Дуоденогастральный рефлюкс: особенности клинического течения

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Дуоденогастральный рефлюкс: особенности клинического течения

С.В. Михайлусов

М.П. Михайлусова

А.С. Николаева

Резюме

Изучалась особенность клинического течения дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) на основе проспективного анализа 1660 пациентов (мужчин - 704, женщин 956, средний возраст - 56,9±17,3) с диспепсическими расстройствами. Всем пациентам проведена эзофагогастродуоденоскопия. В результате проведенных исследований отмечена обратная корреляционная связь между возрастом и частотой встречаемости ДГР и его выраженностью. При этом, чем массивнее был рефлюкс, тем чаще встречались рвота с примесью желчи и отрыжка. Выявлена прямая корреляция между выраженностью ДГР и частотой выявления антрум-гастрита, гастрита тела желудка, атрофии слизистой антрального отдела желудка (АОЖ), а также обратная корреляция с частотой эзофагита, эрозий и полипов тела желудка и хронической язвы двенадцатиперстной кишки. На фоне ДГР выявлена прямая корреляция между сочетанием частоты гастрита и рака тела и верхней трети желудка; эрозий и острых язв в теле желудка; рака дистального отдела желудка и гиперплазии слизистой оболочки; рака проксимального отдела желудка и полипов тела желудка, а также признаков кишечной метаплазии; хронической язвы АОЖ и рака тела в верхней трети желудка; хронической язвы и рака верхней трети желудка. Кроме того, выявлена обратная корреляция между выраженностью эзофагита и частотой полипов в теле желудка; частотой антрум-гастрита и кишечной метаплазией слизистой; частота гастрита в теле и атрофия слизистой АОЖ.

Проведенные исследования показали, что ДГР у пациентов с диспепсическими проявлениями необходимо рассматривать как патологическое явление, требующее коррекции и динамического инструментального мониторинга за состоянием слизистой верхних отделов пищеварительного тракта.

Михайлусов Сергей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Адрес: 111539, г. Москва, ул Вешняковская, 23. E-mail: S. mikhailusov(а)yandex. ru. Тел. (раб): 84953752391.

Сведения о соавторах:

Михайлусова Марина Петровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической терапии №1 лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Николаева Александра Сергеевна - лаборант кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Summary

The clinical course of duodenogastric reflux (DGR) was studied on the basis of a prospective analysis of 1660 patients (men - 704, women 956, average age 56,9 Ѓ} 17,3) with dyspeptic disorders. All patients underwent esophagogastroduodenoscopy.

As a result of the conducted studies, an inverse correlation was found between the age and incidence of DGR and its severity. In this case, the more massive the reflux, the more frequent vomiting with an admixture of bile and eructation. A direct correlation was found between the severity of DGR and the frequency of antrum-gastritis, gastritis of the body of the stomach, atrophy of the antrum mucosa (AM), and also the inverse correlation with the frequency of esophagitis, erosions and polyps of the body of the stomach and chronic ulcer of the duodenum. Against the background of DGR, a direct correlation was found between the combination of gastritis and cancer of the body and the upper third of the stomach; erosions and acute ulcers in the body of the stomach; cancer of the distal stomach and mucosal hyperplasia; cancer of the proximal stomach and polyps of the body of the stomach, as well as signs of intestinal metaplasia; chronic ulcers of antrum and cancer of the body in the upper third of the stomach; chronic ulcer and cancer of the upper third of the stomach. In addition, an inverse correlation was found between the severity of esophagitis and the frequency of polyps in the body of the stomach; frequency of antrum-gastritis and intestinal metaplasia of the mucosa; frequency of gastritis in the body and atrophy of antrum mucous. Studies have shown that DGR in patients with dyspeptic manifestations should be considered as a pathological phenomenon that requires correction and dynamic instrumental monitoring of the upper mucosa of the digestive tract.

Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) рассматривается в качестве потока дуоденального содержимого в желудок [4, 10]. Основным компонентом ДГР является желчь, а также дуоденальный сок и панкреатические энзимы, ретроградно попадающие в анатомически вышерасположенные отделы (желудок, пищевод и реже - в ротовую полость) из двенадцатиперстной кишки (ДПК). Если содержимое ДПК забрасывается не только в желудок, но и в пищевод, то такой рефлюкс называется дуоденогастроэзофагеальным (ДГЭР) [1, 3, 22]. При эндоскопии признаки ДГР подтверждаются почти в половине наблюдений [1, 15], особенно у людей молодого возраста. Некоторые авторы расценивают его либо как реакцию регургитации на проведение исследования, либо как физиологический процесс (у 15% здоровых лиц) [3, 8], т.е. механизм защиты слизистой выходного отдела желудка от воздействия желудочного содержимого [5, 12, 16, 17] при отсутствии повреждения слизистой желудка [11], или как сопутствующее заболевание, осложняющее основную патологию [15]. Гастроэнтерологи нередко недооценивают значение ДГР в патогенезе заболеваний органов пищеварения. При сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта, болезнях оперированного желудка, желчнокаменной болезни и после холецистэктомии патологическую составляющую ДГР отрицать сложно, так как при этих состояниях наблюдаются изменения слизистой оболочки желудка, связанные именно с забросом дуоденального содержимого [2, 9]. По мнению патофизиологов, ДГР в норме представляет небольшой по объему заброс кишечного содержимого в желудок с выраженной зависимостью от приема и состава пищи, который по своим параметрам является весьма вариабельным [8]. Также он рассматривается в роли одного из повреждающих факторов слизистой оболочки желудка [11]. В ряде исследований показано, что ДГЭР обусловливает более тяжелые формы поражения слизистой оболочки, чем кислотное содержимое желудка [3].

Желчный рефлюкс - синдром, довольно часто сопровождающий наиболее распространенные заболевания верхних отделов пищеварительного канала [1, 3, 4, 5, 10]. Актуальность рассмотрения данного синдрома диспепсии при этом обусловлена, прежде всего, широкой его распространенностью. Встречается у 5-70% населения, а в 2-5% служит причиной всех обращений больных к врачам общей практики и значительно влияет на качество жизни этих больных [6, 14, 19, 21, 24].

Римские критерии IV (2016) включают следующие симптомы функциональной диспепсии, причиняющие беспокойство: чувство переполнения в подложечной области, раннее насыщение, боли и чувство жжения в эпигастрии с обязательным указанием на отсутствие признаков органической диспепсии [6, 18, 23]. При этом продолжительность расстройств длится последние 3 месяца при общей продолжительности - 6 месяцев [6, 18]. Тошнота и отрыжка рассматриваются как «возможные дополнительные признаки» функциональной диспепсии.

В литературе есть указание на то, что среди всех предъявляемых гастроэнтерологических жалоб, снижающих качество жизни больных [22], симптомы диспепсии составляют от 7 до 41%, в среднем - 25% [18, 20], и встречаются преимущественно у женщин [20]. Столь высокая распространенность синдрома диспепсии среди населения определяет огромные расходы, которые несет государство по обследованию и лечению таких пациентов.

Цель исследования: оценка особенностей клинического течения дуоденогастрального рефлюкса, подтвержденного при эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и сопровождающегося диспепсическими расстройствами, а также различными патологическими изменениями слизистой оболочки желудка и пищевода.

Материал и методы

Настоящее исследование основано на проспективном анализе результатов обследования 1660 пациентов в возрасте от 15 до 90 лет (мужчин - 704, женщин - 956, средний возраст - 56,9±17,3), обратившихся за помощью в поликлинику № 74 г. Москвы и стационар ГКБ №15 имени О.М. Филатова (Москва) с различными диспепсическими расстройствами.

Группы больных, включенных в исследование, были сопоставимы по конституциональным особенностям. До момента настоящего обследования 1066 (64,2%) из 1660 пациентов ранее лечились и находились под наблюдением у хирургов и гастроэнтерологов по поводу ЖКБ; язвенной болезни желудка и ДПК; дискинезии желчевыводящих путей и ДПК; гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ); гастрита; хронического панкреатита.

Желчь в желудке верифицирована у 652 пациентов (39,3%), которые и составили основную группу. Женщин в основной группе было 400 (61,3%) человек, мужчин - 252 (38,7%). Условно в зависимости от выраженности ДГР были выделены подгруппы обследованных: с ДГР1 - 344 (52,8%) пациента с легкой степенью рефлюкса, у которых имелись лишь помарки желчи в желудке, определяемые эндоскопически; с ДГР2 - 190 (29,1%) пациентов со средней степенью рефлюкса, у которых выявлялось незначительное количество желчи в антральном отделе и теле желудка, и с ДГР3 - 118 (18,1) пациентов с тяжелой степенью рефлюкса, у которых желчь выявлялась во всех отделах желудка, либо было подтверждение поступления ее через пилорический канал в процессе исследования.

Контрольную группу составили 1008 пациентов, у которых при ЭГДС желчи в желудке не обнаружено. Женщин в контрольной группе было 556 (55,2%), мужчин - 452 (44,8%). Помимо общеклинических исследований, всем пациентам проводилась ЭГДС и рН-метрия.

Критериями исключения из исследования явились:

оперативные вмешательства, изменившие анатомию желудочно-дуоденального перехода к моменту обследования (пилоропластика, ваготомия, резекция желудка в различных модификациях);

ургентные хирургические заболевания гепатопан-креатобилиарной зоны;

объемные образования и патология, приведшие к нарушению проходимости пищеварительного тракта (обтурационная кишечная непроходимость, дуоденостаз механической природы, пилородуоденальный стеноз).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы StatPlus Professional, 2009.

Результаты исследования и их обсуждение

Как показали исследования, чем старше были пациенты, тем реже встречался рефлюкс. Вместе с тем отмечалась обратная корреляция между возрастом и выраженностью ДГР (r= - 0,0718).

У больных с подтвержденным желчным рефлюксом среди жалоб чаще всего встречалась тошнота - у 75 (52,8%), эпизодически появляющееся или постоянное чувство горечи во рту - у 62 (43,7%), периодически возникающая рвота с примесью желчи - у 58 (40,8%), чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи - у 53 (37,3%), отрыжка - у 53 (37,3%). Сравнение подгрупп пациентов с различной выраженностью ДГР позволило отметить, что чем массивнее желчный рефлюкс, тем чаще приходилось констатировать нормальные значения pH в зонах кислотопродукции желудка при эндоскопической pH-метрии (r=0,22). Помимо этого, подтверждена прямая корреляция между выраженностью ДГР и частотой встречаемости ожирения III-IV степени (r=0,25).

Анализ клинических проявлений в основной группе показал, что чем выраженнее был желчный рефлюкс, тем чаще встречалась рвота с примесью желчи (r=0,56; p<0,001), отрыжка (r=0,44; p<0,001) и тошнота (r=0,36; p<0,05). Что касается чувства тяжести в эпигастрии и горечи во рту, подобная закономерность не подтвердилась (p>0,05).

Подтвердив определенную закономерность частоты встречаемости ДГР и возраста, мы обратили внимание на то, что в основной группе исследования прослеживается прямая корреляция между возрастом и частотой гастрита (r=0,12), хронической язвы АОЖ (r=0,08), хронической язвы тела желудка (r=0,09), полипов тела желудка (r=0,09), атрофии слизистой АОЖ (r=0,02) и фовеолярной гиперплазии слизистой желудка (r=0,09). Помимо этого, установлено, что у лиц мужского пола чаще эндоскопически верифицировались: эзофагит (r=0,13), хроническая язва ДПК (r=0,1), кишечная метаплазия (r=0,09) и выраженность эзофагита (r=0,15).

В процессе обследования больных с клиническими признаками диспепсии, проводившегося в плановом порядке, обращали внимание, прежде всего, на патологию сфинктерного аппарата желудка. При ЭГДС и полипозиционной рентгенографии желудка несостоятельность пилорического жома выявлялось чаще у пациентов основной группы - у 29 (4,4%) и у 18 (1,8%) пациентов контрольной группы (p=0,0014), что позволяет подтвердить предположение о важности данного факта в генезе рефлюкса. Статистически при несостоятельности кардиального жома шанс развития дуоденального рефлюкса выше - отношение шансов >1. У 65% (у 1082 больных из 1660) пациентов подтверждены признаки несостоятельности кардиального жома, сочетающейся в 59% с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. У 28 (1,7%) пациентов с диспепсическими расстройствами было обнаружено сочетание недостаточности сфинктеров в проксимальном и дистальном отделах желудка.

Причем чаще у больных с доказанным желчным рефлюксом (у 19 пациентов), чем без него (у 9 пациентов) (p=0,003). Выявлялась прямая корреляция между выраженностью ДГР и частотой встречаемости несостоятельности сфинктерного аппарата желудка. Чем массивнее был ДГР, тем чаще выявлялись несостоятельность пилорического (r=0,49; p<0,001) и кардиального жома (r=0,23) и их сочетание (r=0,5; p<0,001). При этом на фоне рефлюкса, чем чаще диагностируется несостоятельность кардиального жома, тем чаще подтверждаются признаки эзофагита (r=0,98; p<0,0001), острая язва тела желудка (r=0,078) и полипы АОЖ (r=0,09).

У пациентов с диспепсией отмечалась корреляция между различной степенью выраженности желчного рефлюкса и частотой определенных морфологических изменений слизистой пищевода, желудка и ДПК (таблица 1).

Таблица 1. Корреляционная зависимость между степенью выраженности и различными клинико-инструментальными признаками дуоденогастрольного рефлюкса у пациентов с диспепсическими проявлениями

Примечание: АОЖ - антральный отдел желудка

У пациентов с диспепсическими расстройствами в 602 (36,3%) случаях эндоскопически выявлены признаки эзофагита различной степени выраженности: у 243 (37,3%) пациентов с ДГР и у 359 (35,6%) без рефлюкса (p=0,5). В основной группе пациентов, чем выраженнее был ДГР, тем чаще эндоскопически подтверждались изменения слизистой пищевода и степень их поражения. Эта закономерность (прямая корреляция) отмечена при анацидности (pH>5), гипоацидности (pH 5-2,1) и гиперацидности (pH<1,2) в проксимальных отделах желудка. По мере увеличения выраженности дуоденального рефлюкса чаще встречались признаки 0 стадии (катаральные изменения), 1-й стадии (единичные продольные эрозии), а также 2-й стадии эзофагита (по Savary-Miller). Как показали результаты анализа, при средней и тяжелой степени ДГР эзофагит встречался значительно реже - у 71 (23,1%), чем у больных без желчного рефлюкса (p<0,001).

На фоне ДГР с помощью эндоскопической pH-метрии достоверно реже подтверждалась гиперацидность в верхних отделах желудка (у 14,2%), чем у пациентов без дуоденального рефлюкса (у 54,2%) (p<0,001). Вместе с тем, у пациентов с эзофагитом на фоне ДГР чаще встречалась гипоацидность (у 23%), чем без ДГР (у 4,2%) (p=0,008). Вообще, по мере возрастания массивности дуоденального рефлюкса (ДГР1, ДГР2 и ДГР3) отмечена тенденция к увеличению числа больных с анацидностью (соответственно 0%, 3,2% и 16,7%), гипоацидностью (соответственно 11,5%, 22,6% и 43,3%) и уменьшению нормацидных состояний (соответственно 82,7%, 35,5% и 36,7%).

При этом достоверных различий частоты встречаемости изменений, выделенных в эндоскопической классификации эзофагита по Savary-Miller, при наличии различной степени выраженности желчного рефлюкса и его отсутствии не отмечено (p>0,05). Из 602 пациентов с эзофагитом в большинстве случаев подтверждены признаки 0 стадии - у 82,4%, 1-й стадии - у 15,3% и 2 стадии - у 2% пациентов. Признаков третьей стадии и четвертой стадии эзофагита по Savary-Miller не обнаружено ни в одном из наблюдений. Возможно, это подчеркивает вероятность пагубного действия как дуоденального, так и кислого содержимого желудка на слизистую пищевода, а также факт нейтрализации кислоты в желудке щелочным содержимым ДПК при ДГР.

У пациентов с диспепсическими расстройствами в 602 (36,3%) случаях эндоскопически выявлены признаки эзофагита различной степени выраженности: у 243 (37,3%) пациентов с ДГР и у 359 (35,6%) без рефлюкса (p=0,5). В основной группе пациентов, чем выраженнее был ДГР, тем чаще эндоскопически подтверждались изменения слизистой пищевода и степень их поражения. Эта закономерность (прямая корреляция) отмечена при анацидности (pH>5), гипоацидности (pH 5-2,1) и гиперацидности (pH<1,2) в проксимальных отделах желудка. По мере увеличения выраженности дуоденального рефлюкса чаще встречались признаки 0 стадии (катаральные изменения), 1-й стадии (единичные продольные эрозии), а также 2-й стадии эзофагита (по Savary-Miller). Как показали результаты анализа, при средней и тяжелой степени ДГР эзофагит встречался значительно реже - у 71 (23,1%), чем у больных без желчного рефлюкса (p<0,001). На фоне ДГР с помощью эндоскопической pH-метрии достоверно реже подтверждалась гиперацидность в верхних отделах желудка (у 14,2%), чем у пациентов без дуоденального рефлюкса (у 54,2%) (p<0,001). Вместе с тем, у пациентов с эзофагитом на фоне ДГР чаще встречалась гипоацидность (у 23%), чем без ДГР (у 4,2%) (p=0,008). Вообще, по мере возрастания массивности дуоденального рефлюкса (ДГР1, ДГР2 и ДГР3) отмечена тенденция к увеличению числа больных с анацидностью (соответственно 0%, 3,2% и 16,7%), гипоацидностью (соответственно 11,5%, 22,6% и 43,3%) и уменьшению нормацидных состояний (соответственно 82,7%, 35,5% и 36,7%). При этом достоверных различий частоты встречаемости изменений, выделенных в эндоскопической классификации эзофагита по Savary-Miller, при наличии различной степени выраженности желчного рефлюкса и его отсутствии не отмечено (p>0,05). Из 602 пациентов с эзофагитом в большинстве случаев подтверждены признаки 0 стадии - у 82,4%, 1-й стадии - у 15,3% и 2 стадии - у 2% пациентов. Признаков третьей и четвертой стадии эзофагита по Savary-Miller не обнаружено ни в одном из наблюдений.

Возможно, это подчеркивает вероятность пагубного действия как дуоденального, так и кислого содержимого желудка на слизистую пищевода, а также факт нейтрализации кислоты в желудке щелочным содержимым ДПК при ДГР.

Анализируя клинические проявления эзофагита, мы отметили, что они связаны как с морфологическими изменениями слизистой пищевода, так и с рефлюксом содержимого в пищевод. Это чрезвычайно важно в оценке клинической ситуации, особенно на амбулаторном этапе. Чаще всего встречались симптомы изжоги - у 103 (17,1%) из 602 пациентов с эзофагитом и боль, связанная с приемом пищи - у 95 (15,8%) пациентов. У 34 (5,7%) пациентов из 602 с эзофагитом боль иррадиировала в левое плечо, а у 28 (4,7%) - отмечалось чувство беспокойства, боль в области сердца, одышка, обильная саливация после еды. Коморбидность рефлюкс-эзофагита с кардиальными и легочными проявлениями является предметом научных исследований ряда авторов [1,7]. Клинические проявления у пациентов с эзофагитом на фоне ДГР и без желчного рефлюкса существенно не отличались.

Лишь изжога после еды, в положении больного лежа и при повышении внутрибрюшного давления встречалась чаще у пациентов без желчного рефлюкса - у 71 (19,8%) из 359, чем у больных с ДГР - у 32 (13,2%) из 243 (p=0,046). Детальный сбор анамнеза заболевания позволил выявить, что почти у каждого десятого (у 59 человек (9,8%)) пациента отмечены рецидивирующие симптомы патологии бронхиального дерева и легких, что согласуется с данными литературы [1,7]. Причем половина из них - 32 (54,2%) в течение последних трех лет обращалась к врачам с клиническими проявлениями бронхита или пневмонии. Детальный анализ клинической ситуации может существенно помочь участковому терапевту в выборе рациональной тактики ведения этих пациентов.

Отмечено, что чем чаще встречался эзофагит, тем чаще отмечены признаки гастрита в теле желудка (r=0,15), а также острые язвы в АОЖ (r=0,2) и реже - признаки антрум-гастрита (r= - 0,21) и полипы в теле желудка (r= - 0,14).

У обследованных с диспепсическими проявлениями в 9,3% случаев подтверждены эндоскопические признаки, указывающие на распространенные, отличные от нормы изменения слизистой желудка (гастрит). Отмечается обратная корреляция между частотой ДГР и гастрита (r= - 0,06). Подобная же закономерность отмечена и между выраженностью ДГР и частотой гастрита (таблица 1). Гастрит реже подтвержден у больных без ДГР - у 47 (7,2%) из 652, чем у пациентов с желчным рефлюксом - у 108 (10,7%) из 1008 (p=0,017). Исключительно на фоне ДГР статистически подтверждены различия корреляций между частотой гастрита и различными морфологическими находками в желудке (таблица 2).

Таблица 2. Корреляции между эндоскопическими признаками исключительно на фоне дуоденального рефлюкса

У пациентов с диспепсическими расстройствами в 69,1% случаев эндоскопически верифицированы признаки антрум-гастрита (у 1147 обследованных из 1660). При этом при ДГР чаще - в 603 (92,5%) случаях, чем без него - в 544 (54%) случаях (p<0,001). Причем, чем выраженнее был желчный рефлюкс, тем чаще при обследовании подтверждались признаки антрум-гастрита как во всей выборке (r=0,4; p=0,0001), так и в группе пациентов с ДГР (r=0,161).

У 435 (37,9 %) пациентов из 1147 с антрумгастритом выявлены эрозии в АОЖ, у 72,3% - множественные. Во всей выборке частота встречаемости эрозий составила 26,2%. Интересно, что при доказанной сопоставимости подгрупп больных по возрасту и сопутствующей патологии, эрозии АОЖ при антрум-гастрите диагностированы реже на фоне ДГР - у 110 (16%) пациентов, чем без него - у 325 (32,2%) пациентов (p<0,001). Статистически же шанс эрозивного антрум-гастрита выше при ДГР, особенно при его минимальных проявлениях (ДГР1). Среди всех пациентов между частотой встречаемости желчного рефлюкса и эрозий (во всей выборке) в дистальном отделе желудка прослеживается обратная корреляция (r= - 0,17).

Проведение эндоскопической pH-метрии в различных отделах желудка позволило выявить повышение pH в антральном отделе по сравнению с телом желудка (в зонах кислотопродукции), причем на фоне желчного рефлюкса чаще (в 69,2% случаев), чем у пациентов без ДГР (46,8%) (p=0,0084). Данный факт подтверждается прямой корреляцией между частотой встречаемости ДГР и указанной тенденцией pH (r=0,451; p<0,001). Теоретически можно предположить в качестве причины как ощелачивающую функцию дистального отдела желудка, так и роль щелочных свойств рефлюксата.

У 112 (6,7%) пациентов эндоскопически и морфологически подтверждена атрофия слизистой АОЖ, причем чаще у пожилых и стариков - у 65 (10,5%) из 620, чем у более молодых - у 47 (4,5%) из 1040 как в основной, так и в контрольной группах (p<0,001). Атрофический гастрит чаще наблюдался на фоне ДГР - у 54 (8,3%) пациентов, чем без рефлюкса - у 58 (5,7%) пациентов (p=0,05). Причем подтверждена прямая корреляция между частотой встречаемости признака и обнаружения желчного рефлюкса (r=0,049) и его выраженностью, особенно у обследованных моложе 65 лет (табл. 2).

У 236 (22,5%) пациентов при изучении биопсийного материала удалось подтвердить признаки кишечной метаплазии слизистой обо-лочки. Подобные изменения наблюдались чаще на фоне желчного рефлюкса - в 23 (31,1%) случаях из 74, чем без него - в 30 (18,5%) из 162 (p=0,0319), но корреляция между частотой ДГР и данной морфологической находкой не подтвердилась (r=0,0277; p=0,24). Интерес же к вопросу выявления изменений слизистой подкрепляется прямой корреляцией во всей выборке между частотой кишечной метаплазии и фовеолярной гиперплазии (r=0,84; p<0,0001), рака тела (r=0,7; p=0,0066) и верхней трети желудка (r=0,07), гиперплазии слизистой оболочки (r=0,12).

Сам факт обнаружения желчи в желудке заставил обратить внимание на характер изменений слизистой, соответствующих гастриту в теле желудка. Эндоскопически признак во всей выборке верифицирован в 93,9% наблюдений: чаще на фоне ДГР - у 622 (95,4%) пациентов, чем без него - у 937 (93%) пациентов (p=0,007). При этом доказано, что чем чаще встречался ДГР, тем чаще диагностирован гастрит в теле желудка (r=0,05). Подобная же закономерность прослежена при оценке выраженности желчного рефлюкса как в подгруппе пациентов с ДГР, так и во всей выборке (табл. 1).

Причем лишь в группе пациентов с ДГР, чем чаще встречались признаки гастрита в теле, тем реже выявлялись признаки атрофии слизистой АОЖ (табл. 2).

Практически у каждого десятого обследованного с диспепсическими проявлениями эндоскопически верифицированы эрозии в теле желудка - у 162 (9,8%) пациентов из 1660: на фоне ДГР реже - у 44 (6,7%) пациентов, чем без рефлюкса - у 118 (11,7%) пациентов (p=0,0009). Причем отмечена обратная корреляция между частотой эрозий в теле желудка и ДГР (r= - 0,0816) и его выраженностью (табл. 1). На фоне желчного рефлюкса чаще встречаются и признаки гастрита в антральном отделе и в теле желудка - у 577 (88,5%) пациентов, чем без ДГР - у 497 (49,3%) пациентов (p<0,001).

В 68 (4,1%) случаях во всей группе исследования эндоскопически подтверждены признаки гиперплазии слизистой желудка. При этом было отмечено, что чем чаще встречались гастрит и антрум-гастрит, тем чаще подтверждались признаки гиперплазии слизистой оболочки желудка. Это особенно актуально с учетом прямой корреляции между частотой встречаемости гиперплазии и кишечной метаплазии слизистой оболочки (r=0,12), а также гиперплазии и фовеолярной гиперплазии (r=0,15).

В группе пациентов с диспепсическими расстройствами, обследованных в плановом порядке, в 21 (1,3%) случае из 1660 верифицирован рак желудка различной локализации. Именно на фоне ДГР шанс выявления рака желудка оказался выше.

Исключительно у пациентов с желчным рефлюксом подтверждена прямая корреляция между онкологическим процессом и различными морфологическими находками слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта (табл. 2). Подобныдостоверных связей у пациентов без ДГР не отмечено.

У 100 пациентов проспективного исследования (6%) верифицированы полипы в различных отделах желудка, в 21 случае - множественные. При этом статистических различий частоты встречаемости полипов у пациентов с ДГР (33 (5,1%)) и без рефлюкса (67 (6,6%)) не отмечено (p=0,1849), но по мере выраженности рефлюкса полипы в желудке встречались чаще (r=0,496; p< 0,001). При ДГР1 полипы желудка встречались в 4,1% случаев, при ДГР2 - в 5,8%, при ДГР3 - в 6,8%. Причем значительно чаще на фоне анацидности в зонах кислотопродукции (r=0,475; p<0,001). Обращает на себя внимание, что чем чаще встречается желчный рефлюкс, тем реже подтверждались полипы в теле желудка (r= - 0,05). На фоне ДГР подтверждена прямая корреляция между частотой встречаемости полипов и онкологическим процессом в желудке (табл. 2).

Из пациентов с диспепсическими расстройствами, обследованных в плановом порядке, у 149 (9%) пациентов из 1660 выявлена хроническая язва желудка, локализующаяся в теле (24,2%), в дистальном отделе желудка в сочетании с язвой двенадцатиперстной кишки (5,4%), в области пилорического канала (56,4%) и в субкардиальном и кардиальном отделах (14,1%). Ни в одной из представленных подгрупп больных с хроническими язвами желудка не подтверждены статистически достоверные различия частоты их встречаемости среди пациентов с желчным рефлюксом и без него.

Тем не менее, подробный статистический анализ показал наличие корреляций между частотой встречаемости хронической язвы желудка и различной онкологической патологией, возникающих исключительно на фоне желчного рефлюкса (табл. 2). Это еще раз подчеркивает возможность пагубного действия рефлюкса желчи на слизистую желудка, что чрезвычайно важно учитывать в практике участкового терапевта, анализирующего результаты обследования пациентов в поликлинических условиях.

Среди обследованных в плановом порядке с диспепсическими проявлениями, после анализа данных анамнеза и результатов инструментальных исследований, подтвержден диагноз язвенной болезни ДПК в 222 (13,4%) случаях: у пациентов с ДГР значительно реже, чем без ДГР - соответственно у 51 (7,8%) и у 171 (17%) пациентов (p<0,0001). В большинстве случаев (60,8%) во всей выборке он верифицирован при гиперацидности в зонах кислотопродукции. При ДГР "открытая" хроническая язва диагностирована значительно реже - у 27 (4,1%) пациентов, чем без ДГР - у 97 (9,6%) пациентов (p<0,0001), и чем реже подтверждалась эндоскопически хроническая язва ДПК, тем чаще выявлялся ДГР (табл. 1).

Среди обследованных в плановом порядке при ЭГДС в 30 (1,8%) случаях из 1660 верифицированы острые язвы желудка различной локализации (в 13 наблюдениях - множественные). Данная патология у 14 из 30 была единственной эндоскопической находкой. Почти в половине наблюдений (14 из 30) это были пациенты старше 65 лет. Статистически достоверных различий частоты встречаемости острых язв различной локализации у пациентов с ДГР и без него, но сопоставимых по соматической патологии и приему лекарственных препаратов, принимаемых по поводу различных заболеваний, не отмечено. Помимо этого, корреляция между частотой обнаружения ДГР и частотой острых язв как в АОЖ, так и в теле желудка не подтверждена.

Таким образом, у пациентов с различными диспепсическими проявлениями, обследуемых в плановом порядке, следует учитывать как клинические данные, так и инструментальные, подтверждающие наличие ДГР. С учетом возможного сочетания различных изменений слизистой желудка и пищевода, необходимо планировать соответствующий комплекс обследования и последующую терапию.

Дуоденогастральный рефлюкс необходимо рассматривать как патологическое состояние у обследованных с различными диспепсическими проявлениями, которое встречается чаще, чем в трети наблюдений (у 39,2% пациентов).

При наличии диспепсических проявлений, чем чаще встречается дуоденальный рефлюкс, тем чаще эндоскопически подтверждаются признаки гастрита в дистальных отделах желудка, атрофия слизистой, а также повышение pH в антральном отделе желудка, и реже верифицируются хроническая язва двенадцатиперстной кишки, эрозивное поражение слизистой в дистальных отделах желудка и полипы в теле желудка. С увеличением выраженности дуоденогастрального рефлюкса уменьшается частота встречаемости эзофагита.

Исключительно при дуоденогастральном рефлюксе на фоне гастрита чаще верифицируются рак тела и верхней трети желудка, а также острые язвы тела и верхней трети. Именно на фоне дуоденогастрального рефлюкса между частотой встречаемости гиперплазии слизистой оболочки, полипов, кишечной метаплазии и фовеолярной гиперплазии, хронической язвы антрального отдела желудка, тела и верхней трети желудка прослеживается прямая корреляционная зависимость с выявлением рака различных отделов желудка.

Только на фоне дуоденогастрального рефлюкса у пациентов с диспепсическими проявлениями отмечается достоверная обратная корреляция между гастритом и язвой тела желудка, кишечной метаплазией и атрофией слизистой желудка, а также эзофагитом и полипами тела желудка.

Литература

дуоденогастральный рефлюкс желудок диспепсия

1. Абдулманапова Д.Н., Чамсутдинов Н.У. Бронхолегочные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: особенности патогенеза, клиники и диагностики // Современные проблемы науки и образования. 2013. № 2. С. 1-6.

2. Аруин А.И., Саркисов Д.С., Поляков В.С. Слизистая оболочка желудка в отдаленные сроки после ваготомии // Архив патологии. 1992. № 5. С. 15-18.

3. Буеверов А.О., Лапина Т.Л. Дуоденогастральный рефлюкс как причина рефлюкс-эзофагита // Фарматека. 2006. № 1. С. 1-5.

4. Волков В.С., Колесникова И.Ю. Дуоденогастральный рефлюкс: спорные и нерешенные вопросы // Клиническая медицина. 2005. № 4. С. 73-75.

5. Дуоденогастральный рефлюкс в хирургическом лечении дуоденальной и желудочной язвы: методические рекомендации / под ред. Ю.А. Нестеренко. М., 1988. 16 с.

6. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Трухманов А.С., Картавенко И.М., Киприанис В.А., Охлобыстина О.З. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017. Т. 27, № 1. С. 50-61.

7. Исмаилова Х.З., Чамсутдинов Н.У. Актуальные вопросы коморбидной патологии в терапии // Вестник ДГМА. 2015. № 4 (17). С. 82-86.

8. Коротько Г.Ф., Щербина И.И., Корочанская Н.В., Демина А.О. Эвакуаторная функция гастродуоденального комплекса как составляющая пищеварительного процесса // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 8. С. 35-41.

9. Лоранская И.Д., Вишневская В.В., Малахова Е.В. Коррекция моторно-двигательных нарушений гастродуоденальной зоны // РМЖ. 2007. Т. 15, № 2. С. 130-134.

10. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Подход к индивидуализации лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Гастроэнтерология. 2012. № 4. С. 1-5.

11. Михайлов В.В. Основы патологической физиологии: Руководство для врачей. М., 2001. 703 с.

12. Нестеренко Ю.А., Ступин В.А., Федоров А.В., Богданов А.Е. Хроническая дуоденальная непроходимость. М.: Медицина, 1990. 240 с.

13. Новик А.А., Ионова Т.И., Денисов Н.Л. Концепция и стратегия исследования качества жизни в гастроэнтерологии // Терапевтический архив. 2003. № 10. С. 42-46.

14. Решетников О.В., Курилович С.А., Симонова Г.И., Пыленкова Е.Д., Малютина С.К. Качество жизни при диспепсии и синдроме раздраженного кишечника: популяционное исследование // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 3. С. 27- 31.

15. Савельев В.С., Буянов В.М., Лукомский Г.И. Руководство по клинической эндоскопии. М.: Медицина, 1985. С. 110.

16. Смирнова Г.О., Силуянов С.В. Периферическая электрогастроэнтерография в клинической практике: пособие для врачей / под редакцией В.А. Ступина. М., 2009. 19 с.

17. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь // Очерки клинической гастроэнтерологии (вып. 1). Пермь, 2000. 253 с.

18. Шептулин А.А., Курбатова А.А. Новые Римские критерии функциональной диспепсии IV пересмотра // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016. № 26(4). С. 124-128.

19. Corazziari E. Definition and epidemiology of function gastrointestinal disordes // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2004. V. 18. P. 613-631.

20. Houghton L.A., Heitkemper M., Crowell M.D. et al. Age, gender and women's health and patient // Gastroenterology. 2016. V. 150, N 6. P. 1332-1343.

21. Peura D. Meeting expectations in FD: clinical and regulatory objectives. Clinician, s viewpoint. Functional despepsia: current evidence and cutting edge outcomes: Abstract book. Montreal, 2005. P. 16-18.

22. Richter J.E. Duodenogastric reflux-induced (alkaline) esophagitis // Curr. Treat. Options Gastroenterol. 2004. V. 7, N 1. P. 53-58.

23. Stanghellini V., Chan F.C., Hasler W.L. et al. Gastroduodenal disorders // Gastroenterology. 2016. V. 150, N 6. P. 1380-1392.

24. Tack J., Talley N.J, Camilleri M. et al Functional gastroduodenal disorders // Gastroenteroenterology. 2006. V. 130. P. 1466-1479.

Размещено на Allbest.ru