Диссинергическая дефекация - одна из причин хронического запора

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диссинергическая дефекация - одна из причин хронического запора

А.В. Карлов, Н.В. Орлова, А.И. Парфенов

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Резюме

Цель исследования. Определить частоту и распределение по типам диссинергической дефекации (ДД) у больных первичным хроническим запором (ХЗ), оценить эффективность терапии, основанной на формировании биологической обратной связи (БОС-терапии).

Материалы и методы. Обследовали 132 больных в возрасте от 18 до 89 лет, находившихся на лечении в МКНЦ по поводу первичного ХЗ. Обследование включало проктологический осмотр, колонофиброскопию, аноректальную манометрию (АРМ) -- выполнение теста выдавливания баллона.

Результаты. У 44,69% больных ХЗ установлены различные типы ДД. Преобладал I тип нарушения дефекации (у 64,4% больных с ДД). Отмечен положительный результат БОС-терапии у пациентов с ДД и недержанием кала.

Заключение. Своевременное выявление функциональных нарушений дефекации позволяет восстановить утраченную функцию мышц тазового дна посредством БОС-терапии и исключить бесконтрольное применение больными слабительных средств.

Ключевые слова: диссинергическая дефекация, хронический запор, аноректальная манометрия, терапия, основанная на формировании биологической обратной связи.

Aim. To define the rate and type distribution of dyssynergic defecation (DD) in patients with primary chronic constipation (CC) and to evaluate the efficiency of biofeedback (BFB) therapy.

Subjects and methods. One hundred and thirty-two 18-to-89-year-old patients treated in the Moscow Clinical Research and Practical Center for primary CC were examined using proctological examination, colonofibroscopy, anorectal manometry (ARM), and the balloon expulsion test.

Results. Different types of DD were identified in 44.69% of the patients. Defecation disorder type 1 was prevalent (in 64.4% of the patients with DD). The positive result of BFB therapy was noted in the patients with DD and fecal incontinence.

Conclusion. The timely detection of functional defecation disorders can recover the lost function of pelvic floor muscles by BFB therapy and exclude the uncontrolled patient use of laxatives.

Key words: dyssynergic defecation, chronic constipation, anorectal manometry, biofeedback therapy.

АРМ -- аноректальная манометрия

АС -- анальный сфинктер

БОС -- биологическая обратная связь

ВАС -- внутренний анальный сфинктер

ДД -- диссинергическая дефекация

ИД -- индекс дефекации

НАС -- наружный анальный сфинктер

УЗИ -- ультразвуковое исследование

ХЗ -- хронический запор

ЭГДС -- эзофагогастродуоденоскопия

Сведения об авторах

· Карлов Андрей Владимирович -- зав. лаб. функциональной диагностики заболеваний кишечника; e-mail:a.karlov(а)mknc.ru

· Орлова Наталия Владимировна -- зав. рентгенологическим отделением; e-mail:n.orlova(а)mknc.ru

Контактная информация:

· Парфенов Асфольд Иванович -- д.м.н., проф., зав. отд. патологии кишечника; тел.: +7(495)304-3014; e-mail:a.parfenov(а)mknc.ru

К первичным функциональным запорам относятся хронические запоры (ХЗ), причину которых не удается связать с морфологическими изменениями толстой кишки. В зависимости от особенностей патогенеза различают 3 типа первичных функциональных ХЗ [1-3].

Первый тип связан с дискинезией кишечника (соответствует Римским критериям III, 2006 г.). Второй тип обусловлен медленным продвижением кишечного содержимого по толстой кишке (инертная толстая кишка). Третий тип развивается вследствие нарушения координации мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию. Таким образом, патогенез первых двух типов ХЗ объясняется нарушением моторной функции толстой кишки, а третьего типа - дискоординацией силы ректального толчка и сократительной функции мышц тазового дна (диссинергическая дефекация - ДД).

Для диагностики ДД применяют аноректальную манометрию (АРМ). Она дает возможность исследовать давление покоя (тонус внутреннего анального сфинктера - ВАС), максимальное давление и выносливость сжатия (сила и выносливость наружного анального сфинктера -- НАС и пуборектальной мышцы), ректальные функции (содружественность работы мышц, порог чувствительности), рефлексы (кашлевой, ректоанальный ингибиторный), ректоанальную координацию (тест натуживания, тест выдавливания баллона).

Таким образом, с помощью АРМ можно оценить силу ректального толчка с помощью баллона, наполненного воздухом; функцию мышц тазового дна (анального сфинктера -- АС и пуборектальной мышцы); пропульсивную активность прямой кишки в момент имитации дефекации.

Различают 4 типа ДД [4]: I тип характеризуется парадоксальным повышением давления в области АС при удовлетворительном повышением пропульсивного давления (рис. 1); II тип отличается неудовлетворительным формированием пропульсивного давления и парадоксальным повышением давления в области АС; III тип характеризуется удовлетворительным повышением пропульсивного давления и недостаточным снижением давления в области АС (менее чем на 20% от уровня давления в покое); IV тип отличается сочетанием низкого пропульсивного давления с недостаточным снижением давления в области АС (менее чем на 20% от уровня давления в покое).

Рис. 1. АРМ: типы ДД [1]

Целью настоящего исследования являлась оценка частоты и распределения по типам ДД у больных первичным ХЗ, а также эффективности терапии, основанной на формировании биологической обратной связи (БОС-терапии).

Материалы и методы

Обследовали 132 больных первичным ХЗ в возрасте от 18 до 89 лет, поступивших на лечение в МКНЦ. Среди них преобладали женщины - 121 (91,6%). Состояние у пациентов соответствовало критериям функционального запора (Римские критерии III). Частота стула составляла у всех менее 3 раз в неделю. У 119 (90%) человек отмечался твердый стул (1-2-й тип по Бристольской шкале). На ощущение неполного опорожнения прямой кишки жаловались 76 (57%), на отсутствие позывов к дефекации -- 60 (45%), на трудность дефекации - 92 (69%) пациента. У 7 (5,3%) больных для дефекации требовалось ручное вспоможение.

Всем больным проводили проктологическое исследование, колонофиброскопию, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

Критериями исключения являлись вторичные ХЗ и психические заболевания.

Всем больным назначали тест выдавливания баллона. В прямую кишку вводили баллончик, который наполняли водой до объема 50 мл, после чего пациенту предлагалось вытолкнуть его в течение 5 мин. Кроме того, выполняли АРМ с помощью 8-канального водно-перфузионного аппарата Solar GI, MMS. Оборудование представлено анализирующим модулем с записывающим устройством (компьютер), катетером с датчиками давления (трансдусерами), водно-перфузионным насосом, компрессором и емкостью с водой.

Водно-перфузионный катетер представляет собой систему капиллярных трубок, объединенных в 8-канальный катетер, с баллончиком на конце. Выходные отверстия катетеров располагаются на расстоянии 10--17 см от конца зонда и открываются циркулярно под углом 45° на расстоянии 1 см друг от друга. Перфузионный насос предназначен для подачи внутрь капилляров воды со скоростью 0,6 мл/мин. Каждый капилляр соединяется с датчиком давления (трансдусером), который фиксирует изменения уровня давления при мышечном сокращении в миллиметрах ртутного столба. Пациент во время процедуры находится в положении лежа на боку. Катетер после калибровки вводили в анальный канал пациента так, чтобы баллон разместился в прямой кишке.

Для измерения давления покоя пациента просили расслабиться и находиться в таком состоянии в течение 20-30 с (не разговаривать, не двигаться и не сжимать мышцы). В течение этого времени на графике фиксировался уровень давления мышечного сокращения ВАС. Максимальное давление сжатия измеряли после сжатия мышцы заднего прохода (имитация сдерживания дефекации) в течение 5 с. Для измерения выносливости сжатия пациента просили сжать мышцы заднего прохода в течение 20-30 с. Оценивали также влияние кашлевого рефлекса на форму манометрической кривой. Для определения ректоанального ингибиторного рефлекса в баллон нагнетали 10 мл воздуха, затем последовательно наполняли его воздухом на 20, 30, 40 мл и более до тех пор, пока не удавалось зафиксировать расслабление сфинктера, что свидетельствовало о положительном ректоанальном ингибиторном рефлексе (расслабление ВАС в ответ на растяжение ампулы прямой кишки).

Порог чувствительности определяли путем постепенного наполнения воздухом баллона до тех пор, пока пациент не сообщал о первом ощущении. В дальнейшем при раздувании баллона фиксировали первичный позыв, умеренный позыв, сильный позыв и максимально допустимый объем.

Для диагностики ДД применяли также тест с натуживанием.

Пациенту предлагали сымитировать процесс дефекации, при котором на графике регистрировалось пропульсивное давление и давление АС. Характерным признаком ДД являлось парадоксальное сокращение или неполноценное расслабление АС.

На основании полученных данных рассчитывали индекс дефекации (ИД): отношение максимального уровня пропульсивного давления в прямой кишке к минимальному уровню давления в АС в момент имитации дефекации. В норме ИД >1,5.

Уменьшение ИД указывало на невозможность дефекации.

Результаты и обсуждение

диссинергический дефекация хронический запор

Проведенное обследование позволило выявить ДД у 59 из 132 больных ХЗ. У 25 (39%) больных с ДД оказался отрицательным тест выдавливания баллона, так как время выталкивания его превышало 5 мин. У 5 (3,7%) больных манометрические данные соответствовали недостаточности АС I степени, т.е. начальные проявления недержания кала. Нарушения работы мышц тазового дна отсутствовали у 68 (51,5%) больных ХЗ.

I тип ДД установлен у 38 (64,40%) больных, II -- у 2 (3,38%), III -- у 18 (32,2%) и IV -- у 1 (1,69%) больного.

Таким образом, у 59 (44,8%) больных патогенез ХЗ связан с нарушением дефекации.

Всем пациентам с выявленной ДД, помимо общих рекомендаций по лечению и профилактике запоров, предлагали курс БОС-терапии. Он заключался в обучении пациента расслаблять аноректальные мышцы под собственным визуальным контролем. Этот же курс предлагали и больным с недостаточностью АС. Задача состояла в обучении пациента специальным упражнениям, направленным на повышение силы и выносливости НАС.

На проведение БОС-терапии дали согласие 9 больных с ДД I типа, 1 пациент с ДД IV типа и 1 пациент с недержанием кала. С каждым из 10 пациентов с ДД проведено от 3 до 6 сеансов БОС-терапии длительностью по 45--50 мин еженедельно. Все больные вели дневники самоконтроля.

Значительного результата удалось добиться у 6 человек, прошедших полный курс БОС-терапии. У всех появился самостоятельный стул от 3 до 5 раз в неделю, уменьшились ощущения неполноценности дефекации и аноректального блока. У 4 пациентов исчезли трудности дефекации. Консистенция стула по Бристольской шкале у них изменилась от 1-го типа к 2-3-му типу.

При контрольной АРМ у всех 6 пациентов отмечено достоверное расслабление НАС на 20% и более относительно базального давления при выполнении теста имитации дефекации, ИД повысился до >1,5. Время выдавливания баллона сократилось до 1 мин и менее.

В качестве примера приводим одно из клинических наблюдений.

Больная С., 17 лет, поступила в отделение заболеваний кишечника МКНЦ 13.05.14 с жалобами на запоры, вынуждающие регулярно использовать слабительные препараты и очистительные клизмы, вздутие, боли в животе колюще-ноющего характера, проходящие после дефекации, ощущение неполного опорожнения кишечника, твердый стул (1-2-й тип по Бристольской шкале), трудную дефекацию, ощущение "блока" при дефекации в области ануса, отсутствие позывов к дефекации.

Трудности дефекации появились 4 года назад, невозможность самостоятельного стула отметила 2 года спустя, что связывает со стрессовой ситуацией, обусловленной сдачей вступительных экзаменов в институт. Пользовалась слабительными препаратами и очистительными клизмами. В декабре 2014 г. госпитализирована в районную больницу в связи с болями в животе и отсутствием самостоятельного стула. При ирригоскопии выявлен трансверзоптоз, долихосигма, при ЭГДС - поверхностный гастрит.

Консультирована эндокринологом: умеренное увеличение обеих долей щитовидной железы, эндемический зоб, эутиреоз, гормоны щитовидной железы в пределах референсных значений. Проводилась терапия прокинетиками, слабительными препаратами, на фоне которых боли стихли, однако запоры сохранялись. Рекомендовано дальнейшее обследование в МКНЦ.

Данные осмотра: общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормальное. Состояние питания нормальное. Рост 163 см, масса тела 60 кг, индекс массы тела 22,5 кг/м2.

Клинический и биохимический анализы крови без патологических значений. УЗИ органов брюшной полости: деформация желчного пузыря. Ректороманоскопия и колоноскопия с осмотром 15 см дистального отдела подвздошной кишки без патологии.

Для оценки моторики толстой кишки проведено исследование кишечного транзита с помощью рентгеноконтрастной тест-системы для диагностики хронического толстокишечного стаза (компании "Medsil"). Пациентке предложено принять внутрь 20 рентгеноконтрастных маркеров. Спустя 120 ч выполнена обзорная рентгенограмма брюшной полости: 18 маркеров располагались в ампуле прямой кишки, что свидетельствует о проктогенной причине запора (рис. 2). Тест выдавливания баллона: 5 мин (в норме 1 мин).

Рис. 2. Рентгенограмма брюшной полости больной С. через 120 ч после приема рентгеноконтрастных маркеров

Проведена АРМ (исследование регистрировалось по 6 каналам) (рис. 3, а). Зарегистрировано нормальное давление ВАС в покое (51 мм рт.ст.) и при сокращении НАС (131 мм рт.ст.), не измененные кашлевой и ректоанальный ингибиторный рефлексы. Порог ректальной (висцеральной) чувствительности 232 мл вод.ст. (норма до 90 мм рт.ст.). Позыв на дефекацию появился при объеме 248 мм рт.ст. Тест с натуживанием: снижение пропульсивного давления (28 мм рт.ст.), недостаточное снижение давления в области АС (56 мм рт.ст.). ИД 0,5 (менее 1,5), при котором самостоятельная дефекация невозможна.

Рис. 3. АРМ больной С.: тест с натуживанием. а - до лечения; б - после курса лечения. По оси ординат: давление по каналам (мм рт.ст.), по оси абсцисс: время (мин); каналы 3-6 располагаются в ампуле прямой кишки, каналы 1-2 - в анальном канале

На основании полученных данных установлен диагноз: первичный хронический запор, ассоциированный с ДД IV типа.

Тактика лечения основывалась на достижении оптимального сочетания рационального образа жизни и питания с оптимальным содержанием пищевых волокон, выполнения гимнастических упражнений, направленных на улучшение пропульсивного давления и расслабление АС, и 6 сеансов БОС-терапии продолжительностью 40 мин.

Больной рекомендовано воздержатся от применения слабительных и очистительных клизм и вести дневник самоконтроля по специальной методике.

Постепенно наступила клиническая ремиссия. Спустя 5 нед частота стула достигала 3-4 раз в неделю, 3-го типа по Бристольской шкале (колбасовидный, но с трещинами на поверхности). Исчезло ощущение "блока" при дефекации; прекратились боли в животе. Полностью отпала необходимость в клизмах и слабительных препаратах. Однако следует отметить, что у больной по-прежнему отсутствовали позывы к дефекации и сохранялось ощущение трудности дефекации. При повторной АРМ (см. рис. 3, б) во время имитации дефекации отмечены появление умеренного пропульсивного давления до 59 мм рт.ст. и координированное с ним расслабление НАС до 38 мм рт.ст., повышение ИД до 1,55, при котором дефекация возможна. Сохранялся высокий порог висцеральной (ректальной) чувствительности (232 мм рт.ст.).

Таким образом, патогенетически обоснованная терапия ХЗ способствовала восстановлению моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. Тем не менее обращает внимание сохранение высокого порога висцеральной чувствительности прямой кишки - предиктора возможного рецидива копростаза. Поэтому за больной продолжено динамическое наблюдение.

У больного К., 86 лет, с жалобами на отсутствие самостоятельного стула и невозможность контролировать дефекацию после приема слабительных при АРМ выявлена недостаточность АС (инконтиненция). С целью повышения функции мышц тазового дна ему проведено 8 сеансов БОС-терапии. В результате удалось повысить силу НАС с 60 до 110 мм рт.ст. и выносливость сокращения НАС с 7 до 15 с. Больной стал самостоятельно регулировать процесс дефекации.

По данным литературы и проведенного в 2013 г. мета-анализа, основанного на изучении сведений о 7581 пациенте с ХЗ [5, 6], ДД встречается в 47,7% случаев (при 95% доверительном интервале от 39,5 до 56,1%), что подтверждают и наши результаты. Из особенностей обращает внимание преобладание I типа нарушения дефекации (64,4%) по отношению к остальным трем (1,69% IV тип, 32,2% III тип, 3,38% II тип).

Заключение

· Причиной первичных функциональных ХЗ у 44,8 % больных служит нарушение функции (диссинергия) мышц тазового дна.

· Преобладают нарушения I типа (64,4%) - парадоксальное повышение давления в области АС при удовлетворительном повышении пропульсивного давления и II типа (32,2%) - неудовлетворительное формирование пропульсивного давления при парадоксальным повышении давления в области АС.

· Своевременное выявление функциональных нарушений дефекации позволяет восстановить утраченную функцию мышц тазового дна посредством БОС-терапии и исключить бесконтрольное применение больными слабительных средств.

Литература

1. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III Process. Gastroenterology 2006; 130 (5): 1377--1379.

2. Парфенов А.И. Патогенетическое лечение хронического запора (передовая статья). Тер арх 2012; 84 (8): 4-9.

3. Bharucha A.E., Wald A., Enck P., Rao S. Functional anorectal disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1510-1518. [PubMed: 16678564]

4. Rao S.S., Azpiroz F., Diamant N., Enck P., Tougas G., Wald A. Minimum standards of anorectal manometry. Neurogastroenterol Mot 2002; 14: 553-559.

5. Rao S.S.C., Tuteja A.K., Vellema T., Stessman M. Dyssynergic defecation: demographics, symptoms, stool patterns, and quality of life. J Clin Gastroenterol 2004; 38: 680-685. [PubMed: 15319652]

6. Videlock E.J., Lembo A., Cremonini F. Diagnostic testing for dyssynergic defecation in chronic constipation: meta-analysis. Neurogastroenterol Motil 2013; 25 (6): 509-520. doi: 10.1111/ nmo.12096. Epub 2013 Feb 20.

Размещено на Allbest.ru