Клинико-патогенетические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клинико-патогенетические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом

Джулай Татьяна Евгеньевна

Тверь 2017



Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

· Чернин Вячеслав Васильевич - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

· Фирсова Людмила Дмитриевна - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения города Москвы», заведующая лабораторией клинической психологии

· Самсонов Алексей Андреевич - доктор медицинских наук, доцент, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

Ведущая организация:

· Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 16 июня 2017 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.084.04 при федеральном государственном бюджетном образовательное учреждении высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34)

Автореферат разослан «___»__________2017 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Бутов Михаил Александрович

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) оправдала прогноз на абсолютный рост заболеваемости в разных странах мира и относится к числу наиболее частых болезней пищеварения (Ивашкин В.Т. и соавт., 2015; Лазебник Л.Б. и соавт., 2015; Malfertaheiner P. et al., 2012). При этом в ряде случаев заболевание протекает торпидно со значительным снижением качества жизни пациентов, формированием серьезных осложнений, что объясняется различием участвующих патогенетических механизмов и требует выработки дифференцированных подходов к лечению и профилактике (Минушкин О.Н. и соавт., 2011; Осадчук М.А. и соавт., 2011; Бордин Д.С. и соавт., 2016; Kahrilas P.J. et al., 2015). В частности, недостаточно изучен механизм формирования ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита (РЭ) как ее клинико-эндоскопического проявления, ассоциированный с дуоденогастроэзофагеальным (ДГЭР) типом патологического рефлюкса, особенно при коморбидном течении c заболеваниями билиарного тракта (Маев И.В. и соавт., 2014; Kunsch S. et al., 2012; Herregods T.V. et al., 2015). Нуждаются в уточнении клинические и морфофункциональные характеристики этого варианта ГЭРБ, состояние эмоционально-личностной сферы больных, формирующей «внутреннюю картину» заболевания, предикторы его развития.

Современный клиницист пока не располагает и возможностью прогнозировать, а, следовательно, и предотвращать развитие ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР (ГЭРБ?ДГЭР), и ее осложнений. В этом направлении перспективна разработка индивидуальных лечебно-профилактических программ, адресованных людям молодого возраста с риском развития ГЭРБ, в числе которых лица с признаками дисплазии соединительной ткани (ДСТ) как структурной основы грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и недостаточности кардии. Роль ДСТ в генезе ГЭРБ и ее варианта, ассоциированного с ДГЭР, еще предстоит уточнить (Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009; Приворотский В.Ф. и соавт., 2014).

Установление этиологических и предрасполагающих факторов, детальных особенностей клинических проявлений, патогенетических механизмов формирования ГЭРБ и РЭ при доминировании ДГЭР, а также возможности прогнозирования их развития у лиц с диспластозависимым фенотипом может решить важную научную задачу по оптимизации лечения, прогнозированию развития и профилактике данного варианта болезни.

Цель исследования:

Выяснить клинико-патогенетические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом, для оптимизации лечебно-профилактических мероприятий у данного контингента больных.

Задачи исследования:

Изучить особенности клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с ДГЭР, и коморбидной патологии органов пищеварения с учетом разной степени выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода.

1. Уточнить у больных ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, распространенность фенотипических и висцеральных признаков дисплазии соединительной ткани и оценить их роль в качестве факторов, предрасполагающих к развитию данного варианта заболевания.

2. Выяснить у больных ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, состояние эмоциональной сферы, личностного реагирования на болезнь, характер и структуру диссомний и составляющих качества жизни как характеристик «внутренней картины болезни» с учетом диспластозависимого фенотипа и выраженности рефлюкс-эзофагита.

3. Исследовать параметры и уточнить значение изменений рН в пищеводе и моторно-тонических расстройств эзофагогастродуоденальной зоны в развитии ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, при разной степени выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода и с учетом имеющихся признаков дисплазии соединительной ткани.

4. На основе полученных данных определить прогностические факторы развития ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, и выработать алгоритм диагностических действий в отношении лиц с диспластозависимым фенотипом.

Научная новизна:

Во взрослой популяции больных ГЭРБ-ДГЭР протекает на фоне высокой частоты фенотипических и висцеральных проявлений ДСТ, коморбидно с патологическими состояниями и заболеваниями билиарного тракта, способствующими формированию ДГР и ДГЭР.

1. Выраженность рефлюксного синдрома, типичного для ГЭРБ-ДГЭР, эмоциональное восприятие пациентом проявлений болезни, характер и выраженность диссомнии, снижение качества жизни напрямую определяются степенью воспалительных и эрозивных изменений в СОП.

2. В формировании ДГЭР-ассоциированной ГЭРБ и РЭ первостепенное значение имеет сочетание рефлюкса смешанного состава и моторнотонических расстройств на уровне пищеводно-желудочного перехода, антродуоденальной и дуоденоеюнальной зон.

3. Предикторами развития ГЭРБ-ДГЭР выступают висцеральные проявления ДСТ (ГПОД, недостаточность кардии, аномалии формы желчного пузыря и др.) при высокой частоте фенотипических проявлений ДСТ, выявление которых у людей молодого возраста дает основания прогнозировать развитие заболевания и заблаговременно рекомендовать профилактические поведенческие антирефлюксные мероприятия.

Теоретическая значимость работы: результаты исследования расширяют представления о вариативности ГЭРБ при ее коморбидном течении с патологическими состояниями билиарного тракта и роли ДСТ в ее формировании, они могут быть использованы для разработки лечебно-профилактических программ у лиц с диспластозависимым фенотипом.

Практическая значимость:

Разработан диагностический скрининг-набор фенотипических и висцеральных признаков ДСТ у взрослых лиц, которые сохраняются с возрастом, легко диагностируются при врачебном осмотре и рутинных инструментальных исследованиях.

· Установлено прогностическое значение таких висцеральных признаков ДСТ как ГПОД, недостаточность кардии, аномалии формы желчного пузыря для формирования ГЭРБ?ДГЭР у лиц с диспластозависимым фенотипом.

· Определен алгоритм диагностических действий врача, направленных на выявление структурных предикторов развития ГЭРБ?ДГЭР у лиц с диспластозависимым фенотипом.

Положения, выносимые на защиту:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ассоциированная с ДГЭР, в своем течении имеет ряд особенностей: протекает коморбидно с патологическими состояниями билиарного тракта; рефлюксный синдром сочетается с признаками билиарной диспепсии; в эмоционально-личностной сфере преобладают депрессивные, тревожные и ипохондрические тенденции, а также дезадаптивные типы личностного реагирования на течение болезни ? тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический; часто имеют место легко и умеренно выраженные пресомнические и интрасомнические расстройства; качество жизни (КЖ) снижено в связи с необходимостью длительного лечения, инструментального обследования, соблюдения диеты, ограничения трудовой деятельности, проведения досуга и социальных контактов. Их клиническая выраженность определяется степенью воспалительных и эрозивных изменений в СОП.

1. У лиц с диспластозависимым фенотипом ГЭРБ-ДГЭР формируется на основе преморбидного сочетания анатомических характеристик органов пищеварительной системы в виде висцеральных признаков ДСТ - ГПОД, недостаточности кардии, аномалии формы желчного пузыря.

2. В развитии ГЭРБ-ДГЭР помимо непосредственного действия рефлюксата смешанного состава патогенетическое значение имеют нарушения моторно-эвакуаторной активности ЭГДЗ в виде умеренно выраженного гипокинеза желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с преобладанием непропульсивной моторики в зоне антродуоденального и дуоденоеюнального переходов.

3. При высокой частоте фенотипических проявлений ДСТ диагностический алгоритм действий врача должен включать активный поиск висцеральных признаков ДСТ с инструментальной визуализацией органов пищеварения, обнаружение которых на этапе предболезни дает основания прогнозировать развитие ГЭРБ-ДГЭР и рекомендовать профилактические поведенческие антирефлюксные мероприятия ? в первую очередь лицам молодого возраста.

Степень достоверности результатов. Достоверность результатов исследования обеспечивает глубокий анализ научной литературы по теме исследования, достаточный объем сформированной клинической когорты больных, системный подход к выбору исследовательских методик, использование современных методов статистического анализа количественных и качественных параметров.

Личный вклад автора. Автору принадлежит значительный вклад в разработку и реализацию дизайна исследования, самостоятельно проведен критический анализ отечественных и зарубежных публикаций по теме исследования, осуществлен набор больных с выполнением им клинико-анамнестического, психодиагностического исследований, проведения рН-метрии пищевода и электрогастроэнтерографии (ЭГЭГ), создана электронная база данных, проведена статистическая обработка результатов, их интерпретация и опубликование.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения диссертации внедрены в работу поликлиники ГБУЗ ТО «Клиническая больница скорой медицинской помощи», поликлиники ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава РФ и используются в образовательном процессе на кафедре факультетской терапии на клинических практических занятиях со студентами 4-5 курсов лечебного факультета, интернами, ординаторами, аспирантами.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на межвузовских научно-практических конференциях молодых ученых «Молодежь и медицинская наука» (Тверь, 2013 г., 2016 г.); междисциплинарном медицинском научно-практическом форуме «Тверские чтения» (Тверь, 30 октября 2014 г.); II-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых специалистов «Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста» (Рязань, 15-16 сентября 2016 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 6 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, его результатов, их обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 19 рисунками. Список литературы включает 263 источника, в том числе 159 отечественных и 104 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Общая характеристика обследованных. Дизайн исследования. В аналитическом (обсервационном) одномоментном исследовании обследовано 129 (42 мужчины и 87 женщин) пациентов с ГЭРБ?ДГЭР в возрасте от 18 до 76 лет, подавляющее большинство из них (86,8%) составляли лица 20-59 лет.

На первом этапе исследования по клинико-эндоскопическим критериям выявлялись больные ГЭРБ?ДГЭР. Критериями включения в исследование явилось наличие у больных, подписавших добровольное информированное согласие на участие в исследовании, сочетания типичных жалоб (изжога, кислая/горькая отрыжка и регургитация), визуально различимого при эндоскопическом исследовании разной степени выраженности РЭ, явлений ДГЭР, установленного как минимум одним из диагностических приемов - выявлением при эндоскопическом исследовании окрашенного желчью рефлюксата или следов желчи на поверхности слизистой оболочки пищевода (СОП), значений рН в дистальном отделе пищевода от 8,0 ед. либо стойким привкусом горечи натощак и после еды.

Критерии исключения/невключения: возраст моложе 18 лет, заболевания пищевода нерефлюксной этиологии, язвенная болезнь желудка и ДПК, состояния после операций на пищеводе и желудке, предшествующее обследованию курсовое лечение нестероидными противовоспалительными и антибактериальными препаратами, злокачественные новообразования любой локализации и стадии, беременность, психические заболевания, а также болезни сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем и сахарный диабет тяжелого течения со стойкой функциональной недостаточностью и снижением трудоспособности (жизнедеятельности).

На втором этапе исследования среди больных ГЭРБ?ДГЭР выделялись лица с наличием или отсутствием диспластозависимого фенотипа. Критерием для дифференциации больных на группы явилось наличие либо отсутствие у них диагностически значимого набора из 6 и более фенотипических диспластозависимых признаков (Таболин В.А., Шабалов Н.П., 1984). Первую группу составили 70 пациентов (27 мужчин и 43 женщины), у которых клиническое и инструментальное исследование не выявляло диагностически значимого количества сохранившихся во взрослом состоянии фенотипических диспластозависимых признаков (группа I). Вторая группа (группа II) была сформирована из 59 пациентов (15 мужчин и 44 женщины), у которых определялся набор из 6 и более фенотипических признаков ДСТ.

Дифференциация больных на подгруппы проводилась по выраженности РЭ с выделением при эндоскопии эрозивного варианта, соответствующего по классификации Savary-Miller I степени выраженности, и эрозивного варианта (II степень).

Методы исследования. Клиническое обследование больных проводилось по традиционному плану, включающему регистрацию абдоминальных болей и диспепсических расстройств с детализацией пищеводных и внепищеводных жалоб, анамнестических сведений из истории заболевания и жизни с акцентом на особенности пищевых привычек и предпочтений, характера питания пациента, исследование объективного статуса по системам органов. Все сведения уточнялись по записям в амбулаторных картах пациентов.

оличественные характеристики выраженности проявлений ГЭРБ оценивались по клинической шкале интенсивности изжоги (Джулай Г.С., Секарева Е.В., 2010), визуальной аналоговой шкале (ВАШ) самочувствия.

Исследование фенотипических и висцеральных признаков ДСТ и их количественная оценка у взрослых пациентов осуществлялись по следующим принципам: в их происхождении четко доказана связь со слабостью соединительнотканных структур организма; у взрослых они легко диагностируются рутинными методами и с возрастом не видоизменяются. Отвечающий этим критериям скрининг-набор признаков ДСТ создан на основе рекомендаций Т.И. Кадуриной и Л.Н. Абакумовой (2010). Висцеральные признаки ДСТ выявлялись в ходе эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых, магнитно-резонансных методов визуализации органов брюшной полости, выполненных по клиническим показаниям.

Морфологическое исследование ЭГДЗ включало эндоскопическую и гистологическую оценку топографии и выраженности воспалительных, атрофических, дистрофических и метапластических изменений в СОП и СОЖ с оценкой уреазной активности в биоптатах СОЖ с помощью «ХЕЛПИЛ» и «ХЕЛИК» тестов. Качественно-количественная оценка эндоскопически различимых изменений пищевода и желудка проводилась с применением шкал, разработанных на кафедре факультетской терапии Тверского ГМУ (Чернин В.В., 2006; Джулай Г.С., Секарева Е.В., 2010). Двухчасовая рН-метрия пищевода и периферическая ЭГЭГ проводились на аппарате «Гастроскан-ГЭМ» (НПП «Исток-Система», г. Фрязино) с последующей компьютерной обработкой результатов с помощью пакета прикладных программ.

Комплексное исследование эмоционально-личностной сферы пациентов включало изучение психического статуса (тест СМОЛ, опросник САН), типа отношения к болезни (тест ЛОБИ), расстройств сна (оценочная шкала Ю.А. Александровского) и качества жизни (опросник КЖ КНЦ РАМН, адаптированный для гастроэнтерологических больных Я.М. Рутгайзером и А.Г. Михайловым).

Методы статистической обработки результатов. Для систематизации, анализа и интерпретации полученных результатов была создана электронная база данных с помощью пакета программ Microsoft Office Excel 2010. Анализировалась выборка объемом 129 наблюдений. Каждое наблюдение содержало 83 переменных, из которых 27 признаков являлись дискретными, качественными, 56 признаков ? непрерывными, количественными. Доля пропущенных значений составила менее 1%. Статистическая обработка проводилась методами описательной и аналитической статистики с помощью пакета программ STATISTICA (версия 6.1). Характер нормальности распределения количественных признаков анализировали с использованием критерия Колмогорова-Смирнова и критерия Шапиро-Уилка. Статистическую значимость различий количественных параметров с нормальным распределением между независимыми группами оценивали с помощью однофакторного дисперсионного анализа, t-критерия Стьюдента. Сравнение показателей двух независимых групп данных проводили с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Выявление статистических различий качественных признаков с нормальным распределением проводилось с использованием критерия z, реже - с распределением, отличающимся от нормального - с помощью критерия ч2 Пирсона. Для оценки силы связи количественных показателей проведен непараметрический метод корреляционного анализа с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Связь между признаками считалась сильной при rs?0,7, средней ? при значениях rs от 0,3 до 0,69 и слабой - ? 0,29. Различия во всех случаях считали статистически значимыми при Р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая характеристика ГЭРБ, ассоциированной с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом

Анализ течения и клинической картины ГЭРБ?ДГЭР показал, что за медицинской помощью обращались преимущественно (87%) лица активного трудоспособного возраста (20-59 лет). Основным поводом для обращения у половины больных являлась упорная изжога, у трети ? сочетание выраженной изжоги и признаков билиарной диспепсии, прежде всего тошноты и ощущения горечи, фактически у каждого шестого ? внепищеводные проявления ГЭРБ - симптомы поражения ЛОР-органов и халитоз. Три четверти больных обращались уже в первый год существования жалоб. Использование ВАШ самочувствия продемонстрировало, что в обеих группах независимо от наличия ДСТ больные ГЭРБ с эрозивным РЭ оценивали самочувствие значимо ниже (соответственно 4,49±0,44 и 4,24±0,44 см), чем пациенты с неэрозивным вариантом (5,71±0,29 и 5,64±0,25 см, Р<0,05).

ГЭРБ?ДГЭР протекала в коморбидной ассоциации с хроническим гастритом (100% случаев), дуоденитом (70%), недостаточностью кардии (у 47,1% больных группы I и 57,6% ? группы II), ГПОД (у 24,3% больных группы I и 54,2% группы II), патологическими состояниями билиарного тракта (82,9% наблюдений) ? дискинезиями желчевыводящих путей, хроническим бескаменным холециститом, ЖКБ, аномалиями формы желчного пузыря. Значимых различий по распространенности заболеваний билиарного тракта в исследованных группах пациентов не отмечено (Р>0,05).

Частота регистрации пищеводных проявлений ГЭРБ?ДГЭР представлена на рисунке 1. Суммарные индексы интенсивности изжоги определялись выраженностью РЭ и составили в группе I 15,49±0,57 и 19,67±1,15 баллов (Р<0,05), а в группе II ? 15,57±0,65 и 19,04±1,11 баллов (Р<0,05) для больных с РЭ I и II степени соответственно.

Внепищеводные признаки ГЭРБ?ДГЭР в обеих группах больных проявлялись утренней осиплостью голоса (12% случаев), першением и ощущением «кома» в горле (8%), а также рефлюксным кашлем (6%), который имел место преимущественно у больных с ДСТ и коррелировал с наличием ГПОД. Каждый третий больной отмечал затяжное течение респираторных инфекций.

Примечание: 1 - изжога; 2 - регургитация; 3 - воздушная отрыжка; 4 - дисфагия; 5 - ретростернальный дискомфорт; 6 - халитоз; 7 - кислый привкус; 8 - горький привкус

Рис. 1. Частота клинических симптомов ГЭРБ?ДГЭР в зависимости от наличия проявлений ДСТ

Наличие РЭ I степени обнаружено у 66,7% больных ГЭРБ?ДГЭР, РЭ II степени ? у 33,3% с единичными (25,6% случаев) либо множественными (74,4%) эрозиями на фоне выраженных воспалительных изменений в СОП. Анализ индексов состояния СОП (ИССОП) и желудка (ИССОЖ) и их соотношения позволяет объяснить превосходящие значения ИССОП у больных с ДСТ в первую очередь с большей частотой выявления у них ГПОД и недостаточности кардии. Соотношение ИССОП/ИССОЖ всегда превышало 1, свидетельствуя о количественном преобладании изменений в СОП над изменениями в СОЖ, в том числе и при неэрозивных вариантах РЭ (таблица 1). Гистологическое исследование биоптатов из СОП выполнялось при наличии в ней очаговых изменений, подозрительных в отношении дисплазии и метаплазии пищеводного эпителия, множественных сливающихся эрозиях (12,4% случаев). Ни в одном случае данных за дисплазию эпителия и пищевод Барретта не получено. Гистологические особенности строения СОП определялись выраженностью в ней воспалительного процесса. При РЭ I степени в многослойном плоском неороговевающем эпителии обнаруживались неравномерное утолщение, набухание и разрыхление эпителиального пласта, дистрофия его поверхностного слоя, акантоз, скудная эозинофильная инфильтрация, в клеточных структурах ? вакуолизация цитоплазмы, явления паракератоза. При РЭ II степени имело место сочетание дистрофических изменений пищеводного эпителия с признаками реактивного воспаления в собственной пластинке СОП ? полнокровием капилляров стромы, необильной инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами, единичными эозинофилами, лимфоплазмоцитарными элементами.

гастроэзофагеальный рефлюксный пищеварение воспалительный



Таблица 1. Индексы качественно-количественной оценки состояния слизистых оболочек пищевода и желудка больных ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР

Индексы ССОЖ, баллы	Средние значения индексов, X±sx	р1	р2
	Группа I	Группа II
	РЭ I ст. (n=49)	РЭ II ст. (n=21)	р	РЭ I ст. (n=37)	РЭ II ст. (n=22)	р
ИССОП	5,73±0,44	9,05±0,79	<0,001	6,91±0,70	11,05±0,77	<0,001	0,139	0,072
ИССОЖ	5,83±0,50	7,47±0,85	0,084	6,51±0,63	7,27±0,72	0,444	0,395	0,853
ИССОП/ИССОЖ	1,23±0,12	1,90±0,53	0,083	1,56±0,24	1,94±0,26	0,307	0,176	0,944

Примечание: р ? статистическая значимость различий между подгруппами в группах I и II, р1 ? статистическая значимость между больными с РЭ I степени в группах I и II, р2 - статистическая значимость различий между больными с РЭ II степени в группах I и II (использован однофакторный дисперсионный анализ); n - численность групп

При 2-часовой рН-метрии пищевода у 56 пациентов с ГЭРБ наличие щелочного рефлюкса подтверждено в 73,2% случаев независимо от того, зарегистрирован он исходно в начале исследования или в процессе мониторирования уровня рН в дистальном отделе пищевода. Все пациенты со щелочной реакцией в пищеводе натощак отмечали утреннее ощущение горечи во рту, то есть механизм защелачивания СОП был напрямую связан с явлениями ДГЭР.

Проведение ЭГЭГ больным ГЭРБ?ДГЭР выявило дискоординацию моторно-эвакуаторной деятельности верхних отделов ЖКТ (таблица 2) в виде умеренно выраженного гипокинеза желудка и ДПК с одновременным замедлением антродуоденальной и дуоденоеюнальной пропульсии, что создает возможность нарушения эвакуации пищевого химуса из желудка, маятникообразных, непропульсивных сокращений ДПК и обеспечивает условия формирования как гастростаза, так и дуоденостаза, а также патологических рефлюксов - ДГР и ДГЭР.



Таблица 2. Параметры электрогастроэнтерографии у больных ГЭРБ?ДГЭР

Показатели ЭГЭГ	Отделы ЖКТ	Параметры ЭГЭГ, X±sx
		Больные ГЭРБ	Нормативные значения
Амплитуда А(i)/AS, %	Желудок	28,4±3,79%	-
	ДПК	12,6±4,16%	-
Отношение мощностей P(i)/PS, %	Желудок	32,0±7,59%	22,4±11,2
	ДПК	2,7±1,03%	2,1±1,2
Коэффициент сравнения P(i)/P(i+1)	Желудок/ДПК	34,1±9,26*	10,4±5,7
	ДПК/ТК	0,42±0,14	0,6±0,3
Коэффициент ритмичности Kritm	Желудок	18,6±8,62	4,85±2,1
	ДПК	4,1±1,85	0,9±0,5
Среднее число циклов (в мин)	Желудок	2,57±0,17	2-4
	ДПК	10,9±1,34	9-12

Примечание: нормативные значения параметров ЭГЭГ разработаны Г.О. Смирновой, С.В. Силуяновым (2009); * - статистическая значимость различий со здоровыми лицам (Р<0,05 при использовании однофакторного дисперсионного анализа)

Дисплазии соединительной ткани в клинике ГЭРБ, ассоциированной с дуоденогастральным рефлюксом, и их прогностическое значение

Частота обнаружения лиц с диспластозависимым фенотипом среди больных ГЭРБ?ДГЭР составила 45,7%. Расчет индексов, характеризующих выраженность ДСТ, свидетельствует о наличии статистически значимого различия между группами больных не только по числу выявленных фенотипических стигм ДСТ, но и по всей совокупности расчетных параметров (Р<0,001). При этом в группе больных с диспластозависимым фенотипом значимых различий индексов с учетом пола больных не отмечено (Р>0,05), а средняя величина суммарного индекса (СИ), превышающая 28 баллов, соответствует уровню умеренной (21-40 баллов) выраженности ДСТ (таблица 3)

Таблица 3. Количественные показатели фенотипических и висцеральных проявлений ДСТ у пациентов с ГЭРБ?ДГЭР (X±sx)

Индексы ДСТ, баллы	Группы больных ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР	Р
	Группа I (n=70)	Группа II (n=59)
	Мужчины (n=27)	Женщины (n=43 )	р1	Мужчины (n=15)	Женщины (n=44)	р2
ЧП	3,25±1,32	3,93±1,35	0,045	7,66±0,62	7,38±0,65	0,152	< 0,00 1
СИ	12,26±4,79	14,58±5,15	0,064	28,00±0,79	28,36±3,72	0,735
ИФИ	4,92±2,78	6,48±3,36	0,048	12,80±2,88	12,70±3,76	0,929
ИВИ	7,29±3,76	8,09±3,63	0,386	15,00±2,53	15,65±4,39	0,585

Примечание: р - достоверность различий между I и II группами больных; р1 - между мужчинами и женщинами I группы; р2 - между мужчинами и женщинами II группы; n - численность групп; ЧП - число признаков, СИ - суммарный индекс, ИФИ - индекс фенотипических изменений, ИВИ - индекс висцеральных изменений

Среди фенотипических признаков ДСТ у больных ГЭРБ?ДГЭР преобладали кожно-мышечные (47,9% случаев), костно-суставные (27,5%) и краниальные стигмы (18,5%). Наиболее часто, как и следовало ожидать в клинической когорте больных ГЭРБ, те из них, которые участвуют в формировании патологических рефлюксов в пищевод: недостаточность кардии отмечена в 57,6% случаев, ГПОД - в 54,2%. Аномалии строения желчного пузыря, наличие которых способствует появлению ДГР и ДГЭР, имели место у 39,0% больных ГЭРБ. Несколько реже (35,6%) зарегистрированы явления висцероптоза, чаще всего (66,7% из них) в форме одно- или двустороннего нефроптоза. Долихосигма и мегаколон обнаружены у 25,4% больных группы II.

Изучение прогностической значимости у больных ГЭРБ?ДГЭР с диспластозависимым фенотипом висцеральных признаков и их сочетаний как предикторов развития с расчетом отношения шансов (таблица 4) свидетельствует о наибольшей значимости ГПОД и их сочетания с аномалиями формы желчного пузыря: возможность развития заболевания при наличии ГПОД в этом случаев в 3,7 раза выше, чем у лиц без признаков ДСТ, при сочетании ГПОД и аномалии формы желчного пузыря ? в 4,3 раза, при недостаточности кардии, аномалии формы желчного пузыря и их сочетании в ?1,4-1,6 раза.

Таблица 4. Статистические показатели, характеризующие шансы висцеральных диспластозависимых признаков служить предикторами развития ГЭРБ?ДГЭР

Возможные предикторы ГЭРБ?ДГЭР	Статистические показатели
	Шанс в группе I	Шанс в группе II	Отношение шансов (ОШ)	Стандартная ошибка ОШ	Нижняя граница ДИ (95%)	Верхняя граница ДИ (95%)
ГПОД	0,509	1,882	3,695	0,382	1,747	7,813
Недостаточность кардии (НК)	0,676	1,030	1,525	0,356	0,759	3,064
Аномалия желчного пузыря (АЖП)	0,750	1,045	1,394	0,371	0,674	2,884
ГПОД + АЖП	0,613	2,625	4,283	0,464	1,726	10,629
НК + АЖП	0,787	1,222	1,553	0,489	0,596	4,051

Эмоционально-личностная сфера больных ГЭРБ?ДГЭР

Тест СМОЛ не обнаружил изменений в психическом статусе у 43,4% больных ГЭРБ?ДГЭР, в 40,3% случаев индивидуальные профили свидетельствовали о наличии транзиторных и нерезких невротических и психопатических расстройств, отчетливые психопатические нарушения по отдельным шкалам теста имели место в 16,3% случаев. Усредненные профили СМОЛ в обеих группах больных имели сходную конфигурацию с отсутствием выраженных пиков, располагались в диапазоне от 42 до 65 Т-баллов и независимо от выраженности РЭ характеризовались отчетливым подъемом на 1-ой, 2-ой, 3-ей, 4-ой и 7-ой шкалах теста и невысокими значениями на 9-ой. На всех профилях доминирует подъем на шкале депрессии. У лиц с ГЭРБ, сформировавшейся на фоне ДСТ, профиль лежит несколько выше на оценочных и клинических шкалах, при этом в обеих группах больных эрозивный вариант РЭ сопровождают более выраженные невротические и психопатические сдвиги (Р<0,05).

Изучение типов личностного реагирования на болезнь независимо от наличия либо отсутствия признаков ДСТ обнаружило у больных ГЭРБ?ДГЭР высокую частоту тревожного, ипохондрического, неврастенического, меланхолического, дисфорического, а также гармоничного типов как в составе «чистых», так «смешанных» и «диффузных» типов реагирования (рисунок 2). У больных с РЭ II степени сравнительно с РЭ I степени значимо доминируют типы отношения к болезни, характеризующие интрапсихическую направленность психической дезадаптации (Р<0,05), интерпсихическая направленность обеспечивалась доминированием в первую очередь эгоцентрического типа отношения к болезни. Различий по шкалам, составляющим условно-адаптивный блок теста, не отмечено.

Примечание: типы отношения к болезни: Г - гармоничный, Р - эргопатический, З - анозогнозический, Т - тревожный, И - ипохондрический, Н - неврастенический, М - меланхолический, А - апатический, С - сенситивный, Я - эгоцентрический, П - паранойяльный, Д- дисфорический

Рис. 2. Частота выявления типов отношения к болезни у пациентов с ГЭРБ?ДГЭР

У 75,2% у больных ГЭРБ?ДГЭР обнаружены расстройства сна. В обеих группах преобладали пресомнические нарушения (соответственно 48,1% и 41,9% случаев), постсомнические расстройства отмечены в 24,1% и 27,9% наблюдений, интрасомнические ? в 27,8% и 30,2%. Значения индексов нарушений в 83,5% случаев соответствуют рангу пограничной или легкой диссомнии и преобладают у пациентов группы II. Все индексы нарушений сна у больных с РЭ II степени существенно выше, чем с РЭ I степени (таблица 5).

Таблица 5. Количественные характеристики нарушений сна у больных ГЭРБ?ДГЭР в зависимости от выраженности рефлюкс-эзофагита

Индексы нарушений сна	Значения индексов нарушений сна, X±sx (баллы)	р1	р2
	Группа I	Группа II
	РЭ I ст. (n=49)	РЭ II ст. (n=21)	р	РЭ I ст. (n=37)	РЭ II ст. (n=22)	р
Пресомнический	2,34±0,23	3,95±0,38	<0,001	3,21±0,31	4,41±0,32	0,014	0,026	0,353
Интрасомический	2,87±0,32	4,76±0,49	0,002	3,83±0,36	5,27±0,35	0,01	0,049	0,39
Постомнический	3,06±0,27	4,29±0,43	0,016	3,48±0,32	4,72±0,29	0,01	0,308	0,388
Суммарный	8,3±0,74	13,00±1,11	0,001	10,54±0,87	14,36±0,79	0,004	0,053	0,308

Примечание: р ? статистическая значимость различий между подгруппами в группах I и II, р1 - статистическая значимость между больными с РЭ I степени в группах I и II, р2 - статистическая значимость различий между больными с РЭ II степени в группах I и II (использован однофакторный дисперсионный анализ); n - численность групп

Обнаружена слабая прямая корреляция выраженности воспалительно-эрозивных изменений и индексов пресомнических (rs=0,394; P<0,01), интрасомнических (rs=0,363; P<0,01), постсомнических (rs=0,320; P<0,01) и суммарных (rs=0,397; P<0,01) нарушений сна.

У всех пациентов с ГЭРБ?ДГЭР выявлены ограничения повседневной жизненной активности, влияющие на КЖ. Величины индекса КЖ в обеих группах больных определили сходную конфигурацию профиля, отрицательные пики его приходятся на 1-ю, 6-ю, 9-ю, 14-ю и 15-ю шкалы (рисунок 3). Анализ индексов свидетельствует о большей степени снижения КЖ у больных с РЭ II степени сравнительно с РЭ I степени в обеих группах пациентов (таблица 6).

Рис. 3. Усредненный профиль качества жизни больных ГЭРБ?ДГЭР

Примечание: шкалы модифицированного теста КЖ: 1 - необходимость лечения; 2 - ограничение физических усилий; 3 - ограничение умственного труда; 4 - ограничение поез-док в транспорте; 5 - необходимость избегать эмоций; 6 - ограничение трудовой деятельности; 7 - снижение должностного статуса; 8 - снижение заработной платы; 9 - ограничение в проведении досуга; 10 - ограничение в ведении домашнего хозяйства; 11 - ограничение половой жизни; 12 - ограничение родственных и дружеских контактов; 13 - запрет на курение; 14 - необходимость соблюдения диеты; 15 - необходимость инструментальных исследований; 16 - изменения во внешнем облике

Таблица 6. Индексы качества жизни больных ГЭРБ?ДГЭР в зависимости от выраженности рефлюкс-эзофагита

Индексы КЖ, баллы	Средние значения индексов, X±sx	р1	р2
	Группа I	Группа II
	РЭ I ст. (n=49)	РЭ II ст. (n=21)	Р	РЭ I ст. (n=37)	РЭ II ст. (n=22)	Р
ИВШ	5,75±0,48	7,24±0,60	0,078	6,08±0,48	7,50±0,55	0,061	0,637	0,743
ИКЖ	?6,51±0,61	?9,52±0,94	0,008	?7,16±0,69	?9,50±0,87	0,040	0,448	0,985

Примечание: р ? статистическая значимость различий между подгруппами в группах I и II, р1 ? между больными с РЭ I степени в группах I и II, р2 - между больными с РЭ II степени в группах I и II (однофакторный дисперсионный анализ); n - численность групп

Комплексный подход с использованием количественных параметров для объективизации суждения о характеристиках заболевания позволил создать целостное представление о соматических и психологических характеристиках ГЭРБ?ДГЭР, а также предложить представленный ниже алгоритм диагностических действий врача при обнаружении у пациента молодого возраста классического рефлюксного синдрома (рисунок 4).

Рис. 4. Алгоритм диагностического действия врача у пациентов с рефлюксным синдромом



Выводы

1. В клинической картине ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, проявления рефлюксного синдрома определяются степенью выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода и сочетаются с явлениями билиарной диспепсии. Заболевание выявляется преимущественно (87% случаев) у лиц активного трудоспособного возраста и протекает коморбидно с патологическими состояниями билиарного тракта (83% случаев), хроническим гастритом (100% случаев), дуоденитом (70% случаев).

2. Во взрослой популяции больных ГЭРБ, ассоциированная с ДГЭР, в 45% случаев протекает на фоне высокой частоты фенотипических и висцеральных проявлений ДСТ. Их висцеральные проявления (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии, аномалии формы желчного пузыря и др.) при высокой частоте фенотипических признаков выступают предикторами развития ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР.

3. Эмоционально-личностная сфера больных ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, характеризуется преобладанием депрессивных, тревожных и ипохондрических тенденций, дезадаптивных типов личностного реагирования на болезнь ? тревожного, ипохондрического, неврастенического, меланхолического, а также частыми легкими и умеренными пресомническими и интрасомническими расстройствами, снижением качества жизни в связи с необходимостью длительного лечения, инструментального обследования, соблюдения диеты, ограничения трудовой деятельности, проведения досуга и социальных контактов. Их клиническая выраженность определяется степенью воспалительных и эрозивных изменений в слизистой оболочке пищевода и не зависит от наличия признаков ДСТ.

4. В развитии ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, при разной выраженности РЭ патогенетическое значение имеют сочетание действия на слизистую оболочку пищевода рефлюксата смешанного состава и нарушений моторно-эвакуаторной активности эзофагогастродуоденальной зоны в виде умеренно выраженного гипокинеза желудка и ДПК с преобладанием непропульсивной моторики в области антродуоденального и дуоденоеюнального переходов.

5. У лиц с диспластозависимым фенотипом шанс развития ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, сравнительно с лицами без признаков ДСТ возрастает в 3,7 раза при наличии ГПОД, в 1,4-1,6 раза - при недостаточности кардии, аномалии формы желчного пузыря и их сочетании, в 4,3 раза - при сочетании ГПОД и аномалии формы желчного пузыря. Алгоритм действий врача при обнаружении у лиц молодого возраста диспластозависимого фенотипа предполагает активный диагностический поиск висцеральных признаков ДСТ ? предикторов развития ГЭРБ и формирование антирефлюксного поведенческого стереотипа.

Практические рекомендации

1. У лиц молодого возраста с диспластозависимым фенотипом необходим целенаправленный диагностический поиск висцеральных признаков ДСТ в системе пищеварения как структурных предикторов хронических заболеваний эзофагогастродуоденальной зоны и билиарного тракта, особенно активный при наличии абдоминальных болевых ощущений и диспепсических расстройств.

2. При выявлении диспластозависимого фенотипа у взрослых лиц диагностическое значение имеют те признаки ДСТ, которые сохраняются с возрастом, не могут быть приняты за индивидуальные черты внешности или их возрастную динамику, легко обнаруживаются при врачебном осмотре и рутинных инструментальных исследованиях.

3. При обнаружении у лиц с диспластозависимым фенотипом таких висцеральных признаков ДСТ как недостаточность кардии, ГПОД, аномалия формы желчного пузыря им должен быть настоятельно рекомендован антирефлюксный жизненный стиль и пищевое поведение, включая выбор профессиональной, спортивной деятельности и бытовых привычек.



Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Джулай, Т.Е. Синдром недифференцированной соединительнотканной дисплазии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [Текст] / Т.Е. Джулай, Г.А. Сидоров// Совместный курс последипломного образования для врачей и молодых специалистов «Заболевания органов пищеварения, ранняя диагностика рака и метаболический синдром»: программа, тезисы докладов. - Москва, 2012. - С. 14-15.

2. Джулай, Т.Е. Проявления соединительнотканной дисплазии у больных с разными вариантами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [Текст] /Т.Е. Джулай //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2012. - № 2-3 (Материалы 14-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2012). - С. 26.

3. Секарева Е.В. Фенотипические и висцеральные проявления соединительнотканной дисплазии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [Текст] /Е.В. Секарева, Т.Е. Джулай // Классическая и прикладная гастроэнтерология: тезисы докладов XXXVIII сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии, XXII съезда Научного общества гастроэнтерологов России. - Москва, 2012. - С. 32-33.

4. Джулай, Г.С. Факторы риска и предикторы развития клинико-патогенетических вариантов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [Текст] / Г.С. Джулай, Е.В. Секарева, Т.Е. Джулай // Сб. тезисов XXXIX сессии «Мультидисциплинарный подход к гастроэнтерологическим проблемам» 5-6 марта, г. Москва, 2013. - С. 29.

5. Клинико-патогенетическиеварианты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: факторы риска и предикторы развития [Текст] / Г.С. Джулай [и др.] // Терапевт. архив, 2013. - Т. 85, № 2. -С. 8-12. - (Соавт.: Е.В. Секарева, В.М. Курицын, Т.Е. Джулай).

6. Джулай, Г.С. Проявления соединительнотканной дисплазии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: факторы риска и предикторы вариантов ее течения / Г.С. Джулай, Е.В. Секарева, Т.Е. Джулай // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы [Электронный ресурс] Российский сборник науч. тр. с международным участием, вып. 3 / Под ред. С.Ф. Гнусаева, Т.И. Кадуриной, Е.А. Николаевой - Москва; Тверь; Санкт-Петербург, 2013. - С. 146-151. - 1 электрон. опт. диск (CD-R).

7. Джулай, Т.Е. Соединительнотканные дисплазии и варианты течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [Текст] / Т.Е. Джулай // Молодежь и медицинская наука: материалы I межвузовской науч.-практ. конф. молодых ученых. - Тверь: РИЦ ТГМА, 2013. - С. 35-36.

8. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ассоциированная с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом, у больных билиарной патологией: особенности течения и микробного биоценоза эзофагогастродуоденальной зоны [Текст] / Г.С. Джулай [и др.] // Терапевт. архив. ? 2014. - Т. 86, № 2. - С. 17-22. - (Соавт.: Е.В. Секарева, В.М. Червинец, Е.С. Михайлова, Т.Е. Джулай).

9. Джулай, Г.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и соединительнотканные дисплазии в аспекте преморбидности и коморбидности [Текст] /Г.С. Джулай, Е.В. Секарева, Т.Е. Джулай //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. ? 2014. - Т. 102, № 2. - С. 16-20.

10. Джулай, Г.С.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ассоциированная с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом, и соединительнотканные дисплазии в аспекте преморбидности [Текст] /Г.С. Джулай, Е.В. Секарева, Т.Е. Джулай //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2014. - Т. 102, № 2. - С. 70-71.

11. Джулай, Т.Е. Диагностический скрининг-набор фенотипических и висцеральных признаков соединительнотканных дисплазий у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [Текст] /Т.Е. Джулай // Молодежь и медицинская наука: материалы II межвузовской науч.-практ. конф. молодых ученых. - Тверь: РИЦ ТГМА, 2014. - С. 201-202.

12. Джулай, Т.Е. Диагностический скрининг диспластозависимых проявлений у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [Текст] /Т.Е. Джулай // Доктор.ru Гастроэнтерология. - 2015. - Т. 103, № 2. - С. 10.

13. Джулай, Т.Е. Диспластикозависимые патологические состояния как структурные предикторы заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (обзор литературы) [Текст] / Т.Е. Джулай // Верхневолжский медицинский журнал. - 2015. - Т. 14, № 2. - С. 40-44.

14. Зябрева, И.А. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: спорные, нерешенные и перспективные аспекты проблемы (обзор литературы) [Текст] / И.А. Зябрева, Т.Е. Джулай // Верхневолжский медицинский журнал. - 2015. - Т. 14, № 4. - С. 24-28.

15. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и соединительнотканные дисплазии в аспекте преморбидности и коморбидности [Текст] /Г.С. Джулай [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2016. - 126 (2). - С. 118. (Соавт.: Е.В. Секарева, В.В. Чернин, Т.Е. Джулай, И.А. Зябрева).

16. Джулай, Т.Е. Прогностическое значение диспластозависимых признаков и риски формирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с разными типами рефлюкса / Т.Е. Джулай //Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста [Электронный ресурс] Материалы II Всерос. науч. конф. студентов и молодых специалистов. - ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, 2016. - С. 156-157. - 1 электрон. опт. диск (CD-R).

17. Фенотипические и висцеральные проявления дисплазий соединительной ткани у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ассоциированной с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом / Джулай, Т.Е. [и др.] // Сб. материалов XI Национального конгресса терапевтов [Электронный ресурс]. - Москва, 2016. - С. 194-195. - 1 электрон. опт. диск (CD-R).(Соавт.: И.А. Зябрева, Г.С. Джулай, В.В. Чернин).

18. Джулай, Т.Е. Качество жизни пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ассоциированной с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом / Т.Е. Джулай // Молодежь и медицинская наука: материалы IV межвузовской науч.-практ. конф. молодых ученых [Электронный ресурс]. - Тверь: РИЦ ТГМА, 2016. - С. 53-54. - 1 электрон. опт. диск (CD-R).

19. Джулай, Т.Е. Эмоционально-личностная сфера пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ассоциированной с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом [Текст] / Т.Е. Джулай, В.В. Чернин, С.А. Воробьев //Верхневолжский медицинский журнал. - 2016. - Т. 15, № 4. - С. 32-36.

20. Джулай, Т.Е. Диссомния в клинике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом [Текст] / Т.Е. Джулай //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2016. - № 3-4 (Материалы XIII Международной научной гастроэнтерологической сессии НОГР «Санкт-Петербург - Гастросессия-2016). - С. 11.



Список использованных сокращений

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГЭРБ?ДГЭР - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ассоциированная с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДГЭР - дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КЖ - качество жизни

РЭ ? рефлюкс-эзофагит

СОЖ - слизистая оболочка желудка

СОП - слизистая оболочка пищевода

ЭГДЗ - эзофагогастродуоденальная зона

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭГЭГ - периферическая электрогастроэнтерография

Размещено на Allbest.ru