Изучение распространенности и особенности течения основных типов хронического гастрита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

Изучение распространенности и особенности течения основных типов хронического гастрита

14.01.04 - Внутренние болезни

Топчий Татьяна

Москва - 2013



Введение

Хронический гастрит - группа хронических заболеваний желудка, которые морфологически характеризуются воспалительными, дистрофическими и дисрегенераторными процессами в слизистой оболочки желудка, а клинические проявления и их выраженность зависят от зоны поражения (тело желудка или антральный отдел), глубины поражения и формы воспаления (бактериальное, аутоиммунное, вирусное, химикотоксикоиндуцированное). [Минушкин О.Н. 2008г].

Согласно действующей на настоящий момент классификации предложенной и дополненной (Сидней и Хьюстон 1994 г.) выделяют:

Основные типы хронического гастрита:

· неатрофический гастрит, который может быть НР ассоциированным и неассоциированным,

· атрофический аутоиммунный хронический гастрит,

· атрофический мультифокальный гастрит (смешанный пагастрит).

Особые типы: - химикотоксикоиндуцированный, радиационный, лимфоцитарный, гранулематозный, эозинофильный, другие инфекционные (паразитарный, грибковый) и гигантский гипертрофический (болезнь Менетрие).

За последнее десятилетие отмечено увеличение частоты заболеваемости хроническим гастритом (ХГ), которая составляет в популяции 22,4% (Лазебник Л.Б. 2010 г.). Это объясняется тем, что ХГ в большинстве случаев предшествует и сопутствует таким клинически и прогностически серьезным болезням как язва и рак желудка. В современной медицинской литературе нет четких данных о распространенности основных типов ХГ, его течении, функциональных и клинических проявлений по возрастным группам.

Активно изучается вопрос этиологии, эпидемиологии, диагностики и клинических аспектов хронического гастрита. Наряду с устоявшимися положениями, касающимися вопросов этиологического места хронического гастрита, НР ассоциированного и химикотоксикоиндуцированного, остается нерешенные вопросы - что поддерживает течение антрального гастрита после эрадикации и вопросы этиологии аутоиммунного гастрита. В экспериментальных и клинических исследованиях последних лет установлено, что при хронических воспалительных гастродуоденальных заболеваниях, помимо хеликобактерной инфекции, важное значение принадлежит вирусам группы герпеса - 1, 2, 6, 7, 8 типов, Эпштейна-Барр, цитомегаловирусу. (Волынец Г.В.,2005; Петровский А.Н., 2008; Нелюбин В.Н., 2011; Горюнова М.М., 2011; Du M.Q. et al., 2007; Saxena A. et al., 2008; Hasegawa Y., 2009), однако данный вопрос остается до конца не изученным.

Исходя из этого, целью настоящего исследования явилось: изучить распространенность, особенности течения и исход основных типов хронического гастрита в различных возрастных группах.

Задачи исследования:

• Изучить частоту выявления, распространенность основных типов хронического гастрита в различных возрастных группах путем морфо-эндоскопического исследования, функциональных исследований и анализа клинических проявлений. хронический гастрит аутоиммунный

С помощью иммуногистохимического метода исследования определить наличие герпетических вирусов (цитомегаловируса, вируса простого герпеса 1 и 2 типа, вируса Эпштейн-Барра), в слизистой оболочке желудка основных форм хронического гастрита.

Проследить динамику течения хронического гастрита в течение пяти лет с анализом клинических проявлений, кислотной продукции, гистологического исследования слизистой оболочки желудка, иммунологического, серологического исследований и быстрого уреазного теста.

Научная новизна

В работе определена распространенность и установлена частота основных типов хронического гастрита в различных возрастных группах. На основании сравнения морфо-эндоскопического, лабораторных характеристик, функциональных изменений и наличия НР, определены особенности клинических проявлений в различных возрастных группах.

Впервые проведено исследование и определена возможная роль герпетической инфекции в развитии изменений слизистой оболочки желудка и установлена обратная взаимосвязь между Helicobacter pylori и персистенцией герпетических вирусов.

На основании динамического пятилетнего наблюдения установлено прогрессирование процесса трансформации слизистой оболочки желудка и возникновение соответствующих осложнений, которые были предопределены исходным типом хронического гастрита.

Практическая значимость

Прогрессивное течение хронического гастрита предполагает динамическое наблюдение, с включением обязательного морфологического тестирования, и лечебные мероприятия, направленные на снижение воспалительной активности.

Участие герпетических вирусов в этиологии и патогенезе аутоиммунного гастрита тела желудка предполагает первичную и вторичную профилактику и диктует рассмотреть новые подходы к терапии хронического гастрита. хронический гастрит аутоиммунный

На основании пятилетнего наблюдения, демонстрирующего переход в атрофию, обосновано проведение активных лечебных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

· Частота встречаемости ХГ, как основного заболевания, в структуре госпитализированных больных составила 26,7%. При этом, в молодом возрасте чаще диагностируется хронический гастрит, неассоциированный с НР и реже другие типы; в среднем возрасте - хронический гастрит, ассоциированный с НР; в пожилом и старческом - хронический гастрит, ассоциированный с НР и пангастрит. Аутоиммунный гастрит встречался в равной степени во всех возрастных группах.

· Клинические проявления хронического гастрита представлены следующими вариантами: а - болевой вариант, преимущественно ассоциировался при наличии НР-инфекции, б - дистресс-синдром, в - синдром дисфагии, г - кишечный вариант, д - вариант бессимптомного течения, встречались в равной степени при любых типах ХГ и возрасте.

· Иммуногистохимическое исследование герпетических вирусов в слизистой оболочке желудка установило наличие: цитомегаловируса, вируса Эпштейн-Барра, вируса простого герпеса 1 и 2 типов и их сочетание у 50% больных, при этом установлена также обратная связь между НР и герпесвирусами.

· Динамическое наблюдение больных хроническим гастритом (5 лет) фиксирует прогрессирование морфологических изменений (либо в атрофию с гиперпластической или аденоматозной трансформацией слизистой, либо изменения воспалительной активности и развитием кислотозависимых заболеваний, либо присоединение НР-инфекции), которые были предопределены исходным типом хронического гастрита.

Внедрение результатов в практику.

Основные положения и результаты исследования используются в практике обследования и ведения больных в городской больнице № 51, а также преподавательской работе на кафедре терапии и гастроэнтерологии ФГБУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ.

Апробация диссертации состоялась 12 сентября 2013 года на заседании кафедры терапии и гастроэнтерологии и курса эндоскопии кафедры хирургии ФГБУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ.

По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 3 в центральной печати. Отдельные материалы диссертации представлены на гастроэнтерологической сессии ЦНИИГ и съезде НОГР (Москва 2008г, 2012 г, 2013 г), на 13-ом, 14-ом, 15-ом Международном Славяно-Балтийском Научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро- 2011, 2012, 2013», 9-ой Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии (Санкт-Петербург 2012 г), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Василенковские чтения) (Москва 2012), на 17-ой Северо-Западной научной конференции «Санкт-Петербург - Фармакотерапия-2013», Российской гастроэнтерологической недели 2013г. По материалам диссертации сделано 7 докладов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 197 источников литературы, в том числе 75 отечественных и 122 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 таблицами и 7 рисунками - диаграммами (в том числе 2 микрофото).



Содержание работы

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено на кафедре терапии и гастроэнтерологии ФГБУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ на базе ГКБ № 51 г. Москвы.

Для установления частоты встречаемости ХГ проведено ЭГДС 556 больным с подозрением на кислотозавимые заболевания, из них для решения поставленных задач было отобрано 148 больных, с эндоскопическими признаками ХГ в возрасте от 16 до 88 лет (110 женщин и 38 мужчин). В соответствии с задачами, больные были разделены на 3 возрастные группы: молодой возраст от 16 до 30 лет, средний возраст от 31 до 60 лет, пожилой и старческий возраст от 61 до 89 лет. Данные представлены в таблице № 1.

Таблица № 1. Распределение пациентов по полу и возрасту в группах

	мужчины	женщины	Всего
	абс	%	абс	%	абс	%
1 группа (от 16 до 30 лет)	10	26,31	7	6,36	17	11,48
2 группа (от 31 до 60 лет)	11	28,94	44	40,0	55	37,16
3 группа (от 61 до 88 лет)	17	44,73	59	53,63	76	51,35
Всего	38		110		148	100

Пациенты подвергались тщательному клиническому обследованию по ранее разработанной на кафедре анкете, включающей: жалобы пациента, анамнез заболевания, сопутствующую патологию. Сопутствующие заболевания имели 95,2% (n=141) пациентов, которые были в стадии ремиссии на период обследования и не требовали дополнительно лечения. Больным проводились: осмотр с изучением физикальных данных; общий анализ крови с подсчетом цветового показателя; биохимический анализ крови; УЗИ органов брюшной полости (УЗ сканер «Тошиба 140А»); 45 больным из 148 проводили исследование кишечника (ирригоскопия или колоноскопия); всем больным проводилось ЭГДС гибким панэндоскопом Pentax EPM-3300 с эндоскопической рН-метрией и взятием гастробиоптатов из ТЖ и АЖ. Исследование СОЖ на наличие HР проводилось пациентам двумя методами - морфологическим в сочетании с быстрым уреазным тестом. Степень обсемененности НР в слизистой оболочке оценивалась по критериям, предложенным Л.И. Аруином и соавт. (1995). Морфологическое исследование осуществляли посредством изучения биоптатов слизистой оболочки АЖ и ТЖ. У 60 больных ХГ биоптаты СОЖ специально обрабатывались для проведения иммуногистохимической реакции для определения антигенсодержащих клеток герпесвируса (ЦМВ, ВПГ 1 и 2 типов, ВЭБ). Проводили морфометрию с помощью сетки Автондилова герпессодержащих клеток на 1 мм2 СОЖ.

Всем больным брали из кубитальной вены 10 мл крови для получения сыворотки. Сыворотку крови больных использовали на тестовой гастропанели фирмы «Biohit» (Финляндия) для определения уровня антител к париетальным клеткам (АТ к ПК) класса IgG (норма 0-10,0 Ед/мл), гастрина 17 (норма 3-20 пмоль/л), пепсиногена 1 (норма 40 - 130мкг/л) и антител к НР класса IgG (норма 4 - 15 Ед/мл).

Под динамическом наблюдении на протяжении пяти лет находились 72 больных ХГ (женщин 49, мужчин 23) оценивались клиническая картина, проводилась ЭГДС с оценкой кислотопродукции, проводилась гастробиопсия из АЖ и из ТЖ для проведения БУТ и морфологического исследования.

Методы статистического анализа. Статистическую обработку изучаемых показателей производили с помощью пакета программ статистического анализа STATISTICA 7.0 for Windows 7 и Microsoft Office 2007. Для определения значимости средних значений рассчитывались t-критерии Стьюдента. Для оценки достоверности различий применялся альтернативный двусторонний анализ Фишера и ч2 с поправкой Йетса для малых чисел. Различия считались значимыми при величине р< 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Исследование распространенности ХГ в структуре эндоскопически обследованных больных.

В течение года в гастроэнтерологическое отделение ГКБ № 51 поступили 1302 больных, из них 556 (42,70%) с подозрением на ЯБ, ГЭРБ и ХГ и для уточнения диагноза была произведена ЭГДС. При проведении ЭГДС у 148 (26,7%) больных были выявлены эндоскопические признаки ХГ, результаты эндоскопического исследования представлены на рисунке № 1.

Рис. 1. Результаты ЭГДС у обследованных 556 больных

Для решения поставленных задач, с целью чистоты исследования, исключили из выборки пациентов, у которых имелись изменения СОЖ конкретного характера (ЯБЖ, ЯБДК, ГЭРБ и т.д.), хотя и при ЯБ и при других видах поражений предполагается наличие изменений СОЖ соответствующих морфологическим признакам ХГ. Было отобрано 148 больных из 556, находившихся в отделении гастроэнтерологии, (38 мужчин и 110 женщин) с эндоскопической картиной очаговых или диффузных изменений СО. Таким образом, частота встречаемости ХГ, как основного заболевания, в структуре госпитализированных больных составила 26,7%.

Результаты исследования морфологических изменений и степени обсемененности НР в слизистой оболочке желудка больных ХГ.

Нами были изучены морфологические изменения СОЖ в ТЖ и ПОЖ в различных возрастных группах. Результаты исследований представлены таблице № 3, № 4.

Таблица № 3. Результаты морфологического исследования СО в ТЖ у больных ХГ в зависимости от возраста

	I группа	II группа	III группа	Всего
	N 17	%	N 55	%	N 76	%	N 148	%
Норма СОЖ	7*	41,17	1	1,81	2***	2,63	10	6,75
ХГ	10*	58,83	54	98,18	74***	97,37	138	93,25
ХНГ	7	70	25**	46,3	20***	27,03	52	37,68
ХАГ	3	30	29**	53,7	54***	72,98	86	62,32

Примечание: * достоверные различия между 1 и 2 группой, р < 0,05, ** достоверные различия между 2 и 3 группой, р < 0,05, *** достоверные различия между 1 и 3 группой, р < 0,05.

Как следует из данных представленных в таблице №3, в первой группе больных неатрофический ХГ диагностирован у 70% больных. ХАГ в ТЖ был диагностирован у 30% больных молодого возраста. Во второй группе больных неатрофический ХГ диагностирован у 46,3%. ХАГ в ТЖ в среднем возрасте диагностирован у 53,7% пациентов. В третьей группе пожилых пациентов ХГ диагностирован у 27% ХНГ, у 72,98% - ХАГ. По сравнению с двумя предыдущими группами, в данной группе, самая высокая частота встречаемости ХАГ ТЖ.

Таблица № 4. Результаты морфологического исследования СО больных ХГ в ПОЖ

	I группа	II группа	III группа	Всего
	n=17	%	n=55	%	n=76	%	n=148	%
Норма СОЖ	0	0	0	0	0	0	0	0
ХГ	17	100	55	100	76	100	148	100
ХНГ	15*	88,24	27**	49,09	19***	25	61	41,21
ХАГ	2*	11,76	28**	50,90	57***	75	87	58,78

Примечание: * достоверные различия между 1 и 2 группой, р < 0,05, ** достоверные различия между 2 и 3 группой, р < 0,05, *** достоверные различия между 1 и 3 группой, р < 0,05.Как следует из данных представленных в таблице №4, у всех больных трех групп был диагностирован ХГ в ПОЖ.

В первой группе пациентов ХНГ установлен у 88,2% больных, ХАГ - 11,76%. Во второй группе пациентов диагностирован ХНГ у 49% больных и ХАГ у 50,9% больных. В третьей группе доля ХНГ в ПОЖ былая достоверно самая низкая и составила 25% и высокая доля ХАГ - 75% , по сравнению с другими группами пациентов. У больных ХГ в разных возрастных группах исследовались частота распространенности, степень обсеменения НР-инфекции и морфологические изменения СОЖ.

Таблица № 2. Результаты исследования степени обсемененности НР в СОЖ у больных по группам

Степень обсемененности	1 группа	2 группа	3 группа	Всего
	n=17	%	n=55	%	n=76	%	n=148	%
ПОЖ
БУТ: положит реакция	4*	23,5	35*	63,5	57***	75	96	64,9
отрицательная реакция	13*	76,5	20*	36,4	19***	25	52	35,1
Окраска по Гимза:
отрицательный результат	12*	70,6	18*	32,7	15***	19,7	45	30,4
положительный результат	5*	29,4	37*	67,3	61***	80,3	103	69,6
ТЖ
БУТ: положит реакция	2*	11,8	22*	40	37***	48,7	61	41,2
отрицательн реакция:	15*	88,2	33*	60	39***	51,30	87	58,8
Окраска по Гимза:
отрицательный результат	14*	82,4	29*	52,7	35***	46,15	78	52,7
положит результат	3*	17,6	26*	47,37	41***	53,9	70	47,3

Примечание: * достоверные различия между 1 и 2 группой, р < 0,05, ** достоверные различия между 2 и 3 группой, р < 0,05, *** достоверные различия между 1 и 3 группой, р < 0,05.

Проведенный нами анализ степени обсемененности НР по возрастным группам морфологическим методом показал, что у молодых отсутствует НР инфекция у 70,6% больных, в среднем возрасте - у 67% и у 20% больных пожилого и старческого возраста. Степень обсемененности наоборот уменьшается с увеличением возраста.

Для решения поставленных задач, нами были проанализированы результаты серологического исследования сыворотки крови больных, на наличие АТ к НР, данные представлены в таблице № 5.

Таблица № 5. Результаты исследования наличия АТ класса IgG к НР в сыворотке крови у больных ХГ по возрастным группам

НР - статус	1 гр n = 17	2 гр n = 55	3 группа n = 76	Всего n = 148
Отсутствие АТ к НР	9	52,95%	16	29,1%	15***	19,73%	40	27,02%
Повышенный титр АТ к НР	8	47,05%	39	70,9%	61***	80,26%	108	72,97%

Примечание: *** достоверные различия между 1 и 3 группой, р < 0,05.

Как следует из данных в представленных в таблице, всего по серологическому обследованию 72,97% больных имеют повышенный титр АТ к НР инфекции, а 27% не имеют. Повышенный титр АТ IgG к НР с возрастом увеличивается: так 47% пациентов имеют повышенный титр АТ в первой группе, 70,9% во второй возрастной группе, и - 80,26% в третьей группе. Полученные данные не противоречат морфологическим исследованиям, согласно которым, 69% пациентов имеют НР инфекцию. Разницу в 3% можно объяснить недавней элиминации НР из СОЖ с сохранением иммунного ответа.

Проводился сравнительный анализ морфологических изменений СОЖ в зависимости от НР статуса у больных ХГ разных возрастных групп. Полученные данные, представлены в таблице №6 и №7.



Таблица № 6. Результаты морфологического исследования СОЖ больных ХГ, ассоциированным с НР

	ХГ, НР + n 103
	1 гр n 5	2 гр n 37	3 гр n 61	Всего 103
	ТЖ	ПОЖ	ТЖ	ПОЖ	ТЖ	ПОЖ	ТЖ	ПОЖ
Неизмененная СОЖ	1* (20%)	0	1* (2,7%)	0	0	0	2 (1,94%)	0
ХГ	4* (80%)	5 (100%)	36** (97,29%)	37 (100%)	61*** (100%)	61 (100%)	101 (98,06%)	103 (100%)
ХНГ	4* 100%	5* (100%)	19** (52,77%)	17** (45,94%)	17*** (27,86%)	12*** (19,67%)	40 (39,6%)	34 (33%)
ХАГ	0	0	17** (47,22%)	20** (54,05%)	44*** (72,13%)	49*** (80,32%)	61 (60,39%)	69 (66,99%)

Примечание: * достоверные различия между 1 и 2 группой, р < 0,05, ** достоверные различия между 2 и 3 группой, р < 0,05,*** достоверные различия между 1 и 3 группой, р < 0,05.

Из представленной таблицы видно, что для первой группы пациентов, характерен ХНГ ПОЖ и в ТЖ. У больных второй группы диагностирован: ХНГ ТЖ в 52,77% и ХАГ ТЖ 47,22%; ХНГ ПОЖ у 46%, ХАГ ПОЖ 54%. В третьей группы больных диагностирован ХНГ в ТЖ (27,6%) и ПОЖ (19,67%). В отличие от 1-ой и 2-ой группы больных, в данной группе диагностирован самый высокий процент ХАГ в ТЖ (72,13%) и ПОЖ (80,32%).

Согласно представленным данным таблицы № 7, у молодых пациентов с ХГ, неассоциированным с НР, характерна в 50% неизмененная СОЖ ТЖ, а у 50% обследованных ХГ ТЖ, из которого в половине случаев диагностирован ХНГ и в половине ХАГ. У больных 2-ой группы диагностирован ХНГ в ТЖ 33% и в ПОЖ у 55,6% в ПОЖ. Частота встречаемости ХАГ достоверно увеличивается: в ТЖ 66 % и в ПОЖ 44,44%. В третьей группе пациентов диагностирован ХГ в ТЖ у 87% в ПОЖ у 100% обследуемых, реже встречается ХНГ в ТЖ и ПОЖ (23% и 47%) и чаще ХАГ как и ТЖ и в ПОЖ (77% и 54% соответственно).

Таблица № 7. Результаты морфологического исследования СОЖ у больных ХГ, неассоциированным с НР

	ХГ, НР не ассоциированный , n 45
	1 гр (n 12)	2 гр (n 18)	3 гр (n 15)	Всего (n 45)
	ТЖ	ПОЖ	ТЖ	ПОЖ	ТЖ	ПОЖ	ТЖ	ПОЖ
неизмененная СОЖ	6* (50%)	0	0*	0	2** (13,3%)	0	8 (17,77%)	0
ХГ	6* (50%)	12 (100%)	18* (100%)	18 (100%)	13** (86,6%)	15 (100%)	37 (82,22%)	45 (100%)
ХНГ	3* (50%)	10 (83,34%)	6** (33,33%)	10 (55,56%)	3*** (23,07%)	7 (46,66%)	12 (32,43%)	27 (60%)
ХАГ	3* (50%)	2 (16,6%)	12** (66,66%)	8 (44,44%)	10*** (76,9%)	8 (53,33%	25 (67,56%)	18 (40%)

Примечание: * достоверные различия между 1 и 2 группой, р < 0,05, ** достоверные различия между 2 и 3 группой, р < 0,05, *** достоверные различия между 1 и 3 группой, р < 0,05.

Таким образом, при морфологическом изучении СОЖ у больных ХГ в трех возрастных группах нами установлено, что у молодых в ТЖ в 70% случаев диагностируется ХНГ и в 30% ХАГ. По данным литературы нет конкретных данных об атрофии СОЖ в ТЖ у молодых, но по нашим данным получена высокая доля ХАГ в ТЖ. Для пациентов среднего возраста было характерно в ТЖ в меньшей доле ХНГ (в 46%), чем у пациентов молодого возраста и в большей доле ХАГ (в 53% случаев). В ПОЖ установлен ХНГ (45,9%) и ХАГ (54,05%). В третьей группе больных в ТЖ и ПОЖ был представлен ХНГ (27% и 25%, соответственно) и в 75% представлен ХАГ . Так же было отмечено, что во всех возрастных группах, независимо от форм ХГ (при ХНГ и ХАГ) и в разных отделах желудка была найдена определенная закономерность: низкая степень обсемененности НР - инфекции, как правило, совпадает с 1-2 ст. хронического и активного воспаления СОЖ и наоборот, выраженная ст. обсемененности НР - с 2-3 ст хронического и активного воспаления в СОЖ.

Результаты исследования антител к париетальным клеткам

С учетом полученных данных морфологии ХГ необходимо объяснить высокую долю ХАГ в том числе и в ТЖ. Для решения данного вопроса были получены данные обследования сыворотки крови АТ к ПК. Результаты исследования по возрастным группам представлены в таблице № 8.

Таблица № 8. Результаты исследования АТ к ПК у больных ХГ

Группы	I	II	III	Всего
	n= 17	n= 55	n =76	n =148
отсутствие АТ к ПК	14 (82,35%)	35 (63,63%)	49*** (64,47%)	98 (66,21%)
повышенный титр АТ к ПК	3 (17,64%)	20 (36,36%)	27*** (35,53%)	50 (33,78%)

Примечание: *** достоверные различия между 1 и 3 группой, р < 0,05.

Как видно из представленных данных, у 50 больных (33,7%) установлен повышенный титр АТ к ПК, у 98 (66,21%) пациентов - титр АТ к ПК был диагностически не значимым. По возрасту: у больных молодых - 17,64%, у больных среднего возраста (36,36%) и пожилого и старческого возраста (35,53%) титр АТ к ПК был достоверно (р < 0,05) выше, чем у молодых больных.

С учетом полученных данных по титрам АТ к ПК больные были рассмотрены и с точки зрения наличия или отсутствия у них НР-инфекции. Полученные результаты представлены в таблице № 9.



Таблица № 9. Результаты изучения уровня титра АТ к ПК в зависимости от наличия или отсутствия НР-инфекции у больных ХГ по возрастным группам

1	1 группа n=17	2 группа n=55	3 группа n=76	Всего n=148
	НР+	НР-	НР+	НР-	НР+	НР-	НР+	НР-
Повышенный титр АТ к ПК	0	0	3	18%	10	19%	10	19%	19***	25%	8	11%	29	20%	21	15%
Отсутствуют АТ к ПК	5	30%	9*	53%	27	49%	8*	15%	43***	57%	6***	8%	75	51%	23	16%

Примечание : * достоверные различия между 1 и 2 группой, р< 0,05, ** достоверные различия между 2 и 3 группой, р< 0,05, *** достоверные различия между 1 и 3 группой, р< 0,05.

Из представленной таблицы видно что, удельный вес больных с повышенными титрами АТ к ПК составляет 33,7%. У них диагноз был квалифицирован как «хронический аутоиммунный гастрит». Также было отмечено, что у больных к тридцати годам титр АТ к ПК достигает максимума (у 36% больных среднего возраста) и с увеличением возраста пациентов - роста титра АТ к ПК 35,5% не происходит. У молодых пациентов диагностирован только аутоиммунный ХГ тела, а в среднем возрасте присоединяется НР - инфекция и ХГ тела трансформируется в хронический пангастрит - 19 % пациентов. В пожилом возрасте достоверно (р < 0,05) увеличивается доля пангастрита который составляет 25%. По данным литературы АХГ встречается от 5 до 11% больных, однако в нашем исследовании мы получили большое случаев данного заболевания.

Результаты исследования показателей кислотной продукции, уровней пепсиногена- 1, гастрина 17 в сыворотке крови больных с ХГ

Определение кислотной продукции методом эндоскопической рН-метрией производилась 148 пациентам. Полученные результаты представлены на диаграмме № 1.

Диаграмма № 1. Результаты изучения кислотной продукции у больных ХГ, распределенных по возрастным группам

Примечание: * достоверные различия между 1 и 2 группой, р< 0,05, ** достоверные различия между 2 и 3 группой, р< 0,05, *** достоверные различия между 1 и 3 группой, р< 0,05.

Как следует из данных диаграммы №2, у пациентов 1 группы достоверно чаще по сравнению с двумя другими группами, встречалась гиперацидность - 70,5%; во 2-ой и 3-ей группах достоверно чаще, по сравнению с первой группой, диагностирована гипоацидность (27,3% и 43,4% соответственно).

Нами было оценены уровни ПГ 1 в сыворотке крови больных ХГ, по возрастным группам, данные исследования представлены на диаграмме № 2.



Диаграмма № 2. Результаты изучения уровня пепсиногена 1 в крови у больных с ХГ

Проведенный анализ показал, что гипопепсиногенемия достоверно преобладали у больных пожилого и старческого возрастов, однако нередки случаи и в среднем возрасте.

Проведен анализ исследования уровней Г 17 в сыворотке крови больных ХГ, результаты изучения представлены на диаграмме № 3.

Диаграмма № 3. Результаты изучения уровня гастрина - 17 в сыворотке крови больных ХГ по возрастным группам

Примечание: * достоверные различия между 1 и 2 группой, р< 0,05, ** достоверные различия между 2 и 3 группой, р< 0,05, *** достоверные различия между 1 и 3 группой, р< 0,05.

Как следует из данных диаграммы № 3, в 1 группе отмечается достоверно (р < 0,02) самый низкий процент гипергастринемии (5,8%); во второй и третьей группе преобладала достоверно (р < 0,02) гипергастринемии (32,7% и 38,1%, соответственно).

Таким образом, в результате изучения КП и уровней ПГ-1 и Г-17 в группе больных молодого возраста преобладала гиперацидность, нормопепсиногенемия и нормогастринемия; в группе пациентов среднего возраста преобладала нормальная КП, нормо- и гиперпепсиногенемия и нормо- и гипергастринемия; в третьей группе фиксировалась - нормо- и гипоацидность, гипопепсиногенемия и гипергастринемия.

Результаты изучения клинических проявлений у больных с основными типами ХГ

Нами был проведен анализ морфо-эндоскопического исследования и функциональных показателей также для изучения клинической картины у наблюдаемых больных для выявления ее особенностей. Мы проанализировали зависимость клинических проявлений основных типов ХГ от возраста больных, данные представлены в диаграмме № 4. Из которой видно, что для антрального ХГ в группе молодых пациентов характерно, симптомное течение заболевания (78,5%) в виде боли в эпигастрии, которые сопровождается изжогой, тенденцией к запорам и астенией. Во II группе при антральном ХГ встречается реже абдоминальная боль (37,9%), тяжесть в эпигастрии 27,59%, отрыжка 37,9%, в меньшей степени, чем в первой группе - изжога (62%), тошнота у 10,34%, из кишечных симптомов - преобладали запоры (27,5%). В III группе больных антральном ХГ абдоминальная боль встречалась достоверно меньше, чем у молодых пациентов (31,8%), тяжесть в эпигастрии и отрыжка (27,27% соответственно), что не отличается от группы больных среднего возраста. Достоверно реже больные жалуются на изжогу (18,18%), чем пациенты более молодого возраста.

Фундальный ХГ в молодом возрасте протекает малосимптомно в виде тяжести в эпигастрии, кашицеобразным стулом и астенией. Во II группе больных с фундальным ХГ симптомы желудочной диспепсии были в виде тяжести в эпигастрии, тошноты (в 66,6%). Отсутствие изжоги является отличительной чертой данной формы ХГ для всех возрастных групп. В 12 дефицитная анемия диагностирована у 33,3%, что составила самую большую долю из больных фундальным ХГ и пангастритом. Для больных III группы, страдающих фундальным ХГ, характерно малосимптомное течение заболевания в виде желудочной диспепсии.

При пангастрите для пациентов I группы характерно малосимптомное течение заболевания (50%), как правило, их беспокоит тяжесть в эпигастрии, отрыжка. У всех больных встречались запоры. Бессимптомное течение наблюдалось у 50% больных. В целом для больных пангастритом II группы характерно малосимптомное течение заболевания (40%), чем симптомное (33,3%), что достоверно отличается от группы больных пожилого возраста. Из симптомов желудочной диспепсии больные чаще испытывали чувство тяжести в эпигастрии (46,6%), что достоверно чаще, чем больные III группы. Для больных пангастритом III группы, характерен в меньшей степени болевой синдром (11,63%), в большей отрыжкой (44,19%), тошнотой (16%), редкой изжогой. Симптомы В12 дефицитной анемии диагностированы у 6,97% пациентов. Астенический синдром был у 11,62%, что реже, чем у пациентов среднего возраста.

Таким образом, нами были выделены клинические варианты основных типов ХГ, которые представлены: болевой формой (характерен для антрального, НР ассоциированного ХГ в любом возрасте), дистресс-синдром, дисфагическим вариантом, кишечным вариантом и бессимптомным вариантом (характерен для других типов ХГ в любом возрасте).



Диаграмма № 4. Результаты изучения клинических проявлений основных типов ХГ у больных в различных возрастных группах

Примечание: *достоверные различия между типами ХГ р<0,05

Результаты исследования герпесвирусной инфекции в СОЖ у больных с аутоиммунным ХГ, и ХГ ассоциированным и неассоциированным с НР инфекцией

Для решения поставленной задачи были исследованы 33 больных с аутоиммунным ХГ и 27 пациентов с другими формами ХГ. В группе больных с аутоиммунным ХГ - 13 больных были инфицированы НР, 10 больных не имели персистенции НР и 10 пациентам была проведена успешная эрадикация (трехкомпонентная схема эрадикация больным была назначена в поликлинике по месту жительства, следуя последним Маастрихтстким соглашениям). Результаты изучения герпесвирусов иммуногистохимическим методом в СОЖ представлены в таблице № 10.



Таблица № 10. Результаты изучения герпесвирусов иммунногистохимическим методом у больных АХГ ассоциированным с НР, неассоциированным с НР и после успешной эрадикации в СОЖ

Вид вирусов	Отдел желудка	Аутоиммунный ХГ, ассоц. НР	Аутоиммунный ХГ, неассоц. НР	Аутоиммунный ХГ, неассоц. НР (после эрадикации)
		n	%	n	%	n	%
ЦМВ	ТЖ	13	100	10	100	10	100
	ПОЖ	13	100	10	100	10	100
ВПГ	ТЖ	4*	31	7	70	6	60
	ПОЖ	4*	31	7	70	6	60
ВЭБ	ТЖ	7*	54	8	80	7	70
	ПОЖ	7*	54	8	80	7	70

Примечание: * р < 0,05 различия достоверны между АХГ с НР и АХГ без НР.

В группе больных с АХГ герпесвирусы в СОЖ были обнаружены у всех 30 больных (100%). У 30 пациентов (100%) был выявлен антиген ЦМВ, у 16 больных (54%) выявлен антиген к ВПГ 1 и 2 типов, у 21 пациентов (70%) антиген к ВЭБ, сочетание двух вирусов (ЦМВ и ВПГ 1 и 2 типов) у 16 (54%) больных, сочетание ЦМВ и ВЭБ у 21 больных (70%), трех вирусных инфекций у 15 больных (50%).

У всех больных с аутоиммунным ХГ, ассоциированным с НР, был обнаружен ЦМВ. ВПГ 1 и 2-го типа у 4 (31%) больных, ВЭБ у 7 (54%) пациентов. В группе пациентов с АХГ, неассоциированным с НР, у всех (100%) пациентов диагностирован ЦМВ в ядрах стромальных мононуклеарных клеток (в основном в лимфоцитах) в 85% случаев и в ядрах эпителия желез в 15% случаев; у 7 (70%) больных найден ВПГ 1 и 2 -го типа и у 8 (80%) пациентов - ВЭБ. У больных с АХГ после успешной эрадикации также в 100% случаях диагностирован ЦМВ, у 5 (72%) больных обнаружен ВПГ 1 и 2-го типа, у 6 (86%) ВЭБ.

У больных АХГ, ассоциированным с НР, число стромальных клеток, содержащих ЦМВ, было 34,1 ± 5,8 кл/мм2 в ТЖ и 30,5 ± 4,5 кл/мм2 в ПОЖ. Число стромальных клеток, содержащих ВПГ и ВЭБ было мало - в пределах от 0 до 3 кл/мм2. У больных с АХГ, без НР инфекции, и с АХГ после успешной эрадикации, число стромальных клеток, содержащих АГ ЦМВ, увеличилось в 3- 4 раза и составило 85 ± 5,6 кл/мм2 в ТЖ и ПОЖ. Число стромальных клеток, содержащих АГ ВПГ и ВЭБ, также увеличилось, но в меньшем количестве, чем ЦМВ и составили 8,4 ± 3,6 кл/мм2 в ТЖ и ПОЖ.

В другой группе ХГ - 17 больных были с ХГ, ассоциированным с НР инфекцией и 10 человек с ХГ без НР инфекции. Результаты изучения герпесвирусов иммуногистохимическим методом в СОЖ представлены в таблице № 11.

Таблица № 11. Результаты исследования герпесвирусов иммунногистохимическим методом СОЖ у больных ХГ ассоциированным с НР, неассоциированным с НР

Вид вирусов	Отдел желудка	ХГ, с НР	ХГ, без НР
		n	%	n	%
ЦМВ	ТЖ	17	100	10	100
	ПОЖ	17	100	10	100
ВПГ	ТЖ	5	29,4	5	50
	ПОЖ	5	29,4	5	50
ВЭБ	ТЖ	9	52,9	7	70
	ПОЖ	9	52,9	7	70

Как видно из представленных данных, в группе больных с ХГ, ассоциированным с НР - ЦМВ диагностирован у всех больных в ТЖ и ПОЖ, ВПГ 1 и 2 типов у 29,4,8%, ВЭБ - у 52,9% больных. В группе больных с ХГ, неассоциированным с НР, также у всех 100% пациентов обнаружен ЦМВ в ТЖ и ПОЖ, доля ВПГ 1 и 2-го типа составила 50% и ВЭБ у 70% пациентов.

В группе пациентов с ХГ, ассоциированным с НР, количество стромальных клеток, в основном лимфоцитов, было 33,8 ± 4,8 кл/мм2 в ТЖ и 29,5 ± 5,5 кл/мм2 в ПОЖ. Число стромальных клеток, содержащих ВПГ и ВЭБ было мало - в пределах от 0 до 3-4 кл/мм2. У больных с ХГ, неассоциированным с НР, число стромальных клеток, содержащих АГ ЦМВ, увеличилось в 3- 4 раза и составило 84 ± 4,6 кл/мм2 в ТЖ и ПОЖ. Число стромальных клеток, содержащие АГ ВПГ и ВЭБ, также увеличилось, но в меньшем количестве, чем ЦМВ и составили 7,6 ± 3,8 кл/мм2 в ТЖ и ПОЖ.

Таким образом, установлено наличие разных представителей герпетических вирусов у 100% больных (как в эпителии желез, так и в стромальных клетках - в основном в лимфоцитах - ЦМВ; другие вирусы встречаются реже - ВЭБ - в 61%; простого герпеса - в 48% случаев). Стромальные клетки (лимфоциты), содержащие герпесвирусы, распределены равномерно как в ТЖ, так и в ПОЖ. При этом обнаружена обратная связь герпесвирусов и НР инфекции: наличие НР в СОЖ ХГ сопровождалось значительным снижением ЦМВ-клеток и, наоборот, отсутствие НР в СОЖ в том числе и после успешной эрадикации НР, приводило к значительному увеличению ЦМВ - клеток, а также тенденцией к увеличению стромальных клеток, содержащих АГ ВПГ 1 -го и 2- го типов и ВЭБ.

Изучение динамики течения основных форм ХГ в период пятилетнего наблюдения

Проспективное пятилетнее наблюдение 45 больных с аутоиммунным ХГ, ассоциированным и неассоциированным с НР.

Для решения поставленных задач, под наблюдением в течение пяти лет находились 27 больных с АХГ, из них 17 больных с ХГ, ассоциированным с НР, 10 пациентов с ХГ, неассоциированным с НР. Исследование показало, что АХГ по морфологическим показателям прогрессирует стадии атрофии СОЖ в ТЖ с развитием метаплазии и у 12 (26,6%) ХНГ в ПОЖ трансформируется в ХАГ, что сопровождается угнетением (снижением) КП и развитием анацидности у 33,4%. По мере снижения желудочной секреции - уменьшается интенсивность обсеменения слизистой НР - вплоть до полной элиминации на фоне ахлоргедрии. У больных АХГ без персистенции НР - развитие атрофии сопровождается появлением очагов кишечной метаплазии и формированием аденоматозных и гиперпластических полипов у 6 (22%) больных. У 3 (11%) больных с АХГ диагностированы новые случаи В 12 дефицитной анемии. Все это при адекватном динамическом изучении может быть выявлено, диагностировано и назначено адекватное лечение или проведены профилактические мероприятия.

Проспективное изучение динамики течения ХГ, ассоциированного с НР и неассоциированного с НР

Для решения поставленных задач, под наблюдением в течение пяти лет находились 27 больных с ХГ, ассоциированным и неассоциированным с НР (17 больных с ХГ, ассоциированным с НР, 10 пациентов с ХГ, неассоциированным с НР).

При динамическом наблюдении за больными с ХГ, ассоциированным с НР, характерным по ЭГДС наблюдался рост и появление новых гиперпластических полипов в ПОЖ у 3 (11%) больных, возникновение ЯБДПК и ГЭРБ у 8 (29,6%) больных у 4 (14,8%) больных наблюдали развитие ЖДА. Клиническая симптоматика не изменилась, в виде умеренной боли в эпигастрии и диспепсических явлений в виде изжоги и отрыжки. Морфологически происходит трансформация ХНГ в ПОЖ в ХАГ и увеличивается степень воспаления в СОЖ, однако степень обсемененности практически не меняется. КП изменяется из нормацидности чаще переходит в гиперацидное состояние. У больных с ХГ, неассоциированным с НР, на протяжении пяти лет присоединяется в большей степени неэрозивная форма ГЭРБ и в меньшей степени ЯБДК и ЯБЖ. Характер симптомов не изменяется и сохраняется в виде желудочной диспепсии чаще изжога и отрыжка. Морфологически неизмененная СО в ТЖ трансформируется в ХНГ, а ХНГ чаще в ПОЖ в ХАГ умеренной степени атрофии. У 10% пациентов присоединяется НР - инфекция и ХГ трансформируется в ХГ, ассоциированный с НР. Доля нормацидности уменьшается, переходя в гиперацидность.



Заключение

На основании изученных 148 больных установлено, что в клинической практике встречаются все формы ХГ. Клинические проявления имеются практически у всех больных, но они не позволяют установить форму ХГ, а только предположить его наличие, а лечебные подходы и тактика ведения больных в целом зависят от характера, формы и выраженности ХГ. Так, НР ассоциированный и НР не ассоциированный гастриты требуют разной фармакотерпии; АХГ также нуждается в разной фармакотерапии и разной тактике ведения (интенсивность иммунной напряженности, выраженность атрофии, дисплазии, метаплазии); наличие АТ к ПК и фактору Кастла - требуют разной интенсивности наблюдения и фармакотерапии; состояние кислотной продукции - соответствующего выбора, либо блокатора секреции, либо антацида, либо регулятора моторики. Разный патогенез имеют и осложнения, такие как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: в одних случаях рефлюкс щелочной; при сохраненной секреции - кислый и помощь больным осуществляется с использованием разных препаратов (либо блокаторы секреции, либо препаратов связывающие агенты, либо уменьшающие их продукцию).

Таким образом, используемый в работе набор исследований, на наш взгляд, является необходимым и достаточным, для того, чтобы установить диагноз хронического гастрита, определить его форму, стадию, осложнения и выбрать адекватное лечение.



Выводы

· Распространенность хронического гастрита в структуре госпитализированных больных, как основного заболевания, на основании морфоэндоскопического исследования заболевания, составляет 26,7%, из него: в группе молодого возраста диагностирован хронический гастрит, НР ассоциированный, в 29,4%, хронический гастрит, НР неассоциированный, в 35,3%, аутоиммунный хронический гастрит в 17,6%, пангастрит - 11,7%; в группе среднего возраста: хронический гастрит, НР ассоциированный в 52,7%, хронический гастрит, НР неассоциированный в 10,9%, аутоиммунный хронический гастрит в 18,2%, пангастрит - 18,2%; в группе пожилого и старческого возраста: хронический гастрит, НР ассоциированный в 55,27%, хронический гастрит, НР неассоциированный в 9,2%, аутоиммунный хронический гастрит в 10,53%, пангастрит - 25%.

· Клинические проявления хронического гастрита представлены следующими вариантами: в 79,8% симптомный - в виде болевого синдрома, преимущественно ассоциировался при наличии НР-инфекции; дистресс-синдрома, синдрома дисфагии и кишечного варианта; в 20,2% бессимптомный, встречались в равной степени при любых типах хронического гастрита и возрасте.

· У больных основными типами хронического гастрита в эпителиальных и стромальных клетках слизистой оболочки желудка иммуногистохимическим методом исследования установлено наличие цитомегаловирусной инфекции в 100%, сочетание цитомегаловируса и вируса Эпштейн-Барра в 72%, сочетание цитомегаловируса, Эпштейн-Барра и вируса простого герпеса 1 и 2 типов в 50%.

· Установлена обратная корреляция между персистенцией НР- инфекцией и герпесвирусами: при увеличении степени обсемененности слизистой оболочки желудка НР - количество клеток, содержащих герпесвирусную инфекцию уменьшалось, при снижении - увеличивалось.

· Динамическое изучение основных типов хронического гастрита в морфо-функциональном отношении показало, что при аутоиммунном ХГ и пангастрите прогрессирует атрофия слизистой оболочки желудка с угнетением кислотопродукции и осложняется развитием аденоматозных и гиперпластических трансформаций слизистых и развитием В 12 дефицитной анемии и аутоиммунной патологии. У больных хроническим гастритом, ассоциированным с НР - прогрессирует атрофия в антральном отделе с приемущественной гиперпластической трансформацией слизистой и развитием железодефицитной анемии. У больных ХГ, неассоциированным с НР - увеличивается кислотная продукция, нередко с развитем язвенной и гастроэзофагеальной болезни и у 10% фиксируется инфицирование слизистой НР с активизацией процесса.



Практические рекомендации

· Необходимо включить в стандарт оказания медицинской помощи больным хроническим гастритом - определение в сыворотке крови уровней пепсиногена 1, гастрина 17, антител к париетальным клеткам и антител к НР для назначения адекватной дифференцированной терапии.

· Больные хроническим гастритом, ассоциированным с НР, подлежат обязательному морфологическому тестированию и при установлении атрофии слизистой оболочки желудка - проведению эрадикационного лечения.

· Высокая степень активности и интенсивное прогрессирование в атрофию слизистой оболочки желудка больных с аутоиммунным хроническим гастритом является показанием к противовирусному лечению.



Список опубликованных работ

1. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Топчий Т.Б., Володин Д.В. Хронический гастрит: понятие, типирование, особенности течения и исходы. // «Кремлевская медицина» Клинический вестник. 2007 г. №2 с. 19-22.

2. Володин Д,В., Зверков И.В., Аникина Н.Ю., Топчий Т.Б., Минушкин О.Н. Место Ранисан-75 в купировании болей и симптомов желудочной диспепсии. // «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии» - 2007г №5 приложение №30 с. 22.

3. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Топчий Т.Б., Володин Д.В., Шулешова А.Г. Хронический аутоиммунный гастрит: диагностика, особенности течения. // «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии» - 2007г. №5 приложение №30 с. 30.

4. Зверков И.В. Топчий Т.Б., Володин Д.В., Сафронов А.М., Минушкин О.Н. Диагностические подходы и особенности течения аутоиммунного гастрита. «ГАСТРОэнтерология С-П» - 2008 г. № 2-3 С. 42.

5. Минушкин О.Н., Зверков И.В. Топчий Т.Б., Володин Д.В. Хронический гастрит (ХГ): вопросы диагностики и лечения. // «ГАСТРОэнтерология С-П» 2008. № 2-3 с. 78.

6. Бурдина Е.Г., Минушкин О.Н., Зверков И.В., Володин Д.В., Топчий Т.Б., Шулешова А.Г. Подходы к лечению хронического гастрита в зависимости от морфофункциональных особенностей желудка. // « Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позицией доказательной медицины.» - М. ГНИВЦ ГМУ УД Президента РФ 2008г. С. 127- 142.

7. Бурдина Е.Г., Минушкин О.Н., Зверков И.В., Володин Д.В., Топчий Т.Б., Шулешова А.Г. Рациональная фармакотерапия хронического гастрита. // «Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии». - март 2009 г. № 1 С. 6-14.

8. Минушкин О.Н. Зверков И.В., Ардатская М.Д, Масловский Л.В., Елизаветина Г.А., Топчий Т.Б. и другие . Хронический гастрит // Методическое пособие 2009 г.

9. Топчий Т.Б., Зверков И.В., Володин Д.В., Минушкин О.Н Диагностические подходы при разных формах хронического гастрита (ХГ), неассоциированного с Helicobacter pylori (HP). // «Классическая и прикладная гастроэнтерология» Материалы ХХХVIII сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии и ХII съезда Научного общества гастроэнтерологов России 2012 г. С. 33.

10. Топчий Т.Б., Зверков И.В., Володин Д.В., Минушкин О.Н Особенности клинического течения разных форм хронического гастрита (ХГ), неассоциированного с Helicobacter pylori (HP). // «Классическая и прикладная гастроэнтерология» Материалы ХХХVIII сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии и ХII съезда Научного общества гастроэнтерологов России 2012 г. С. 33.

11. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Топчий Т.Б., Володин Д.В., Шулешова А.Г. Клинико - эндоскопические особенности течения аутоиммунного хронического гастрита (АХГ), ассоциированного и неассоциированного с Helicobacter pylori (НР) инфекцией. Результаты пятилетнего наблюдения. // « ГАСТРОэнтерология- С -П» 2012г. № 3 С 40.

12. Топчий Т.Б. Зверков И.В., Минушкин О.Н., Володин Д.В., Хронический гастрит, клинико-морфологические формы, особенности течения, диагностика. // «Кремлевская медицина» Клинический вестник 2012 г. № 2 С. 49-52.

13. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Топчий Т.Б., Володин Д.В., Максимов В. Аутоиммунный хронический гастрит (вирусологические исследования). // « ГАСТРОэнтерология - С -П» 2012 г. № 4 С.

14. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Топчий Т.Б., Володин Д.В., Максимов В.А. Хронический пангастрит (некоторые этиологические и патогенетические особенности).// «ГАСТРОэнтерология- С -П» 2012 г. № 4 С.

15. Топчий Т.Б. Минушкин О.Н. Еще раз о хроническом гастрите. // ЖКТ № 2 2012 г. С. 2.

16. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Топчий Т.Б., Володин Д.В. Персистенция герпетических вирусов в слизистой оболочке желудка и хронический аутоиммунный гастрит.// Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Василенковские чтения). 2012 г. С. 47-51.

17. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Топчий Т.Б., Володин Д.В. Максимов В.А. Хронический пангастрит (вирусологическое исследование). Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Василенковские чтения). 2012 г. С. 110.

18. Топчий Т.Б., Зверков И.В., Володин Д.В., Максимов В.А., Минушкин О.Н. Хронический пангастрит (ХПГ), ассоциированный и не ассоциированный с НР инфекцией (вирусологическое исследование).// Материалы XXXIX Сессии «Мультидисциплинарный подход к гастроэнтерологическим проблемам» 2013 г. С. 44-45.

19. Топчий Т.Б., Зверков И.В., Володин Д.В., Максимов В.А., Минушкин О.Н. Персистенция герпетических вирусов в желудке при хроническом пангастрите (ХПГ), ассоциированным и неассоциированным с НР- инфекцией.// « ГАСТРОэнтерология - С -П» 2013 г. № 2 С. 30.

20. Топчий Т.Б., Зверков И.В., Володин Д.В., Минушкин О.Н. Helicobacter pylori и герпетическая инфекции желудка при разных типах хронического гастрита (ХГ).// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии № 5 т. XXIII С. 29 2013 г

Размещено на Allbest.ru