Исследование моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных с осложненным колоректальным раком

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Исследование моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных с осложненным колоректальным раком

Введение

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения различных стран мира рак ободочной кишки занимает третье место, после рака легких и молочной железы [1, 2]. В общей структуре смертности населения России от злокачественных новообразований в 2007 году рак ободочной составил 5,6%, рак прямой кишки 5,4% [3, 4]. По данным литературы при данной патологии летальность больных достигает 15-50%, а частота послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений при выполнении операций по поводу острой кишечной непроходимостидостигает 38 - 80% [2, 5, 6, 7, 8, 9, 10,]. При поступлении в стационар у 50-80% онкологических больных наблюдаются исходные признаки белково-энергетической недостаточности, которые, как правило, усугубляются в послеоперационном периоде вследствие относительно длительного вынужденного их голодания и имеющихся явлений гиперметаболического гиперкатаболизма [12, 13,].

Парез желудочно-кишечного тракта является одним из наиболее часто встречающихся осложнений послеоперационного периода [2]. Именно нарушение автономной координационной регуляции моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, проявляющегося блокадой генерации мигрирующего миоэлектрического комплекса, является одним из звеньев патогенеза синдрома кишечной недостаточности при колоректальном раке, осложненным острой кишечной непроходимостью.

Анализируя неудовлетворительные результаты в разрешении послеоперационных парезов, клиницисты связывают их с двумя основными причинами. Во-первых, в широкой клинической практике доминирует стандартный подход врачей к выбору лечебных мероприятий без учета патогенеза заболевания. Во-вторых, практический опыт лечения послеоперационных парезов свидетельствует о том, что борьба с ним начинается лишь тогда, когда они уже развиваются, в то время как мероприятия по лечению парезов должны проводиться в раннем послеоперационном периоде до появления клинических признаков пареза. До настоящего времени объективные методы контроля за состоянием деятельности органов желудочно-кишечного тракта мало внедрены в клиническую практику.

Одним из высокоэффективных методов профилактики послеоперационного пареза и связанных с ним инфекционно-воспалительных осложнений является ранняя энтеральная терапия и нутриционная поддержка [11].

Цель исследования.Оценить динамику изменений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных колоректальным раком, осложненным острой кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде и доказать эффективность применения ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки для коррекции послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта у данной категории больных.

Материалы и методы.

Исследование выполнено на основе сравнительного проспективного анализа лечения 119 больных с диагнозом колоректальный рак, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости в клинике неотложной онкологии НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в 2007-2008 годах (руководитель - профессор Беляев А.М.).

Энтеральная терапия и нутриционная поддержка осуществлялись с помощью зонда Эббота-Миллера, либо с помощью силиконового зонда (ЗКС-15), установленного интраоперационно на 30-40 см дистальнее связки Трейтца. Одновременно с этим для декомпрессии желудка устанавливался желудочный зонд. Энтеральная терапия начиналась интраоперационно. После установки интестинального зонда проводилась эвакуация кишечного содержимого, затем осуществлялся кишечный лаваж глюкозо-электролитным раствором (Регидрон), содержащим 1г аскорбиновой кислоты и 10 млЦитофлавина.

Энтеральная терапия в первые сутки послеоперационного периода включала в себя декомпрессию желудка, кишечный лаваж и энтеросорбцию (Смекта). Кишечный лаваж осуществлялся путем фракционного (капельного) введения указанного ГЭР со скоростью 90-100 мл/час в объеме 500,0 мл троекратно в течение первых суток с последующим пассивным оттоком кишечного содержимого.

Для обеспечения внутрипросветной регенераторной трофики кишки и сохранения кишечного барьера, начиная с первых суток, к ГЭР добавляли минимальное количество (200,0 мл) 20% олигомерной питательной смеси Нутриэн Элементаль. Инфузия осуществлялась в назоинтестинальный зонд со скоростью 60 мл/ч, с последующим пассивным оттоком кишечного содержимого. Контроль усвоения питательной смеси производился по определению остаточного объема. В случае если сброс по кишечному зонду составлял более 50 % введенного за 1 час объема питательной смеси, сохранялся прежний темп интестинальных инфузий в режиме лаважа.

При усвоении питательной смеси (сброс менее 50%) на следующие сутки количество вводимой изокалорической олигомерной смеси увеличивали до 600-800 мл/сут (10,0 ккал/кг), с обязательным контролем остаточного объема, что, как правило, составляло около 40% от расчетной величины суточной потребности больных.

При хорошей переносимости больными олигомерной питательной смеси на третьи сутки переходили на введение изокалорической полимерной сбалансированнойсмеси в объеме 1000,0 мл (Нутризон Стандарт - 15,0 ккал/кг) с одновременным увеличением скорости инфузии до 90 мл/ч. При этом объём субстратного обеспечения больных составлял 50-60% от расчетной величины.

На четвертые сутки послеоперационного периода при хорошей переносимости зондового питания переходили на введение гиперкалорической гипернитрогенной полимерной питательной смеси в объеме 1000,0 мл (Нутризон Энергия с пищевыми волокнами 20,0 ккал/кг) с сохранением прежней скорости инфузии. Объём субстратного обеспечения при этом, как правило, достигал 70-80% от расчетной величины.

На пятые сутки при осознанной возможности больного самостоятельно питаться назоинтестинальный зонд извлекался, назначался лечебный рацион (диета №1 по Певзнеру) с дополнительным приемом гиперкалорической гипернитрогеннойполимерной ПС по 200,0 мл 3 раза в сутки (Нутризон Энергия с пищевыми волокнами 10-15 ккал/кг) методом сипинга. Объём субстратного обеспечения при этом у большинства больных практически достигал 100% от расчетной величины.

Для оценки эффективности разработанной методики ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки было произведено разделение больных на контрольную и основную группы.

Контрольную группу составили 56 пациентов. В данной группе лечение проводилось традиционным способом, без использования методики ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки. Мужчин было 22 (39,3%), женщин - 34 (60,7%). Средний возраст составил 70,7 ± 4,5 лет. В первые сутки заболевания госпитализировано 19,6% больных, а в течение трех суток - 37,5% больных. Наличие отдаленных метастазов в контрольной группе было выявлено у 16 пациентов (28,6%). Эйтрофичный статус питания был выявлен у 13 больных (23,2%).

Основную группу составили 63 больных. У данной категории больных в послеоперационном периоде помимо стандартной инфузионной, антибактериальной терапии проводились мероприятия ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки. Мужчин было 25 (39,7%), женщин - 38 (60,3%). Средний возраст составил 70,1 ± 4,1 лет. В первые сутки заболевания госпитализировано 20,6% больных, а в течение трех суток - 31,7% больных. Наличие отдаленных метастазов в основной группе было выявлено у 17 пациентов (27,0%). Эйтрофичный статус питания был выявлен только у 14 больных (22,2%).

Контрольная и основная группы больных с колоректальным раком, осложненным острой кишечной непроходимостью, были идентичны по полу, возрасту, длительности заболевания, распространенности онкологического процесса, исходному трофологическому статусу, характеру выполненных операций и сравнение этих групп корректно.

С целью сравнительной оценки влияния ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки на моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ нами было произведено исследование миоэлектрической активности различных отделов ЖКТ. Исследования проводили у всех больных на 1, 3 и 5 сутки послеоперационного периода. Регистрацию миоэлектрической активности проводили с помощью гастроэнтеромонитора ГЭМ 01 “Гастроскан-ГЭМ”.

Периферическая ЭГЭГ основана на принципе измерений электрического потенциала с поверхности кожных покровов верхних и нижних конечностей или передней брюшной стенки пациента.

Методика включает в себя тощаковое исследование продолжительностью 40 минут. Для проведения исследования электроды располагаются на обезжиренных и покрытых электропроводной пастой участках кожи:

№ 1 (измерительный) - в нижней трети правого предплечья по медиальной поверхности;

№ 2 (измерительный) - в нижней трети правой голени по медиальной поверхности;

№ 3 (нейтральный) - в нижней трети левой голени по медиальной поверхности.

Выбор данных отведений обусловлен тем, что в них регистрируемый сигнал имеет наибольшую интенсивность. Регистрацию начинают через 5 минут после установки электродов.

Оцениваемый сигнал обрабатывается оригинальной программой с использованием алгоритмов быстрого преобразования Фурье и Вейвлет анализа. Данные обработки сигнала представляются в виде таблиц числовых величин и графиков, показывающих спектр сигнала по мощности, частоте и амплитуде в периоды пищеварительной активности и покоя. Одним из преимуществ метода является разработка алгоритма пользовательского и автоматического удаления артефактов с сохранением как исходного, так и обработанного сигнала, что позволяет более точно оценивать получаемые результаты, особенно при анализе длительного мониторинга моторной функции.

При анализе сигнала по мощности использовались показатели:

1. Суммарный уровень электрической активности (Ps) - характеризующий общий суммарный уровень электрической активности органов ЖКТ за все время исследования.

2. Электрическая активность по отделам ЖКТ (Pi) - отражает электрическую активность отделов ЖКТ, этот показатель рассчитывается отдельно для каждого органа: желудок, двенадцатиперстная, тощая, подвздошная и толстая кишка.

В результате спектрального анализа полученных данных рассчитывалась мощность электрического сигнала по каждому частотному отделу Pi (т.е. по частотам, характерным для желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишки) и суммарная мощность Ps.

Суммарная мощность электрического сигнала (суммарная электрическая активность) позволяла оценить уровень базальной электрической активности.

Отношение абсолютных значений электрической активности в каждом отделе ЖКТ к суммарной активности представляет, достоверно стабильные относительные показатели электрической активности.

Оценка указанных показателей позволяет в достаточной мере достоверно судить о тонической и перистальтической составляющих моторной функции желудочно-кишечного тракта.

Прибор обеспечивает прием и регистрацию сигнала с накожных электродов, а также хранение, обработку и документальное представление получаемой информации.

Для отработки исходно нормативных параметров миоэлектрической активности различных отделов ЖКТ была отобрана группа практически здоровых добровольцев в количестве 30 здоровых людей, возраст которых составлял от 57 до 74 лет (средний возраст - 72,1±4,3 лет). Исследование проводилось в утренние часы, натощак, на период исследования исключалось курение.

Средние показатели миоэлектрической активности различных отделов ЖКТ в контрольной приведены в табл. 1.

Таблица 1. Средние показатели миоэлектрической активности ЖКТ

Результаты и их обсуждение

1. Сравнительная характеристика миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта на первые сутки послеоперационного периода (рис.1).

Рис. 1. Динамика изменений миоэлектрической активности на первые сутки послеоперационного периода

У больных основной и контрольной групп на 1 сутки послеоперационного периода миоэлектрическая активность различных отделов желудочно-кишечного тракта достоверно не отличалась (соответственно Pi желудка - 4,7±1,4 мВт и 4,9±1,2 мВт; двенадцатиперстной кишки - 0,4±0,14 мВт и 0,4±0,11 мВт; тощей кишки - 0,5±0,15 мВт и 0,6±0,2 мВт; подвздошной кишки - 1,0±0,17 мВт и 1,3±0,3 мВт; толстой кишки - 3,3±0,67 мВт и 2,7±0,55 мВт; р>0,05) и была значительно ниже нормы, что характерно для послеоперационного периода и, в первую очередь, связано с перенесенным оперативным вмешательством.

2. Сравнительная характеристика миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта на третьи сутки послеоперационного периода (рис. 2).

В дальнейшем наблюдалось увеличение показателей миоэлектрической активности у больных обеих групп, но у пациентов основной группы этот рост происходил более быстро и практически достигал нормы к 3 суткам, достоверно отличаясь от показателей больных контрольной группы (соответственно желудок - 9,2±1,7мВт и 6,3±1,5 мВт; двенадцатиперстная кишка - 0,9±0,25 мВт и 0,5±0,13 мВт; тощая кишка - 2,8±0,7 мВт и 1,5±0,4 мВт; подвздошная кишка - 7,4±1,3 мВт и 3,1±0,75 мВт; толстая кишка - 14,1±1,8 мВт и 7,9±1,2 мВт; р<0,05).

Рис. 2. Динамика изменений миоэлектрической активности на третьи сутки послеоперационного периода

3. Сравнительная характеристика миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта на пятые сутки послеоперационного периода (рис. 3).

К 5 суткам послеоперационного периода оба показателя соответствовали норме и статистически друг от друга не отличались у основной и контрольной групп сравнения (соответственно желудок - 11,2±2,3 мВт и 8,2±1,9 мВт; двенадцатиперстная кишка -1,2±0,35 мВт и 0,9±0,3 мВт; тощая кишка - 3,1±1,1 мВт и 2,4±0,7; подвздошная кишка -9,0±1,5 мВт и 7,2±1,1 мВт; толстая кишка - 18,6±2,1 мВт и 16,3±1,8 мВт; р>0,05).

Рис. 3. Динамика изменений миоэлектрической активности на пятые сутки послеоперационного периода

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, о том, что применение ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки позволяет ускорить нормализацию миоэлектрической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта и, как следствие, восстановить моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ, что проявляется более ранней нормализацией показателей миоэлектрической активности у больных основной группы по сравнению с контрольной (на 3 и 5 сутки послеоперационного периода соответственно). Своевременное начало энтеральной терапии обеспечивает скорейшее восстановление структурной целостностипищеварительной системы, оптимизируя полифункциональную деятельность этого центрального гомеостазирующего органа.

Выводы

1. Послеоперационный период у больных колоректальным раком, осложненным острой кишечной непроходимостью, характеризуется наличием пареза кишечника, который купируется при проведении стандартной терапии только на 5 сутки послеоперационного периода.

2. Применение ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки позволяет к 3 суткам нормализовать миоэлектрическую активность различных отделов ЖКТ и, как следствие, моторно-эвакуаторную функцию кишечника.

Литература

парез желудочный кишечный энтеральный терапия

1. Белов С.Г., Бардюк А.Я. Тактика лечения больных повышенного операционного риска при опухолях толстой кишки, осложненных непроходимостью // Материалы 19 съезда хирургов Украины. - Харьков, 2000. - С. 117-118.

2. Borie F., Tretarre B., Marchigano E. et al. Management and prognosis of colon cancer in patients with intestinal obstructions or peritonitis: A French population-based study // Med. Sci. Monit. - 2005. - Vol. 11, № 6. - P. CR 266 - CR 273.

3. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Смертность населения России и стран СНГ от злокачественных новообразований в 2007 г. // Вест. Рос. онкол. науч. центра РАМН. - 2009. - Т. 20, №3, прилож. 1. - С. 99-122.

4. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2007 г. // Вест. Рос. онкол. науч. центра РАМН. - 2009. - Т. 20, №3, прилож. 1. - С. 52-90.

5. Алиев С.А. Хирургическая тактика при осложненном раке сигмовидной кишки // Хирургия. - 1999. - №11. - C. 26-30.

6. Буянов В.М., Маскин С.С. Современное состояние вопросов диагностики, тактики и методов хирургического лечения толстокишечной непроходимости // Анналы хирургии. - 1999. - №2. - C. 23-31.

7. Маманов Н.А. Оптимизация хирургической тактики при осложненных формах рака ободочной кишки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Бишкек, 2007. - 22 с.

8. Михайлов А.П., Данилов А.М., Напалков А.Н. и др. Острая опухолевая непроходимость ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста // Вест. хирургии. - 2003. - Т. 162, №6. - С. 25-28.

9. Мохов Е.М., Мурадалиев М.А. Особенности лечения опухолевой кишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возраста. // Междунар. хирург. конгр. Актуальные проблемы современной хирургии. - М., 2003. - С. 123.

10. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Зураев К.Э. и др. Хирургическое лечение обтурационной непроходимости ободочной кишки // Хирургия. - 2001. - №8. - C. 51-54.

11. Юдин А.Б. Ранняя энтеральная терапия как элемент патогенетического лечения больных оперированных по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - СПб., 2008. - 19 с.

12. Tisdale M.J. Cachexia in cancer patients // Nat. Rev. Cancer. - 2002. - Vol. 2, № 11. - P. 862-871.

13. Луфт В.М., Костюченко А.Л., Лейдерман И.Н. Руководство по клиническому питанию больных в интенсивной медицине. - СПб.; - Екатеринбург

Размещено на Allbest.ru