Гемомотородинамические нарушения при различных типах хронического гастрита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гемомотородинамические нарушения при различных типах хронического гастрита

Э.В. Халимов, З.М. Сигал

Введение

Многочисленные исследования, посвященные микроциркуляции в слизистой оболочке желудка при хроническом гастрите показали, что хронический гастрит протекает на фоне изменения микроциркуляции и гомеостаза [1, 3, 4, 6, 8]. Однако до настоящего времени недостаточно исследованы гемомотородинамические нарушения в желудке при различных типах хронического гастрита.

В клинике общей хирургии Ижевской медицинской академии с 1999 по 2001 г. изучали регионарный кровоток и локальную моторику желудка у больных с различными типами хронического гастрита.

Нами использована "Сиднейская система" классификации типов хронического гастрита, принятая на IX Международном конгрессе гастроэнтерологов в Сиднее (Австралия) в 1990 г. В основе этой классификации лежат этиологические, топографические и морфологические признаки [2, 7].

Целью исследования явилось определение характера и выраженности нарушений регионарного кровотока и моторики желудка в зависимости от типа хронического гастрита и показателей кислотности желудочного содержимого.

Материал и методы исследования

Исследование гемомотородинамики желудка проводили методом трансиллюминационного функционального гемомотородинамического мониторинга [5]. Метод основан на регистрации изменений пульсового и непульсового уровней оптической плотности, пульсирующего кровотока и моторной активности полых органов. Гемомотородинамические исследования проводили одновременно с фиброгастроскопией (ФГС). Для этого использовали специально сконструированный зонд, в который была вмонтирована оптопара, состоящая из светодиода и фотодатчика. Зонд устанавливали в биопсийный канал фиброгастроскопа и соединяли с устройством графической регистрации с усилением регистрируемых электрических сигналов. Параметры гемомотородинамики регистрировали на пульсомоторограммах. При анализе пульсомоторограмм определяли амплитуду пульсовых осцилляции (АПО), амплитуду моторной волны (АМВ) в мм и период моторной волны (ПМВ) в секундах. Достоверность различий среднестатистических значений определяли по коэффициенту Стьюдента.

Группу обследованных составили 47 больных с хроническим гастритом. Всем больным было проведено клиническое обследование, включающее ФГС с гастробиопсией и гистологическим исследованием, исследование желудочной секреции методом Кеа, определено наличие геликобактерной инфекции уреазным тестом. Исследование гемодинамики и моторики были проведены у 23 больных с различными типами гастрита. Показатели гемодинамики и локальной моторики были исследованы в субкардиально-кардиальном отделе желудка, по большой и малой кривизне тела желудка, в пилороантральном отделе. Для сравнения брали результаты исследований, полученные у 10 пациентов без признаков хронического гастрита (юноши призывного возраста).

Результаты исследования и их обсуждение

При ФГС у 23 (49%) больных выявлены наиболее выраженные изменения слизистой оболочки желудка в пилороантральном отделе, с умеренным распространением на тело желудка по малой кривизне, при этом на фоне выраженного воспаления пилороантрального отдела, у подавляющего большинства - 74% (17 больных) обнаружены множественные эрозии с геморрагическими включениями. При гистологическом исследовании у них обнаружен выраженный отек стромы, полнокровие сосудов с периваскулярным отеком и частичным микротромбированием, выраженная клеточная инфильтрация с наличием большого количества нейтрофилов, с единичными крипт-абсцессами и эрозиями. При проведении уреазного теста наличие Helicobacter pylori (HP) в антральном отделе желудка было в 100% случаев. В 87% случаев (20 пациентов) степень обсеменения была значительной, а в 13% (3 пациента) - незначительной. Таким образом, с учетом предполагаемого этиологического фактора патологического процесса - HP, локализации, преимущественно в пилороантральном отделе желудка и особенностей гистологии, преобладание признаков воспаления, в этой группе больных установлен диагноз хронический гастрит В.

У другой группы больных - 16 (34%) пациентов при эндоскопическом исследовании желудка наибольшие изменения так же выявлены в пилороантральном отделе с преимущественным распространением по малой кривизне, но при этом воспалительные изменения были менее выражены, чем у первой группы больных: мелкие поверхностные эрозии слизистой оболочки обнаружены только у б (37%) больных. Выраженный дуоденогастральный рефлюкс, который отсутствовал у больных с хроническим гастритом В, был обнаружен у 12 (75%) обследованных этой группы. При патоморфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка были выявлены дистрофические изменения поверхностного (ямочного) эпителия, отмечена трансформация добавочных клеток из перешейка в среднюю треть желез. Собственный слой слизистой оболочки был отечен, инфильтрирован лимфоцитами, плазматическими клетками, единичными нейтрофилами, выявлена частичная атрофия сосудов, собственных желез и замена их кубическими клетками. При обследовании на наличие HP положительный уреазный тест был получен в 37,5% случаев (6 пациентов), при этом у всех больных было значительное обсеменение слизистой оболочки желудка HP. Этой группе больных был установлен диагноз хронический гастрит типа С.

Пангастрит с преимущественным поражением фундального отдела и тела желудка, как по малой, так и по большой кривизне был обнаружен у 8 (17%) пациентов. Наиболее характерными патоморфологическими изменениями у этих больных было истончение слизистой оболочки со значительным уменьшением количества собственных желез. На месте атрофированных желез отмечено разрастание соединительной ткани. Слизистая оболочка инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками, единичными нейтрофилами. Эти изменения сопровождались перестройкой эпителия, появлением кубических клеток, псевдопилорических желез и бокаловидных клеток. Наличие HP было обнаружено только у 2 больных (25%), при этом степень обсеменения была незначительной. Незначительная обсемененность HP у больных с пангастритом, сопровождающегося атрофией собственных желез с явлениями метаплазии клеток были основанием для установления этим больным гастрита типа А.

Таким образом, в наших исследованиях хронический гастрит В имел наибольшую частоту - 49% (23 пациента), реже - в 34% случаев (17 пациентов) встречался гастрит С. Наименьшую распространенность - 17% (8 пациентов) имели гастрит А.

Кислотность желудочного сока у больных с хроническим гастритом В была выше, чем в контрольной группе и в среднем составила: базальная продукция кислоты (ВПК) - 6,1 ± 0,05 мэкв/ч, максимальная продукция кислоты (МПК) - 30,9 ± 0,06 мэкв/ч (р < 0,05). У больных с хроническим гастритом С кислотность была ниже, чем в контрольной группе: ВПК - 3,8 ± 0,03 мэкв/ч, МПК - 22,3 ± 0,08 мэкв/ч (р < 0,05). При хроническом гастрите А кислотность была минимальной по сравнению с контрольной группой, гастритом В и С: ВПК - 1,2 ± 0,03 мэкв/ч, МПК - 10,2 ± 0,06 мэкв/ч (р < 0,05). Показатели кислотности желудочного сока в контрольной группе соответственно составили 4,8 ± 0,04 и 23,5 ± 0,09 мэкв/ч.

Результаты исследования гемодинамики и моторики в группах сравнения представлены в табл. 1-3.

Таблица 1

Амплитуда пульсовых осцилляций (M±m, мм)

Таблица 2

Амплитуда моторной волны (M±m, мм)

Таблица 3

Период моторной волны (M±m, с)

Мы обнаружили, что у практически здоровых пациентов локальная гемодинамика и моторика в различных отделах желудка неравномерна. Так наибольшие показатели гемодинамики мы получили по большой кривизне желудка, а наименьшие - в пилороантральном отделе. Моторная функция по малой и большой кривизне желудка была выше, чем в пилороантральном и субкардиально-кардиальном отделе (р < 0,05). Различия показателей локальной гемомотородинамики мы связываем с анатомо-топографическими особенностями кровоснабжения и иннервации различных отделов желудка.

У больных с различными типами хронического гастрита имелись существенные различия гемомотородинамической функции желудка в сравнении с контрольной группой. Наиболее выраженное снижение гемомотородинамических показателей во всех исследованных отделах желудка выявлены у больных, страдающих хроническим гастритом А (р < 0,05). Так кровоснабжение в некоторых отделах желудка при гастрите А было снижено в полтора раза по сравнению с таковыми у здоровых. Моторика была снижена несколько меньше: показатели во всех отделах желудка были низкие и не имели значимых отличий во всех обследованных отделах желудка. Мы полагаем, что снижение гемомотородинамической функции желудка у этих больных связано с выраженными атрофическими изменениями во всех отделах желудка.

При поражении желудка в пилороантральном отделе и по малой кривизне, топографически характерном для хронического гастрита С, снижение кровотока и моторной функции следует ожидать в отделах, вовлеченных в патологический процесс. В подтверждение тому, достоверное снижение АПО мы обнаружили именно в этих отделах, при этом в других отделах желудка достоверного снижения АПО по сравнению со здоровыми не наблюдали. Моторика в этих отделах была также снижена по сравнению с отделами, не вовлеченными в патологический процесс (р < 0,05). Низкая моторная функция дистального отдела желудка при гастрите С, вероятно, обуславливает дуоденогастральный рефлюкс, который был нами выявлен у подавляющего большинства больных этой группы.

У больных с хроническим гастритом В снижение гемодинамики и моторики мы обнаружили лишь в пилороантральном отделе (р < 0,05). В остальных отделах желудка показатели гемодинамики превышали соответствующие показатели контрольной группы (р < 0,05), а показатели моторной функции не имели достоверных отличий (р > 0,05). Полученные показатели гемодинамики у больных с этим типом гастрита мы расцениваем как результат перераспределения кровотока из пораженного пилороантрального отдела в отделы желудка, не вовлеченные в патологический процесс (большая и малая кривизна, субкардиально-кардиальный отдел). Мы полагаем, что снижение гемодинамики в пилороантральном отделе может повлечь торможение продукции гастрина, а усиление кровотока в кислотопродуцирующих зонах может вызвать усиление деятельности сохраненных желез желудка и повышение кислотности желудочного сока.

При анализе показателей гемодинамиrvgp ки и моторики желудка мы установили, что при снижении кровотока происходит снижение моторики во всех пораженных отделах желудка независимо от типа гастрита. При этом при ухудшении кровотока снижается не только амплитуда моторной волны, но и укорачивается период моторной волны, что подтверждается установленной нами умеренной и заметной положительной корреляционной связью между показателями АПО и АМВ, АПО и ПМВ (r > 0,3; r > 0,5).

Наши исследования показали, что при повышении кислотности желудочного сока наблюдается усиление кровотока в слизистой оболочке желудка, соответственно при снижении кислотности гемодинамика снижается. При этом нарушение гемодинамики в слизистой оболочке желудка наблюдается при значимом изменении кислотности желудочного сока. Эти обстоятельства мы подтверждаем наличием положительной корреляционной связи между показателями базальной и максимальной продукции кислоты и амплитудой пульсовых осцилляции. При гастрите С, когда кислотность желудочного сока была снижена незначительно по сравнению с контролем, эта связь была слабой (r > 0,3). При более выраженных отклонениях показателей кислотности желудочного сока от таковых в контрольной группе (что характерно для гастрита А и В), эта связь становилась заметной и высокой (r > 0,5; r > 0,7).

Анализ корреляционной зависимости моторной функции желудка - АМВ, ПМВ и показателей кислотности - ВПК и МПК при различных типах гастрита показал другой характер этой взаимосвязи. Так при достаточно выраженном повышении кислотности желудочного сока при гастрите В, наблюдается изменение моторной функции желудка в виде слабых, но частых сокращений пилороантрального отдела желудка: амплитуда моторной волны снижается (r > 0), а период моторной волны укорачивается (r > 0). Клинически это нарушение моторики желудка при гастрите В получило название "гиперкинетической дискинезии" [4]. При гастрите А при выраженном снижении кислотности перистальтика становится слабой и замедленной во всех отделах желудка, на что указывает снижение АМВ (r > 0) и удлинение ПМВ (r < 0). Клиническим проявлением нарушения моторной функции желудка при гастрите А будет замедленная эвакуация содержимого из желудка. При гастрите С незначительное снижение кислотности желудочного сока также сопровождается снижением моторной функции желудка. Однако положительная корреляционная связь между показателями кислотности и моторики при гастрите С слабая (r < 0,3) и прослеживается лишь в пилороантральном отделе и по малой кривизне желудка. Снижение моторной функции дистального отдела желудка при относительно сохраненной моторике проксимального отдела может повлечь заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.

Выводы

желудок кровоток моторика гастрит

1. Трансиллюминационный гемомотородинамический контроль является методом оценки функционального состояния желудка. Он позволяет оценивать гемодинамику и моторику в различных отделах желудка. Метод трансиллюминационного функционального гемомотородинамического контроля может быть использован в практической и экспериментальной медицине для определения типа хронического гастрита.

2. Кровоснабжение и моторная функция желудка у здоровых неравномерна в различных отделах желудка. Моторика и кровоток в желудке являются функционально взаимосвязанными и взаимообусловленными процессами.

3. При хроническом гастрите наблюдаются нарушения гемодинамики и моторики в желудке. Характер и выраженность нарушений гемодинамики и моторики при хроническом гастрите зависит от этиологического фактора, нарушения кислотопродуцирующей функции, локализации и морфологии патологического процесса. Нарушения гемомотородинамики являются важным звеном патогенеза и обуславливают клинику различных типов хронического гастрита.

4. Хронический гастрит В характеризуется снижением гемомотородинамическои функции пилороантрального отдела желудка; хронический гастрит С - снижением гемомотородинамики пилороантрального отдела и малой кривизны желудка. Наиболее выраженное снижение гемомотородинамики во всех отделах желудка наблюдается при хроническом гастрите А.

5. Показатели гемодинамики в слизистой оболочке желудка и кислотности желудочного содержимого находятся в прямой корреляционной связи при всех типах гастрита. Характер связи показателей моторной функции желудка и кислотности желудочного содержимого зависит от типа гастрита.

Литература

1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Я., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Х, 1998. - 272 с.

2. Комптон К.К. Гастрит: новое в патоморфологической классификации и диагностике. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. Том VIII. № 3. С. 84-90.

3. Pay B.A. Особенности гемодинамики желудка и их роль в патогенезе язв желудка. Дис.... д-ра мед. наук. М., 1998. - 219 с.

4. Рысс Е.С. Заболевания органов пищеварения. Часть 1. Мед. информ. агенство. СПб., 1995. - 400 с.

5. Сигал З.М., Чуднова B.C., Мальчиков А.Я. и др. Функция желудка и кишечника после расширенной селективной проксимальной ваготомии // Хирургия. 1987. № 5. С. 5-7.

6. Чернин В.В., Соловьев В.А. и др. Хронический гастрит в аспекте тромбогеморрагического синдрома // Тер. архив. 1992. № 2. С. 60-63.

7. Correa P. Yardley J.H. Grading and classification of chronic gastritis: One American response to the Sydney System // Gastroenterol. 1992. Vol. 102. P. 353-359.

8. Genta R. Recognizing atrophy: Another step toward a classification of gastritis // Amer. J. Surg. Pathol. 1996. Vol. 20. Suppl. 1. P. 23-30.

Размещено на Allbest.ru