Эффективность и обоснование применения минеральной воды "Увинская" в лечении больных хроническим гастритом культи желудка

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Эффективность и обоснование применения минеральной воды "Увинская" в лечении больных хроническим гастритом культи желудка

Горбунов Александр Юрьевич

Ижевск-2004

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

· доктор медицинских наук, профессор Вахрушев Яков Максимович

Официальные оппоненты:

· доктор медицинских наук, профессор Корепанов Анатолий Максимович

· доктор медицинских наук, профессор Владимирский Евгений Владимирович

Ведущая организация: Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург.

Защита состоится 2004 года в часов на заседании диссертационного Совета К.208.029.02 при Ижевской государственной медицинской академии по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ижевской государственной медицинской академии.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Казакова И.А.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Несмотря на определенные успехи консервативной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, основным методом лечения осложненных ее форм, по-прежнему, является резекция желудка (Чернышев АЛ., Белоконев В.И, 1989; Жижин Ф.С. с соавт., 1998; Кузин М.И., 2001). При этом совершенствование хирургической техники и внедрение новых оперативных методов существенно сократили число ближайших послеоперационных осложнений (Жерлов Г.К. с соавт., 2001). На улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки значительно повлиял принцип индивидуального выбора метода операции (Репин В.Н. с соавт., 1993; Проничев В.В., 1999; Мартов Ю.Б. с соавт., 2001).

Вместе с тем, резекция желудка не приносит полного излечения болезни, так как от 10-15% до 70-85,9% случаев у пациентов развиваются те или иные постгастрорезекционные расстройства, сложность патогенеза и многообразие клинических проявлений которых создают определенные трудности в их лечении (Халмуратова Р.А. с соавт., 1994; Вахрушев Я.М., Иванов Л.А., 1998; Сумин В.В. с соавт., 2001; Delcore R., Cheung L.Y., 1991; Eagon J.C. et al., 1992). При этом, ведущее место среди постгастрорезекционных расстройств занимает гастрит культи желудка (Нуртдинов М.А. с соавт., 1997; Бурденко Е.Г., 2000; Королев МЛ. с соавт., 2002).

В этой связи вопрос о проведении реабилитации пациентов, перенесших оперативное вмешательство на желудке, является весьма актуальным (Клименко Л.И., 1997; Мурадов Н.Н., Исламов Б.Ф., 2000; Барановский А.Ю., 2001). В реабилитации больных с заболеваниями пищеварительной системы широко используется бальнеотерапия (Бобров Л Л. с соавт., 1999; Попов А.А. с соавт., 2003). При этом, наиболее эффективными считаются минеральные воды средней и малой минерализации, в которых преобладают гидрокарбонат - анионы, сульфат - анионы, хлорид - анионы, катионы натрия, магния, кальция (Выгоднер Е.Б., 1987; Серебрина Л.С. с соавт., 1995; Зорина В.Л. с соавт., 2002).

В последние годы в лечении и профилактике заболеваний органов пищеварения успешно используется сульфатная натриево-кальциевая минеральная вода санатория "Ува" Удмуртской Республики (Горбунов Ю.В., 1998; Субботин С.П., 2002). Однако, ее эффективность при постгастрорезекционных синдромах не изучена.

Цель работы. Клинико-патогенетическое обоснование применения минеральной воды "Увинская" в лечении больных хроническим гастритом культи желудка. гастрит желудок минеральный

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-функциональные особенности течения хронического гастрита культи желудка у больных, оперированных по поводу осложнений язвенной болезни.

2. Оценить терапевтическую эффективность минеральной воды "Увинская" по общеклиническим и морфологическим данным.

3. Провести исследование некоторых гормонов, циклических нуклеотидов, метаболитов коллагена и определить их роль в реализации действия минеральной воды "Увинская".

4. Определить показания к применению минеральной воды "Увинская" у больных хроническим гастритом культи желудка.

Научная новизна. Впервые проведено изучение влияния минеральной воды "Увинская" на клинико-функциональные показатели и морфологическое состояние слизистой оболочки у больных хроническим гастритом культи желудка. Показано, что минеральная вода "Увинская" оказывает противовоспалительное действие на слизистую оболочку культи желудка с благоприятными сдвигами ее микрорельефа, дифференцировки специализированных гландулоцитов и тенденцией к нормализации микроциркуляторного русла. Положительные морфологические изменения тесно сочетаются с клинико-функциональными показателями, что проявляется в исчезновении или уменьшении болевого синдромов, диспепсических жалоб, тенденцией к нормализации кислотообразующей функции культи желудка. Установлено значение ряда гормонов и циклических нуклеотидов в реализации терапевтического эффекта минеральной воды "Увинская".

Сульфатная натриево-кальциевая минеральная вода "Увинская" оказывает положительное влияние на динамику ряда показателей обмена белков и метаболитов коллагена.

Практическая значимость. Результаты исследований вносят вклад в углубление представлений об этиологии и патогенезе хронического гастрита культи желудка у больных, оперированных по поводу осложнений язвенной болезни. В работе дано клинико-патогенетическое обоснование применения минеральной воды "Увинская" в лечении больных с постгастрорезекционными расстройствами и разработаны научно обоснованные рекомендации по ее использованию в конкретной клинической ситуации с учетом функционального состояния культи желудка. Показано, что бальнеотерапия MB "Увинская" способствует клинико-морфологической ремиссии и позволяет снизить частоту рецидивов заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных язвенной болезнью, перенесших резекцию желудка по поводу ее осложнений, по данным отдаленных наблюдений, в 100% случаев выявляется хронический гастрит культи желудка.

2. Применение сульфатной натриево-кальциевой минеральной воды "Увинская" является патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом в лечении больных хроническим гастритом культи желудка с пониженной кислотностью.

3. Бальнеотерапия минеральной водой "Увинская" оказывает положительное влияние на динамику ряда гормональных показателей и циклических нуклеотидов, а также способствует восстановлению обмена белков и коллагена у больных хроническим гастритом культи желудка.

4. Минеральная вода "Увинская" при хроническом гастрите культи желудка обеспечивает уменьшение частоты обострений заболевания в отдаленном периоде.

Внедрение в практику. Метод лечения больных с хроническим гастритом культи желудка с пониженной кислотностью минеральной водой "Увинская" внедрен в практику работы санатория "Ува", гастроэнтерологических и терапевтических отделений 1 Республиканской клинической больницы и 8 городской клинической больницы г. Ижевска.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции биохимиков Урала, Поволжья и Западной Сибири (Ижевск, 2001), III внеочередном съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2002), научно-практической конференции "Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и организации санаторно-курортной помощи сельскому населению" (Ува, 2002), IX Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003), XXX ежегодной научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2003), V Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург-Гастро-2003" (Санкт-Петербург, 2003), 7 Международном Конгрессе "Парентеральное и энтеральное питание" (Москва, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения (резюме с обсуждением результатов), выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 27 таблицами, 8 рисунками, 27 фотографиями, 3 клиническими примерами. Указатель литературы включает 260 отечественных и 105 иностранных источников.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных в работе задач проведено всестороннее, целенаправленное обследование и лечение 100 больных хроническим гастритом культи желудка, оперированных по поводу осложнений язвенной болезни.

У 68% пациентов произведена резекция желудка по способу Бильрот-1, а у 32% - по Бильрот-2. Мужчин было 89, женщин - 11 в возрасте от 21 до 74 лет (средний возраст - 52,42±1,2 лет). Продолжительность заболевания у 38% пациентов с болезнью оперированного желудка составила от 7 до 9 лет, у 24% - от 4 до 6 лет, у 24% - свыше 10 лет и у 14% - до 3 лет.

По поводу кровотечения были оперированы 36% пациентов, стеноза привратника - 28%, пенетрации язвы в поджелудочную железу, сальник и круглую связку печени - 14%, перфорации язвы - 10%, часторецидивирующего течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки --5%,.гигантской язвы двенадцатиперстной кишки - 3%. Кроме этого, 4% пациентов язвенной болезнью желудка были оперированы в связи с угрозой повторного желудочного кровотечения.

У 14 больных после операции в анамнезе отмечался демпинг - синдром легкой степени тяжести, у 7 - анастомозит, у 2 - синдром приводящей петли функционального характера и у 2 - гипогликемический синдром легкой степени тяжести.

При обследовании больных, наряду с общеклиническими данными, использован ряд современных лабораторно-инструментальных, радиологических, радиоиммунологических и морфологических исследований. Так, определение уровня общего белка и белковых фракций в сыворотке крови проводилось на аппарате "Livia user manual" фирмы "Cormay" (Италия).

Содержание в крови холестерина, бета-липопротеидов, триглицеридов, глюкозы, аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (ACT) аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (ЩФ) и амилазы определялось на анализаторе FP-901 (М) фирмы "Labsystems" (Finland). Содержание в сыворотке крови билирубина оценивалось на аппарате "Livia user manual" фирмы "Cormay" (Италия), а калия, натрия и кальция - на анализаторе "Easy Lyte Calcium" фирмы "Medica" (США).

Интрагастральная рН-метрия проводилась при помощи зонда оригинальной конструкции с сурьмяным и хлорсеребряным электродами (Машагатов В.Ф. с соавт., 1978). При этом учитывался базалъный уровень рН, позволивший разграничить нарушения желудочной секреции на гипо-, нормо-, и гиперхлоргидрические состояния. Оценка результатов рН-метрии проводилась по методике Ю.Л. Лея (1988). Оценка моторно-эвакуаторной функции культи желудка осуществлялась с помощью динамической гастросцинтиграфии (Петров Н.М. с соавт., 1998).

Для оценки состояния слизистой оболочки культи желудка всем больным до лечения проводилось эндоскопическое исследование фиброгастродуоденоскопом японской фирмы "ОЛИМПУС". При фиброгастроскопии для гистологического исследования осуществлялась прицельная биопсия СОЖ 2-3 кусочков с задней и передней стенки культи желудка. Оценка гистологических препаратов проводилась на кафедре патологической анатомии ИГМА доцентом, к.м.н. Е.Л. Баженовым.

Наличие Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки культи желудка исследовали с помощью окраски карболовым фуксином (Rocha G.A. etal.,1989).

При определении в крови обследуемых антител к HP методом непрямого иммуноферментного анализа применялась тест-система "Immunocomb II Helicobacter pylori IgG" фирмы "Orgenics" (Израиль). Концентрация специфических IgG выражалась в ед/мл.

Оценка показателей метаболизма коллагена проводилась по результатам уровней свободного гидроксипролина (СГОП), пептидосвязанного гидроксипролина (ПГСОП) в сыворотке крови и общего гидроксипролина (ОбГОП) в гомогенатах биоптатов слгаистой оболочки культи желудка по методу П.Н. Шараева с соавторами (2003). Концентрация СГОП, ПГСОП в сыворотке крови выражалась в мкмоль/л, а концентрация общего гидроксипролина в биоптатах слизистой оболочки культи желудка - мг/100 мг сухой ткани. Количественное определение гормонов и циклических нуклеотидов в сыворотке крови проводилось радиоиммунологическим методом с использованием стандартных тест-наборов.

Результаты исследований представлены в международных единицах СИ и подвергнуты статистической обработке с вычислением средних величин (М), средних ошибок (m). Результаты исследования сравнивались путем вычисления критерия достоверности разности показателей Стьюдента (t) и определения вероятности (р) и считались достоверными при р<0,05. Для выявления зависимости между различными показателями использовался метод корреляционного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное исследование свидетельствует, что ведущим клиническим синдромом у обследуемых был болевой, имевший место у всех больных. У 75% пациентов были боли ноющего характера, а у 66% боли носили периодический характер. У 16 больных преобладал болевой синдром слабой интенсивности, у 70 - возникал после приема пищи, а у 89 - протекал без иррадиации.

У всех пациентов были констатированы те или иные диспепсические проявления, а у части - наблюдалось сочетание двух и более диспепсических симптомов. При объективном обследовании у 65% больных отмечалась обложенность языка белым налетом. Боль при пальпации эпигастральной области выявлена у 72% пациентов. Боли локализовались в зоне Шоффара у 9 больных. Болезненность в точках Кача и Поргеса отмечалась у 20.

Положительный симптом Менделя был выявлен у 12 пациентов. При пальпации печени ее болезненность в правом подреберье была выявлена у 4 пациентов. При этом размеры печени по Курлову были увеличены у 3. У 10 больных отмечались положительные "пузырные" симптомы - Лепене и Ортнера.

Курсовое лечение минеральной водой "Увинская" получили 70 пациентов, которые составили группу наблюдения. Методика бальнеотерапии была следующей: на фоне диеты № 1 по М.И. Певзнеру минеральная вода назначалась в начальной дозе 50 мл в течение 3 дней (с последующим увеличением до 100-150 мл) 3 раза в день. Пациентам с пониженной кислотообразующей функцией культи желудка вода назначалась за 30 минут, а больным с повышенной кислотностью за 1-1,5 часа до приема пищи, температурой 28-30° С. Курс водолечения составил 21 день. Температурный режим водолечения, время приема и количество принимаемой минеральной воды обоснованы экспериментальными данными и результатами острого клинического тестирования, которые проводились сотрудниками кафедры факультетской терапии с курсами гематологии и эндокринологии (зав. - доктор медицинских наук, профессор Корепанов А.М.) Ижевской государственной медицинской академии.

Группу сравнения составили 30 больных, которые получали, наряду с лечебным питанием, медикаментозную терапию: пепсидил, ацидин-пепсин, витамины группы В, мотилиум, децител, ферментные препараты, рибоксин; по показаниям - спазмолитики, антациды, Н 2-блокаторы гистаминовых рецепторов, антибактериальные препараты (ампициллин, амоксициллин, фуразолидон).

В процессе курсового лечения минеральной водой "Увинская" полностью удалось снять болевой синдром у 40% больных, у 45,8% пациентов отмечено его уменьшение, у 7,1% он сохранился, а у 7,1% - усилился. Усиление болей было связано с появлением острых (неполных) эрозий в слизистой культи желудка у 3 (4,3%) и пептической язвы анастомоза у 2 (2,9%) пациентов, что подтверждалось проведенной контрольной фиброгастродуоденоскопией на 12-14 день от начала бальнеотерапии. Уменьшение болевого синдрома в группе наблюдения происходило на 4-6 день (4,92±1,2), исчезновение - на 7-10 (9,52±1,4) день водолечения, а в группе сравнения уменьшение на 2-3 день (2,34±0,96) и исчезновение на 3-6 (5,±1,2) день от начала медикаментозной терапии.

Курсовая бальнеотерапия способствовала устранению и диспепсических жалоб. Наиболее быстро в обеих группах больных устранялись рвота, тошнота и отрыжка. В ходе курсовой терапии благоприятное действие водолечения сопровождалось уменьшением метеоризма и урчания в животе. У 34 пациентов нормализовался стул.

Боль при пальпации эпигастральной области после лечения сохранилась у 14 пациентов из 50 группы наблюдения и у 3 из 22 группы сравнения.

Кроме этого, у 6 больных, получивших водолечение, отмечалась болезненность соответственно в точках Кача и Поргеса и сохранялся положительный симптом Менделя. В группе сравнения у 3 пациентов после лечения сохранились боли при пальпации, а у одного - определялся положительный симптом Менделя.

Благоприятная динамика клинических проявлений болезни у больных гастритом культи желудка после курсовой бальнеотерапии MB "Увинская" сопровождалась и некоторыми положительными изменениями со стороны ряда лабораторных показателей. В частности, уровень гемоглобина у пациентов группы наблюдения достоверно увеличивался с 123,3±4,7 до 133,4±2,7 г/л (р<0,05), а у больных группы сравнения с 114,4 ±5,9 до 126,1±3,8 г/л (р>0,05). В обеих группах больных наблюдалась тенденция к увеличению количества эритроцитов, а в группе наблюдения отмечалось уменьшение СОЭ.

Курсовая бальнеотерапия MB "Увинская" оказывала благоприятное влияние на ряд параметров функционального состояния печени. Так, в группе наблюдения отмечалось снижение уровня билирубина с 12,29 ±2,04 до 7,56 ±1,1 мкмоль/л (р<0,05) и щелочной фосфатазы со 105,27±10,22 до 88,2±12,11 ед/л (р>0,05). Содержание общего белка в группе наблюдения увеличивалось с 68,3±1,23 до 74,2±1,55 г/л (р<0,05), а в группе сравнения - с 683±1,23 до 75,9±0,9 г/л (р<0,001). У пациентов группы сравнения увеличивался и уровень альбуминов с 48,43±2,03 до 54,7±1,9% (р<0,05).

Мы проследили за динамикой болевого синдрома в зависимости от исходного состояния кислотообразующей функции культи желудка. Для этого больные были подразделены на группу с пониженной (рН>2,0) и группу с повышенной кислотностью (рН<1,6). При этом у большинства обследуемых (73 пациента) наблюдалась пониженная кислотообразующая функция культи желудка (рН = 4,17±0,12). У 27 больных выявлялась повышенная кислотность (рН = 1,88±0,14). Разница между повышенным и пониженным рН была достоверной (р<0,001). Среди обследуемых как с высоким, так и с низким рН преобладали лица в возрасте от 41 до 60 лет (53,2 3,18). Однако, в группе больных с пониженной кислотностью отсутствовали больные до 30 лет и в 16,4% случаев составили лица старше 60 лет. В группе пациентов с пониженной кислотностью в 65,7% случаев сроки после оперативного лечения были более 7 лет, а в группе с повышенной кислотностью в 77,8% случаев - сроки составили от 4 до 9 лет.

Анализ характеристики болевого синдрома в зависимости от кислотообразующей функции культи желудка свидетельствует, что периодически возникающая, неинтенсивная (слабая), ноющая боль, которая возникала сразу после приема пищи, больше характерна для пациентов с хроническим гастритом культи желудка с пониженной кислотообразующей функцией. У больных с хроническим гастритом культи желудка с повышенной кислотностью боль у большинства обследуемых носила постоянный характер, усиливалась натощак и была более интенсивной.

В процессе проводимого курсового лечения уменьшение болевого синдрома у большинства обследуемых с пониженной кислотностью как группы наблюдения (55 пациентов), так и группы сравнения (18 больных) наступало на 4-6 день от начала проводимой терапии, а исчезновение болей на 7-10 день в группе наблюдения и на 3-6 день в группе сравнения. В то же время, из 15 пациентов с повышенной кислотностью, получавших бальнеотерапию MB "Увинская" у 5 боли усилились, а у 5 остались без изменений. Наряду с положительной динамикой болевого синдрома у обследуемых как с пониженной, так и с повышенной кислотообразующей функцией культи желудка наблюдалась и положительная динамика диспепсических проявлений болезни. Их исчезновение в процессе проводимого лечения отмечалось несколько раньше у больных с пониженной кислотностью как в группе наблюдения, так и в группе сравнения.

При объективном исследовании боль при пальпации брюшной стенки после курсового лечения обычно уменьшалась несколько позже обратного развития эпигастралгий. Несколько быстрее она проходила у пациентов как группы наблюдения, так и группы сравнения с пониженной кислотообразующей функцией культи желудка, чем у больных с повышенной кислотностью.

В процессе бальнеотерапии минеральной водой "Увинская" уровень базального повышенного рН пациентов достоверно понижался с 4,17±0,12 до 3,68±0,14 (р<0,05). В то же время у больных с пониженным рН бальнеотрапия приводила к незначительному его повышению с 1,88±0,14 до 1,96±0,17 (р>0,05). В группе сравнения полученная динамика была более выраженной: у пациентов с пониженной кислотностью рН уменьшался с 4,17±0,12 до 2,31±0,12, а с повышенной кислотностью рН увеличивался с 1,88±0,14 до 2,23±0,15 (р<0,001).

Для более объективной оценки полученной положительной динамики в группе наблюдения проводилось исследование стимулированного гистамином рН до и после курсового лечения минеральной водой "Увинская". При этом, уровень стимулированного рН по отношению к базальному в группе больных с пониженной кислотностью до лечения имел тенденцию к понижению. Однако, его понижение с 4,17±0,12 до 3,92±0,09 было недостоверным (р>0,05). Аналогичная динамика была выявлена во второй группе пациентов, где пониженный базальный рН после стимуляции гистамином уменьшался с 1,88±0,14 до 1,76±0,11 (р>0,05).

После проведенной курсовой бальнеотерапии отмечалось несколько иная динамика стимулированного рН по отношению к базальному: в группе наблюдения с пониженной кислотностью уровень его достоверно понижался с 3,68±0,14 до 2,84±0,16 (р<0,01), в группе больных с повышенной кислотностью понижался незначительно с 1,96±0,17 до 1,85±0,13 (р>0,05).

Кроме этого, существенная положительная динамика стимулированного рН отмечалась в группе пациентов с пониженной кислотообразующей функцией культи желудка после проведенного лечения, где уровень его достоверно понижался с 3,92±0,09 до 2,84±0,16 (р<0,001). В группе пациентов с повышенной кислотностью стимулированный рН увеличивался незначительно (с 1,76±0,11 до 1,85±0,13, р>0,05).

У больных хроническим гастритом культи желудка, по данным гастросцинтиграфии, выявлялись различные типы моторных нарушений резецированного органа. Так, у 5 больных был выявлен "застойный" тип эвакуации.

При этом время опорожнения резецированного желудка увеличивалось до 88,8±5,5 минуты (норма = 45-60 минут). У 3 больных с хроническим гастритом культи желудка и сопутствующим демпинг-синдромом легкой степени тяжести эвакуация пробного завтрака отмечалась в ускоренном темпе, но равномерно и оценивалась как "удовлетворительно-ускоренный" тип. Время опорожнения желудка при этом сокращалось до 36,6 ±1,5 минут. У 2 обследованных эвакуаторная функция резецированного желудка находилась в пределах нормативных значений и составляла 55,8±3,61 минут. После курсовой бальнеотерапии значительного улучшения моторно-эвакуаторной функции культи желудка не отмечено (р>0,05). Вместе с тем, у пациентов с "застойным" и "удовлетворительно-ускоренным" типом эвакуации наблюдалась тенденция к улучшению исследуемых временных параметров с 88,8±5,5 до 82,3±6,2 минут и с 36,6±1,5 до 42,7±4,7 минут соответственно.

Проведенные гистологические и электронно-микроскопические исследования показали глубокую перестройку структурно-функциональной организации слизистой оболочки культи желудка, характерную для хронического гастрита. При этом изменения захватывали как эпителиальный компонент слизистой, так и собственную ее пластинку с нарушением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и образованием клеточного инфильтрата, состоящего из различных гематогенных клеток. Важно отметить, что для большинства больных с пониженной кислотностью характерно наличие в слизистой культи хронического атрофического гастрита с поражением обкладочных и главных клеток. У пациентов с повышенной кислотностью чаще выявлялись признаки поверхностного гастрита без поражения желез. Заслуживает внимания факт появления G-клеток в фундальных железах слизистой культи желудка в обеих группах обследуемых.

Курсовая бальнеотерапия приводила к снижению плотности инфильтрата собственной пластинки слизистой, а также к положительной динамике в структурных компонентах сосудов микроциркуляторного русла в биоптатах больных как с пониженной, так и с повышенной кислотообразующей функцией культи желудка. Однако, наиболее выраженная положительная динамика отмечалась в биоптатах пациентов с высоким рН. При этом, митотический индекс достоверно снижался с 4,84±0,14% до 3,43±0,11% (р<0,001).

Митотический индекс в биоптатах слизистой культи желудка больных с высокой кислотностью достоверно не изменялся (р>0,05). Бактериоскопическое выявление Helicobacter pylori показало наличие слабой (у больных с высоким рН) и умеренной (у больных с низким рН) обсемененности микроорганизмами, а исследование в крови содержания антител к HP свидетельствовало о сохраняющейся после оперативного вмешательства инфекции у пациентов обеих групп.

Причем, у большинства обследуемых с повышенной кислотностью наблюдалась более высокая концентрация специфических к HP иммуноглобулинов G, чем у больных с пониженной кислотообразующей функцией культи желудка. После курсового лечения минеральной водой "Увинская" колонизация HP слизистой культи желудка сохранялась.

Проведенное исследование уровня гастрина в крови больных гастритом культи желудка показало, что у пациентов как с пониженной, так и с повышенной кислотностью имеет место достоверное понижение базального уровня гастрина в крови по сравнению со здоровыми (таблица 1).

Таблица 1. Динамика уровня гастрина и циклических нуклеотидов у обследуемых в процессе курсовой бальнеотерапии

Примечание: р - достоверность различий по отношению к здоровым; pi --достоверность различий по отношению к исходному уровню; n --число наблюдений.

После проведенной курсовой бальнеотерапии в обеих группах обследуемых наблюдалось достоверное его понижение по сравнению со здоровыми. Однако следует отметить, что после курсового лечения MB "Увинская" у больных с пониженной кислотностью наблюдалось дальнейшее достоверное уменьшение гастрина в крови по отношению к исходному его уровню. У пациентов с повышенной кислотностью его понижение было незначительным.

Проведенный корреляционный анализ показал, что у больных с пониженной кислотностью до лечения наблюдается слабая положительная связь, между уровнем гастрина и рН культи желудка (г = 0,25). У пациентов с повышенной кислотностью до лечения на фоне низкого уровня гастрина в крови и пониженного уровня рН также отмечается положительная корреляция (г = 0,22).

После курсового лечения минеральной водой "Увинская" у больных с пониженной кислотностью наблюдалась достоверная динамика восстановления взаимосвязи, присущей нормальному состоянию гастродуоденальной системы между гастринообразованием и продукцией соляной кислоты. При этом, повышение кислотности в базальных условиях способствовало понижению уровня гастрина (г = 0,75). Во второй группе больных на фоне тенденции к повышению рН отмечено незначительное уменьшение уровня гастрина (г =-0,15).

У больных хроническим гастритом как с пониженной, так и с повышенной кислотностью отмечено повышение содержания циклических нуклеотидов в крови по сравнению со здоровыми (таблица 1). При этом, было более существенное увеличение уровня цАМФ, чем цГМФ. После проведенной курсовой бальнеотерапии отмечено понижение содержания цАМФ в обеих группах больных. Однако, если у пациентов с повышенным рН уровень его понижался достоверно, то у обследуемых с пониженным рН это снижение было недостоверным. У больных с пониженной кислотностью содержание цГМФ изменялось незначительно, а у пациентов с повышенной кислотностью уровень цГМФ снижался достоверно.

Из вышеизложенного принципиальное значение имеет, на наш взгляд, достоверное понижение цАМФ больных с повышенным рН. Увеличение кислотообразующей функции культи желудка к концу бальнеотерапии у больных этой группы вызывает снижение "напряженности" секреторных факторов, в частности, гастрина. Это обстоятельство, в конечном итоге, приводит и к понижению уровня цАМФ в крови.

У пациентов хроническим гастритом культи желудка с повышенной кислотностью курсовое лечение минеральной водой приводит к недостоверному увеличению рН, снижению уровня гастрина (р>0,05) и достоверному уменьшению уровня цГМФ. Вероятно, данное обстоятельство в этой группе пациентов связано с меньшим противовоспалительным и незначительным ощелачивающим эффектом водолечения.

У больных хроническим гастритом культи желудка с пониженной кислотностью в изучении механизма действия MB "Увинская" большим подспорьем явилось определение уровня метаболитов коллагена в крови и биоптатах обследуемых (таблица 2). У пациентов до лечения в сыворотке крови отмечалось значительное увеличение содержания СГОП и ПСГОП, а коэффициент отношения СГОП/ПСГОП в сравнении со здоровыми лицами был снижен. После проведенного лечения больных отмечено достоверное снижение в крови СГОП и тенденция к снижению ПСГОП и показателя СГОП/ПСГОП.

Таблица 2. Динамика показателей обмена коллагена в сыворотке крови и биоптатах СОЖ у больных гастритом культи желудка в процессе лечения (М±m)

Примечание: в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения; * -различие статистически достоверно по сравнению со здоровыми; ** - различие статистически достоверно по сравнению с исходным уровнем; n - число наблюдений.

Уровень общего гидроксипролина в биоптатах слизистой оболочки культи желудка у пациентов до лечения в сравнении со здоровыми был незначительно снижен. После проведения курсовой бальнеотерапии уровень его по сравнению с исходным достоверно увеличивался.

Изменения гормонального статуса после резекции желудка по поводу язвенной болезни достаточно широко освящены в литературе (Вахрушев Л.М., Иванов Л.А., 1998; Проничев В.В. с соавт., 1998; Abrahamovich O.O. et al., 1996). Однако, проблема изучения состояния гормонального статуса при применении минеральных вод у больных с постгастрорезекционными синдромами остается достаточно актуальной. В связи с этим нами была предпринята попытка оценить динамику содержания ряда гормонов у больных с резецированным желудком в процессе курсового лечения минеральной водой "Увинская". Базальный уровень исследуемых гормонов в крови пациентов был неоднозначным в зависимости от кислотообразующей функции культи желудка (таблица 3).

Таблица 3. Динамика уровней некоторых гормонов в крови больных гастритом культи желудка в процессе бальнеотерапии MB "Увинская"

Примечание: * слева --различие статистически достоверно по сравнению со здоровыми; * справа - различие статистически достоверно между группами обследуемых с пониженной и повышенной кислотностью; ** - различие статистически достоверно по сравнению с исходным уровнем; n - число наблюдений.

Так, исходный уровень кортизола у пациентов с пониженной кислотообразующей функцией культи желудка был значительно выше, чем у здоровых и достоверно превышал его уровень в группе пациентов с высокой кислотностью. У больных с повышенной кислотообразующей функцией культи желудка базальный уровень кортизола также достоверно превышал уровень здоровых и был существенно снижен по сравнению с группой пациентов с пониженной кислотностью.

На фоне увеличения кортизола отмечено незначительное увеличение содержания инсулина в обеих группах обследуемых и С-пептида в группе больных с пониженной кислотностью. Гиперкортизолемия, очевидно, отражает эндокринно-метаболическую адаптацию организма на состоявшееся оперативное вмешательство (Шаляпина В.Г., Ракицкая В.В., 2003).

После проведенного курса лечения MB "Увинская" выявлена отчетливая динамика изменения уровней гормонов анаболически-катаболического действия (таблица 3). При этом более существенные сдвиги были отмечены в группе больных с гастритом культи желудка с повышенной кислотностью: достоверно увеличивался уровень кортизола и наблюдалась тенденция к увеличению инсулина. Незначительное увеличение инсулина и С-пептида отмечалось и в группе больных гастритом культи желудка с пониженной кислотностью.

Заслуживают определенного внимания и результаты исследования тиреоидных гормонов, также имеющих причастность к регуляции функций органов пищеварения. Так, у обследуемых обеих групп отмечено незначительное снижение в крови уровня трийодтиронина. В то же время у больных с хроническим гастритом культи желудка с пониженной кислотностью отмечалось повышение исходного уровня тироксина по сравнению со здоровыми, а у пациентов с повышенной кислотностью - его понижение. В процессе бальнеотерапии минеральной водой "Увинская" было установлено, что содержание трийодтиронина в обеих группах обследуемых повышалось, несколько даже превышая уровни у здоровых в группе больных с пониженной кислотообразующей функцией. Уровень тироксина у пациентов с пониженной кислотностью также имел тенденцию к дальнейшему повышению, а в группе больных с повышенной кислотообразующей функцией культи желудка отмечалось его дальнейшее снижение.

При изучении исходных уровней секреции гормонов гипофиза выявлены разнонаправленные их изменения. В частности, у обследуемых с пониженной кислотообразующей функцией культи желудка выявлено незначительное снижение уровня ТТГ, а у больных с повышенной кислотностью отмечалось его увеличение. После курсового лечения минеральной водой "Увинская" отмечено незначительное снижение уровня ТТГ в обеих группах больных. Исходный уровень СТГ у больных гастритом культи желудка с пониженной кислотообразующей функцией был снижен. После курсовой бальнеотерапии отмечено достоверное его увеличение в данной группе пациентов.

Отмеченные сдвиги в содержании в крови кортизола, инсулина, С-пептида, СТГ, ТТГ, гормонов щитовидной железы в ходе лечения минеральной водой "Увинская", следует признать благоприятными, особенно у больных с пониженной кислотообразующей функцией культи желудка, как свидетельствующими о достижении динамического равновесия между процессами катаболизма (кортизол) и анаболизма (СТГ, инсулин и С-пептид).

Следовательно, курсовой прием минеральной воды "Увинская" при хронических гастритах культи желудка с пониженной кислотностью проявляет себя как корректор метаболизма негормоналыгой природы и позволяет активно воздействовать на процессы, происходящие в слизистой оболочке культи желудка, особенно в плане восстановления кислотообразования.

Анализ течения хронического гастрита культи желудка с различной кислотообразующей функцией в отдаленные сроки после бальнеотерапии MB "Увинская" показал более благоприятную динамику у больных с пониженной кислотностью (увеличение продолжительности ремиссии, уменьшение частоты обострений заболевания, стабилизация показателей рН и гастрина).

Таким образом, предложенный и апробированный метод лечения больных хроническим гастритом культи желудка сульфатной натриево-кальциевой MB "Увинская" улучшает клинико-функциональные показатели пациентов с пониженной кислотностью. При этом важно подчеркнуть, что наступившие положительные структурно-функциональные сдвиги со стороны слизистой оболочки культи желудка сопровождаются достоверным снижением митотического индекса, улучшением микроциркуляции и уменьшением воспалительно-дистрофических процессов в СОЖ. Достигнутые благоприятные изменения обеспечивают дальнейшую регрессию воспалительных проявлений в резецированном органе, что приводит к положительной динамике в эндокринной регуляции координированной деятельности культи желудка.

Итоги проведенной работы позволили рекомендовать минеральную воду "Увинская" для лечения больных хроническим гастритом культи желудка.

При курсовой бальнеотерапии апробирован оптимальный питьевой режим водолечения и определены показания для его проведения. Показанием для бальнеотерапии минеральной водой "Увинская" является морфологически верифицированный гастрит культи желудка с пониженной кислотностью.

Выводы

1. У пациентов, перенесших резекцию желудка по поводу осложнений язвенной болезни, в 100% случаев выявляется хронический гастрит культи желудка: у 73% больных он протекает с пониженной кислотностью, а у 27% - с повышенной. Клиническая картина заболевания находится в определенной зависимости от возраста больных, сроков оперативного лечения, кислотообразующей функции культи желудка и инфицированности Helicobacter pylori.

2. Курсовая бальнеотерапия минеральной водой "Увинская" у 45,8% больных приводит к уменьшению болевого синдрома, у 40% - его исчезновению, у 82,9% - ликвидации диспепсических жалоб, у 54,6% - нормализации стула, у 34,2% - устранению болезненности живота при пальпации.

3. Минеральная вода "Увинская" оказывает положительное влияние на структурные компоненты слизистой культи желудка: нормализуется ультраструктурная организация сосудов микроциркуляторного русла, уменьшается воспалительная активность и совершенствуется дифференцировка специализированных гландулоцитов. Наиболее эффективные изменения отмечены у пациентов гастритом культи желудка с пониженной кислотностью, что подтверждается достоверным снижением митотического индекса с 4,84±0,14% до 3,43±0,11%.

4. Важным результатом бальнеотерапии у больных с пониженной кислотностью является повышение кислотобразования в культе желудка. Это достигается восстановлением гастринового механизма секреции соляной кислоты и улучшением посреднической роли в обкладочных клетках циклических нуклеотидов.

5. При бальнеотерапии у больных гастритом культи желудка с пониженной кислотностью наблюдается достоверное увеличение СТГ и тенденция к увеличению инсулина, С-пептида, Тз, Т 4 и снижению кортизола; при повышенной кислотности отмечено достоверное увеличение кортизола при практически неизмененных уровнях инсулина, ТТГ, Тз и Т 4.

6. Бальнеотерапия минеральной водой "Увинская" оказывает положительное влияние на обмен коллагена, проявляющееся снижением в крови свободного гидроксипролина (СГОП), пептидосвязанного гидроксипролина (ПГСОП), показателя соотношения СГОП/ПСГОП в сыворотке крови и увеличением содержания общего гидроксипролина в биоптатах слизистой оболочки культи желудка.

Практические рекомендации

1. Перед применением минеральной воды "Увинская" у больных хроническим гастритом культи желудка следует провести следующий минимум обследования: полный анализ крови и мочи, анализ кала на скрытую кровь, внутрижелудочную рН-метрию, фиброгастроскопию (по возможности с биопсией слизистой культи желудка и ее гистологическим исследованием), ультразвуковое исследование гепатобилиарного тракта. При выявлении клинических симптомов демпинг-синдрома или синдрома приводящей петли рекомендуется проводить гастросцинтиграфию.

2. Бальнеотерапия минеральной водой "Увинская" показана больным при морфологически верифицированном хроническом гастрите культи с пониженной кислотностью, в фазу неполной клинической ремиссии заболевания, при отсутствии язвы анастомоза и эрозий слизистой оболочки желудка (в том числе по данным анамнеза).

3. Минеральная вода "Увинская" назначается на фоне диеты № 1 по М.И. Певзнеру (идеальный вариант - диета № Р) в начальном объеме 50 мл 3 раза в день в течение 3 дней температурой 28°С с последующим увеличением дозы до 150 мл (2/3 стакана). Воду пьют медленно, небольшими глотками за 30 минут до приема пищи, 3 раза в день в течение 21 дня.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Иванов Л.А. Значение продолжительности язвенной болезни и различных ее осложнений в формировании постгастрорезекционных синдромов после резекции желудка / Иванов Л.А., Лысенко В.А., Горбунов А.Ю., Гурьянова О.Ю., Стеклова Г.П., Быданов В.А. //В кн.: "40-летие МСЧ № 4" (юбилейный сборник). - Ижевск, 2000.- С 78.

2. Иванов Л.А. Оценка слизеобразующей функции желудка после оперативного лечения больных язвенной болезнью /Иванов Л.А., Горбунов А.Ю. // В кн.: "Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии" (материалы конференции биохимиков Урала, Поволжья и Западной Сибири) - Ижевск, 2001.- С. 47-48.

3. Горбунов А.Ю. Применение минеральной воды "Увинская" в лечении больных с постгастрорезекционными синдромами /Горбунов А.Ю. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2002. - № 1. - С. 126.

4. Горбунов А.Ю. Некоторые аспекты восстановительного лечения больных с постгастрорезекционными синдромами /Горбунов А.Ю., Вахрушев Я.М., Баженов Е.Л. // Агрокурорт. - 2002. - № 4. - С. 15 - 16.

5. Горбунов А.Ю. Клинико-морфологическая оценка бальнеотерапии при постгастрорезекционном гастрите /Горбунов А.Ю., Баженов Е.Л., Вахрушев Я.М. //Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2002. - № 14,15.-С.158.

6. Горбунов А.Ю. Морфологическая характеристика слизистой оболочки культи желудка до и после курсового лечения минеральной водой "Увинская" (Удмуртия) /Горбунов А.Ю., Баженов Е.Л., Вахрушев Я.М., Капустин Б.Б. //Морфологические ведомости, Москва-Минск, 2003. - № 1-2. - С. 56 - 58.

7. Вахрушев Я.М. Изучение некоторых показателей гормонального статуса и белкового обмена при использовании минеральной воды "Увинская" в лечении больных постгастрорезекционными синдромами /Вахрушев Я.М., Горбунов А.Ю., Григус Я.И. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (10-летний юбилей журнала). - 2003. - № 5. - С. 24.

8. Марданов Д.Н. К оценке клинико-функционального состояния органов пищеварения у больных, оперированных по поводу язвенной болезни / Марданов Д.Н., Горбунов А.Ю., Григус Я.И., Зорина А.В., Петрова Т.А., Мандрыгина Г.В. //Труды Ижевской государственной медицинской академии (юбилейный сборник). - Ижевск, 2003. - Т. XLI. - С. 107 -109.

9. Бабин С.Н. Радионуклидный метод исследования моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника /Бабин С.Н., Марданов Д.Н., Горбунов А.Ю. // Материалы III Межвузовской конференции молодых ученых и студентов. - Ижевск, 2003. - С. 97 - 99.

10. Петров Н.М. Исследования моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника у больных язвенной болезнью /Петров Н.М., Марданов Д.Н., Горбунов А.Ю., Бабин С.Н. // Сборник научных трудов, посвященный 50-летию Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан "Современные проблемы развития регионального здравоохранениия. - Казань, 2003. - С. 217.

11. Горбунов А.Ю. Динамика уровней гормонов и циклических нуклеотидов в крови при бальнеотерапии больных с постгастрорезекционными синдромами /Горбунов А.Ю., Зорина А.В., Вахрушев Я.М. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - № 1. - С. 87.

12. Вахрушев Я.М. Социально-гигиеническая характеристика больных с постгастрорезекционными расстройствами / Вахрушев Я.М., Иванов Л.А., Горбунов А.Ю., Марданов Д.Н. //Социально-гигиенический мониторинг населения / Материалы 7 Республиканской научно-практической конференции. - Рязань. - 2003. - С. 78 - 80.

13. Вахрушев Я.М. Оценка метаболизма коллагена у больных гастритом культи желудка, оперированных по поводу язвенной болезни /Вахрушев Я.М., Горбунов А.Ю., Шараев П.Н. // Материалы 7 Международного Конгресса "Парентеральное и энтеральное питание". - Москва. - 2003. - С. 19.

Размещено на Allbest.ru