предварительной отменой приема ИПП (рис. 7). Показатели DeMeester для пищевода представлены в табл. 2, а импедансометрии - в табл. 3.

Рис. 7. рН-импедансометрия пациентки А., 25 лет. Контурные треугольники - приём пищи, заштрихованные треугольники - изжога, вертикальные метки над графиком - ГЭР, зарегистрированные методом импедансометрии, толстая горизонтальная линия - горизонтальное положение

Таблица 2. Показатели DeMeester для пищевода (приведены нормы для суточного исследования)

	Время с рН<4 (общее,%)	Время с рН<4 (стоя,%)	Время с рН<4 (лежа,%)	число ГЭР	число ГЭР>5 мин	максимальный ГЭР (время)
Норма	4,5	8,4	3,5	46,9	3,5	00:19:48
У пациента	0,00	0,00	0,00	0	0	00:00:00

Обобщённый показатель DeMeester равен 0,37 (норма < 14,72).

Таблица 3. Результаты анализа импедансометрического сигнала

Общее количество рефлюксов

Рефлюксы	Кислые	Слабокислые	Слабощелочные	Всего
Жидкие	0	31	0	31
Смешанные	0	1	0	1
Жидкие + смешанные	0	32	0	32
Газовые	-	-	-	0
Всего	-	-	-	32

Количественное распределение рефлюксов по высоте

Положение	Кислые	Слабо- кислые	Слабо- щелочные	Жидкие	Смешанные	Всего
Z7 (на 18 см над краем НПС)
Общее	0	0	0	0	0	0
Стоя	0	0	0	0	0	0
Лежа	0	0	0	0	0	0

По данным импедансометрии выявляются низкие преимущественно жидкие ГЭР (рис. 8), имеющие слабокислый характер (рН 6,2 единицы).



Рис. 8. рН-импедансометрия. А: показатели рН и импеданса перед ГЭР. Б: низкий жидкий слабокислый ГЭР. Толстая горизонтальная линия - изжога, связанная с ГЭР

По данным 24-часовой рН-метрии пищевода как в дневное, так и в ночное время кислых ГЭР (рН<4) за время проведения исследования не выявлено. Показатели DeMeester для пищевода в норме. По данным 24-часовой импедансометрии зарегистрировано 32 слабокислых рефлюкса, из которых 31 жидкий и 1 смешанный рефлюкс. Слабощелочных рефлюксов в пищевод нет. 

Важными критериями при проведения дифференциальной диагностики являются, как было сказано выше, % времени рН<4, а также вероятность ассоциации симптома. Если анализировать данные рН-метрии, то вновь связь между кислым ГЭР и симптомом не определяется. Однако, вероятность ассоциации симптома (изжога) со слабокислыми ГЭР, определенными комбинированной рН-импедансометрией, составляет 100%, то есть положительная (табл. 4).

Таблица 4. Результаты анализа симптомов

А. Кислые рефлюксы (по данным pH-метрии)

Пищевод (датчик № 3 на 5 см выше НПС)

Результаты	Боль в груди	Изжога	Регургитация	Кашель
Количество симптомов	0	3	0	0
Индекс симптома (SI) (%)	0,0	0,0	0,0	0,0
Вероятность ассоциации симптома (SAP) (%)	0,0	0,0	0,0	0,0

Б. Все рефлюксы (по данным импедансометрии)

Результаты	Боль в груди	Изжога	Регургитация	Кашель
Количество симптомов	0	3	0	0
Индекс симптома (SI) (%)	0,0	100,0	0,0	0,0
Вероятность ассоциации симптома (SAP) (%)	0,0	100,0	0,0	0,0

Дополнительными критериями постановки диагноза могут служить уровень СНБИ и индекс ПГПВ, равные, соответственно, 6,7 кОм и 0,62 (рис. 9, табл. 5).

Рис. 9. Средний ночной базальный импеданс (представлен 10-минутный интервал в период времени 0:30-01:30, исключая глотки и ГЭР)

Таблица 5. 

Измерение	1-й интервал 00:34:46-00:44:46	2-й интервал 01:30:05-01:40:05	3-й интервал 03:12:06-03:22:06	Cреднее	Норма
Z1	30мм	6,56	7,33	6,20	6,70	>2,1

Таким образом, у пациентки с жалобами на изжогу с нормальной эндоскопической картиной пищевода при проведении совместной рН-импедансометрии диагностированы физиологические слабокислые ГЭР. При этом связь симптома с ГЭР была доказана. В соответствии с РК IV пересмотра пациентке поставили диагноз гиперсенситивный рефлюксный синдром.

Клинический пример: функциональная изжога

Пациент Н., 45 лет, обратился в лечебно-диагностическое отделение клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко с жалобами на изжогу, беспокоящую как днем, так и в ночное время, не связанную с приёмом пищи, поднимающуюся вверх от нижней трети грудины до ротовой полости. Пациент самостоятельно в течение года принимал антациды, антисекреторные препараты без выраженного положительного эффекта.

При эндоскопическом исследовании изменений слизистой оболочки пищевода не обнаружено, кардия смыкается полностью, слизистая желудка - без патологии.

Учитывая жалобы больного и данные эндоскопии пищевода с целью проведения дифференциального диагноза между НЭРБ, ФИ и ГРС пациенту назначили проведение 24-часовой рН-импедансометрии. Выбор был сделан в пользу комбинированного метода исследования, так как датчики импеданса дают дополнительную возможность определить не только кислые, но и слабокислые и слабощелочные рефлюксы, а также их высоту распространения, что позволит, в случае выявления, провести анализ связи симптомов с высокими ГЭР. Запись рН-граммы представлена на рис. 10. Показатели DeMeester для пищевода находятся в пределах нормальных значений и представлены в табл. 6.

Рис. 10. рН-грамма пациента Н., 45 лет. Контурные треугольники - приём пищи, заштрихованные треугольники - изжога, вертикальные метки над графиком - ГЭР, зарегистрированные методом импедансометрии, толстая горизонтальная линия - горизонтальное положение

Таблица 6. Показатели DeMeester для пищевода (приведены нормы для суточного исследования)

	Время с рН<4 (общее,%)	Время с рН<4 (стоя,%)	Время с рН<4 (лежа,%)	число ГЭР	число ГЭР >5 мин	максимальный ГЭР (время)
Норма	4,5	8,4	3,5	46,9	3,5	00:19:48
У пациента	0,00	0,00	0,00	0	0	00:00:00

Обобщённый показатель DeMeester равен 0,37 (норма < 14,72).

По данным импедансометрии зарегистрированы преимущественно слабокислые ГЭР, количество которых находится в пределах нормальных значений, причём все рефлюксы не достигают верхнего Z-датчика, расположенного на уровне 18 см над краем НПС (табл. 7). ИС и ВАС (изжога) со слабокислыми ГЭР отрицательные (рис. 11, табл. 8).

Таблица 7. Результаты анализа импедансометрического сигнала

Общее количество рефлюксов

Рефлюксы	Кислые	Слабокислые	Слабощелочные	Всего
Жидкие	0	26	0	26
Смешанные	0	7	1	8
Жидкие + смешанные	0	33	1	34
Газовые	-	-	-	0
Всего	-	-	-	34

Количественное распределение рефлюксов по высоте

Положение	Кислые	Слабо- кислые	Слабо- щелочные	Жидкие	Смешанные	Всего
Z7 (на 18 см над краем НПС)
Общее	0	0	0	0	0	0
Стоя	0	0	0	0	0	0
Лежа	0	0	0	0	0	0

Рис. 11. рН-импедансометрия пациента Н., 45 лет. Толстая горизонтальная линия - изжога, связь с ГЭР не выявлена, в 16:41:25 - глоток

Таблица 8. Результаты анализа симптомов

А. Кислые рефлюксы (по данным pH-метрии)

Пищевод (датчик № 3 на 5 см выше НПС)

Результаты	Боль в груди	Изжога	Регургитация	Кашель
Количество симптомов	0	5	0	0
Индекс симптома (SI) (%)	0,0	0,0	0,0	0,0
Вероятность ассоциации симптома (SAP) (%)	0,0	0,0	0,0	0,0

Б. Все рефлюксы (по данным импедансометрии)

Результаты	Боль в груди	Изжога	Регургитация	Кашель
Количество симптомов	0	5	0	0
Индекс симптома (SI) (%)	0,0	0,0	0,0	0,0
Вероятность ассоциации симптома (SAP) (%)	0,0	0,0	0,0	0,0

Уровень СНБИ равен 3,39 кОм, что соответствует нормальному значению (рис. 12, табл. 9). При расчёте индекса ПГПВ его показатель составил 0,88.

На основании данных проведенного обследования больному с жалобами на рефрактерное течение изжоги, нормальными результатами эзофагоскопии и показателями рН-импедансометрии, в том числе отрицательной вероятностью ассоциации симптома с ГЭР, в соответствии с РК IV была диагностирована функциональная изжога.

Рис. 12. Средний ночной базальный импеданс (представлены три 10-минутных интервала, исключая глотки и ГЭР)

Таблица 9. Базальный уровень импеданса

Измерение	1-й интервал 00:10:22-00:20:22	2-й интервал 01:21:20-01:31:20	3-й интервал 02:31:33-02:41:33	Cреднее	Норма
Z1	30мм	3,98	3,10	3,08	3,39	>2,1

Клинический пример: НЭРБ

Если у пациента с жалобами на изжогу с недоказанной ранее ГЭРБ при проведении ЭГДС выявляется нормальная слизистая оболочка пищевода, а при рН-импедансометрии определяются повышение % времени рН<4 и положительная или отрицательная ВАС с патологическим ГЭР, то ему ставится диагноз эндоскопически негативной рефлюксной болезни (отсутствие поражения слизистой оболочки пищевода при проведении обычного эндоскопического исследования) или НЭРБ.

рН-метрическая кривая, результаты автоматического обсчета показателей DeMeester для пищевода, импедансометрического сигнала и анализа симптомов больного с диагностированной НЭРБ представлены на рис. 13 и в табл. 10-12.

Рис. 13. рН-импедансометрия пациента К., 30 лет. Контурные треугольники - приём пищи, заштрихованные треугольники - изжога, вертикальные метки над графиком - ГЭР, зарегистрированные методом импедансометрии, толстая горизонтальная линия - горизонтальное положение

Таблица 10. Показатели DeMeester для пищевода (приведены нормы для суточного исследования)

	Время с рН<4 (общее,%)	Время с рН<4 (стоя,%)	Время с рН<4 (лежа,%)	число ГЭР	число ГЭР >5 мин	максимальный ГЭР (время)
Норма	4,5	8,4	3,5	46,9	3,5	00:19:48
У пациента	5,41	8,33	0,74	30	3	00:21:02

Обобщённый показатель DeMeester равен 16,10 (норма < 14,72).



Таблица 11. Результаты анализа симптомов

Кислые рефлюксы (по данным pH-метрии)

Пищевод (датчик № 2 на 5 см выше НПС)

Результаты	Боль в груди	Изжога	Регургитация	Кашель
Количество симптомов	0	3	0	0
Индекс симптома (SI) (%)	0,0	100,0	0,0	0,0
Вероятность ассоциации симптома (SAP) (%)	0,0	100,0	0,0	0,0

Таблица 12. Результаты анализа импедансометрического сигнала

Общее количество рефлюксов

Рефлюксы	Кислые	Слабокислые	Слабощелочные	Всего
Жидкие	16	19	3	38
Смешанные	16	19	3	38
Жидкие + смешанные	32	38	6	76
Газовые	-	-	-	37
Всего	-	-	-	113

Ниже представлены данные рН-импедансометрий, выполненных на фоне приёма ИПП у пациентов с доказанной ранее ГЭРБ, но с сохраняющимися клиническими симптомами (изжогой), в случаях перекрёста ГЭРБ с ФИ или ГРС.

Клинический пример: перекрёст ГЭРБ с ФИ

Пациентка Л., 40 лет, обратилась в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко с жалобами на изжогу, которая возникала в дневные часы, не была связана с приёмом пищи. На фоне приёма ИПП в стандартной дозировке, назначенного по поводу доказанной ГЭРБ, больная не отмечала положительной динамики. Результаты рН-импедансометрии отражены на рис. 14.

Рис. 14. рН-импедансометрия пациентки Л., 40 лет. Контурные треугольники - приём пищи, заштрихованные треугольники - изжога, жирный ромб - прием ИПП, вертикальные метки над графиком - ГЭР, зарегистрированные методом импедансометрии, толстая горизонтальная линия - горизонтальное положение

По данным исследования определяется эффективное антисекреторное действие препарата (см. табл. 13). В пищеводе % времени рН<4 в норме, ИС и ВАС (изжога) со всеми типами рефлюксов отрицательные (табл. 14,15). Следовательно, в данном случае у пациентки имеет место перекрёст ГЭРБ и функциональной изжоги.

Таблица 13. Результаты суточной рН-метрии желудка

Тело (датчик № 1)

Результаты	Общие	Стоя	Лежа
Время (ч:мин:с)	23:07:52	15:52:52	07:15:00
Минимальное значение рН	3,2	3,2	3,4
Максимальное значение рН	8,0	8,0	6,5
Медиана рН	6,6	6,9	5,8
Время с рН < 4,0	00:16:22	00:08:00	00:08:22
% времени с рН < 4,0	1,2	0,8	1,9
Время с рН в диапазоне от 1,6 до 2,0	00:00:00	00:00:00	00:00:00
% времени с рН в диапазоне от 1,6 до 2,0	0,0	0,0	0,0

Таблица 14. Показатели DeMeester для пищевода (приведены нормы для суточного исследования)

	Время с рН<4 (общее,%)	Время с рН<4 (стоя,%)	Время с рН<4 (лежа,%)	число ГЭР	число ГЭР >5 мин	максимальный ГЭР (время)
Норма	4,5	8,4	3,5	46,9	3,5	00:19:48
У пациента	0,75	0,75	0,0	3	0	00:00:05

Обобщённый показатель DeMeester равен 0,60 (норма < 14,72).

Таблица 15. Результаты анализа симптомов

Кислые рефлюксы (по данным pH-метрии)

Пищевод (датчик № 3 на 5 см выше НПС)

Результаты	Боль в груди	Изжога	Регургитация	Кашель
Количество симптомов	0	3	0	0
Индекс симптома (SI) (%)	0,0	0,0	0,0	0,0
Вероятность ассоциации симптома (SAP) (%)	0,0	0,0	0,0	0,0

Все рефлюксы (по данным импедансометрии)

Результаты	Боль в груди	Изжога	Регургитация	Кашель
Количество симптомов	0	3	0	0
Индекс симптома (SI) (%)	0,0	0,0	0,0	0,0
Вероятность ассоциации симптома (SAP) (%)	0,0	0,0	0,0	0,0

Клинический пример: перекрёст ГЭРБ с ГРС

Пациент М., 19 лет, наблюдался в лечебно-диагностическом отделении клиники пропедевтики внутренних болезней с жалобами на сохраняющуюся изжогу на фоне длительной терапии ИПП сначала в стандартной, а затем в двойной дозе, назначенной в связи с диагностированной ГЭРБ. Пациенту на фоне приёма ИПП была выполнена 24-часовая рН-импедансометрия, результаты которой представлены на рис. 15.

Рис. 15. рН-импедансометрия пациента М., 19 лет. Контурные треугольники - приём пищи, заштрихованные треугольники - изжога, заштрихованные ромбы - прием ИПП, вертикальные метки над графиком - ГЭР, зарегистрированные методом импедансометрии, толстая горизонтальная линия - горизонтальное положение

По результатам проведенного исследования регистрируется эффективное антисекреторное действие препарата (см. табл. 16). В пищеводе % времени рН<4 в норме, ИС и ВАС (изжога) с кислыми ГЭР отрицательные, а со слабокислыми рефлюксами, зарегистрированными методом импедансометрии - положительные (табл. 17-19). Таким образом, пациенту был поставлен диагноз ГЭРБ. Гиперсенситивный рефлюксный синдром.

Таблица 16. Результаты суточной рН-метрии желудка

Тело (датчик № 1)

Результаты	Общие	Стоя	Лежа
Время (ч:мин:с)	23:07:00	15:07:00	08:00:00
Минимальное значение рН	3,5	3,8	3,5
Максимальное значение рН	8,1	8,1	6,0
Медиана рН	6,6	6,5	6,8
Время с рН < 4,0	02:11:12	00:08:00	02:03:12
% времени с рН < 4,0	9,4	0,9	25,7
Время с рН в диапазоне от 1,6 до 2,0	00:00:00	00:00:00	00:00:00
% времени с рН в диапазоне от 1,6 до 2,0	0,0	0,0	0,0

Таблица 17. Показатели DeMeester для пищевода (приведены нормы для суточного исследования)

	Время с рН<4 (общее,%)	Время с рН<4 (стоя,%)	Время с рН<4 (лежа,%)	число ГЭР	число ГЭР >5 мин	максимальный ГЭР (время)
Норма	4,5	8,4	3,5	46,9	3,5	00:19:48
У пациента	0,80	0,80	0,0	5	0	00:00:10

Обобщённый показатель DeMeester равен 0,30 (норма < 14,72).

Таблица 18. Результаты анализа импедансометрического сигнала

Общее количество рефлюксов

Рефлюксы	Кислые	Слабокислые	Слабощелочные	Всего
Жидкие	0	25	0	25
Смешанные	0	3	0	3
Жидкие + смешанные	0	28	0	28
Газовые	-	-	-	0
Всего	-	-	-	28

Таблица 19. Результаты анализа симптомов

Кислые рефлюксы (по данным pH-метрии)

Пищевод (датчик № 3 на 5 см выше НПС)

Результаты	Боль в груди	Изжога	Регургитация	Кашель
Количество симптомов	0	3	0	0
Индекс симптома (SI) (%)	0,0	0,0	0,0	0,0
Вероятность ассоциации симптома (SAP) (%)	0,0	0,0	0,0	0,0



Все рефлюксы (по данным импедансометрии)

Результаты	Боль в груди	Изжога	Регургитация	Кашель
Количество симптомов	0	3	0	0
Индекс симптома (SI) (%)	0,0	100,0	0,0	0,0
Вероятность ассоциации симптома (SAP) (%)	0,0	100,0	0,0	0,0

Таким образом, учитывая схожесть клинической картины неэрозивной рефлюксной болезни и функциональных заболеваний пищевода, сложность проведения дифференциального диагноза между ними и вероятность возможного перекрёста с ГЭРБ, внедрение в медицинскую практику современных методов исследования, а именно 24-часовой рН-импедансометрии, позволит поставить точный диагноз и, соответственно, в дальнейшем оптимизировать лечебную тактику.



Список литературы

1. Андреев Д.Н., Заборовский А.В., Трухманов А.С., Маев И.В., Ивашкин В.Т. Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.) // Рос журнгастроэнтерол гепатол колопроктол 2017; 27(1): 4-11.

2. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Баранская Е.К., Дронова О.Б., Зайратьянц О.В., Сайфутдинов Р.Г., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Пирогов С.С., Кучерявый Ю.А., Сторонова О.А., Андреев Д.Н. Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017; 27(4):75-95.

3. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Эволюция представлений о роли нарушений двигательной функции пищевода в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2010. Т.20.№2. С.13-19.

4. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. Справочник по инструментальным исследованиям и вмешательствам в гастроэнтерологии. - М., - ГЭОТАР-Медиа.- 2015- 560 с.

5. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Сторонова О.А., Кучерявый Ю.А., Баркалова Е.В., Овсепян М.А., Андреев Д.Н., Параскевова А.В., Румянцева Д.Е. Манометрия высокого разрешения и новая классификация нарушений моторики пищевода // Терапевтический Архив 2018; том 90 №5: 93-100.

6. Сторонова О.А., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Манометрия высокого разрешения в клинической практике: анализ двигательной функции пищевода в соответствии с Чикагской классификацией // Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2018; 28(2):11-23.

7. Трухманов А.С., Кайбышева В.О., Сторонова О.А., Ивашкин В.Т. Внутрипищеводная рН-импедансометрия в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.2014. № 1. С. 16-25.

8. Трухманов А.С., Кайбышева В.О. рН-импедансометрия. Под редакцией академика РАМН, профессора В.Т. Ивашкина // Пособие для врачей. - М, -«Медпрактика-М» - 2013. - 31 с.

9. Трухманов А.С., Сторонова О.А., Ивашкин В.Т. Клиническое значение 24-часовой рН-метрии в диагностике и оценке эффективности лекарственных препаратов у больных с заболеваниями пищевода и желудка // Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016. 26(6). C. 55-68.

10. S Roman, CP Gyawali, E Savarino, R Yadlapati, F Zerbib, JWu, M Vela, R Tutuian, R Tatum, D Sifrim, J Keller, M Fox, JE Pandolfino, AJ Bredenoord,the GERD consensus group. Ambulatory reflux monitoring for diagnosis ofgastro-esophageal reflux disease: Update of the Porto consensus andrecommendations from an international consensus group. Neurogastroenterol Motil.2017.

11. Patel A, Sayuk GS, Kushnir VM, Chan WW, Gyawali CP GERD phenotypes from pH-impedance monitoring predict symptomatic outcomes on prospective evaluation. Neurogastroenterol Motil 2016;28(4):513-21.

12. Johnson LF, DeMeester TR Development of 24-hour intraesophageal pH monitoring composite scoring system. Esophageal Disorders: Pathophysiology and Therapy / Ed. by TR DeMeester and DB Skinner, N.Y.: Raven Press; 1985. P. 561-70.

13. Qasim Aziz, Ronnie Fass, C Prakash Gyawali, Hiroto Miwa, John E. Pandolfino, and Frank Zerbib. Esophageal Disorders. // Gastroenterology 2016;150:1368-1379.

14. Weusten BL, Roelofs JM, Akkermans LM, Van Berge-Henegouwen GP, Smout AJ The symptom-association probability: an improved method for symptom analysis of 24-hour esophageal pH data. Gastroenterology. 1994 Dec;107(6):1741-5.

15. AJ Bredenoord, BLAM Weusten, and AJPM Smout. Symptom association analysis in ambulatory gastro-oesophageal reflux monitoring. // Gut. 2005 Dec; 54(12): 1810-1817.

16. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, Zerbib F, Mion F, Smout AJPM, Vaezi M, Sifrim D, Fox MR, Vela MF, Tutuian R, Tack J, Bredenoord AJ, Pandolfino J, Roman S Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut Published Online First: 03 February 2018. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314722.

17. Leonardo Frazzonia, Marzio Frazzonib, Nicola de Bortolic, Salvatore Toloned, Irene Martinuccic, Lorenzo Fuccioa, Vincenzo Savarinoe, Edoardo Savarino. Critical appraisal of Rome IV criteria: hypersensitive esophagus does belong to gastroesophageal reflux disease spectrum. Annals of Gastroenterology (2018) 31, 1-7.

Размещено на Allbest.ru