Обоснование применения и эффективность низкочастотной магнитосветотерапии в лечении хронических дуоденитов у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обоснование применения и эффективность низкочастотной магнитосветотерапии в лечении хронических дуоденитов у детей

Колосова Татьяна Анатольевна

14.01.08 - педиатрия

Нижний Новгород - 2015



Список используемых сокращений

ХГД - хронический гастродуоденит

АОА - антиоксидантная активность плазмы

ВСД - вегетативно-сосудистая дистония

ИЛ-1в - интерлейкин-1в

ИЛ-10 - интерлейкин-10

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СРО - свободнорадикальное окисление

НЧМСТ - низкочастотная магнитосветотерапия

КИГ - кардиоинтервалография

ТВ - тепловидение

ТГ - температурный градиент

ТП - термопрофиль

БХЛ - биохемилюминесценция

БС - болевой синдром

ДС - диспепсический синдром

АВС - астеновегетативный синдром

ПО - парасимпатический отдел

СО - симпатический отдел



Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России

Научный руководитель:

· Доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней ГБОУ ВПО «Нижегородской государственной медицинской академии» МЗ РФ, г. Нижний Новгород Садовникова Ирина Вячеславовна

Официальные оппоненты:

· Хавкин Анатолий Ильич - д.м.н., профессор, руководитель Центра патологии органов пищеварения «Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий», (г.Москва)

· Прахов Андрей Валерьевич - д.м.н., профессор, начальник кафедры акушерства, гинекологии и неотложной педиатрии с курсом планирования семьи ФГОУ ВПО «Институт ФСБ России», (г. Нижний Новгород)

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет, (г.Москва)

Защита состоится: апреля 2015 г. на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.3 «А» и на сайте http//nizhgma.ru.

Автореферат разослан «___» _____________ 2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.061.02, кандидат медицинских наук Орлова Юлия Александровна



Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Хронический гастродуоденит (ХГД) - одно из наиболее распространенных заболеваний у детей в настоящее время. Изучение особенностей его клинической манифестации определяется ростом заболеваемости и утяжелением течения. (Урсова Н.И. 2011; Garemo M. 2007; El-Segar H. B. 2007). Медикаментозная терапия не всегда в должной мере обеспечивает устойчивую ремиссию. В связи с этим необходимо внедрение более эффективных методов лечения.

Повышение эффективности лечения ХГД затруднено в связи с высокой реактивностью детского организма на воздействия физиотерапевтических факторов, что приводит к ирритации вегетативно-регуляторных механизмов. В связи с этим возникает необходимость разработки оптимальных режимов воздействия медикаментозной терапии и современных физиотерапевтических технологий с регуляторно-регенераторным механизмом лечебного действия (Лазебник Л.Б., Лычкова А.Э., 2013).

Существенная роль в патогенезе гастритов, гастродуоденитов принадлежит нарушениям вегетативной регуляции (Вейн А.М.,1985-2003; Епимахова Ю.В., 2009, 2011; Diekman R., Fass R., 2006).

Важная роль в развитии обострений гастродуоденальных заболеваний принадлежит состоянию иммунологического статуса и свободнорадикального окисления (Щербак В.А., 2006; Скоробогатова Е.В., 2008; Дудникова Э.В., 2010; Корсун О.Р., 2012).

Внедрение комплексных технологий, обладающих вегетативно-регуляторными механизмами, способствует не только блокированию патогенных детерминант, но и оказывает стимулирующее влияние на защитные силы детского организма. В связи с вышеизложенным была выполнена настоящая работа.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения хронического гастродуоденита у детей с применением метода низкочастотной магнитосветотерапии (НЧМСТ) в составе комплексной терапии острого периода.

Задачи исследования

1. Определить особенности воспалительной реакции, оксидативного стресса, вегетативной дисфункции при обострении ХГД у детей в возрасте 9-14 лет.

2. Изучить степень мобилизации иммунной и метаболической защиты детского организма при обострении ХГД.

3. Провести сравнительный анализ клинической эффективности медикаментозной терапии, проводимой согласно клиническим рекомендациям, а также сочетание ее с электрофорезом или НЧМСТ у детей 9-14 лет с учетом особенностей течения острого периода.

4. Установить влияние НЧМСТ на воспалительную реакцию, оксидативный стресс, вегетативную дисфункцию и оценить эффективность терапии при ХГД у детей.

Научная новизна

1. Впервые показано положительное влияние НЧМСТ при ХГД у детей, дано комплексное патогенетическое обоснование его применения и доказана его клинико-метаболическая эффективность. Получены новые данные об антиоксидантном действии данного физического фактора при ХГД у детей.

2. Установлено снижение тонуса сосудов, исчезновение локального сосудистого спазма, увеличение кровенаполнения и ускорение тканевого кровотока кистей под влиянием НЧМСТ по данным тепловидения.

3. Впервые показана информативность критериев рационального выбора комплексной терапии с использованием НЧМСТ и оценки её эффективности следующих показателей: хемилюминесценции, уровень интерлейкина-1в, интерлейкина-10 в сыворотке крови, тепловизионной диагностики кистей с проведением функциональных холодовых проб.

4. Впервые разработан оптимальный режим воздействия НЧМСТ при ХГД у детей.

5. Применение НЧМСТ в лечении ХГД у детей приводит к клинико-эндоскопической стабилизации патологического процесса в 2 раза выше, чем на фоне базис-терапии с включением курса электрофореза.

Практическая значимость

1. Проведенные исследования позволили патогенетически обосновать применение НЧМСТ у детей при ХГД как эффективного метода лечения.

2. Предложено использование показателей перекисного гомеостаза по данным ХЛ сыворотки крови; цитокинового статуса - уровень ИЛ-1b, ИЛ-10 в сыворотке крови, тепловизионной диагностики кистей с проведением холодовых проб, в качестве критериев рационального выбора терапии с использованием НЧМСТ и оценки её эффективности у детей больных ХГД,

3. В практику здравоохранения предложены терапевтические курсы с использованием НЧМСТ для лечения ХГД у детей. Это позволило предупредить прогрессирование патологического процесса и сократить число рецидивов 2 раза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности течения острого периода ХГД у детей состоят в системном характере нарушений вегетативной регуляции, иммунитета с активацией свободнорадикального окисления. Масштабность выявленных нарушений ограничивает мобилизацию защитных сил детского организма.

2. Низкочастотная магнитосветотерапия обладает более высокой клинической эффективностью лечения ХГД по сравнению с электрофорезом, оказывая корригирующее влияние на вегетативную дисфункцию, блокируя воспалительный процесс и оксидативный стресс.

Реализация результатов исследования

Метод НЧМСТ внедрен в работу физиотерапевтического отделения ДГКБ № 27 г. Нижнего Новгорода. Материалы, полученные в ходе исследования, используются в учебном процессе кафедр детских болезней, восстановительной медицины и рефлексотерапии ФПКВ института последипломного образования ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минсоцразвития России».

Апробация работы

Материалы исследования представлены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации. Современные технологии немедикаментозной терапии» (Нижний Новгород, 2012), на научно-практической конференции «Практические вопросы медицинской реабилитации на поликлиническом и санаторно-курортном этапах» (Нижний Новгород, 2013), на XX юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2013), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской биохимии и клинической лабораторной диагностики» (Казань, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ в местных и общероссийских изданиях, в том числе 2 статьи в журналах, включенных ВАК в «Перечень периодических научных изданий, рекомендованных для публикаций научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».

Личный вклад автора

Автором самостоятельно выполнена клиническая часть исследования: сбор анамнеза, жалоб, осмотр пациентов, анализ результатов лабораторного и инструментального обследования, методов функциональной диагностики. Самостоятельно выполнены функциональные тепловизионные пробы и физиотерапевтическое лечение. Самостоятельно выполнена обработка и анализ полученных результатов и данных.

Объем и структура работы

Диссертационная работа, объемом 162 страниц машинописного текста, состоит из введения, глав обзора литературы, материала и методов исследования, собственных данных, изложенных в трех главах диссертации, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список включает 199 источников, в том числе 133 отечественных и 66 иностранных. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 29 таблицами.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Работа выполнена на клинической базе ГБУЗ НО ДГКБ № 27 «Айболит» г. Нижнего Новгорода. Обследовано 90 детей среднего школьного возраста с 9 до 14 лет с ХГД. Контрольная группа составила 30 здоровых детей того же возраста. Диагноз ХГД устанавливали в соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению, регламентированными «Стандартами диагностики и лечения болезней органов пищеварения» МЗ РФ (1998). (Рекомендации Маастрихского консенсуса 2005 года).

Критерии включения больных с ХГД в исследование: дети в возрасте 9-14 лет, имеющие подтвержденный клинический диагноз ХГД в стадии обострения.

Критерии исключения: эрозивный гастродуоденит и язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; наличие других воспалительных и органических заболеваний органов брюшной полости; наличие воспалительных и органических заболеваний малого таза; резидуально-органические поражения нервной системы; тяжелые сопутствующие соматические заболевания; инфекция Н.р., паразитарные и острые инфекционные заболевания на момент исследования.

Контингент больных был разделен на три лечебные группы. Все группы детей с ХДГ получали медикаментозную терапию согласно стандартам лечения: антацидные средства, невсасывающиеся антациды (Альмагель); антисекреторные, прокинетики - домперидон (Мотилиум); миотропные спазмолитики (дротаверин); желчегонные препараты (аллохол).

Во второй лечебной группе в комплексе со стандартной медикаментозной терапией применяли лекарственный электрофорез 0,1 % раствора папаверина на область эпигастрия по поперечно-сегментарной методике на уровне Т5-Т10 грудных сегментов. Сила тока составляла 1-2 мА, плотность тока - 0,01-0,02 мА/см2, длительность процедуры - 10 минут ежедневно в течение 8-10 дней с использованием физиотерапевтического аппарата «Поток-1».

В третьей лечебной группе больных детей с ХДГ в комплексе со стандартной терапией применяли метод НЧМСТ с использованием магнитосветотерапевтического аппарата МСТ-01 «Мастер» (регистрационное удостоверение Росздравнадзора № ФС 022а2003/4191-06 от 13 ноября 2006 года, сертификат соответствия № РОСС RU.АГ78.Н 00023, № 0927921). Воздействие проводили на эпигастральную область 5-7 минут, режим синусоидальный, затем на рефлекторно-сегментарную зону спины Т5 - Т12 паравертебрально. Время воздействия 5-7 минут, ежедневно в течение 9-10 дней, свет синий. Контролем служила одновозрастная группа здоровых детей. Эндоскопические методы: ФГДС, интрагастральной рН-метрии желудка; УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Клинические лабораторные методы: ОАК, ОАМ, кал на яйца глист, копрограмма; биохимические исследования крови на общий билирубин и фракции, щелочную фосфатазу, амилазу, холестерин, глюкозу, аминотрансферазы, магний.

С целью определения интенсивности свободнорадикальных (СР) процессов применяли метод хемилюминесценции (ХЛ) сыворотки крови, индуцированной железом и перекисью водорода, на приборе БХЛ - 06 (г. Н.Новгород). Для оценки СР окисления исследовали следующие параметры:1. Iхл (отн.люм.ед.) - максимальная интенсивность ХЛ сыворотки крови; 2. S - площадь под кривой интенсивности, или полная светосумма; 3. Отношение Imax/S характеризует уровень интегрального показателя антиоксидантной активности сыворотки крови - АОА.

, IL-10 определяли с помощью наборов реагентов «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург), концентрацию IL-1 и IL-10 выражают в пг/мл., IL-10. Сыворотку получали при центрифугировании крови, взятой из локтевой вены утром натощак. Содержание IL-1Иммунологические методы включали ИФА на Нр, содержание цитокинов (ЦК): IL-1

Методы функциональной диагностики: При исследовании кардиоинтервалографии (КИГ) применялся электрокардиограф МАС-500, МАС-1200. Вегетативный статус включал определение исходного вегетативного тонуса (ИВТ), вегетативной реактивности (ВР). Для определения ИВТ в педиатрии использовались сводные таблицы, разработанные A.M. Вейном и соавт. (1981, 1991г.) и модифицированные Г.Г. Осокиной. На основании соотношения выявленных ваготонических признаков (в норме не более 6), симпатикотонических (не более 2) и эйтонических признаков, делалось заключение об ИВТ по нормотоническому, ваготоническому или симпатикотоническому типу. Индекс напряжения Р.М. Баевского рассчитывается по формуле: ИН (индекс напряжения) = Амо/ 2х дХ х Мо. Где Мо (мода) - наиболее часто встречающееся значение интервала R-R; АМо (амплитуда моды) - частота интервалов R-R, соответствующих значению Мо; дХ (вариационный размах) - диапазон колебаний значений интервала R-R. По 100 кардиоциклов снимали в положении лежа и стоя. ИН в горизонтальном положении и характеризует ИВТ, а отношение ИН2/ИН1 определяет вид ВР, устанавливаемый по таблицам.

Тепловизионную диагностику проводили при помощи камеры ТВ-04 «КСТ» с компьютерной обработкой данных. Методика функциональной холодовой пробы на область кистей рук разработана С.Н. Колесовым (2008). По характеру восстановления исходной тепловой картины кистей, которая регистрируется каждые 2 минуты, судили о механизмах переноса тепла: конвективный, кондуктивный и смешанный механизмы восстановления. Вычисляется среднеарифметическое значение между максимальным и минимальным показателями на вершинах кривой в графике термопрофиля (ТП).

Для оценки клинической эффективности НЧМСТ использован метод, разработанный к.т.н. С.М. Макеевым в отделении медицинской и информационной систем института кибернетики АН УССР.

Статистический анализ провели с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Office Excel 2010, Epilnfo v.5 и «Biostatisс v.3.2», в соответствии с рекомендациями, представленными в руководствах по доказательной медицине ( Гланц С.,1998; Кельмансон И.А.,2004).

Результаты исследования и обсуждение

Большинство обследованных детей состоят на диспансерном учете по ХГД с давностью заболевания около 3-х лет, с обострениями 2-3 раза в год. Во время обострения они проходили стационарное лечение. У 51% детей отмечали сезонность обострений в осенне-весенний период.

Ведущим в клинической картине был болевой синдром (БС), выявленный у всех пациентов в виде тупых ноющих (68,89%) и острых приступообразных болей (57,78%). Вторым по частоте встречаемости является синдром желудочной диспепсии (ДС), свидетельствующий о наличии гиперацидных состояний (у 41,1% в виде кислого вкуса во рту и изжоги). Они возникают в результате нарушенной моторно-эвакуаторной функции желудка (более чем у половины пациентов чувство тяжести в эпигастральной области, отрыжка, изжога, тошнота), дуоденальной гипертензии (у трети больных - горький вкус во рту). Выявлены симптомы кишечной диспепсии в виде изменения характера и частоты стула (17,8% - 21,7%), урчания в животе и метеоризма (37,8%).

Клинические проявления сопровождались жалобами, характерными для астенического синдрома: слабость (86,6%), психическую истощаемость (63,3%), головные боли (77,8%), нарушения сна в виде сноговорения (26,6 %) и трудности при засыпании (76,6%). Частая встречаемость вегетативных дисфункций (97,7%) в фазу обострения ХГД может рассматриваться как характерная черта возрастного периода развития и предпосылка возникновения более тяжелого течения заболевания. Проявления астеновегетативного синдрома (АВС) (46,6%) и неврозоподобного состояния (23,3%) характеризовались стойкостью после ликвидации болевого синдрома, сохраняясь через 6 месяцев после стационарного лечения.

При оценке содержания исследуемых ЦК отмечается повышение IL-1 в 3,6 раза по отношению к здоровым детям (р=0,001), свидетельствующее об интенсификации воспалительного процесса, однако, недостаточная мобилизация иммунитета детского организма позволяет повысить иммунную защиту (IL-10) только на 25% относительно группы контроля (р=0,1).

Следствием слабости иммунной системы становится масштабность воспалительных процессов слизистых оболочек по данным эндоскопического обследования. Признаки воспаления ранжировали по их локализации: в области нижней трети пищевода, СОЖ, ДПК, постбульбарных отделов, проявления нарушенной моторики. Основными диагностическими критериями воспаления СОЖ в соответствии с Сиднейской системой являлись гиперемия или отёк СО, кровоизлияния.

Нарушение метаболизма в фазу обострения ХГД характеризуется увеличением интенсивности ПОЛ (оксидативного стресса) по сравнению с контрольной группой на 12% (р=0,02), что не сопровождается мобилизацией метаболической защиты (активности АОА). Ее интегральный показатель достоверно снижается на 12% (р=0,02).

Положительная умеренно выраженная корреляционная связь между уровнем ИЛ-1в и интенсивностью ХЛ сыворотки крови (r=0,51 p=0,01) свидетельствует о сопряженности воспалительных процессов и СРО. С нарастанием воспалительного процесса снижается уровень АОА. На это указывает слабая отрицательная взаимосвязь между уровнем противовоспалительного ЦК (ИЛ-10) и интегральным показателем АОА (r=-0,355 p=0,0143). Указанные взаимосвязи могут использоваться в качестве индикаторов интенсификации воспалительных процессов при ХГД.

По оценке вегетативной дисфункции больные с преобладанием ваготонии составили 50%, симпатикотонии - 17% и только 33% - нормотонии. Повышение ВР (р=0,001), достоверное снижение ИН (р=0,001) выявлено при доминировании тонуса парасимпатического отдела (ПО) ВНС. Повышение ИН при симпатикотонии (р=0,001) и достоверное снижение ВР (р=0,001) относительно контрольной группы ИН (64±11,0 усл.ед.) и ВР ( 2,7±1,25) - при доминировании симпатического отдела (СО) ВНС.

Следствием разбалансированности механизмов вегетативной регуляции деятельности внутренних органов становится нарушение периферического кровообращения и микроциркуляции. Тепловизионным методом выявлено, что у преобладающего числа детей, больных ХГД - 71% происходит ослабление микроциркуляции и показателей ТП (р=0,01) относительно группы контроля (?t,?C от 3,8±0,3). Восстановление периферического кровообращения в области предплечья и кистей после проведения функциональных холодовых проб происходит по кондуктивному типу (с участием покровных тканей) при длительном времени восстановления микроциркуляции. У 17 % детей достоверно повышается ТП (р=0, 01) относительно группы сравнения и в меньшей степени реализуемый конвективнымтипом теплопередачи (с участием кровеносных сосудов) с гипертермической реакцией, при которой интенсивность свечения ногтевых фаланг начинает превышать исходные значения и излишне длительно держится периферическая ангиодилятация. Эти показатели могут рассматриваться в качестве индикаторов вегетативно-трофических нарушений при данном заболевании. Данная взаимосвязь представлена в таблице 1.



Таблица 1. Корреляции между показателями ТП кистей с преобладанием ПО и СО ВНС до лечения с параметрами КИГ

Показатели КИГ	Показатели термопрофиля (? t,?C)	Показатели времени восстановления микроциркуляции
	Симпатикотония n=15	Ваготония n=75	Симпатикотония n=15	Ваготония n=75
М0сек	r=-0,34 р=0,01	r=-0,42 р=0,01	r=0,32 р=0,01	r=0,39 р=0,01
АМО	r= 0,62 р=0,01	r=0,42 р=-0,01	r=-0,72 р=0,01	r=-0,48 р=0,01
?Х	r= -0,37 р=0,01	r=-0,65 р=-0,01	r=0,32 р=0,01	r=0,57 р=0,01
ИН	r= 0,49 р=0,01	r=0,63 р=-0,01	r=-0,47 р=0,01	r=-0,65 р=0,01
ВР	r= -0,38 р=0,01	r=-0,34 р=-0,01	r=0,45 р=0,01	r=0,35 р=0,01

r - коэффициент корреляции, р - статистически значимые различия

Отрицательная, умеренной прочности корреляционная связь тонуса ПО и температурного градиента дистальных сегментов верхней конечности отражает негативное влияние данного регуляторного механизма на состояние периферического кровообращения (r=-0,65 р=-0,01). Положительная взаимосвязь ИН с ТП кистей свидетельствует о стимулирующем влиянии устойчивости регуляторных механизмов на микроциркуляцию (r=0,63 р=-0,01). Отрицательная связь между ИН со временем ее восстановления (r=-0,65, р=0,01) указывает на лимитирующее воздействие устойчивости регуляторных механизмов на время восстановления ее исходного уровня.

Положительная связь симпатического отдела с дистальным температурным градиентом (ТГ) кистей (r=0,62, р=0,01) свидетельствует о его стимулирующем воздействии на состояние периферического кровообращения.

Отрицательная взаимосвязь повышенного тонуса СО ВНС со временем восстановления микроциркуляции отражает его лимитирующее влияние на время восстановления кровотока после холодовой пробы (r=-0,72, р=0,01).

Устойчивые отрицательные корреляционные связи между показателями ТП на фоне преобладания ПО с концентрацией IL-1 r=-0,72, p=0,001, указывает на негативное влияние выраженности воспалительного процесса на состояние периферического кровообращения. Умеренная отрицательные связь с Imax указывает, что с нарастанием оксидативного стресса ухудшается периферическое кровообращение (r=-0.47, p=0,01). О стимулирующем влиянии ЦНС на периферический кровоток указывает положительная связь с уровнем магния в сыворотке крови (r=0.49, p=0,001). О положительном действии метаболической защиты (АОА) на периферический кровоток свидетельствует средней прочности положительная коррелятивная связь интегрального показателя АОА с ТП (r=0,56, p=0,001). Таким образом, обострение ХГД у детей, вызванное усилением воспалительной реакции, нарастанием оксидативного стресса и вегетативной дисфункции, оказывает влияние на продолжительность периода восстановления исходного уровня кровообращения после проведения функциональных холодовых проб.

Апробированные варианты лечения детей с ХГД достигают различного терапевтического эффекта (табл.2).

Таблица 2. Содержание ИЛ-1в и ИЛ-10 и показатели свободнорадикального окисления у детей с ХДГ на фоне комбинированного лечения.

Показатели	I гр. (n=30)	II гр. (n=30)	III гр. (n=30)	Группа сравнения (n=30)
Iхл (отн.люм.ед.)	До	4072,00±50,00 р1=0,06	4072,00±53,16 р1=0,07	4229,00±79,78 р1=0,04	3860,00±60,00
	после	4216,00±68,15 р2=0,73 р3=0,6	4061,00±70,40 р2=0,71 р3=0,73	3868,00±20,00 р2=0,04 р3=0,5
АОА	До	169,40±4,30 р1=0,01	175,02±0,95 р1=0,01	178,90±4,30 р1=0,014	201,20±10,60
	после	181,71±5,80 р2=0,72 р3=0,01	199,00±1,40 р2=0,04 р3=0,015	218,98±6,40 р2=0,02 р3=0,728
IL-1 (пг/мл)	До	182,90±1,10 р1=0,01	188,40±5,80 р1=0,01	199,70±14,80 p3=0,01	34,73±2,20
	после	150,60±10,00 р2=0,35 р3=0,01	137,80±16,00 р2=0,04 р3=0,01	118,92±12,80 p2=0,023 p3=0,01
IL-10 (пг/мл)	До	17,30±0,48 р1=0,72	16,24±0,46 р1=0,72	17,60±1,32 p1=0,72	15,26±0,40
	после	19,01±1,10 р2=0,45 р3=0,24	17,52±0,71 р2=0,24 р3=0,24	22,50±1,34 p2=0,04 p3=0,04

Примечание: p1 - статистически значимые различия до лечения ХГД относительно контрольной группы, p2 - различия в сравнении с показателями после лечения ХГД, p3 - различия после лечения ХГД относительно контрольной группы

Стандартная медикаментозная терапия (первая лечебная группа) купирует БС (у 70%), исчезают проявления ДС (у 80 %.). Значения интенсивности ХЛ сыворотки крови существенно не изменились (р=0,737). Данный метод лечения не блокирует воспалительный процесс по данным ИЛ-1В и ИЛ-10 в фазу обострения.

После проведенного курса стационарного лечения у всех детей наблюдается положительная динамика эндоскопической картины СОЖ и ДПК. Только у 13-16% детей сохраняются воспалительные изменения в виде очаговой гиперемии, (р=0,034). Уменьшается гиперемия нижней трети пищевода с 15,5 % (n=15) до 6,7% (n=6), р=0,031. Значимо снижается число детей с дуодено-гастральным рефлюксом - с 22,2% (n=20) до 6,7%.Ограничение количества жидкости, слизи и желчи с 26,7% до 6,7% (р=0,003) указывает на нормализацию секреторно-эвакуаторной функции желудка.

Медикаментозное лечение определяет положительную динамику, представленную незначительными сдвигами показателей ИН и ВР, которые не отличаются от исходных значений у больных с ИВТ по ваготоническому типу (р=0,06). Кондуктивный механизм теплопередачи регистрируется у 76% детей, свидетельствуя о нарушении микроциркуляции в результате периферического ангиоспастического синдрома (табл. 3 и 4).

Таблица 3. Данные вегетативного статуса и КИГ при ХГД у детей на фоне терапии в группах наблюдения

Показатели КИГ	Контроль	Группы	ИВТ по нормотоническому типу n= 30 (33 %)	ИВТ по симпатикотоническому типу n=15 (17 %)	ИВТ по ваготоническому типу n=45 (50%)
			До лечения	После леч.	До леч.	После леч.	До леч.	После леч.
МО сек	0,73± 0,02	I	0,75± 0,05	0,74± 0,05	0,67± 0,11*	0,68± 0,05	0,81± 0,11*	0,82± 0,21***
		II	0,75± 0,05	0,78± 0,01	0,67± 0,11*	0,72± 0,06	0,81± 0,11*	0,85± 0,15***
		III	0,75± 0,05	0,73± 0,03	0,67± 0,12*	0,71± 0,04	0,81± 0,11*,**	0,75± 0,14
АМО	23,00± 1,50	I	18,92± 2,02*	19,31± 2,31***	28,81± 3,64*	29,82± 3,44***	13,51± 3,30*	13,10± 2,40***
		II	18,92± 2,02*	18,31± 2,61***	28,81± 6,64*	25,91± 4,41	13,51± 3,30*	12,60± 2,10***
		III	18,92± 2,02*	21,40± 2,10*	28,81± 6,64 *	25,12± 2,42	13,51± 3,30*,**	17,40± 2,10***
?Х	0,27± 0,02	I	0,24± 0,01	0,23± 0,05***	0,14± 0,04*	0,16± 0,08***	0,42± 0,07*	0,38± 0,05***
		II	0,24± 0,01	0,25± 0,03	0,14± 0,04*,**	0,21± 0,06 ***	0,42± 0,07*	0,43± 0,03***
		III	0,24± 0,01	0,25± 0,04	0,14± 0,04*	0,19± 0,07***	0,42± 0,07*,**	0,33± 0,02***
ИН усл.ед.	64,00± 11,00	I	53,39± 5,29*	55,37± 4,41***	163,40± 21,20*	161,30± 32,10***	19,89± 2,23*	22,54± 1,21***
		II	53,39± 5,29*	51,31± 3,52***	163,40± 21,20*,**	145,30± 13,40***	19,89± 3,23*	19,12± 3,10***
		III	53,39± 5,29*,**	59,35± 3,15***	163,40± 21,20*,**	139,52± 22,02***	19,89± 1,23*,**	31,35± 2,10***
ВР	2,70± 1,25	I	2,52± 0,76	2,40± 0,20	1,86± 0,31*	2,17± 0,10***	8,48± 1,60*	6,23± 0,70***
		II	2,52± 0,76	2,40± 0,40	1,86± 0,31*	2,17± 0,10***	8,48± 1,60*,**	6,23± 0,70***
		III	2,52± 0,76	2,60± 0,10	1,86± 0,31*,**	3,43± 0,40***	8,48±1,60*,**	4,28± 0,82***

Примечание: * - статистически достоверные различия до лечения относительно контрольной группы (p<0,05), ** - различия в сравнении с показателями после лечения ХГД (p<0,05),*** - с различия после лечения ХГД относительно контрольной группы (p<0,05).

При сочетании медикаментозной терапии и электрофореза с папаверином (вторая лечебная группа) уменьшает проявления БС и ДС у большинства больных. Нейрорегуляторные влияния у детей с ИВТ по симпатикотоническому типу достоверно ослабевают. У 25% больных наблюдается улучшение микроциркуляции в зоне дистальных фаланг пальцев, приближаясь к уровню здоровых детей. Данный метод комплексного лечения стимулирует вегетативный гомеокинез. Формируется тенденция к снижению концентрации в сыворотке крови провоспалительного (ИЛ-1в) и незначительным повышением уровня противоспалительного (ИЛ-10) цитокинов (р=0,04, р=0,24 соответственно).

Показатели БХЛ (Iхл и АОА) существенно не отличались относительно исходных значений (р=0,71 и р=0,16). На ослабление воспалительной реакции указывает более выраженная по сравнению с медикаментозной терапией тенденция к снижению концентрации ИЛ-1в в сыворотке крови (р=0,17 и р=0,24).

ИН симпатикотонического отдела ВНС достоверно уменьшается (р<0,05), снижая его влияние. У 25% детей отмечается изменение механизма восстановления микроциркуляции, о чем свидетельствует повышение дистального ТГ (р=0,04) и смешанного механизма теплопередачии (р=0,04), (табл. 3 и 4).

После комплексного применения НЧМСТ в сочетании с медикаментозной терапией (третья лечебная группа) восстанавливается уровень ХЛ сыворотки крови, приближаясь к контрольным значениям (р=0,04), свидетельствуя об угнетении оксидативного стресса. Происходит это в результате усиления метаболической защиты детского организма. Значимо повышается АОА, достигая уровень здоровых детей (р=0,02). (рис.1)



p - достоверность в группах до и после лечения

Рис. 1. Динамика ПОЛ и АОА у детей больных ХГД до и после лечения

Достоверное снижение содержания IL-1, отражающее блокирование воспалительного процесса (р=0,023) происходит за счет мобилизации ресурсов иммунной системы, повышения уровняIL -10 в сыворотке крови (р=0,01).

ИН достоверно снижается (р<0,03), а ВР повышается (р<0,03) по сравнению с исходными данными, то есть уменьшаются симпатикотонические влияния. При доминировании ваготонии ИН повышается, а ВР снижается по сравнению с исходными данными (р<0,03).

Таблица 4. Данные ТВ исследования области кистей у детей с ХГД в лечебных группах

Тип и время восстановления	Лечебные Группы	Термопрофиль до лечения (? t,?C)	Термопрофиль после лечения (? t,?C)	Контроль n=30 (?t,?C)
Конвективный От 1-2 мин до 5,7±0,9мин	I n=30	5 (17 %); 6,56±0,41 р1-3=0,01; р1-2 = 0,3	5 (17%); 5,74±0,51 р2-3=0,01	3,80±0,30
	II n=30	5 (17 %); 6,56±0,41 р1-3=0,01; р1-2= 0,02	3 (10%); 4,70±0,60 р2-3=0,04
	III n=30	5 (17 %);6,56±0,41 р1-3=0,01; р1-2 =0,02	9 (30%); 4,04±0,50 р2-3=0,1
Кондуктивный От 3-4 мин до 18,1±1,2мин	I n=30	23 (76%); 1,38±0,21 р1-3=0,01; p1-2= 0,5	20 (66%); 1,79±0,32 р2-3=0,01	3,80±0,30
	II n=30	23 (71%); 1,38±0,21 р1-3=0,01; p1-2= 0,02	20 (66%); 2,17±0,23 р2-3=0,02
	III n=30	23 (71%); 1,38±0,21 р1-3=0,01; р1-2=0,01	9 (30%); 2,76±0,20 р2-3=0,04
Смешанный От 2-3 мин до 10,8±1,0 мин	I n=30	2 (7 %); 2,56±0,22 р1-3=0,4; р1-2=0,7	5(17%); 2,76±0,40 р2-3=0,05	3,80±0,30
	II n=30	2 (12 %); 2,56±0,22 р1-3=0,04; р1-2=0,1	7(23%); 2,85±0,40 р2-3=0,04
	III n=30	2 (12 %); 2,56±0,22 р1-3=0,04; р1-2=0,04	12 (40%); 3,95±0,20 р2-3=0,35

иммунный гастродуоденит медицинский метаболический

Примечание: p1-3- статистически достоверные различия в группе до лечения относительно контроля, р2-3 различия в группе после лечения относительно контроля, р1-2 различия в группе до лечения и после лечения.

ТП при кондуктивном механизме повысился у 83 % детей (р=0,01), что свидетельствует об ослаблении периферического ангиоспастического синдрома. При конвективном механизме теплопередачи его значение снизилось с исходной гипертермией у 17% (р=0,02), при кондуктивном повысилось (р=0,01) при смешанном механизме - значения этих показателей приближались к значениям здоровых детей (р=0,35), (табл.4).

По данным катамнестического исследования через 12 месяцев выявлен максимальный стойкий результат лечебного последействия в группе детей с ХГД, получавших медикаментозную терапию и НЧМСТ в 85% случаев. Количество обострений за год в данной лечебной группе составило 1,25, а в остальных - 3,2 и 2,8 за год соответственно. Применение НЧМСТ в комплексной терапии ХГД у детей способствует снижению заболевания в 2 раза чаще, чем при базисной терапии с использованием электрофореза. Положительный клинико-метаболический эффект у больных сохраняется в течение 3-6-9 месяцев соответственно у 100-70-55% детей с ХГД.

Выводы

1. Обострение ХГД у детей детерминировано активацией оксидативного стресса, воспалительного процесса, нарушением вегетативной регуляции. Между показателями нейро-вегетативного статуса, оксидативного стресса и изменением уровня ЦК возникают устойчивые корреляционные связи (ИЛ-1в и ИХЛ r=0,51). Слабая мобилизация иммунитета во всех лечебных группах - ИЛ-10 = 17,30±0,48 пг/мг в 1-ой группе у 60%, во 2-ой группе - 16,24±0,46 пг/мг у 93%, в 3-ей группе - 17,60±1,32 пг/мг у 90%, (р=0,04 по сравнению с контролем) и метаболической защиты детского организма - АОА от 169,40±4,30 отн.люм.ед. до 178,90±4,30 отн.люм.ед. (в контроле 201,20±10,60 отн. люм.ед.) сопровождается проявлениями БС, ДС и АВС синдромов. Нарастание ВР парасимпатического отдела ВНС приводит к нарушению устойчивости периферического кровообращения и микроциркуляции в области предплечья и дистальных фаланг пальцев кисти за счет доминирования кондуктивного механизма теплопередачи, реализуемого с преимущественным участием покровных тканей.

2. Комплексная медикаментозная терапия уменьшает выраженность БС и ДС у подавляющего большинства детей с ослаблением АВС у незначительной части больных, не оказывая влияния на мобилизацию иммунной и метаболической защиты. Концентрация ИЛ-10 в сыворотке крови возросла до 19,50±1,11 пг/мг у 60% больных детей, АОА - до 181,70±5,81 отн. люм.ед. у 20% (р=0,72 по сравнению с контролем). ВР парасимпатического отдела ВНС (при смене положения тела в пространстве) снижается, а симпатического - нарастает с повышением ИН у детей с преобладанием ваготонии, не оказывает существенного влияния на состояние периферического кровообращения в области предплечья и микроциркуляции дистальных фаланг пальцев рук при доминировании кондуктивного механизма теплопередачи.

3. Включение электрофореза с папаверином в комплексное лечение обострения ХГД в остром периоде уменьшает проявления БС и ДС. Коррегирующее воздействие данного курса лечения на регуляторные механизмы выражается в тенденции нарастания реактивности СО при смене положения тела в пространстве (РВ=2,17±0,30 против 1,86±0,90, р=0,73), улучшая микроциркуляцию в зоне дистальных фаланг пальцев верхних конечностей за счет стимулирования смешанного механизма теплопередачи у 15% обследованных детей. Снижение концентрации ИЛ-1в в сыворотке крови после лечения у 83% детей с высоким и средним уровнем воспалительной реакции (р=0,04) отражает ее ослабление.

4. НЧМСТ на фоне медикаментозного лечения ликвидирует БС, ДС и АВС у подавляющего числа больных. Полимодальное действие данного комплексного лечения проявляется в ослаблении воспалительного процесса за счет мобилизации иммунитета (значимо нарастает концентрация противовоспалительного цитокина ИЛ-10 до 22,50±1,34 пг/мг у 90% (р=0,04); в стимуляции метаболической защиты - значимо повышается содержание АОА до 218,98±6,40 отн. люм.ед. у 60% больных (р=0,04 по сравнению с исходным значением), что приводит к снижению у 90% детей процессов ПОЛ - с 4229,10±79,78 отн.люм.ед. до 3868,70±60,00 отн.люм.ед (р=0,04). Устойчивое повышение реактивности СО ВНС с 1,86±0,92 до 3,43±0,81 (р=0,04) ликвидирует вегетативную дисфункцию, что улучшает периферическое кровообращение при нарастающей распространенности эффективного конвективного механизма теплопередачи, повышающего устойчивость микроциркуляции дистальных фаланг пальцев верхней конечности.

5. Применение НЧМСП в комплексной терапии ХГД у детей способствует стабилизации заболевания в 2 раза чаще, чем при базисной терапии с использованием электрофореза. Положительный клинико-метаболический эффект у больных сохраняется в течение 3-6-9 месяцев соответственно у 100-70-55% детей с ХГД.

Практические рекомендации

1. Оптимальным комплексным лечением ХГД у детей в периоде обострения на 5-7 день от начала заболевания при выраженных проявлениях БС, ДС и АВС синдромов является сочетание НЧМСТ и медикаментозной терапии.

2. НЧМСТ рекомендуется к применению при наличии в клинической картине ХГД у детей выраженной вегетативной дисфункции.

3. и IL-10 и метод ХЛ сыворотки крови позволяют использовать их для подтверждения эффективности терапии как контроль снижения воспалительного процесса и исключения прогрессирования ХГД у детей.Для повышения эффективности комплексного лечения рекомендуется использовать дополнительные методы диагностики в виде проведения функциональных холодовых проб. Данные показатели могут регистрировать проявления АВС при отсутствии других клинических проявлений, что позволит использовать эти методы для более раннего выявления и предупреждения обострений ХГД у детей. Дополнительные лабораторные методы определения уровня цитокинов IL-1

4. НЧМСТ в педиатрии проводить аппаратом «Мастер МСТ-01». Процедуры проводить в синусоидальном режиме с величиной индукции 10 мТл и синим светом. Воздействие осуществлять по поперечно-сегментарной методике, первое поле на область эпигастрия, второе паравертебрально на сегменты Th 5-Th12. Время воздействия на каждое поле 5-7 минут, общее время 10-14 минут. Оптимальная продолжительность курса лечения 9-12 процедур, по одной процедуре в день.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Колосова, Т.А. Возможности тепловизионной диагностики вегетативных нарушений у детей с хроническим гастродуоденитом. / Т.А. Колосова, Т.Е. Белоусова, И.В. Садовникова, Л.Г. Лазарева, Е.Г. Казакова// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации: современные технологии немедикаментозной терапии». - Нижний Новгород, 2012. - С. 20-21.

2. Колосова, Т.А. Оценка нейрососудистого периферического синдрома при хроническом гастродуодените у детей. / Т.А. Колосова, И.В Садовникова, О.В. Халецкая, Л.Г. Лазарева// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации: современные технологии немедикаментозной терапии». - Нижний Новгород, 2012. - С. 21-22.

3. Колосова, Т.А. Преимущества комплексной реабилитации у детей с хроническим гастродуоденитом. /Т.А. Колосова// Материалы научно-практической конференции «Практические вопросы медицинской реабилитации на поликлиническом и санаторно-курортном этапах». - Нижний Новгород, 2013. - С. 20-21.

4. Садовникова, И.В. Коррегирующее воздействие магнитотерапии на нейрососудистые нарушения при гастроэнтерологических заболеваниях у детей. / И.В. Садовникова, Т.Е. Белоусова, Л.Г. Лазарева, Т.А. Колосова // Межвузовский сборник научных трудов «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии». - Н.Новгород, 2013. - С.139-145.

5. Колосова, Т.А. Кардиоинтервалография в оценке состояния детей с хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями и сопутствующим синдромом вегетативно-сосудистой дистонии. / Т.А. Колосова, И.В. Садовникова, Л.Г. Лазарева, Н.В. Виценко// Сборник материалов Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2013. - С. 358.

6. Колосова, Т.А. Влияние низкочастотного переменного магнитного поля на про- и антиоксидантную систему у детей с хроническим гастродуоденитом. / Т.А. Колосова, М.В. Дианова, Е.И. Кузьмина, Т.Е. Белоусова // Сборник научных статей Российской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской биохимии и клинической лабораторной диагностики». - Казань, 2013. - С.111-116.

7. Колосова, Т.А. Новые диагностические подходы в оценке эффективности физиотерапевтического лечения в медицинской реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом. / Т.А. Колосова, Т.Е. Белоусова, Н.И. Кубышева// Медицинский альманах. - 2014. - №1(31). - С. 52-56.

8. Колосова, Т.А. Динамика вегетативного статуса на раннем этапе медицинской реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом методом низкочастотной магнитосветотерапии. / Т.А. Колосова, Т.Е. Белоусова, Л.Г Лазарева, Н.И. Кубышева // Медицинский альманах. - 2014. - №2(32). - С. 101-105.

Размещено на Allbest.ru