Рак желудка

Размещено на http://www.allbest.ru/

РАК ЖЕЛУДКА

Возможности воздействия на прогноз заболевания

рак желудок диагностика канцероген нитросоединение

Превентивные меры

Идеальным решением проблемы явилась бы возможность предупреждать возникновение заболевания. Но это предполагает знание факторов, которые в экспериментальных условиях действуют как канцерогены или коканцерогены. Наиболее сильными из них, как было показано, являются нитросоединения. Хотя эти вещества в очень малых количествах содержатся в пищевых продуктах и воде, при определенных условиях они могут образовываться в полости желудка и аккумулироваться в слизистой оболочке в количестве, достаточном, чтобы вызвать раковую трансформацию [64]. Мы все еще не знаем, однако, играют ли эти вещества решающую роль в развитии РЖ у человека, и даже если удастся это подтвердить, то вывести нитросоединения из окружающей среды было бы неразрешимой задачей.

Нитраты присутствуют в почве и воде и их полное удаление вряд ли возможно. С другой стороны, превращение нитратов в нитриты можно замедлить с помощью охлаждения пищи в холодильниках или с помощью витамина С, о чем будет сказано дальше. Теоретически оправдан отказ от овощей, выращенных на почвах, удобренных нитратами, или от консервов, в которые добавляются нитраты, но нет доказательств эффекта таких мер. Эти меры имеют особое значение для групп риска (больные с ахлоргидрией или атрофическим гастритом), но атрофический гастрит наблюдается главным образом у пожилых лиц, которым с точки зрения медленного равития РЖ вряд ли требуются какие-либо меры профилактики. Роль лекарств, образующих нитросоединения, как канцерогенов остается невыясненной; в связи с этим следует помнить выдвинутое ВОЗ положение: «Любое применяемое внутрь средство, содержащее нитросоединения, которое легко образует канцерогенные дериваты, должно быть изъято из обращения при условии замены его другим средством» [109].

Превентивные меры будут успешными, если борьба с токсическими веществами не противоречит здравым диетическим и жизненным традициям, легко осуществима и не требует больших расходов. Даже выявление канцерогенных факторов не означает, что возможна эффективная профилактика. Более того, в случае рака желудка, который вызывается многими наследственными и внешними факторами, исключение одного из них не окажет какого-либо влияния на прогноз во всей популяции.

возрасту, полу и расовой принадлежности. Представляет известные трудности дать оценку множеству сообщений о 5-летней выживаемости при РЖ. Следует учитывать многие факторы. Кроме методов лечения, общего состояния больного, стадии развития опухоли нужно принимать во внимание пол, возраст больного, макроскопический и гистологический тип опухоли, характер и степень выраженности тканевой реакции желудка [86].

Применение химиотерапии и иммунотерапии существенно не повлияло на течение РЖ. Хотя и сообщается о некотором эффекте этих методов лечения -[113], но с точки зрения излечиваемости результаты вызывают разочарование. Возможно, впечатляющие результаты в области оперативной эндоскопии, при которой удаляются малые, неизъязвленные карциномы [34], позволят улучшить прогноз этого заболевания.

Скрининг

Несмотря на то что прогноз при РЖ в целом мало изменился за последние десятилетия, высокая выживаемость отмечена у больных, у которых опухоль выявлена на ранних стадиях случайно, т. е. при массовом осмотре больших групп населения. Японские авторы сообщают о 5-летней выживаемости 95% больных, у которых рак в ранней стадии был выявлен с помощью эндоскопического или рентгенологического массового обследования. Такие высокие результаты требуют рассмотреть этот вопрос более детально.

Во временном аспекте термин «ранний» не совсем точен [31], так как малое по размеру поражение не обязательно должно быть ранним, оно могло уже существовать многие годы. Японская классификация раннего рака, включающая 10 подвидов, имеет недостатки. Эта сложная классификация основана на морфологических и эндоскопических критериях. Данные критерии оправданы, если они согласуются с другими параметрами: этиопатогенетическими, эпидемиологическими и клиническими. Действительно, попытаемся выяснить, существуют ли такие связи: каковы, например, клинические различия между типами IIC + III и III + ПС0? Hermanek и Roesch [35] предложили более простое подразделение ранних типов рака на изъязвленные и неизъязвленные. С другой стороны, имеются некоторые факты, указывающие, что тип ПС по японской классификации отличается эпидемиологически от типа III: Nagayo [72] показал, что в течение последних 10 лет тип ПС встречался значительно чаще, чем тип III, что свидетельствует о существовании различных по характеру подгрупп раннего рака. Может быть, японская субклассификация и оправдана как начальная точка для более подробной идентификации этой разнородной группы.

Выше уже указывалось, что эпидемиологические и динамические наблюдения за больными ранним раком выявили, по крайней мере в большей части случаев, склонность изъязвленного рака к медленному росту. Поэтому можно предположить a priori достаточно высокий показатель 5-летней выживаемости и без хирургического вмешательства. Однако данные о естественном течении опухолевого процесса пока скудны, поэтому невозможно судить об истинной ценности планов широкомасштабного скрининга. До сих пор нет четкого ответа на вопрос, улучшает ли хирургическое вмешательство прогноз при РЖ. Возможно, операция просто совпадает с естественным ходом заболевания, не влияя на него существенно. Более того, следует учитывать различные психологические побочные реакции на массовый скрининг, не считая прямого риска, связанного с облучением или инвазивными диагностическими методами [53]. Наконец, имеет значение и экономический аспект, когда речь идет об обследовании всего населения по поводу не столь частого заболевания, как РЖ.

Оценить достоинства массового скрининга сложно еще и потому, что значительная часть больных этим заболеванием умирает от других причин. Так, Kodori с сотр. [54], проследившие в течение 15 лет большую группу больных, которые подверглись резекции 2/3 желудка по поводу раннего рака, установили, что только 20% из них умерли вследствие ракового заболевания.

Иммунологические методы диагностики рака

Хорошие результаты, полученные в Японии с помощью массового скрининга, стимулировали поиск более простых и более дешевых методов выявления РЖ. Идеальным решением вопроса явилось бы обнаружение в тканевых жидкостях специфического ракового маркера [36]. Большинство из таких маркеров относится к гликопротеидам и обладает антигенными свойствами. Они часто обнаруживаются в жидкостях и тканях плодов, но в дальнейшем исчезают и появляются вновь при возникновении опухолевого процесса; эти вещества получили название карци-ноэмбриональные антигены. Наиболее хорошо изучены карци-ноэмбриональный антиген (КЭА) Голда и Фридмана [23], «фетопротеин (АФП) Абелева [1], фетальный сульфоглико-протеиновый антиген (ФСА) Хеккинена ;[41]; этот список можно было бы продолжить вследствие способности опухолей продуцировать «странные» белки [24]. Кроме антигенов, в крови и тканях больных с карциномой были обнаружены атипичные ферменты и изоферменты ([63, 99].

КЭА применялся главным образом для диагностики рака толстой кишки и рецидивов его после хирургического лечения. КЭА дает перекрестную реакцию с нормальным перекрестным антигеном (НПА) и нормальным перекрестным антигеном-2 (НПА-2), открытыми Burtin, Chavanel и Hirsch-Marie [5, 6]. Кроме того, КЭА иммунологически неотличим от антигена, в норме присутствующего в желудочном соке (КЭА-подобный антиген) [104], который тесно связан с НПА-2 или идентичен ему [5, 6]. При радиоиммунологическом исследовании тканевых экстрактов желудка не удалось выявить каких-либо существенных различий между злокачественными и доброкачественными поражениями желудка {58]. Попытка выделить КЭА в чистом виде привела к снижению его чувствительности при диагностировании опухолей желудка и толстой кишки.

ФСА -- единственный антиген, который использовался для массового скрининга. Первые исследования показали, что он дает положительный результат в 95% случаев РЖ [42]. Hakkinen [41] обследовал группу примерно из 30 000 человек на присутствие ФСА. У 22 из 23 лиц с ФСА был обнаружен РЖ, а у 8 человек с отрицательной реакцией на ФСА в дальнейшем выявлена карцинома желудка. Чувствительность метода составила 73%, а специфичность 92%. Применение этого метода на практике все же лимитируется необходимостью получать желудочный сок. Кроме того, попытки количественно оценить ФСА иммунологическими методами пока не увенчались успехом.

По-видимому, несмотря на первые обнадеживающие результаты, использование маркеров для диагностики и скрининга РЖ имеет меньшее значение, чем можно было бы ожидать, так как разные типы РЖ на разных стадиях дифференциации и развития, вероятно, продуцируют разные вещества с антигенными свойствами. Иммунологическим методам присущи также значительные методологические трудности: неочищенные препараты антител дают низкую специфичность, а попытка ректификации ведет к потере чувствительности. С другой стороны, если рассматривать онкофетальные антигены как признак дедифференциации с возвратом к эмбриональному состоянию, то эти антигены могли бы продуцироваться всеми низкодифференцированными тканями, например при эпителиальной дисплазии или интестинальной метаплазии [41, 94]. Таким образом, появление онкофетальных антигенов могло бы явиться признаком ранних предраковых изменений.

Представленные соображения не дают оснований широко применять массовый скрининг для обнаружения РЖ, хотя широкое распространение этого заболевания в Японии и блестящие результаты, полученные японскими исследователями, объясняют их энтузиазм. С другой стороны, по некоторым данным [28], прогноз при быстрорастущем раннем РЖ значительно лучше, если он выявлен случайно или при скрининге, а не при рутинном амбулаторном обследовании. Это важное доказательство в пользу скрининга и оно требует дальнейшего изучения. Более того, Нага [30] показал, что ежегодный массовый скрининг небольших групп населения снизил смертность от этого заболевания на 50%. Правда, статистически сопоставимое снижение смертности отмечено в странах, где не предпринимались попытки массового обследования. Даже в Японии, как было показано, снижение [38] показателя смертности связывают с явным уменьшением частоты заболевания.

Размещено на Allbest.ru