Система медицинских технологий санаторно-курортной реабилитации больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями

Размещено на http://www.allbest.ru/

Система медицинских технологий санаторно-курортной реабилитации больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями

Кайсинова Агнесса Сардоевна

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия; 14.01.04 - внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Пятигорск



Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства» (ФГБУ ПГНИИК ФМБА России)

Научные консультанты:

Осипов Юрий Сумбатович, доктор медицинских наук, профессор

Ефименко Наталья Викторовна, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Левицкий Евгений Федорович, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУН «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии ФМБА России», Заслуженный деятель науки РФ

Ткачев Александр Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный гастроэнтеролог Ростовской области

Меркулова Галина Алексеевна, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научного отдела восстановительной гастроэнтерологии Филиала Железноводская клиника ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России»

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России (г. Москва)

Защита диссертации состоится «____» _______ 2013 г. в ____ ч. на заседании Диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГБУ ПГНИИК ФМБА России (357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, д. 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ПГНИИК ФМБА России (357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, д.30).

Автореферат разослан «_____» __________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Е.Н. Чалая



Условные сокращения

АОЗ - антиоксидантная защита

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ГДЗ - гастродуоденальная зона

ГДС - гастродуоденальная система

ГДСО - гастродуоденальная слизистая оболочка

ГДП - гастродуоденальная патология

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГЭП-СИСТЕМА - гастроэнтеропанкреатическая система

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ИЛ - интерлейкин

ИПП - ингибиторы протонной помпы

КЖ - качество жизни

КЗЗ - кислотозависимые заболевания

ЛК - лечебный комплекс

ЛТ - личностная тревожность

ЛФК - лечебная физкультура

МДА - малоновый диальдегид

МВ - минеральная вода

ММВ - маломинерализованная минеральная вода

НПС - нижний пищеводный сфинктер

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

НЭРБ - неэрозивная рефлюксная болезнь

ПМВ - питьевые минеральные воды

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РТ - реактивная тревожность

СМТ - синусоидальные модулированные токи

СО - слизистая оболочка

СОЖ - слизистая оболочка желудка

ТНЧ - токи надтональной частоты

УМВ - углекислые минеральные ванны

УСВ - углекислые сероводородные ванны

ФНО-? - фактор некроза опухоли-альфа

ХГД - хронический гастродуоденит

ХЭГД - хронический эрозивный гастродуоденит

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭИО - энтероинсулярная ось

ЯБ - язвенная болезнь

ВР (Bodily pain) - Интенсивность боли

CD4+ - Т-хелперы CD8+ - Т-супрессоры

CD4/ CD8 - иммуно-регуляторный индекс

GH (General Health) - Общее состояние здоровья

GSRS - Gastrointestinal Symptom

Rating Scale Mh (Mental Health) -Психическое здоровье

MH (Mental Health) - Психологический компонент здоровья

MOS - Medical Qutcomes Study MCS - суммарное измерение психологического здоровья

m - стандартная ошибка

NK - натуральные киллеры

РН (Physical health) - Физический компонент здоровья

PF (Physical Functioning) -Физическое функционирование

PCS - суммарное измерение физического здоровья

RP (Role-Physical Functioning) - Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием

RE (Role-Emotional) - Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием

SF (Social Functioning) - Социальное функционирование

VT (Vitality) - Жизненная активность



Введение

Улучшение качества оказания медицинской помощи населению России является актуальной проблемой современной медицины. В последние годы наблюдается рост общей заболеваемости по всем нозологическим формам болезней органов пищеварения. Социальная значимость этих заболеваний достаточно велика, так как они отличаются большой распространенностью, поражают людей молодого, наиболее трудоспособного возраста, склонны к прогрессированию и нередко способствуют развитию еще более тяжелых патологических процессов [И.В. Маев с соавт., 2010; В.Д. Пасечников, 2009; А.В. Ткачев с соавт., 2000; M.F. Rupnow et al., 2000]. Так, у 10-20% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) течение заболевания осложняется кровотечением, у 10 15% - перфорацией [Л.Б. Лазебник с соавт., 2007; И.И. Таранов с соавт., 2000; D.C. Metz et al., 2007; T.M. Shaneyfelt et al., 2000]. Согласно официальным данным около 100 тыс. больных ЯБ ДПК ежегодно подвергаются операциям по поводу осложнений, 6 тыс. больных умирают, нередко осложненное течение заболевания ведет к инвалидизации [Ю.В. Васильев, 2012; П.Я. Григорьев, 1997; О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский, 2012; R. Fass, 2003; L. Laine, 2002].

В связи с разработкой новых дорогостоящих технологий лечения заболеваний органов пищеварения, стоимость медицинских услуг неуклонно возрастает [А.Л. Верткин с соавт., 2005; Т.А. Панова, В.Г. Малых, 2010]. При этом, как известно, финансовые возможности населения невелики. В этих условиях трудно переоценить значение санаторно-курортной службы, которая на протяжении многих десятилетий доказала свою медико-экономическую эффективность. Природные факторы, не вызывая эффекта привыкания, активизируют эндогенные биорегуляторные системы и позволяют существенно снизить дозы применяемых медикаментов или полностью их отменить [Н.В. Ефименко с соавт, 2009; М. Корепанов, М.Д. Михайлова, 2011; Е.Ф. Левицкий с соавт., 2010; Ю.С. Осипов с соавт., 2008; А.Е. Шкляев, 2007].

Быстрорастущий спектр медицинских технологий применения природных и преформированных факторов создает проблему их рационального выбора с целью решения дифференцированного и направленного воздействия в зависимости от конкретных клинических ситуаций. При этом, следует отметить, что в курортной системе недостаточно разработаны стандарты и порядки оказания медицинской помощи, в связи с чем отсутствуют единые подходы к обследованию и лечению гастроэнтерологических больных на курорте.

Проблема усугубляется еще и тем фактом, что в последние годы возросло число больных, прибывающих на курорт с утяжелёнными формами заболеваний органов пищеварения. Среди них лидирующее место занимают больные с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хронический эрозивный гастродуоденит (ХЭГД), часто рецидивирующая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки). До сегодняшнего дня больные с заболеваниями пищеварительной системы в активной фазе патологического процесса официально противопоказаны для направления на курорт. Несмотря на это, многие из них предпочитают лечение в курортных учреждениях, где условия пребывания значительно лучше, чем в стационарах, а приобретение путёвок становится всё более доступным [Н.В. Ефименко с соавт., 2009; Ю.С. Осипов с соавт., 2008].

Кроме того, поскольку первичная заболеваемость органов пищеварения продолжает увеличиваться, объективно возрастает значимость этапа долечивания, которое необходимо для полного восстановления здоровья, особенно среди работающего населения [К.В. Лядов с соавт., 2009; 100, В.Д. Остапишин, 2009; М.Т. Шалов, 2011]. В настоящее время долечивание в санатории осуществляется в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Постановлением Правительства Российской Федерации. Основную группу больных гастроэнтерологического профиля, подлежащих направлению на долечивание, составляют пациенты, перенесшие операцию по поводу осложненной язвенной болезни, панкреонекроза и холецистэктомию. Вместе с тем, эта категория больных официально не входит в группу показанных для долечивания на санаторно-курортном этапе. Проведенные на протяжении более 10 лет совместные исследования с Ростовским государственным медицинским университетом, Ставропольской государственной медицинской академией и с Российским центром функциональной хирургической гастроэнтерологии (г. Краснодар) показали высокую эффективность курортного этапа для реабилитации больных с утяжелёнными формами кислотозависимой гастродуоденальной патологии. Важно отметить, что при амбулаторном лечении даже самые дисциплинированные больные не соблюдают режим и не полностью выполняют назначения врача. В то же время в санатории, где лечебно-диагностический процесс строго контролируется, происходит более быстрое восстановление здоровья и трудоспособности пациентов.

Как известно, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК), хронические гастриты и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) являются многофакторными заболеваниями, связанными не только с патологическим изменением кислотопродуцирующей функции желудка, но и с нарушениями гормональной регуляции, гуморального и клеточного звеньев иммунитета, с дисбалансом липидного обмена и процессов свободнорадикального окисления, а также с расстройством центральной и вегетативной нервной системы, которые способствуют хронизации патологического процесса, частому рецидивированию эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной системы, развитию осложнений [Г.Г. Варванина, 2011; Л.М. Вахрушев с соавт., 2003; В.Б. Гриневич с соавт., 2006; Я.С. Циммерман, 2012; S.S. Klebanoff, 1992; D. Oken, 2000]. Однако в существующих схемах лечения коррекции этих процессов до сих пор уделяется недостаточное внимание.

В этой связи научные разработки в плане совершенствования подходов к патогенетической терапии больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями приобретают особо важное значение. Только постоянное совершенствование терапевтических мероприятий с обязательным использованием новых технологий позволит значительно улучшить результаты медицинской реабилитации данной категории больных, уменьшить частоту затяжных, рецидивирующих и осложненных форм патологического процесса, увеличить продолжительность ремиссии и добиться положительного результата. Именно с таких позиций наиболее целесообразной и эффективной представляется стратегия включения курортного звена в общую систему реабилитации данной категории больных с научным обоснованием дифференцированного подхода в выборе тактики санаторно-курортного лечения.

Цель исследования. Разработка стратегии, современных алгоритмов и методов дифференцированного санаторно-курортного лечения эрозивно-язвенных эзофагогастродуоденальных заболеваний для повышения эффективности восстановительно-реабилитационных мероприятий и улучшения качества жизни этой категории больных.

Задачи исследования:

Провести системный анализ и полипараметрическую оценку особенностей клинико-функционального состояния больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь I-III ст., хронический эрозивный гастродуоденит, часто рецидивирующая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), поступающих на санаторно-курортное лечение в активной фазе патологического процесса.

Оценить эффективность сочетанного применения стандартных противоязвенных медикаментозных средств (антисекреторные и антихеликобактерные препараты) и питьевых минеральных вод ессентукского типа различной минерализации с научным обоснованием выбора оптимальной минеральной воды для больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями.

Выявить патогенетические особенности влияния природных (питьевые минеральные воды различной минерализации и состава, углекислые минеральные ванны, углекислосероводородные ванны, радоновые ванны), преформированных (синусоидальные модулированные токи и токи надтональной частоты) физических факторов, а также рациональной фармакотерапии (стандартные противоязвенные препараты и эссенциальные фосфолипиды) на клинико-функциональные, лабораторные показатели и качество жизни больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями по данным непосредственных и отдаленных результатов лечения.

В сравнительном аспекте исследовать влияние разработанных лечебных комплексов с применением курортных факторов, а также их сочетания с медикаментами на основные клинико-физиологические и лабораторные показатели, а также качество жизни больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями при долечивании на санаторно-курортном этапе.

Разработать новые патогенетически обоснованные медицинские технологии санаторно-курортного лечения больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями с учетом механизмов действия применяемых лечебных факторов.

На основе системного анализа разработать современные алгоритмы и методические основы дифференцированного применения медицинских технологий курортного лечения эрозивно-язвенных эзофагогастродуоденальных заболеваний с определением мишеней реабилитационных программ последующим формированием стратегии санаторно-курортного лечения данной категории больных на курорте.

Научная новизна

Впервые получены новые данные о саногенетическом влиянии курортных факторов на показатели эзофагогастродуоденоскопии, интрагастральной компьютерной рН-метрии, периферической электрогастрографии, степени хеликобактериоза, метаболического, гормонального, иммунного и психологического статуса у больных с эрозивно-язвенными заболеваниями эзофагогастродуоденальной зоны в фазе активного патологического процесса.

Показано, что основой саногенетического действия изученных курортных факторов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни I-III ст. по Савари-Миллеру, хронических эрозивных гастродуоденитах и часто рецидивирующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является нормализация деятельности биорегуляторных систем, уменьшение воспалительной активности эзофагогастродуоденальной слизистой оболочки, улучшение метаболического и психологического статуса.

Впервые научно обосновано применение лечебных комплексов, включающих природные и преформированные физические факторы в сочетании с противоязвенными и метаболическими медикаментозными средствами, при утяжеленной эзофагогастродуоденальной патологии. Доказана необходимость включения в программы курортной реабилитации эрозивно-язвенных эзофагогастродуоденальных заболеваний в фазе активного патологического процесса противоязвенных и метаболических лекарственных препаратов, что существенно пролонгирует и потенцирует положительные саногенетические эффекты курортных факторов, повышает степень эрадикации Helicobacter pylori, способствует улучшению перекисного и иммунного гомеостаза, липидного обмена, метаболического, гормонального и психоэмоционального статуса и регенераторной способности гастродуоденальной слизистой оболочки.

Доказано, что комплексное применение курортных лечебных факторов и эссенциальных фосфолипидов при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной системы на этапе долечивания и реабилитации способствует улучшению метаболических параметров, стабилизирует иммунный и перекисный гомеостаз, снижает риск хронизации патологического процесса, частого рецидивирования и развития тяжелых осложнений, что позволяет добиться высоких результатов лечения и значительно повысить качество жизни данной категории больных.

Проведены углублённые исследования качества жизни больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями с их оценкой в зависимости от применяемого метода санаторно-курортного лечения.

На основании системного анализа полученных клинико-функциональных и лабораторных данных доказана возможность и целесообразность проведения санаторно-курортного этапа медицинской реабилитации больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь I-III ст. по Савари-Миллеру, хронический эрозивный гастродуоденит, часто рецидивирующая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе активного патологического процесса).

Впервые разработаны современные системно-нозологические алгоритмы санаторно-курортной реабилитации больных с эрозивно-язвенными поражениями органов эзофагогастродуоденальной зоны, а также представлена современная стратегия организации санаторно-курортной помощи этой категории больных на примере работы курортов Кавказских Минеральных Вод.

Положения, выносимые на защиту:

Разработанные новые медицинские технологии санаторно-курортного лечения больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями, включающие комплексное использование природных, преформированных физических факторов с противоязвенными и метаболическими медикаментозными средствами обладают выраженным саногенетическим действием на больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями, оказывая позитивное влияние на клинико-функциональные и лабораторные проявления (показатели эзофагогастродуоденоскопии, интрагастральной компьютерной рН-метрии, периферической электрогастрографии, степень хеликобактерной контаминации, метаболический, гормональный, иммунный и психологический статус), а также повышают качество их жизни.

Основными саногенетическими механизмами реализации лечебного действия разработанных медицинских технологий является повышение адаптационных возможностей организма и активация деятельности регуляторных систем различного уровня биологической интеграции с последующим развитием антисекреторного, противовоспалительного, трофического эффектов, а также оптимизацией метаболических процессов при санаторно-курортном лечении и реабилитации эрозивно-язвенных эзофагогастродуоденальных заболеваний.

Результаты оценки клинической эффективности комплексного лечения с использованием курортных факторов и рациональной фармакотерапии (антисекреторные, антихеликобактерные и метаболические средства) у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I-III ст. по Савари-Миллеру, хроническим эрозивным гастродуоденитом и часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, свидетельствуют об ингибиции прогрессирования патологического процесса за счет оптимизации функционирования адаптационно-гомеостатических систем организма.

Включение в программы курортной терапии эрозивно-язвенных эзофагогастродуоденальных заболеваний противоязвенных и метаболических лекарственных медикаментозных средств пролонгирует и потенцирует положительные саногенетические эффекты курортных факторов, повышает эффективность комплексного лечения за счет улучшения перекисного и иммунного гомеостаза, липидного обмена, психо-эмоционального статуса, эрадикации Helicobacter pylori, нормализации секреторно-моторной функции желудка и регенераторной способности эзофагогастродуоденальной слизистой оболочки.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

На основании полученных результатов исследования разработана и внедрена в практику здравоохранения научно-обоснованная система медицинских технологий комплексного курортного лечения больных с утяжеленными формами гастродуоденальной патологии с учетом особенностей течения и системных проявлений. На основе этого обеспечена возможность выбора наиболее эффективных и адекватных методик санаторно-курортного лечения больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями для включения их в комплекс лечебно-восстановительных мероприятий при данной патологии. Обосновано применение новых или усовершенствованных лечебных методик, а также системы технологий с комбинированным воздействием бальнео-физиофакторов и современных медикаментозных средств. Разработанная система позволит дифференцированно, с учетом индивидуальных особенностей пациента, оптимизировать процесс лечения данной категории больных, продлить ремиссию заболевания, значительно уменьшить медикаментозную нагрузку, снизить темпы прогрессирования заболевания, улучшить повседневную жизненную активность и сократить зависимость пациентов от лечения в условиях медицинских учреждений, что уменьшит экономические затраты здравоохранения на диспансерное наблюдение больных с утяжеленными формами гастродуоденальной патологии.

Разработанные современные медицинские технологии санаторно-курортного лечения больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями внедрены в практику работы гастроэнтерологических отделений Пятигорской, Ессентукской и Железноводской клиник ФГБУ ПГНИИК ФМБА России, санаториев имени М.И. Калинина, «Казахстан», «Юность» «Центросоюз», «Воронеж» Ессентукского курорта, «Дубовая роща», «Горный воздух» Железноводского курорта, имени С.М. Кирова, «Руно» и «Горячий ключ» Пятигорского курорта, а также используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах медицинской реабилитации и физиотерапии Ростовского государственного медицинского университета, Северо-Осетинской государственной медицинской академии, Российской медицинской академии последипломного образования.

По материалам диссертации опубликованы 43 научные статьи, из них 26 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ; 7 новых медицинских технологий, утвержденных на федеральном уровне.

Апробация материалов работы

Материалы работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Здравница» (Москва, 2005-2010); на IV Международной научно-практической конференции «Современные инновационные технологии в области профилактики, лечения заболеваний и медицинской реабилитации» (Астана-Ессентуки, 2004); на Международной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной и курортной медицины: спелеоклиматотерапия, бальнеотерапия, магнитотерапия» (Пермь, 2005); на конгрессе «Теория и практика оздоровления населения России» (Кисловодск, 2006); ежегодных научно-практических конференциях «Гастроэнтерология Юга России» (Ростов-на-Дону, 2005-2010); научно-практической конференции «Здравницы Урала и Поволжья» (Уфа, 2004); Всероссийском научном форуме «РеаСпоМед» (Москва, 2007-2008); на 2 и 3 Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2006-2007); на конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация-2005» (Москва, 2005); на 12-17-й Российской Гастроэнтерологической неделях (Москва, 2006-2011); на научно-практической конференции «Организационно-методические аспекты восстановительной медицины в санаторно-курортной практике на современном этапе» (Янган-Тау, Уфа, 2007); на IV конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2008); на научно-практической конференции «Достижения и перспективы восстановительной медицины», (Горячий Ключ, Краснодарский край, 2009); на конгрессе «Современные медицинские технологии в восстановительной медицине, медицинской реабилитации и курортологии технологии» (Сочи, 2009); научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной курортологии» (Пермь, 2009); на симпозиуме «Состояние и перспективы развития санаторно-курортной и реабилитационной помощи в системе ФМБА» (Москва, 2009); на V Всероссийском Форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2009); на научно-практической конференции «Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в РФ (Москва-Самара, 2009), на научно-практической конференции врачей ЮФО «Здоровое питание - здоровье нации» (Ростов-на-Дону, 2009); на II Международном конгрессе врачей ЮФО «Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии» (Ростов-на-Дону, 2009-2010); на Всероссийском форуме «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации» (Москва, 2010-2011); на Юбилейных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы курортологии, восстановительной медицины и профпатологии» (Пятигорск, 2005, 2010); (Сочи-Аква-Лоо, 2011); Юбилейной научно-практической конференции Волгоградского медицинского клинического центра Федерального медико-биологического агентства «Актуальные вопросы медико-санитарного обеспечения химически опасных объектов» (Волгоград, 2012); научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (Лермонтов, 2012); Юбилейной научно-практической конференции Томского НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства «Современные технологии санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации» (Томск, 2012); 10-ой научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской республики с международным участием «Избранные вопросы практического и теоретического здравоохранения» (Черкесск, 2012); VII научно-практической конференции Юга России «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (Пятигорск, 2012).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 197 страницах, состоит из введения, 7 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, списка литературы, содержащего 329 источников (206 отечественных и 123 иностранных), иллюстрирована 47 таблицами и 15 рисунками.



1. Материал и методы исследования

Диссертация выполнена в рамках Республиканской научной исследовательской программы - 3 «Разработка и оптимизация программ поэтапной реабилитации и вторичной профилактики физическими факторами больных распространенными заболеваниями», в соответствии с планом НИР научного договора с Минздравом РФ 634/031/007, № ГР 01960002236 «Разработка и оптимизация методов профилактики, лечения и реабилитации больных с распространенными социально-значимыми заболеваниями с применением курортных факторов и аппаратной физиотерапии с целью улучшения показателей здоровья жителей России».

С целью решения поставленных в работе задач в период 2000-2012 гг. в условиях гастроэнтерологического отделения Ессентукской клиники Пятигорского государственного НИИ курортологии было обследовано и пролечено 480 пациентов с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями в активной фазе патологического процесса, в том числе - на этапе долечивания после стационарного лечения - 80 человек, из них 276 женщин и 204 мужчин. Отдаленные результаты после лечения изучены у 240 пациентов. Все пациенты были трудоспособного возраста - от 18 до 65 лет. При этом у 188 (62,7%) больных длительность заболевания составила от 4 до 10 лет, у 78 (26%) - от 1 года до 3-х лет и у 34 (11,3%) - более 10-12 лет.

Критерии включения в исследование: больные с эрозивно-язвенными заболеваниями органов эзофагогастродуоденальной зоны (ГЭРБ I-III ст. по Савари-Миллеру, хронический эрозивный гастродуоденит, язвенная болезнь ДПК) в активной фазе патологического процесса, частое рецидивирование (более 2 раз в год) и труднорубцующиеся (резистентные, длительно не заживающие) гастродуоденальные язвы (срок заживления которых на фоне стандартной протиивоязвенной медикаментозной терапии превышает 6 недель при локализации в желудке и 4 недели при локализации в ДПК), обсемененность СО желудка НР, длительный прием НПВП, хронические психоэмоциональные перегрузки, связанные с профессиональной деятельностью, длительность заболевания - не менее 1 года, возраст от 18 до 65 лет.

Критерии исключения из исследования: общие противопоказания для санаторно-курортного лечения и физиотерапевтических процедур, наличие желудочно-кишечных кровотечений в анамнезе последние 6 месяцев, анемия с уровнем гемоглобина менее 100 г/л, эрозивно-язвенные поражения ГДСО при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, легких, печени, поджелудочной железы и почек, диффузных заболеваниях соединительной ткани (склеродермии); системных васкулитах, системных гранулематозах неизвестной этиологии, болезни Крона.

Больные поступили на лечение в клинику с верифицированным диагнозом из клиник Ростовского государственного медицинского университета и Ставропольской государственной медицинской академии, согласно научным договорам.

Из 480 больных с ГЭРБ I-III ст. по Савари-Миллеру наблюдалось 156 (32,5%) человек, с хроническим эрозивным гастродуоденитом - 134 (27,9%), с язвенной болезнью желудка - 20 (4,2%), с часто рецидивирующей язвенной болезнью ДПК - 94 (19,6%), сочетанное эрозивно-язвенное поражение пищевода, желудка и ДПК отмечалось у 76 (15,8%) пациентов.

Наиболее частой сопутствующей патологией были хронический бескаменный холецистит (35,5%), синдром раздраженной толстой кишки преимущественно с запорами (37,5%), хронический панкреатит (7,5%), реактивный гепатит (6,7%).

Методика обследования включала детальное изучение клинической картины заболевания, лабораторных показателей, данных функциональных методов исследования до и после курса санаторно-курортного лечения.

Исследование секреторной функции желудка проводилось методом проведения интрагастральной компьютерной рН-метрии на ацидогастрометре АГМ-05К «Гастроскан-3» с 3-х датчиковыми рН-зондами с сурьмяно-каломельными электродами и компьютерной обработкой информации («Исток-Система» г. Фрязино Московской области. Датчики под контролем рентгена устанавливались в области тела, кардии и антрального отдела желудка под рентгенологическим контролем (за нормальные величины рН принимали в базальную фазу - в теле желудка 1,97±0,30; в антральном отделе - 6,60±0,22). Через 30 минут после регистрации базальной секреции желудка в качестве стимулятора вводилось 200,0 мл минеральной воды Ессентуки-Новая и в течение 1 часа продолжалось исследование стимулированной фазы желудочной секреции (за нормальные величины рН принимали в теле желудка 1,77±0,21; в антральном отделе - 5,35±0,20).

Эзофагогастродуоденоскопия проводилась при помощи фиброскопа «Olimpus». Во время исследования обращалось внимание на наличие и локализацию эрозивно-язвенных дефектов, их размеры и характер краёв, характер изменений слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки и кардиального отдела пищевода, размеры желудка, ширину просвета двенадцатиперстной кишки, форму и функцию привратника и кардиального жома, наличие дуоденогастрального рефлюкса, признаки осложнений (кровотечение, перфорация, стеноз, пенетрация).

Уреазный «дыхательный» тест на наличие хеликобактериоза проводился от аппарата «ЭЛИТ» и индикаторных трубок ИТМ-12, которая позволяет определять аммиак в выдыхаемом воздухе в концентрации от 0,3 до 4,0 мг/м2 и выполнять измерения по методике ХЕЛИК-тест. Отрицательный тест принимался нами за 0 баллов, слабо выраженная степень инфицированности (+) - за 1 балл, умеренная степень (++) - за 2 балла, выраженная степень инфицированности (+++) - за 3 балла.

Для изучения моторно-эвакуаторной функции желудка применяли периферическую электрогастрографию, которая регистрирует сокращение гладкомышечных образований в стенке желудка с помощью накожных электродов на электрогастрографе ЭГС-4М с двумя электродами. Запись осуществлялась утром натощак в течение 15 минут. В зависимости от частоты регистрации сократительных циклов были выделены три типа моторно-эвакуаторной деятельности желудка: нормогастрия (2-4 цикла в минуту), тахигастрия (более 4 циклов в минуту), брадигастрия (менее 2 циклов в минуту).

Учитывая роль метаболических нарушений в патогенезе эрозивно-язвенных эзофагогастродуоденальных заболеваний были изучены некоторые показатели липидного обмена, гормонального и перекисного гомеостаза: общего холестерина (норма 4,89±0,13 ммоль/л); триглицеридов (норма - 0,6±0,01 ммоль/л); билирубина (норма - 12,9±0,95 мкмоль/л); АЛТ (норма - 0,33±0,14 мкмоль/л); АСТ (норма - 0,31±0,10 мкмоль/л); тимоловой пробы (норма - 3,11±0,28 ед.); ?-глобулинов (норма - 16,1±1,82%); альбуминов (норма - 55,8±2,92%); фосфолипидов (норма - 2,03(0,17 ммоль/л); малонового диальдегида (3,2±1,3 ммоль/л); каталазы (норма - 75,6±6,95%); инсулина (норма - 14,8±2,24 мМЕ/мл); кортизола (норма - 312,6±21,5 нмоль/л); гастрина (норма - 7,2±0,9 пмоль/л); инсулин/кортизолового коэффициента (норма - 4,74±0,18).

Содержание сывороточных иммуноглобулинов (Ig) основных классов проводили по G. Manchini и соавт. (нормы IgА - 1,9±0,08 г/л; IgМ - 1,15±0,06 г/л; IgG - 11,5±0,56 г/л). Были изучены уровни провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-1? (норма - 22,8±2,1 пг/мл), фактора некроза опухолей (ФНО-альфа - норма - 24±2,3 пг/мл) и противовоспалительного ИЛ-4 (норма - 31,6±3,2 пг/мл) с использованием тест-систем ООО «Протеиновый контур» и «Цитокин» (Санкт-Петербург). Определяли субпопуляционный анализ состава лимфоцитов с идентификацией клеток: Т-лимфоцитов-хелперов (CD4+) - норма - 44,6±1,12%, Т-супрессоров (CD8+) - норма - 19,8±1,18%, а также иммуно-регуляторный индекс СD4/СD8 - норма - 2,25±0,08% с помощью набора моноклональных антител производства ООО «Сорбент» (г. Москва).

Для оценки психосоматического статуса были использованы следующие методики: Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (субклинически выраженная тревога/депрессия - 8,7±1,5 балла, клинически выраженная тревога/депрессия - 9,6±1,8 балла (норма - 4,4±1,9 балла); опросник депрессии Бека (отсутствие депрессии - 9,4±1,1,4 балла, легкая степень - 15,0±1,9 балла, средняя степень выраженности депрессии - 23,8±2,6 балла); «Методика измерения уровня тревожности» по Дж. Тейлору (2,3±0,6 балла - низкая тревожность, 14,2±2,5 балла - средняя, 23,4±3,6 балла - высокая); «Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина» (18,4±1,6 балла - низкая тревожность, 37,5±2,8 балла - умеренная тревожность, 49,4±3,4 балла - высокая).

Оценка качества жизни больных проводилась при помощи краткой версии опросника MOS SF-36-Iterm Short-Form Health Surwey (MOS SF-36), который имеет 8 шкал и 2 суммарных измерения, которыми объединяются шкалы (нормативные показатели суммарного измерения физического здоровья (PCS) составили 49,5±8,5 балла, психологического здоровья (MCS) - 46,5±7,5 балла) и опросник Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS), который состоит из 5 шкал - абдоминальная боль, рефлюкс-синдром, диарейный, диспепсический, обстипационный синдромы и шкала суммарного измерения (нормативные значения составили 1,4±0,4 балла).

За нормативные показатели были приняты результаты обследования 20 здоровых волонтеров.

Методика работы

Лечение проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно п. 4.6.1. Приказа №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Для решения поставленных задач были проведены 3 серии исследований.

В первой серии исследований с целью определения наиболее оптимальной МВ у изучаемого нами контингента была изучена эффективность лечения в 2-х репрезентативных группах больных:

· 1 группа (50 человек) - на фоне щадящего режима двигательной активности, лечебного питания получала противоязвенные медикаментозные препараты (омепразол 20 мг 2 раза в сутки за 30 минут до еды в течение всего периода пребывания на курорте, амоксициллин 1,0 г 2 раза в сутки и кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки в течение 10 дней) и питьевую углекислую хлоридно-гидрокарбонатную кальциево-натриевую минеральную воду малой минерализации «Ессентуки-Новая» из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, за 30-40 минут до еды, 3 раза в день, в теплом виде;

· 2 группа (50 человек) - получала такое же лечение, отличающееся внутренним приемом углекислой хлоридно-гидрокарбонатной натриевой минеральной воды средней минерализации «Ессентуки-4». Во 2-ой серии исследований проведен анализ курсовых и отдаленных эффектов действия различных лечебных факторов при эрозивно-язвенных эзофагогастродуоденальных заболеваниях в активной фазе патологического процесса:

· 1 ЛК (100 человек, контрольная группа) - 50 больных ГЭРБ I-III ст. по Савари-Миллеру и 50 больных с эрозивно-язвенными поражениями ГДСО - получали противоязвенную медикаментозную терапию в соответствии со «Стандартами диагностики и лечения болезней органов пищеварения» (ультоп по 20 мг 2 раза в день за 30-40 минут до еды; при хеликобактерной контаминации - кларитромицин 500 мг 2 раза в день 10 дней и амоксициллин 1000 мг 2 раза в день 10 дней после еды), внутренний прием минеральной воды «Ессентуки-Новая» из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, за 30-40 минут до еды, 3 раза в день, в теплом виде и углекислые минеральные ванны с минерализацией 4,4 г/л, с содержанием СО2 - 615 мг/л, температурой 36°С, продолжительностью 12-15 минут, на курс 8-10 процедур через день;

· 2 ЛК (50 человек) - 25 больных ГЭРБ I-III ст. по Савари-Миллеру и 25 человек с эрозивно-язвенными поражениями ГДСО с выраженными метаболическими нарушениями - больные получали ПМВ «Ессентуки-Новая», слабосульфидные минеральные ванны с содержанием сероводорода 10-20 мг/л, температурой 36-37°С, продолжительностью 15 минут, через день, на курс лечения 8-10 процедур и Эссенциале форте 10,0 в/в на 5,0 мл аутокрови № 10 ежедневно, затем по 2 капсулы 3 раза в день в течение 10 дней;

· 3 ЛК (50 человек) - 25 больных ГЭРБ I-III ст. по Савари-Миллеру и 25 человек с эрозивно-язвенными поражениями ГДСО с выраженными психоэмоциональными нарушениями - получали ПМВ «Ессентуки-Новая», радоновые ванны концентрацией 1,5 кБк/л (40 нКи/л), через день, на курс лечения 10 ванн, температурой 37°С, экспозицией 12-15 минут;

· 4 ЛК - 50 больных ГЭРБ I-III ст. по Савари-Миллеру - дополнительно к лечению по 2 ЛК получали СМТ: положительный электрод аппарата «Амплипульс-4» накладывался на эпигастральную область, отрицательный - на область грудного отдела позвоночника Th7 - Th10. Использовались I и IV роды работ (по 5 мин. на каждый род работы) в выпрямленном режиме с продолжительностью посылок тока 2-3 секунды, с частотой модуляции 100 Гц и глубиной модуляции 25 - 50%. Курс лечения составлял 10 процедур;

· 5 ЛК - 50 больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями - дополнительно к лечению по 2 ЛК получали ТНЧ - воздействие проводится на верхнюю половину живота (на область гастродуоденальной зоны) переменным током высокой частоты (22 кГц) высокого напряжения (4-5 кВ), с максимальной мощностью до 10 Вт, в течение 10 мин., №10-12 ежедневных процедур на курс лечения.

· В 3-ей серии исследований были проведены наблюдения 80 больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями в фазе затухающего обострения на этапе долечивания после стационарного лечения:

· 1 ЛК (контрольная группа, 40 чел.) - больные получали традиционную на Ессентукском курорте бальнеотерапию: внутренний прием углекислой хлоридно-гидрокарбонатной натриевой минеральной воды средней минерализации (6-8 г/л) «Ессентуки-4» из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, за 30-40 минут до еды, 3 раза в день, в теплом виде, слабосульфидные минеральные ванны с содержанием сероводорода от 10 до 20 мг/л, температурой 36-37°С, продолжительностью 15 минут, через день, на курс лечения 8-10 процедур на фоне антисекреторной терапии ультопом 10 мг по 1 капс. 1 раз утром в течение всего периода лечения на курорте;

· 2 ЛК (основная группа, 40 чел.) - с целью оптимизации лечебного процесса больным 2-ой группы дополнительно были назначены эссенциальные фосфолипиды - эссенциале форте 10,0 внутривенно на 5,0 мл аутокрови № 10 ежедневно, затем по 2 капсулы 3 раза в день в течение 10 дней.

Общая продолжительность санаторно-курортного лечения составила 21 день.

Интенсивность двигательной, питьевой и бальнеологической нагрузок дозировалась индивидуально с учетом особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний, общего состояния организма.

Критерии оценки эффективности лечения

Оценка эффективности курортного лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями органов эзофагогастродуоденальной зоны проводилась комплексно с учетом всех клинических и параклинических показателей. При этом под оценкой «значительное улучшение» понималось полное исчезновение всех субъективных и объективных признаков, нормализация большинства биохимических, иммуноферментных, функциональных и эндоскопических показателей с полной эпителизацией эрозий и рубцеванием язв, «улучшение» означало благоприятную динамику большинства из них. Оценка «без перемен» ставилась в тех случаях, когда не обнаруживалось положительной динамики течения патологического процесса. Оценкой «ухудшение» характеризовали случаи, когда происходило ухудшение ведущих показателей, свидетельствующих о функциональном состоянии эзофагогастродуоденальной системы.

Изучение отдаленных результатов лечения

Изучение отдаленных результатов курортного лечения проводилось через 10-12 месяцев путем повторного вызова на лечение в Ессентукскую клинику. При повторном обследовании использовались те же методики, что и при первичном поступлении. Результаты обследования сопоставлялись с таковыми при первичном поступлении, что позволяло оценить роль изучаемых нами лечебных факторов в общем комплексе курортного лечения больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями.

Статистическая обработка материала

Полученные в результате исследований данные статистически обрабатывались на персональном компьютере ПЭВМ IBM РС/АТ с применением пакета статистических программ. Использовались различные методы параметрической и непараметрической статистики: множественная корреляция, критерии Фишера, Стьюдента, Бонферони, Пирсона, Вилкоксона, хи-квадрат. Определялись средние величины вариационного ряда (средняя арифметическая, среднее квадратическое отклонение). Достоверность различий результатов исследований (р) определялась вычислением критерия Стьюдента-Фишера (t). Различие между средними величинами считалось статистически достоверным при значении р<0,05.

В первой серии исследований с целью определения наиболее оптимальной для изучаемого контингента питьевой минеральной воды проведены наблюдения 100 больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями.

Проведены наблюдения в 2 группах репрезентативных больных. В первой группе (50 чел.) назначалась МВ средней минерализации источника «Ессентуки-4», во 2-ой (50 чел.) - ММВ «Ессентуки-Новая» на фоне традиционной противоязвенной медикаментозной терапии (омепразол, амоксициллин и кларитромицин).

При первичном обследовании тестирование по шкале GSRS показало, что абдоминальная боль выявлена в 90% случаев, рефлюкс-синдром в виде изжоги, отрыжки с кислым или горьким привкусом, тошноты отмечен у 87% больных, чаще у больных с ГЭРБ. Диарейный синдром (учащение стула, неоформленный стул) наблюдался у 24% пациентов, а обстипационный (запоры, натуживание, чувство неполного опорожнения кишечника) регистрировался у 28 пациентов. При этом нарушения стула, в основном, отмечались у больных с сопутствующим хроническим панкреатитом (г=0,61; р<0,001). Диспепсический синдром (вздутие, урчание, чувство распирания, переполнения в животе, отрыжка воздухом, метеоризм) наблюдался в 95% случаев. Боли и диспепсические явления были более выражены у пациентов с сочетанной эзофагогастродуоденальной патологией (г=0,59; р<0,001). В целом, первичное тестирование по GSRS показало, что наиболее высокие показатели, свидетельствующие о нарушении КЖ этих больных, регистрировались по шкалам «абдоминальная боль» и «диспепсический синдром». При эзофагогастродуоденоскопии ГЭРБ I-III степени по Савари-Миллеру выявлена у 19 (19%) человек, хронический эрозивный гастродуоденит - у 35 (35%), язвенная болезнь желудка - у 6 (6%), часто рецидивирующая ЯБ ДПК - у 22 (22%), сочетанное поражение эзофагогастродуоденальной СО - у 18 (18%) наблюдаемых. Установлено, что исходное состояние обследованных больных характеризовалось напряженностью гормональных блоков регуляции и неблагоприятной метаболической ситуацией с преобладанием катаболических процессов, что проявилось повышением уровня кортизола в сыворотке крови в 1,8-2 раза, увеличением базального уровня инсулина в 1,6-1,8 раза, а также тенденцией к увеличению уровня гастрина и достоверным уменьшением И/К коэффициента в 1,4-1,6 раза. Проведенный корреляционный анализ выявил зависимость уровня гастрина и кортизола сыворотки крови от длительности заболевания (r=0,69; р(0,001) и выраженности деструктивного процесса (r=66; р(0,001).

При сравнительном анализе эффективность комплекса с питьевой маломинерализованной минеральной водой (ММВ) «Ессентуки-Новая» оказалась значительно выше, чем при применении среднеминерализованной воды «Ессентуки-4». Так, динамика купирования клинических симптомов по шкале GSRS при применении ММВ была достоверно выше по отношению к среднеминерализованной «Ессентуки-4». Абдоминальная боль уменьшилась у 88,8% больных, получавших лечение по 1 ЛК, с 10,8±0,3 балла до 2,7±0,4 балла (р<0,01), против 73,3% (р1-2<0,05) во 2 комплексе с динамикой от 10,5±0,5 балла до 5,4±0,6 балла (р<0,01). Проявления рефлюкс-синдрома у больных 1-ой группы уменьшились в 86,4% случаев с 8,7±0,5 балла до 2,8±0,6 балла (р<0,01), а во 2-ой - в 72% (р1-2<0,05) - с 8,4±0,3 балла до 4,1±0,4 балла (р<0,01). Диарея у пациентов, получавших ММВ, к концу курортного лечения наблюдалась лишь в 16,7% случаев и уменьшилась с 9,8±0,4 балла до 3,6±0,6 балла (р<0,01), тогда как при применении среднеминерализованной МВ - в 41,7% (р1-2<0,05), а уменьшилась всего с 9,5±0,6 балла до 5,8±0,5 балла (р<0,01). Выраженность диспепсического синдрома у больных, получавших лечение по 1 ЛК, к концу курортного лечения уменьшилась с 9,1±0,5 балла до 3,7±0,6 балла (р<0,01), улучшение составило 87,5%. При применении 2 ЛК наблюдалась только тенденция к улучшению - с 8,7±0,2 балла до 5,9±0,5 балла (р<0,05), улучшение при этом составило 72,3% (р1-2<0,05). Обстипационный синдром к концу лечения в 1-ой группе наблюдался в 14,3% случаев, уменьшение его выраженности произошло с 10,8±0,4 балла до 3,2±0,2 балла (р<0,01), а у больных 2-ой лечебной группы - в 35,7% (р1-2<0,05) - с динамикой от 10,5±0,6 балла до 5,6±0,4 балла (р<0,01).

Проведенные нами исследования курсовых влияний ессентукских МВ различного состава и минерализации показали, что влияние проведенного лечения на гормональный дисбаланс зависит от степени минерализации питьевых МВ (табл. 1). Наиболее активной в этом отношении оказалась МВ Ессентуки №4. Уровень инсулина и коэффициента инсулин/кортизол (И/К) у больных этой группы был достоверно выше, чем у больных, получавших МВ «Ессентуки-Новая» (р1-2(0,05), что свидетельствовало, с одной стороны, о более выраженном улучшении инсулиновой рецепции и регуляции метаболизма, с другой стороны, косвенно - о наибольшей стимуляции энтероинсулярной оси. Данный факт в условиях перенапряжения гомеостатических систем нельзя считать целесообразным, что в определенной степени объясняет меньшую эффективность в отношении воспалительных изменений в ГДСО при приеме МВ источника №4. Напротив, более мягкое воздействие ММВ «Ессентуки-Новая» привело к достоверно лучшим результатам клинических и эндоскопических показателей. Так, у данной группы больных быстрее исчезали боли (г=0,62; р<0,001) и проявления диспепсии (г=0,59; р<0,001), значительно сокращались сроки рубцевания язв и эпителизации эрозий (г=0,56; р<0,001). В ходе исследования отмечалось существенное различие в действии различных МВ на секрецию кортизола. Так, при применении среднеминерализованной воды «Ессентуки-4» было установлено ее выраженное кортизолстимулирующее действие, что свидетельствовало об истощении адаптационных резервов организма. Ранее в исследованиях Н.В. Ефименко (2006), Н.Д. Полушиной (1993, 1996) было показано, что выраженная гормоностимуляция весьма опасна в плане истощения резервов регуляторных систем и потенциальной возможности затяжного течения острого периода заболевания. Уровень кортизола при применении МВ «Ессентуки-Новая» достоверно снижался к концу лечения, но оставался повышенным в сравнении с показателями здоровых добровольцев. Тем не менее, И/К коэффициент при приеме МВ «Ессентуки-Новая» превышал показатель первой группы в 1,2 раза (р(0,05). Более значительное повышение данного коэффициента минеральной водой «Ессентуки-Новая» свидетельствует о ее преимущественно гормономодулирующем действии, что обеспечивает постепенное стихание гормонального стресса и стимуляцию наиболее экономически выгодного для организма анаболического пути энергообеспечения. Уровень гастрина к концу курсового лечения у больных, получавших маломинерализованную МВ, был достоверно выше, чем у больных 2-ой группы: 5,2±0,6 пмоль/л против 4,5±0,4 пмоль/л (р1-2(0,01), соответственно. С учетом влияния гастрина на трофическую функцию гастродуоденальной системы, а также активации всей ГЭП-эндокринной системы, полученные данные объясняют более выраженный регресс клинических симптомов эрозивно-язвенных эзофагогастродуоденальных заболеваний в активной фазе патологического процесса и увеличение скорости репаративных процессов у больных, получавших ММВ «Ессентуки-Новую» [Ю.С. Осипов с соавт., 1981; Н.Д. Полушина, В.К. Фролков, 1996].

Таблица 1. Динамика гормональных показателей у больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями в зависимости от применяемого ЛК

Показатель	Лечебные комплексы	р1-2 по уровню
	ЛК 2 (n=30)	ЛК 1 (n=30)
	частота abs (%)	% улучш.	уровень М±m	частота abs (%)	% улучш.	уровень М±m
Гастрин (норма 2,9±0,41 пмоль/л)	21 (70) 3 (10)*	85,7	3,7±0,4 5,2±0,6*	20 (66,7) 6 (20)*	70	3,6±0,5 4,5±0,4*	<0,01
Инсулин (норма 14,8±2,24 мМЕ/мл)	24 (80) 3 (10)*	87,5	8,2±2,1 11,6±2,2*	23 (76,7) 7 (23,3)*	69,6	8,1±1,9 13,9±2,0*	<0,01
Кортизол (норма 312,6±21,5 нмоль/л)	26 (86,7) 4 (13,3)*	84,6	786,4±22,6 572,6±21,4*	25 (83,3) 8 (26,7)*	68	792,4±21,6 828,6±19,6*	<0,01
Инсулин/кортизол х 100 (норма 4,76±0,18)	25 (83,3) 3 (10)*	88	1,04±0,06 2,02±0,05*	24 (80) 7 (23,3)*	70,8	1,02±0,04 1,68±0,06*	<0,01

Примечание: в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения; * - р<0,05; ** - р<0,01.

Динамика показателей секреторной функции подтвердила благоприятное действие ММВ «Ессентуки-Новая» на кислотопродукцию и кислотонейтрализацию, что можно объяснить ее выраженной инсулинотропностью. Как известно, инсулинотропность предполагает гастроновый эффект, что в определенной мере компенсирует гастриновую кислотостимуляцию [Н.В. Ефименко, 2002]. При применении ММВ «Ессентуки-Новая» уровень базального рН в теле желудка достоверно повысился с 1,49±0,06 до 1,82±0,05 (р<0,05) у 87,3% больных, хотя и оставался ниже физиологической нормы. Подъем антрального рН 3,42±0,03 до 5,42±0,07 у 90,9% пациентов свидетельствовал о значительном улучшении кислотонейтрализующей функции. Положительная динамика данных показателей свидетельствует о выраженном влиянии ММВ на саногенетические механизмы - снижение факторов агрессии и повышение факторов защиты (г=-0,62; р<0,001).