Клинико-эндоскопическая и морфологическая характеристика хронического гастродуоденита в детском возрасте

Известно, что уровень гастрина в плазме крови тесно связан с числом G-клеток СОЖ. Определение сывороточной концентрации G-17 отражает структурно-функциональное состояние пилорических желез. Уменьшение концентрации гастрина у взрослых лиц рассматривается как признак атрофии в антральном отделе, так как потеря желез в этой области сопровождается уменьшением популяции G-клеток. Одновременное снижение плазменных концентраций G-17 и PgI или соотношения PgI/PgІI трактуется как маркер мультифокального атрофического процесса в СОЖ. Те случаи, при которых атрофия имеет место в только теле, сопровождаются повышением концентрации G-17 в сыворотке крови при снижении уровня пепсиногенов.

В педиатрической гастроэнтерологии исследования уровней биомаркеров для неморфологической диагностики атрофического гастрита единичны. Неясно, насколько приведенные выше подходы, используемые у взрослых лиц, применимы у детей и подростков. Для решения этого вопроса мы сопоставили данные «Гастропанели» с результатами морфологического исследования СОЖ. На первом этапе мы разделили больных с ХГД на две подгруппы. Первую составили дети и подростки с нормальными уровнями биомаркеров в плазме крови. Во вторую группу вошли пациенты с их значимыми изменениями.

Оказалось, что частота регистрации признаков атрофии СОЖ была сопоставимой и составила 56,5 и 62,3% соответственно (р> 0,05). На втором этапе мы провели более детальное исследование. У 8 больных имело место повышение содержания G-17 в сочетании со снижением количества PgI и(или) отношения PgI/PgII. У взрослых лиц такой паттерн характерен для изолированного атрофического гастрита тела желудка. По нашим данным, у четверых детей этой подгруппы вообще не зафиксировано признаков атрофии СОЖ. В 3 случаях имело место сочетание признаков умеренной атрофии в антруме с начальной в теле, а у 1 ребенка отмечены признаки изолированной начальной атрофии в антруме. Таким образом, применительно к детскому возрасту наличие такого биохимического паттерна не может помочь диагностировать атрофический гастрит тела желудка.

В 16 наблюдениях отмечено изолированное снижение количества G-17. У взрослых это расценивается двояко. В тех случаях, когда имеет место Нр-ассоциированный процесс, низкий уровень G-17 рассматривается как маркер атрофии пилорических желез. Если диагностируется Нр-неассоциированный гастрит, то это сопряжено с высоким уровнем интрагастральной кислотности. По нашим данным, у 10 из 16 этих пациентов признаки атрофии в антруме отсутствовали, а у 6 морфологическая картина соответствовала начальной атрофии. Следовательно, изолированное снижение G-17 у детей и подростков не может рассматриваться в качестве маркера атрофии пилорических желез, а свидетельствует о более высоком уровне продукции НCl.

В 2 случаях динамическое морфологическое исследование позволило верифицировать истинную мультифокальную атрофию СОЖ. У обоих подростков наблюдался паттерн биомаркеров, характерный для этого состояния у взрослых: снижение G-17, PgI и(или) отношения Pg I/PgII. Следовательно, только такое сочетание плазменных уровней гастрина и пепсиногенов можно расценивать в качестве признака истинной атрофии, как у детей, так и у взрослых.

Мы проанализировали эндоскопические и морфологические данные у 72 пациентов с умеренным и выраженным процессом в СОЖ спустя 6 месяцев и у 32 больных через 1 год после курса АХБТ. Установлено, что через полгода в абсолютном большинстве случаев наблюдался регресс клинической симптоматики, у 2/3 детей и подростков имело место снижение обсемененности Нр, однако эрадикации не наступило ни в одном случае. Каждый третий пациент характеризовался отсутствием динамики или даже увеличением степени обсемененности Нр.

Повторное контрольное обследование у больных с сохранением выраженности процесса (n = 32), проведенное через 12 месяцев, показало, что только у одного ребенка зарегистрирована эрадикация Нр. Снижение обсеменности зафиксировано в трети наблюдений, у остальных пациентов отмечено отсутствие динамики или усиление. Таким образом, можно констатировать то, что существует группа детей с ХГД, у которых не происходит эрадикации Нр-инфекции, а у значительной их части после некоторого снижения обсемененности через 6 месяцев после АХБТ, напротив, определяется ее нарастание к году. Это свидетельствует о неуспешности в ряде случаев стандартных схем, о возможных причинах которого будет сказано ниже.

Морфологическая оценка степени воспаления в динамике позволила установить, что полное восстановление структуры слизистой оболочки тела желудка через 6 месяцев наступило только у 6,9% больных. В 58,3% случаев наблюдался регресс процесса, у 1/3 пациентов (34,8%) не отмечено обратного развития воспаления или оно усилилось. После года наблюдения практически у каждого второго ребенка сохранялось воспаление в теле желудка.

Аналогичная закономерность прослеживалась и в отношении слизистой оболочки антрального отдела. Через полгода у 2/3 детей и подростков имел место регресс воспаления, у 1/3 оно не менялось или усиливалось, однако полного восстановления морфологии СОЖ не отмечено ни в одном случае. Через год из 32 пациентов, у которых на первом контрольном обследовании сохранялся воспалительный процесс в СОЖ, у 17 (53,1%) не наблюдалось положительной динамики. По-прежнему, ни у кого из больных не достигнуто нормализации морфологической картины слизистой оболочки антрального отдела желудка.

Морфометрическая оценка клеточного состава воспалительного инфильтрата показала, что через 6 месяцев практически отсутствует статистически значимая динамика большинства его показателей. Она отмечена спустя 12 месяцев после АХБТ только для плазматической лимфоцитарной инфильтрации, которая достигала референтных значений. Однако степень внутриэпителиальной нейтрофильной инфильтрации, несколько снизившаяся через 6 месяцев, вновь усилилась через 1 год.

Анализируя возможные причины отсутствия эрадикации и регресса воспаления у детей и подростков с умеренным или выраженным процессом в СОЖ, мы обратили внимание на два обстоятельства. Во-первых, 2/3 этих пациентов (68,1%) относились к категории ВЭБ-позитивных. Во-вторых, у абсолютного большинства (78,7%) типирование Нр выявило факт колонизации СОЖ высокопатогенными штаммами. Как правило, эти два фактора сочетались между собой (микст-инфицирование). Учитывая доказанное негативное влияние этих инфектов на характеристики воспаления (выраженность и активность), распространенность процесса (формирование пангастрита), резистентность к АХБТ, можно считать сочетание высокопатогенного Нр и ВЭБ фактором, снижающим эффективность лечения. Поэтому мы поставили перед собой задачу установить диагностический паттерн и разработать критерии отнесения пациента к группе высокого риска по формированию данного варианта ХГД до проведения у него морфологического исследования. С этой целью использовали метод А. Вальда. Оценив информативную значимость признаков, сформировали таблицу, применение которой позволяет с высокой долей вероятности выявлять таких больных (таблица 5). Им в обязательном порядке показано взятие биопсийного материала для установления наличия персистенции ВЭБ и колонизации СОЖ высокопатогенными штаммами Нр.

Таблица 5. Частота и значения диагностических коэффициентов эндоскопических и лабораторных признаков, позволяющих выделить группу пациентов, имеющих сочетанное инфицирование слизистой оболочки желудка высокопатогенными штаммами Нр и вирусом Эпштейна - Барр

Примечание: ДК - диагностический коэффициент.

После выполнения работы и обобщающего анализа ее результатов был разработан алгоритм медицинского сопровождения детей с ХГД (рисунок 3).

Он позволяет осуществлять дифференцированный подход к больным, оптимизировать объем обследований, выделять группы риска развития тяжелых форм заболевания и рефрактерности к стандартной терапии.

Рис. 3. Алгоритм медицинского сопровождения детей с Нelicobacter рylori-ассоциированным хроническим гастродуоденитом

Заключение

слизистый хронический гастродуоденит детский

Выводы

1. Характер клинической симптоматики хронического гастродуоденита в детском возрасте не имеет специфических особенностей, зависящих от морфологического варианта заболевания. Эндоскопическое исследование дает возможность выявить ряд информативных признаков, позволяющих оценить степень воспаления до проведения морфологического анализа слизистой оболочки. К ним относится распространенность, выраженность гастрита тела и антрума, его характер (поверхностный или гиперпластический), наличие бульбита.

2. Персистенция вируса Эпштейна - Барр встречается в 49,2% случаев с одинаковой частотой в теле и антральном отделе и втрое реже - в двенадцатиперстной кишке. При Helicobacter pylori-ассоциированной форме заболевания это способствует колонизации слизистой оболочки желудка высокопатогенными штаммами Helicobacter pylori, и такое микст- инфицирование приводит к формированию распространенного выраженного воспаления, усилению внутриэпителиальной лимфоцитарной и нейтрофильной инфильтрации. Персистенция вируса герпеса человека 6 типа обнаруживается у 63,4% больных и не оказывает влияния на процесс в слизистой оболочке желудка.

3. Дети с хроническим гастродуоденитом, имеющие сочетанное инфицирование слизистой оболочки желудка высокопатогенными штаммами Helicobacter pylori и вирусом Эпштейна-Барр, составляют группу пациентов, резистентных к стандартной антихеликобактерной терапии.

4. В морфологически неизмененной слизистой оболочке желудка у детей практически половину цитологического состава фундальных желез составляют главные, 1/5 - париетальные, 1/4 - добавочные клетки; на долю эндокриноцитов приходится в среднем 6,1%. В пилорических железах в норме более 2/3 клеток представлены добавочными, около 1/4 - эндокринными. В 3/4 случаев в слизистой оболочке антрального отдела выявляется популяция париетальных клеток (в среднем 6,1%).

5. Возникновение воспаления в слизистой оболочке желудка приводит к значительной перестройке ее клеточного состава. По мере усиления процесса в фундальных железах происходит уменьшение количества главных, увеличение обкладочных, добавочных и особенно эндокринных клеток. В пилорических железах резко нарастает пул эндокриноцитов, на фоне чего существенно падает количество обкладочных клеток. По данным иммуногистохимического анализа, в теле желудка с ростом степени воспаления снижается число эпителиоцитов, содержащих пепсиногены І и ІІ. В антральной области при незначительном процессе определяется увеличение числа клеток, иммунопозитивных к пепсиногену ІІ, но при умеренном и особенно выраженном воспалении их количество снижается.

6. Хроническое воспаление сопровождается активацией эндокринной функции желез слизистой оболочки желудка, что морфологически проявляется резким ростом в них числа D- и G-клеток параллельно степени выраженности процесса. Увеличение муцинпродуцирующей способности выражается нарастанием количества эпителиоцитов, иммунопозитивных к кислому и нейтральному муцинам.

7. При динамическом наблюдении установлено, что прогрессирование воспаления усиливает нарушения клеточного состава слизистой оболочки желудка. Регресс процесса, напротив, сопровождается отчетливой тенденцией к восстановлению клеточных субпопуляций фундальных и пилорических желез.

8. В морфологически неизмененной слизистой оболочке желудка у детей обнаруживаются единичные лимфоциты и нейтрофилы. Появление воспаления приводит к увеличению числа лейкоцитов, которое нарастает по мере его прогрессирования. Выраженный процесс характеризует нейтрофильная внутриэпителиальная инфильтрация, при этом ее степень в слизистой оболочке антрального отдела выше, чем в теле желудка.

9. По мере усиления воспаления в слизистой оболочке желудка при хроническом гастродуодените у детей наблюдается увеличение плазменных концентраций гастрина, пепсиногенов І и ІІ, а также титра антител класса G к антигенам Helicobacter pylori. У пациентов с нормальными уровнями указанных биомаркеров или с изолированным снижением содержания гастрина в абсолютном большинстве случаев отмечается незначительный процесс или нормальная морфология слизистой. Наличие гипергастринемии в сочетании с гиперпепсиногенемией - паттерн выраженного воспаления. Высокий уровень антител класса G к антигенам Helicobacter pylori отражает значительную обсемененность им слизистой оболочки желудка, а также ее колонизацию высокопатогенными штаммами Helicobacter pylori.

10. Атрофия слизистой оболочки желудка, выявляемая у детей с хроническим гастродуоденитом, в абсолютном большинстве случаев является неопределенной. Она обусловлена воспалением, имеет прямую тесную связь с его степенью, подвергается регрессу при уменьшении выраженности процесса, не сопровождается значимыми изменениями клеточного состава желез и плазменных концентраций гастрина, пепсиногена І и ІІ. Истинная атрофия при хроническом гастродуодените у детей встречается в единичных случаях. Ее дифференциально- диагностическими признаками являются следующие: уменьшение количества главных клеток в фундальных и париетальных клеток в пилорических железах при повторной морфометрии, проведенной не ранее, чем через 6 месяцев, снижение уровней гастрина, пепсиногена І, ІІ и (или) соотношения пепсиноген І/пепсиноген ІІ.

11. На основе результатов исследования разработана программа медицинского сопровождения детей с хроническим гастродуоденитом, применение которой позволяет осуществить дифференцированный подход к больным, оптимизировать объем обследований, выделить группы риска развития формы заболевания с торпидным течением, рефрактерным к стандартной антихеликобактерной терапии.

Практические рекомендации

1. При определении характера патологического процесса у детей с хроническим гастродуоденитом не следует опираться на клиническую симптоматику, которая характеризуется низкой чувствительностью и специфичностью. В то же время оценка макроскопической картины при проведении эндоскопического исследования позволяет установить ряд признаков, обладающих высокой информативностью при диагностике его степени. При наличии таких симптомов, как пангастрит с умеренным или выраженным воспалением в теле желудка и выраженным антрум-гастритом с очаговой гиперплазией слизистой оболочки, а также бульбит, еще до проведения морфологического анализа гастробиоптатов можно констатировать выраженный воспалительный процесс. Случаи, при которых определяется только поверхностный изолированный антрум-гастрит незначительной выраженности, следует относить к незначительной степени воспаления. Это дает возможность значительно уменьшить число детей, подлежащих гастробиопсии.

2. Всем больным с выраженным воспалением при первичной и повторной эндоскопии, а также пациентам с умеренным процессом, у которых в анамнезе есть указание на проведенную ранее антихеликобактерную терапию, показано обязательное типирование Helicobacter pylori и определение персистенции вируса Эпштейна-Барр в слизистой оболочке желудка.

3. Указанная категория пациентов подлежит морфологическому исследованию. При наличии микст-инфицирования (высокопатогенные штаммы Helicobacter pylori + вирус Эпштейна - Барр) оно должно быть дополнено морфометрическим анализом с оценкой клеточных субпопуляций фундальных и пилорических желез с динамическим контролем не ранее, чем через 6 месяцев.

4. Определение плазменных концентраций гастрина, пепсиногенов І и ІІ, титра иммуноглобулинов класса G к антигенам Helicobacter pylori с применением «Гастропанели» может быть применено в качестве скрининг-теста у детей, имеющих жалобы гастроэнтерологического характера, с целью определения показаний к эндоскопическому исследованию верхних отделов пищеварительного тракта.

5. У пациентов с уже установленным хроническим гастродуоденитом эта методика рекомендуется для оценки морфофункционального состояния слизистой оболочки желудка при динамическом наблюдении.

6. При осуществлении диспансерного наблюдения рекомендуется использовать разработанный алгоритм медицинского сопровождения детей с хроническим гастродуоденитом.

Литература

1. Левит Р.М. Особенности клинических проявлений хронического гастродуоденита в детском возрасте / Р. М. Левит, Е. М. Спивак // Материалы XIX Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - М., 03.2012. - С. 158-162.

2. Спивак Е.М. Характер эндоскопических и морфологических изменений при хроническом гастродуодените, не ассоциированном с пилорическим хеликобактериозом, в детском возрасте / Е.М. Спивак, Р.М. Левит // Материалы XIX Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - М., 03.2012. - С. 162-164.

3. Паразитозы при хроническом гастродуодените у детей / Г.В. Кузьмина, Е.М. Спивак, Р.М. Левит [и др.] // Актуальные вопросы современной педиатрии: межрегион. сб. науч. работ с междунар. участием.- Ярославль, 2012. - С. 48-50.

4. Инфекция Эпштейна - Барр при воспалительных поражениях верхних отделов пищеварительного тракта у детей / Р.М. Левит, Е.М. Спивак, Д.Л. Мордашев [и др.] // Актуальные вопросы современной педиатрии:межрегион. сб. науч. работ с междунар. участием.- Ярославль, 2012. - С. 50-52.

5. Вирусная инфекция Эпштейна-Барр при хронических гастродуоденитах у детей / Р.М. Левит, Е.М. Спивак, И.С. Аккуратова [и др.] // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии: межвуз. сб. науч. работ - Н. Новгород, 2013. - С. 113-117.

6. Влияние персистенции инфекции Эпштейна-Барр на воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка и эффективность антихеликобактерной терапии при хронических гастродуоденитах у детей / Р.М. Левит, Е.М. Спивак, И.С. Аккуратова [и др.] // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: материалы Юбилейного ХХ Международного конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. - М., 03.2013. - С. 100-102.

7. Левит Р.М. Особенности течения хронического гастродуоденита, ассоциированного с Helicobacter pylori, при персистировании вируса Эпштейна-Барр у детей / Р.М. Левит, Е.М. Спивак, И.С. Аккуратова // Вопросы детской диетологии. - 2013. - Т. 11, № 1. - С. 63-65.

8. К вопросу об атрофическом гастрите в детском возрасте / Р.М. Левит, Е.М. Спивак, А.С. Надежин, И.С. Аккуратова // Вопросы детской диетологии. - 2013. - Т. 11, № 2. - С. 63-65.

9. Клеточный состав желез при воспалительном процессе в слизистой оболочке желудка у детей / И.С. Аккуратова, Р.М. Левит, Е.М. Спивак, А.С. Надежин // Ярославский педагогический вестник - 2013. - Т. 111 (Естественные науки), № 1. - С. 123-126.

10. Информативность различных методов диагностики пилорического хеликобактериоза у детей / Г.В. Кузьмина, М.Ю. Деменчук, Р.М. Левит [и др.] // Актуальные вопросы лабораторной диагностики:сб. тез.науч. работ.- Ярославль, 2013. - С. 4-6.

11. Значение лабораторных показателей при хроническом гастродуодените у детей и подростков / Р.М. Левит, Е.М. Спивак, И.С. Аккуратова [и др.] // Актуальные вопросы лабораторной диагностики: сб. тез.науч. работ. - Ярославль, 2013. - С. 6-9.

12. Аккуратова И.С. Клиническая гетерогенность хронического гастродуоденита в детском возрасте / И.С. Аккуратова, Р.М. Левит, Е.М. Спивак// Актуальные вопросы педиатрии: межвуз. сб. (с международным участием) науч. работ, посвящ. юбилею кафедры детских болезней лечебного и стоматологического факультетов (1923-2013). - Смоленск, 2013. - С. 48-51.

13. Патоморфологическая характеристика воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка при хроническом гастродуодените у детей / Е.М. Спивак, Р.М. Левит, А.И. Хавкин [и др.] // Вопросы детской диетологии. - 2013. - Т. 11, № 6. - С. 24-27.

14. Влияние инфекционных агентов на характер хронического воспаления слизистой оболочки желудка / И. С. Аккуратова, Е. М. Спивак, Р.М. Левит, Ю.А. Гаврилова // Ярославский педагогический вестник - 2013. - Т. 111 (Естественные науки), № 4. - С. 215-216.

15. Влияние персистенции герпесвирусов в слизистой оболочке желудка на течение воспалительного процесса при хроническом гастродуодените у детей / Р.М. Левит, Е.М. Спивак, Г.В. Кузьмина [и др.] // Актуальные вопросы лабораторной диагностики: сб. тез.науч. работ. - Ярославль, 2013. - С. 71-73.

16. Спивак Е.М. Характеристика воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка при хроническом гастродуодените у детей / Е.М. Спивак, Р.М. Левит, И.С. Аккуратова //Актуальные вопросы лабораторной диагностики: сб. тез.науч. работ. - Ярославль, 2013. - С. 73-76.

17. Характеристика клеточного состава желез желудка при хроническом гастродуодените у детей / А.С. Надежин, И.С. Аккуратова, Р.М. Левит, Е.М. Спивак // Материалы Девятнадцатой Российской гастроэнтерологической недели //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 10.2013. - Т. 23, № 5, прил. 42. - С. 88.

18. Спивак Е.М. Клеточный состав и функциональное состояние желез слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите у детей / Е.М. Спивак, Р.М. Левит, И.С. Аккуратова // Материалы XXI Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - М., 03.2014. - С. 92-93.

19. Взаимосвязь уровней гастрина-17, пепсиногенов I и II с характером патоморфологических изменений слизистой оболочки желудка при хроническом гастродуодените у детей / Р.М. Левит, Е.М. Спивак, И.С. Аккуратова, А.С. Надежин // Материалы 10-й Юбилейной Северно-Западной научной гастроэнтерологической сессии Научного общества гастроэнтерологов России. - СПб., 12.2013. - Публ. 24.

20. Этиопатогенетическое значение персистенции бактериальных и вирусных агентов в слизистой оболочке желудка при хронических гастритах у детей / Н.Л. Карпов, Г.В. Кузьмина, Р. М. Левит [и др.] // Молекулярная диагностика. - М., 2014. - Т. 1. - С. 356-357.

21. Клиническое значение оценки воспалительного инфильтрата при хроническом гастродуодените у детей / И.С. Аккуратова, Р.М. Левит, Е.М. Спивак [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2014. - Вып. 101, № 1. - С. 38-41.

22. Этиопатогенетическая и клиническая гетерогенность хронического гастрита у детей и подростков / И.С. Аккуратова, Е.М. Спивак, Р.М. Левит, И.С. Кормщиков // Актуальные вопросы современной педиатрии: межрегион. сб. науч. работ с междунар. участием. - Ярославль, 2014. - С. 3-6.

23. Интерпретация признаков атрофии слизистой оболочки желудка при хроническом гастродуодените у детей и подростков / Р.М. Левит, Е.М. Спивак, И.С. Кормщиков, И. С. Аккуратова // Актуальные вопросы современной педиатрии: межрегион. сб. науч. работ с междунар. участием. - Ярославль, 2014. - С. 100-105.

24. Лечебно-диагностический алгоритм при хроническом гастродуодените у детей и подростков / Е.М. Спивак, Р.М. Левит, И.С. Кормщиков, И.С. Аккуратова // Актуальные вопросы современной педиатрии: межрегион. сб. науч. работ с междунар. участием.- Ярославль, 2014. - С. 197-199.

25. Интерпретация признаков атрофии слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите у детей / Р.М. Левит, Е.М. Спивак, А.С. Надежин [и др.] // Материалы Юбилейной Двадцатой Российской гастроэнтерологической недели//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2014. - Т. 24, № 5, прил. 44. - С. 95.

26. Функциональная характеристика клеток желез слизистой оболочки желудка при ее хроническом воспалении у детей / Р. М. Левит, Е.М. Спивак, И.С. Аккуратова, А.С. Надежин // Вестник Костромского государственного университета им. Н.А. Некрасова. - 2014. - Т. 20, № 5. - С. 36-38.

27. Изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при лямблиозе у детей и подростков / Р.М. Левит, Е.М. Спивак, И.С. Аккуратова, В.П. Давыдова // Вестник Костромского государственного университета им. Н.А. Некрасова. - 2014. - Т. 20, № 6. - С. 4950.

28. Кормщиков И. С. Особенности хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка в зависимости от молекулярно-генетической характеристики Helicobacter pylori у подростков / И.С. Кормщиков, Е.М. Спивак, Р. М. Левит // Пермский медицинский журнал - 2014. - Т. 33, № 5. - С. 30-33.

29. Спивак Е.М. Особенности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка при ее сочетанном бактериально-вирусном инфицировании в детском и подростковом возрасте / Е.М. Спивак, Р.М. Левит, И.С. Кормщиков // Вестник Костромского государственного университета им. Н.А. Некрасова. - 2014. - Т. 20, № 7. - С. 56-58.

30. Спивак Е.М. Оценка плазменных уровней гастрина и пепсиногенов при хроническом гастродуодените у детей / Е.М. Спивак, Р.М. Левит, И.С. Кормщиков // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. - 2014. - Т. 12, вып. 4. - С. 33-37.

31. Спивак Е.М. Оценка плазменных уровней гастрина и пепсиногенов при хроническом Нр-ассоциированном гастродуодените у детей / Е.М. Спивак, Р.М. Левит // Вопросы детской диетологии. - 2015. - Т. 13, № 2. - С. 84-85.

32. Анализ случаев неэффективности антихеликобактерной терапии хронического гастродуоденита у детей / Р.М. Левит, И.С. Кормщиков, Е.М. Спивак [и др.] // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии :межвуз. сб. науч. работ. - VI вып. - Н. Новгород, 2015. - С. 169-172.

33. Левит Р.М. Особенности клеточного состава желез слизистой оболочки желудка у детей и подростков / Р.М. Левит, Е.М. Спивак, И.С. Аккуратова // Вопросы детской диетологии. - 2015. - Т. 13, № 3. - С. 14-16.

34. Спивак Е.М. Современные представления об атрофии слизистой оболочки желудка у детей и подростков / Е.М. Спивак, Р.М. Левит, И.С. Аккуратова // Вопросы детской диетологии. - 2015. - Т. 13, № 4. - С. 38-45.

35. Levit R. The effect of hymen herpesviruses persistence in the gastric mucosa on the inflammation in children with chronic gastritis / E. Spivak, R. Levit // United Eur. Gastroenterology J. - 2015. - Oct., vol. 3, suppl 5. - Р. 1--145.

Размещено на Allbest.ru