Интерсфинктерные резекции в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Интерсфинктерные резекции в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Бредихин Михаил Игоревич

Москва - 2018 г.

Диссертационная работа выполнена в федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)

Научные руководители:

· Доктор медицинских наук, профессор Царьков Пётр Владимирович

· Академик РАН, доктор медицинских наук профессор Решетов Игорь Владимирович

Официальные оппоненты:

· Пучков Константин Викторович - доктор медицинских наук, Автономная некоммерческая организация "Центр клинической и экспериментальной хирургии", генеральный директор

· Сидоров Дмитрий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский радиологический центр" Министерства здравоохранения Российской Федерации, отделение абдоминальной онкологии, руководитель отделения абдоминальной онкологии

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России)

Защита диссертации состоится "___" 2018 г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет) по адресу: 119991, г. Москва, улица Трубецкая, дом 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д.37/1 и на сайте организации (www . sechenov.ru)

Автореферат разослан "_____" 2017 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

Рак прямой кишки (далее РПК), несмотря на успехи современной онкологии, занимает третье место по частоте обнаружения среди прочих злокачественных опухолей (далее ЗО) по данным American Cancer Society. По данным аудита 2012-13 гг, в Великобритании (National Bowel Cancer Audit Report 2014) проживало 1223 пациента, оперированных из-за РПК и имевших постоянную кишечную стому (25,5% заболевших). Исследование показателей качества жизни таких пациентов в ряде западных стран показало, что жизнь с кишечной стомой, в условиях хорошо налаженной службы медико-социальной поддержки, не только не уступает, но по некоторым показателям даже превосходит результаты сфинктеросохранящих операций, характеризующихся, в части случаев, низким уровнем контроля за выделением кишечного содержимого.

В нашей стране, так же как и в странах западного мира, функционируют программы поддержки стомированных пациентов (Ассоциация стомированных больных), существуют центры помощи стомированным больным, разработаны и успешно используются методики консервативной и хирургической реабилитации (Царьков П.В, 1997; Талалакин А.И. 2001), производятся собственные средства ухода. Имеющиеся достижения направлены на повышение качества жизни пациентов, имеющих концевую кишечную стому, и, в определенной степени, обеспечивают возможность приблизиться к привычному ранее уровню физической активности и стилю жизни (A. Karadag A. et al., 2003; Bryan S. et al., 2010; Zhang J.-E. et al., 2012), однако, до настоящего времени, по функциональным исходам все же уступают результатам сфинктеросохраняющих операций как, по мнению врачей, так и, по мнению самих пациентов.

Слабая информированность населения о современных возможностях и результатах хирургического лечения РПК, продолжает поддерживать негативное мнение в отношении перспектив его лечения и качества жизни после операции, что во многих случаях оттягивает момент обращения к врачу. Большинство пациентов, в отличие от врачей клиницистов, в первую очередь пугает не риск смерти от ЗО прямой кишки, а показатели, характеризующие качество проведенного лечения, среди которых первое место несомненно занимает сохранение естественного образа тела (без кишечной стомы) (Keshava A. et al., 2003), сохранение естественного способа дефекации и способность адекватно контролировать время и место дефекации.

Показать как преимущества, так и недостатки сфинктеросохраняющего подхода, на примере интерсфинктерных резекций прямой кишки (далее ИСФР), к лечению РПК, расположенного в непосредственной близости от анальных сфинктеров, в условиях нашей страны может только исследование проведенное среди отечественного контингента больных с присущим им специфическим менталитетом и особенными представлениями о качестве жизни после хирургического лечения.

Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Задачи исследования:

1. Оптимизировать технику выполнения функционально-сохраняющих интерсфинктерных резекций при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки.

2. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов после выполнения ИСФР и экстралеваторных брюшно-промежностных экстирпаций (далее эБПЭ) прямой кишки.

3. Провести сравнение отдаленных результатов лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки после выполнения ИСФР и эБПЭ.

4. Изучить функциональные исходы после выполнения ИСФР; провести сравнительный анализ показателей качества жизни пациентов после выполнения ИСФР и после выполнения эБПЭ.

5. Установить факторы, влияющие на выживаемость и качество жизни больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки и определить место ИСФР в протоколах лечения РПК.

Научная новизна исследования

Впервые на постсоветском пространстве проведено сравнение результатов лечения пациентов, имевших рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, с локализацией дистального края в пределах 5 см от ануса, на примере двух принципиально отличающихся хирургических подходов. Первый - экстралеваторная эБПЭ, являющаяся в настоящий момент общепризнанным стандартом лечения пациентов с нижнеампулярным раком прямой кишки. Второй подход декларирует возможность выполнить онкологически радикальную ИСФР и восстановить естественный ход кишечника при сопоставимой локализации ЗО.

Разработана и впервые представлена трехэтапная хирургическая техника выполнения ИСФР в соответствии с принципами "No-Touch".

Впервые выполнено исследование факторов риска неблагоприятного исхода, при выполнении ИСФР. Проведен анализ и сравнение отдаленных онкологических результатов лечения, отдаленных функциональных результатов, а также показателей качества жизни после выполнения ИСФР и эБПЭ. хирургический рак кишка

Впервые, при сравнении двух описанных подходов среди отечественного контингента больных, продемонстрированы как преимущества, так и недостатки ИСФР в отношении не только отдаленных онкологических результатов, но также и показателей качества жизни и качества анальной континенции.

Теоретическая и практическая значимость работы

Описанные технические приемы, а также выявленные факторы риска неблагоприятного исхода, позволяют использовать ИСФР у пациентов, заинтересованных в сохранении естественного способа дефекации, имеющих рак нижнеампулярного отдела прямой кишки с локализацией дистального края вблизи от анальных сфинктеров. Полученные при этом онкологические результаты, свидетельствуют о безопасности пересечения кишки в 1 см и менее от дистального края опухоли. Функциональные результаты свидетельствуют об удовлетворенности качеством анальной континенции 85% пациентов, перенесших ИСФР. При сравнении показателей качества жизни пациентов, перенесших ИСФР и эБПЭ, выявлено равнозначное снижение большинства показателей качества жизни. Полученные результаты позволят принять взвешенное и осознанное решение в пользу того или иного варианта хирургического лечения как врачу-хирургу, так и самому пациенту.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Интерсфинктерная резекция прямой кишки является безопасным и онкологически эффективным методом хирургического лечения рака прямой кишки, с локализацией дистального края вблизи от анальных сфинктеров.

2. Функциональные результаты выполнения интерсфинктерных резекций, среди пациентов заинтересованных в сохранении естественного способа дефекации, свидетельствуют об удовлетворенности качеством анальной континенции в 85% наблюдений.

3. Показатели качества жизни пациентов, перенесших интерсфинктерные резекции и экстралеваторные брюшнопромежностные экстрипации прямой кишки, равнозначно снижаются после выполнения обоих вариантов хирургического лечения. Пациенты, перенесшие хирургическое лечение в объеме экстралеваторной брюшнопромежностной экстрипации, отличаются большей толерантностью к физическим нагрузкам.

Внедрение результатов исследования ИСФР, наравне с эБПЭ, используется в клинической практике отделения онкологической колопроктологии УКБ № 2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет). Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры хирургии МПФ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет).

Апробация работы проведена 09.06.2017 г. на расширенной научной конференции кафедры хирургии МПФ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), совместно с представителями кафедры онкологии и пластической хирургии ИПК ФГБОУ ДПО ФМБА России, и с участием врачей-онкологов и врачей-колопроктологов УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции "XXVII Российский онкологический конгресс" (г. Москва, Россия, 2013); международной научно-практической конференции "III Конгресс Общества специалистов по онкологической колопроктологии" (г. Москва, Россия, 2016); на заседании Московского общества хирургов № 2715 (г. Москва, Россия, 2015).

Личный вклад автора заключается в непосредственном участии во всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и практической реализации, до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и внедрения их в практику. Автор диссертационного исследования самостоятельно выполнил сбор материалов диссертации, участвовал в проведении операций как в основной, так и в контрольной группах, самостоятельно формировал базу данных и анализировал полученные результаты. Все собранные материалы были использованы при проведении статистического анализа и являются достоверными.

Публикации результатов исследования

По теме диссертационного исследования опубликовано 4 научных работы, из них 3 - в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией Российской Федерации для публикаций результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Соответствие диссертации паспорту специальности Научные положения диссертации и результаты исследования соответствуют пунктам 3,4 паспорту научной специальности 14.01.17 - Хирургия и п. 4 паспорта специальности 14.01.12 - Онкология.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, описание материалов и методов, описание техники хирургического вмешательства, 3 главы с результатами собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, содержащий 171 источник, из которых 15 работ отечественных авторов. Работа иллюстрирована 43 рисунками и 27 таблицами.

Содержание работы

Клинические наблюдения и методы исследования

Согласно критериям включения был отобран 71 пациент: в основную группу (ИСФР) вошло 40 пациентов, в контрольную (эБПЭ) 31. При проведении оценки различий групп по демографических и клиническим характеристикам, с использованием таблиц сопряженности и критерия Пирсона (ч2), достоверных различий в сформированных группах обнаружено не было (таблица 1).

Таблица 1. Демографическая и клиническая характеристика пациентов в сравниваемых группах

Параметр	Основная группа (ИСР) N=40	Контрольная группа (ЭБПЭ) N=31	Р
	Абс. (%)	Абс. (%)
Возраст ± у (мин. - макс.)	57,2 ± 13,2	55,16 ± 11,8	0,787
Мужчины	21 (52,5)	18 (58,06)	0,41
ASA I - II	30 (75)	25 (80,6)	0,39
Медиана ИМТ ± у (мин. - макс.)	25,85 ± 4,96	27 ± 5,96	0,312
ХТ до операции	10 (25)	11 (35,5)	0,24
ЛТ до операции	10 (25) v	20 (64,5) ^	0,0009
Клиренс от края ануса см ± у	3,8 см ± 0,8	2,8 см ± 1,2	0,047
Клиренс от зубчатой линии см ± у	0,9 см ± 0,67	0,47см ± 0,56	0,5
Стадия 0	4 (10%)	5 (16,13%)	0,34

Достоверное различие (р=0,0009) сформированных групп (таблица 1) заключалось в большем числе пациентов в контрольной группе (64,5%), получивших до операции лучевую терапию (далее ЛТ). Данное обстоятельство объяснялось как желанием самого пациента, так и стремлением врача, добиться значимой степени лечебного патоморфоза, после проведенной до операции неоадьювантной терапии, что могло бы в дальнейшем позволить выполнить ИСФР и избежать формирования концевой кишечной стомы.

При сравнении сформированных групп по стадиям РПК (по результатам патоморфологического исследования), статистически достоверных различий в частоте встречаемости различных стадий РПК выявлено не было (таблица 1).

Статистическая обработка собранного материала проводилась с использованием программного обеспечения Microsoft Exсel (2016) и IBM SPSS Statistics (v23). Для проведения статистического анализа были использованы тесты: точный тест Фишера; "t-тест" Стьюдента; метод анализа таблиц сопряженности; попарный корреляционный анализ с построением корреляционной матрицы; метод Каплана-Майера с применением логарифмически-рангового критерия log-rank; пропорциональная модель Кокса; метод логистической регрессии; ROC-анализ с построением кривой и измерением площади под кривой (AUC). Статистически достоверными считались результаты, при которых значение "p" составляло величину менее, либо равную 0,05. Для определения достоверности результатов, дополнительно рассчитывался доверительный интервал для уровня доверительной вероятности в 95%.

Техника выполнения открытой интерсфинктерной резекции прямой кишки

Оперативное вмешательство проводилось в три последовательных этапа, в соответствии с принципами "No-Touch": сначала абдоминальная часть, во время которой выполнялось пересечение питающих удаляемый сегмент сосудов, парааортальная лимфодиссекция и мобилизация сигмовидной кишки. Вторым этапом выполнялось трансанальное пересечение стенки кишки, трансанальная часть ТМЭ. Третьим этапом, со стороны брюшной полости, завершалось выполнение ТМЭ, после чего трансанально удалялся препарат и формировался колоанальный анастомоз.

В 97,5% наблюдений была выполнена расширенная лимфодиссекция, включавшая в себя помимо ТМЭ, обязательное выполнение парааортальной лимфодиссекции с перевязкой нижней брыжеечной артерии (далее НБА) у места её отхождения от аорты, либо дистальнее места отхождения левой ободочной артерии (далее ЛОА) от НБА.

Независимо от выбора методики проведения абдоминальной части операции (открытой или лапароскопической), во всех случаях после интубации пациента производилась катетеризация центральной вены и катетеризация мочевого пузыря. Далее пациент позиционировался на операционном столе в модифицированное литотомическое положение, с нижними конечностями выведенными на специальные опоры по типу Lloyd-Davies. Большое внимание уделялось необходимости добиться небольшого смещения ягодиц пациента (и соответственно ануса) за край операционного стола для облегчения доступа к анусу во время промежностного этапа. При переходе к промежностному этапу, оптимальная плоскость для установки радиальной ретракторной системы Lone Star (CooperSurgical, Inc.), обеспечивалась с помощью изменения позиционирования нижних конечностей пациента на опорах. Оптимальный угол между плоскостью операционного стола и бедрами пациента, позволяющий максимально приблизить ретракторную систему к перианальной коже и анусу пациента, составлял во время промежностного этапа не менее 80 градусов.

При проведении лапаротомии хирург располагался слева от пациента, первый ассистент - справа, второй ассистент - между ног пациента. Срединная лапаротомия выполнялась с обходом пупка по левой полуокружности и продлевалась краниально практически до мечевидного отростка грудины, а каудально до верхнего края лобкового симфиза. Во время ревизии органов брюшной полости, в первую очередь оценивалось состояние обеих долей печени, с целью исключения наличия необнаруженного на этапе обследования метастатического поражения. Далее последовательно оценивалось состояние и консистенция содержимого желчного пузыря, состояние стенок и брыжейки желудка, двенадцатиперстной кишки, петель тощей и подвздошной кишки, слепой кишки, аппендикса, и оставшихся отделов ободочной кишки. Особое внимание уделялось поиску возможного наличия диссеминации опухоли по висцеральной и париетальной брюшине брюшной полости и малого таза, производился поиск подозрительных на поражение опухолью лимфатических узлов в парааортальной области, по ходу ствола и ветвей НБА, в области подвздошных артерий. В последнюю очередь оценивалась локализация ЗО относительно поверхности тазовой брюшины, подвижность ЗО и возможное наличие её фиксации к другим органам малого таза. При отсутствии спаечного процесса в брюшной полости, устанавливалась система ранорасширителей "Sattler" Kцnigsee (Medizintechnik Sattler GmbH) для улучшения визуализации и выведения за пределы операционного поля петель тонкой кишки и проксимальных отделов толстой кишки. После определения предполагаемого объема операции и будущих границ резекции, непосредственного контакта с ЗО по возможности избегали: операция проводилась в соответствии с принципами "No-Touch", что в первую очередь включало в себя пересечение путей лимфооттока, затем кровоснабжения.

Сигмовидная кишка с брыжейкой смещалась медиально и несколько краниально, в левом боковом канале производилось рассечение брюшины по линии Тольдта, до левой подвздошной артерии каудально и селезеночного изгиба ободочной кишки краниально. До момента визуализации левого поясничного внутренностного нерва, диссекция проводилась в аваскулярном эмбриональном слое между собственной фасцией брыжейки сигмовидной кишки и фасцией Герота (левые гонадные сосуды и левый мочеточник остаются при этом под фасцией Герота). Следующим этапом выполнялась непосредственно парааортальная лимфодиссекция, которая начиналась с рассечения париетальной брюшины по ходу аортокавального промежутка от места несколько выше бифуркации аорты, и до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки. Парааортальная лимфодиссекция во всех случаях выполнялась в пределах 4-х структур, определяющих ее границы. Боковыми границами являлись волокна пучков правого и левого поясничных внутренностных нервов, причем особое внимание уделялось тому факту, что ствол НБА фиксирован к левому поясничному внутренностному нерву и требует аккуратного отделения от его волокон. Верхней границей лимфодиссекции являлась нижнегоризонтальная часть двенадцатиперстной кишки, по достижении которой рассечение брюшины в аортокавальном промежутке прекращалось и разрез продлялся латерально влево, параллельно стенке двенадцатиперстной кишки, до места проекции ствола нижней брыжеечной вены (далее НБВ). Нижней границей лимфодиссекции являлась область несколько выше бифуркации брюшной аорты, в которой разрез в аортокавальном промежутке соединялся с разрезом, проведенным по ходу левой боковой поверхности аорты. После рассечения брюшины, покрывающей поверхность аорты, выполнялось отсечение преаортальной жировой клетчатки с лимфоузлами от преаортальной фасции и смещение клетчатки по направлению к стволу НБА. Крайне важно во время проведения лимфодиссекции идентифицировать место отхождения НБА от аорты, скелетизировать её на протяжении, а также идентифицировать нервные пучки, формирующие правый и левый поясничные внутренностные нервы, проходящие по боковым поверхностям брюшной аорты. Данные нервные волокна должны быть деликатно отделены от тканей, подлежащих удалению и оставлены на поверхности аорты.

Скелетизация ствола НБА выполнялась от поверхности аорты и до места разделения на левую ободочную артерию и нисходящую ветвь, из которой формировались сигмовидные и верхняя прямокишечная артерии (далее ВПА). Примерно на этом же уровне производилась скелетизация ствола НБВ, после чего сосуды пересекались - сначала артерия, затем вена. Большое внимание, перед пересечением НБА, уделялось точному определению варианта сосудистой анатомии для исключения возможного попадания между браншами инструмента первой сигмовидной артерии, которая может отходить как непосредственно от места бифуркации НБА, формируя т.н. "гусиную лапку", так и от ствола ЛОА. При правильном выполнении параортальной лимфодиссекции, хирург соединял парааортальный и мезоколический слои диссекции, после чего, параллельно стенке сигмовидной кишки, по ходу ствола НБВ, выполнялось пересечение брыжейки сигмовидной кишки с пересечением всех встречавшихся сигмовидных артерий. Данный маневр проводился с целью удаления жировой клетчатки с лимфатическими коллекторами, локализованными по ходу ствола верхней прямокишечной артерии. После пересечения последней сигмовидной артерии, направление рассечения брыжейки сигмовидной кишки изменялось с параллельного на перпендикулярный по отношению к оси кишки. Стенка кишки очищалась от брыжейки, жировых подвесков, пересекался краевой сосуд, что и определяло место проксимальной линии резекции, причем она должна была располагаться не менее чем в 10 см от проксимального пальпируемого края опухоли. Перед пересечением краевого сосуда, в нашей практике, обязательным являлось предварительное определение достаточности длины фрагмента кишки, подготовленного для низведения к уровню анального канала. Для этого использовался следующий прием: стенка кишки в 10 см (у мужчин в 15 см) проксимальнее предполагаемой линии резекции подтягивалась к нижнему краю лобкового симфиза (со стороны кожи пациента), причем длина сегмента кишки признавалась достаточной при достижении данной точки без натяжения. После проверки достаточности длины подготовленного сегмента, хирург и ассистент приступали к промежностному этапу операции. После изменения позиционирования нижних конечностей пациента на опорах, выполнялась обработка кожи промежности и просвета анального канала антисептиком, устанавливался циркулярный ретрактор LoneStar с фиксацией крючков ретрактора на уровне линии Хилтона. С использованием электрокоагуляции, либо Harmonic Ace, в 1 см дистальнее нижнего края ЗО выполнялось рассечение слизистой анального канала, а затем внутреннего анального сфинктера (далее ВАС), что обеспечивало проникновение в интерсфинктерное пространство (в случае частичной резекции ВАС).

В случае тотальной резекции ВАС, рассечение слизистой производилось на уровне линии Хилтона, после чего вскрывалось интерсфинктерное пространство. После рассечения ВАС по окружности, и его мобилизации на протяжении 1,5 см, выполнялось герметичное ушивание просвета анального канала кисетным швом, нити которого в дальнейшем использовались для обеспечения тракции за дистальную культю препарата. После изоляции просвета анального канала, диссекция проводилась в краниальном направлении, с рассечением волокон продольной мышцы прямой кишки, соединяющих наружный анальный сфинктер (далее НАС) и ВАС.

После мобилизации ВАС, приступали к выполнению трансанальной части ТМЭ. В первую очередь по задней полуокружности, пересекались волокна продольной мышцы прямой кишки, проникающие в НАС, затем выполнялось пересечение анокопчиковой связки. При проведении диссекции в надлежащем слою, сразу над местом прикрепления к кишечной стенке мышц-леваторов, оказывались доступны дистальные отделы мезоректум, с покрывающей их собственной фасцией прямой кишки (мезоректальной фасцией). Диссекция продолжалась далее до появления волокон ректосакральной фасции Вальдейра (переплетенные волокна мезоректальной фасции и прегипогастральной фасции), которые рассекались, после чего выполнялась диссекция в эмбриональном слое между мезоректальной фасцией и прегипогастральной фасцией до уровня S4-S5. Далее выполнялась мобилизация культи прямой кишки по боковым стенкам, с пересечением волокон продольной мышцы прямой кишки, переплетенных волокон мезоректальной фасции и прегипогастральной фасции, ветвей нижних прямокишечных сосудов, после чего латерально отводились мышцы-леваторы, проводилась диссекция между мезоректальной фасцией и прегипогастральной фасцией до высоты примерно 7 см от края ануса. По передней полуокружности выполнялось пересечение волокон продольной мышцы прямой кишки, которые у мужчин переплетались с волокнами ректоуретральной мышцы (у женщин - с мышечными волокнами, формирующими заднюю стенку влагалища). Далее хирург деликатно отделял дистальные отделы фасции Денонвилье от дистальных отделами мезоректальной фасции, что позволяло попасть в надлежащий эмбриональный слой диссекции кпереди от прямой кишки.

Трансанальная часть ТМЭ выполнялась по передней полуокружности до уровня примерно 7-8 см от края ануса, т.е. до момента визуализации нижнего края предстательной железы у мужчин, либо до границы между средней и верхней 1/3 влагалища у женщин. На данном этапе, большое внимание уделялось необходимости сохранения интактной фасции Денонвилье.

По завершении трансанальной части ТМЭ, хирург возвращался к абдоминальной части операции. Ориентируясь на верхнее гипогастральное сплетение, правый и левый гипогастральные нервы, выполнялась мобилизация корня брыжейки сигмовидной кишки. Продолжая использование тракции кишки по направлению к лобку, выполняется часть ТМЭ в ретроректальном пространстве, в слое между мезоректальной фасцией и париетальной прегипогастральной фасцией, до соединения с трансанальным слоем диссекции. При соблюдении надлежащего слоя диссекции, выделение будет происходить бескровно, поскольку данный слой не содержит сосудистых структур. Далее производилось выделение препарата по боковым поверхностям (сначала справа, затем слева), для чего следуя по боковым поверхностям крестцовой кости, по ходу мезоректальной фасции, от последней отделялись корешки крестцовых нервов S1-S4. Сливаясь с волокнами гипогастрального нерва, ближе к передним отделам малого таза, они формируют правое и левое нижние гипогастральные сплетения, которые достаточно плотно прилежат к боковой поверхности мезоректальной фасции. Для продолжения мобилизации мезоректума, в данной зоне необходимо пересечь нервные волокна направляющиеся к поверхности мезоректальной фасции, а также ветви средних прямокишечных сосудов. Выделение препарата продолжалось далее между мезоректальной фасцией и париетальным листком фасции малого таза до соединения с трансанальным слоем диссекции. Для выделения препарата по передней поверхности, в первую очередь намечалась линия резекции брюшины Дугласова кармана, так чтобы она была удалена единым блоком с препаратом (в соответствии с современными онкологическими представлениями). После рассечения брюшины, производилась тракция кишки книзу и кзади, что обеспечивало оптимальную видимость для аккуратной диссекции в аваскулярном слое между передними отделами мезоректальной фасции и фасцией Денонвилье.

По окончании мобилизации препарата, хирург с ассистентом приступали к завершающему (промежностному) этапу операции, и выполняли трансанальную экстракцию мобилизованной прямой кишки с пересечением стенки кишки на заранее намеченном участке. После рассечения передней полуокружности стенки кишки, выполнялось формирование передней полуокружности колоанального анастомоза: отдельными узловыми швами через все слои стенки кишки к слизистой анального канала и оставшемуся фрагменту ВАС (в случае частичной резекции ВАС). После формирования швов по передней полуокружности анастомоза, пересекалась задняя полуокружность низведенной кишки (препарат удаляется) и завершалось формирование швов на колоанальном анастомозе. Крючки ретрактора удалялись с края ануса, после чего просвет анального канала сужался под действием эластической тяги НАС, линия анастомоза оказывалась скрыта наружными геморроидальными узлами.

По завершении основных этапов операции производилась установка силиконового дренажа в малый таз, формировалась превентивная петлевая кишечная стома.

Непосредственные результаты

Частота выполнения лапароскопических вмешательств в двух группах достоверно не отличалась и составила 35% в основной и 36% в контрольной группе (р=0,53). Средняя продолжительность операции в основной группе была в среднем на 29 минут меньше, чем в контрольной (271±89 и 300±70 мин соответственно; р=0,16). Объем интраоперационной кровопотери в основной группе также был в среднем на 47 мл меньше, чем в контрольной (303±181 и 350±190 соответственно; р=0,9). При выполнении как ИСФР, так и эБПЭ было зафиксировано лишь по одному случаю массивной кровопотери на этапе выполнения тазовой лимфодиссекции в результате кровотечения из правой подвздошной вены в обеих группах, что привело к общему объему интраоперационной кровопотери в объеме 2200 мл (в случае ИСФР) и 1600 мл (в случае эБПЭ).

Экстрафасциальные резекции в контрольной группе были выполнены в 54,8% (n=17) наблюдений, в основной - в 25% (n=10, p=0,009).

В раннем послеоперационном периоде в контрольной группе было зарегистрировано 1 летальное осложнение (3,2%), представлявшее собой генерализованный сепсис с развитием флегмоны передней брюшной стенки и абсцесса околоушной слюнной железы. Причиной данного осложнения послужила перфорация язвы двенадцатиперстной кишки (была выполнена резекция желудка) с последующей серией лапаротомий, санаций брюшной полости, вскрытия и дренирования абсцесса околоушной слюнной железы.

В основной группе летальных исходов не было зафиксировано, однако в 3 наблюдениях (7,5%) были выполнены повторные операции в связи с внутрибрюшным кровотечением (в контрольной группе не было зафиксировано внутрибрюшных кровотечений в раннем послеоперационном периоде р=0,17). Несостоятельность коло-анального анастомоза, в основной группе, была зафиксирована у 7 (17,5%) пациентов, однако на фоне предварительного формирования петлевой кишечной стомы, данные осложнения не привели к необходимости выполнять релапаротомию с разобщением анастомоза. Проведение лечебных мероприятий позволило добиться заживления несостоятельности коло-анального анастомоза у 5 пациентов, что позволило выполнить у них в дальнейшем реконструктивно-восстановительную операцию направленную на ликвидации петлевой кишечной стомы.

Результаты патоморфологического исследования

Исследованы были препараты всех пациентов. В контрольной группе преобладали (65,4%, р=0,3) аденокарциномы умеренной степени дифференцировки (далее уАДК), в основной группе частота выявления уАДК составила 50% (р=0,2). В обеих группах была выявлено по 18 (р=0,197) ЗО со степенью инвазии рТ 3 (45% в основной и 58% в контрольной группе) при этом в контрольной группе отсутствовали пациенты с рТ 1 (р=0,56), тогда как в основной группе их число составило 1 (2,5%). В то же время в контрольной группе имелось 3 пациента (9,6%) со степенью инвазии ЗО Т 4 против 1 (2,5%) в основной группе (р= 0,217). Среди пациентов со степенью инвазии ЗО рТ 2 наблюдалась существенная разница - 16 (40%) в основной и 5 (16%) в контрольной группе (р= 0,025). Частота лечебного патоморфоза ЗО IV ст. в обеих группах была достоверно не отличалась (р=0,62) и составила 3 в основной (7,5%) и 2 в контрольной (6,5%). Наиболее часто в обеих группах был зафиксирован лечебный патоморфоз ЗО I ст. (р=0,074): 4 в основной (10%) и 8 в контрольной (25,8%). Лечебный патоморфоз ЗО II-III ст. не встречался в контрольной группе, тогда как в основной группе он составил 10% (4). Таким образом лечебный патоморфоз ЗО различной степени был зафиксирован у всех пациентов, которые проходили неоадьювантное лечение, а имеющаяся в основной группе разница между общей частотой зафиксированного лечебного патоморфоза 27,5% (11) и частотой проведения неоадьювантного лечения 25% (10) объясняется тем что не всем пациентам проводилась ХЛТ, в ряде случаев была проведена либо химиотерапия, либо лучевая терапия.

Среднее число обнаруженных при патоморфологическом исследовании лимфоузлов в обеих группах достоверно не отличалось (р=0,393) и в основной группе составило 21,67 (±13,78), в контрольной - 20,74 (±11,72). Среднее число пораженных лимфоузлов при этом было выше (р=0,203) в контрольной группе и составило 2,29 (±5,2); в основной группе это число составило 1,57 (±3,24). Большинство пораженных лимфоузлов в обеих группах было выявлено в мезоректальной клетчатке (ЛУ 1-го порядка), индекс метастазирования для лимфоузлов данной локализации составил 7,2% в основной группе и 11% в контрольной. Небольшое число пораженных лимфоузлов было выявлено по ходу питающих орган сосудов (ЛУ 2-го порядка), при этом в контрольной группе поражение лимфоузлов данной локализации встречалось в 2 раза чаще, чем в основной группе; индекс метастазирования составил 2,4% и 5% соответственно. Частота поражения апикального лимфоузла (ЛУ 3-го порядка) в обеих группах достоверно не отличалась, индекс метастазирования составил 2,1% в основной группе и 1,7% в контрольной. Между пациентами обеих групп не было достоверных различий по частоте поражения парааортальных лимфатических узлов (р=1,0), а также лимфатических узлов в мезоректальной клетчатке и вдоль ствола верхней прямокишечной артерии (p=1,0).

Частота выявления экстрамуральной инвазии опухоли в основной (n=8; 20%) и контрольной группах (n=11; 35,5%) также достоверно не отличалась (р=0,181).

У пациентов контрольной группы клиренс до циркулярной границы резекции (далее ЦГР) был достоверно больше, чем у пациентов основной группы (p<0,005), что объясняется наличием на препарате дополнительного слоя мышц-леваторов между ЗО и ЦГР. При этом в контрольной группе было зафиксировано 4 случая положительной (вовлеченной) ЦГР, в основной группе во всех случаях ЦГР была отрицательная. Прямое сравнение расстояния от края ЗО до дистальной границы резекции (далее ДГР) между двумя группами некорректно, поскольку в контрольной группе этот параметр соответствовал расстоянию от края ЗО до анокожной линии. Среднее расстояние от края ЗО до ДГР в основной группе составило 1,17±0,78 см; было выявлено 2 случая положительной ДГР. При этом развитие местного рецидива РПК, при послеоперационном наблюдении, зафиксировано только у одного из этих пациентов.

Отдаленные результаты В отдаленном послеоперационном периоде были прослежены все пациенты, средний срок прослеженности в основной группе составил 57,9±27,6 месяцев, в контрольной 30,5±16 месяцев (р=0,001). За время наблюдения в основной и контрольной группах было зафиксировано одинаковое число летальных исходов - 15% в основной группе и 19% в контрольной. В основной группе было зафиксировано 2 летального исхода от сопутствующих заболеваний, в контрольной группе 3 (р=0,64). В основной группе было зафиксировано 4 случая летального исхода, связанных с возвратом заболевания. В 2 из них (5%) смерть наступила на фоне развития местного рецидива заболевания, еще в 2 случаях - на фоне развития местного рецидива, появления и прогрессии метастазов (5%). В контрольной группе в 1 случае (3%) летальный исход наступил на фоне развития местного рецидива заболевания, в 2 случаях - на фоне появления и прогрессии метастазов (6%).

При сравнении общей 5-летней кумулятивной выживаемости пациентов, выявлены статистически значимые различия. В основной группе общая 5-летняя кумулятивная выживаемость составила 85%, в контрольной 70,1% (log-rank р=0,047). Данные различия связаны с большей частотой выполнения в контрольной группе экстрафасциальных резекций, что по результатам корреляционного анализа является одним из значимых факторов риска неблагоприятного исхода (таблица 3). При сравнении кумулятивной канцерспецифической 5-летней выживаемости пациентов (рисунок 2) основной (N=40) и контрольной групп (n=31), статистически значимых различий в выживаемости пациентов не обнаружено (log-rank р=0,127).

Функциональные результаты и показатели качества жизни оценивали после закрытия превентивной кишечной стомы (если выполняли её закрытие). В абсолютном большинстве случаев оценку параметров качества жизни и функциональных результатов производили не ранее чем через 12 месяцев после закрытия страховочной кишечной стомы (при условии ее закрытия) с целью стандартизации получаемых данных.

Закрытие превентивной кишечной стомы в основной группе осуществили в 94,8% наблюдений (N=37). У 4 пациентов (10,2%) из-за несоответствия их ожиданий и реального функционального результата, потребовалось выполнить реверсию кишечной стомы (1 после несостоятельности швов анастомоза, 3 - без несостоятельности). У 2 пациентов (5%) закрытие стомы было признано нецелесообразным из-за отсутствия волевого сокращения мышц анального канала (в том числе у 1 после несостоятельности швов колоанального анастомоза).

Достоверная разница в уровне качества жизни между основной и контрольной группами выявлена в шкалах "физическое функционирование" (ФФ; р=0,018) и "физический компонент здоровья" (ФКЗ; р=0,046); способность справляться с физическими нагрузками (шкала ФФ) в контрольной группе (эБПЭ) превосходит данный показатель в основной (ИСФР) на 7,5 баллов.

В сравнении с данными зарубежных исследований, по результатам использования опросника FIQL приводятся следующие данные (Rullier, Bretagnol 2004) ОЖ - 2,8 (2,58 по нашим данным); П/П - 2,4 (2,4); Д/С - 3,2 (3,27); Н/С - 2,3 (2,8). Данные проведенных систематизированных обзоров литературы, описывающих результаты выполнения ИСФР, позволяют использовать для сравнения показателей анальной континенции лишь наиболее распространенный опросник Wexner, и свидетельствуют об уровне континенции по шкале от 2,8 до 12 (9 по нашим данным). Частота недержания газов составляет от 7,7 до 32% (32,5% по нашим данным при частоте не менее 1 р/неделю); частота недержания стула составляет от 11 до 63% (недержание жидкого стула по нашим данным - 17,5% мин. 1 р/неделю; 57,5% реже 1 р/неделю).

Результаты оценки функции анальной континенции представлены в таблице 2, и свидетельствуют о выраженном снижении показателей анальной континенции после хирургического лечения в основной группе, что согласно результатам оценки по шкале FIQL не вызывает развитие депрессии и снижения самооценки (3,27), однако оказывает умеренно выраженное воздействие на образ жизни пациентов (2,58), изменяет поведение (2,4), а также незначительно способствует повышению "стеснительности" (Н/С - 2,8).

Вместе с тем, развитие синдрома низкой передней резекции (далее СНПР) тяжелой степени ассоциировано со значительным снижением показателей анальной континенции: среднее давление покоя - 25,26 мм рт.ст. (при норме 50-70), максимальное давление волевого сжатия - 64,8 мм рт.ст (при норме 120-200).

Таблица 2. Результаты манометрических методов исследований в основной группе в зависимости от степени тяжести СНПР

Результаты манометрических методов исследований (мм рт.ст.)
	Среднее давление покоя	Максимальное давление волевого сжатия
N=33	30,07±6,3	73,9±11,4
СНПР тяжелой степени (N=16)	25,26±1,64	64,8±7,32
СНПР средней степени (N=15)	32,9±3,13	80,94±6
СНПР отсутствует (N=2)	47,5±1,5	93,77±0,7

Таким образом, по истечении 12 месяцев после хирургического лечения, естественный ход кишечника был восстановлен (реализована цель сфинктеросохраняющего хирургического лечения) в 84,6% наблюдений (N=33/39). Субъективная частота удовлетворенности пациентов результатами лечения составила 85%, а несоответствие ожиданий пациентов и реального функционального результата наблюдалось в 10,2% наблюдений.

Для выявления факторов риска неблагоприятного исхода, в группе ИСФР (40 пациентов) был проведен корреляционный анализ. Результаты анализа (статистически значимые корреляции с вероятностью летального исхода) представлены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты корреляционного анализа в основной группе (ИСФР)

Факторы, влияющие на вероятность летального исхода	Значение коэффициента корреляции Пирсона (r)	Р
Рецидив после операции	-0,688	менее 0,0001
Патоморфологическая стадия III	-0,449	0,004
R-1/R-2 резекция	-0,412	0,008
Экстрафасциальная резекция	-0,404	0,01
Наличие пораженных Л/У (pN+)	-0,361	0,022

С использованием результатов корреляционного анализа, была выполнена логистическая регрессия и проведен анализ качества прогностической модели (ROC-анализ), построена ROC-кривая и измерена площадь под кривой (AUC).

Данные выполненного ROC-анализа, свидетельствуют о высокой точности прогностической модели (с учетом выявленных факторов риска неблагоприятного исхода): площадь под кривой (AUC) составила 91%.

Выводы

1. В работе представлено детальное описание техники выполнения новой трехэтапной методики ИСФР, в соответствии с принципами "No-Touch".

2. Сравнительный анализ непосредственных результатов выполнения ИСФР и эБПЭ свидетельствует о безопасности и онкологической радикальности методики ИСФР. В раннем послеоперационном периоде, в контрольной группе было зарегистрировано 1 летальное осложнение (в основной 0; р=0,43). В основной группе в 3 наблюдениях (7,5%) были выполнены повторные операции в связи с внутрибрюшным кровотечением (в контрольной группе 0; р=0,25). Несостоятельность коло-анального анастомоза, в основной группе, была зафиксирована у 7 (17,5%) пациентов. Выполнение ИСФР в 92,8% наблюдений позволяет добиться онкологически безопасной ЦГР, а в остальных 7,2% случаев позволяет выполнить R-1 резекцию вблизи опухоли. Онкологически безопасная ДГР может быть достигнута в 95% случаев, при трансанальном пересечении стенки кишки под контролем зрения.

3. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки, после выполнения ИСФР и эБПЭ, свидетельствует об отсутствии достоверных различий в безрецидивной (log-rank р=0,055) и канцерспецифической выживаемости (log-rank р=0,127). При сравнении общей 5-летней кумулятивной выживаемости пациентов в сравниваемых группах, имеющиеся статистически значимые различия (ИСФР - 85%, эБПЭ - 70,1%; log-rank р=0,047) могут быть объяснены достоверно большей частотой выполнения в контрольной группе экстрафасциальных резекций (р=0,009), что по результатам корреляционного анализа является одним из факторов риска неблагоприятного исхода (р=0,01).

4. При изучении функциональных исходов в основной группе, установлено что ИСФР в 94% наблюдений сопровождается развитием СНПР различной степени тяжести. В большинстве наблюдений (85%) пациенты удовлетворены качеством анальной континенции. Ради сохранения естественного образа тела и привычного пути дефекации, пациенты готовы адаптировать свои пищевые привычки и стиль жизни к изменившейся реальности.

5. При сравнении большинства показателей качества жизни стомированных пациентов и пациентов перенесших ИСФР, значимая разница отсутствует (р >0,05). Однако пациенты перенесшие эБПЭ характеризуются большей переносимостью физических нагрузок (р=0,018).

6. При проведении статистического анализа собранного материала, выявлены факторы риска, достоверно влияющие на вероятность развития неблагоприятного исхода после выполнения ИСФР. Ведущими негативными факторами, определяющими прогноз выживаемости пациентов являются наличие пораженных лимфатических узлов (III стадия заболевания), а также выполнение R-1 резекции. Использование дополнительных факторов риска, полученных при проведении факторного анализа, позволяет выполнить прогнозирование рисков неблагоприятного исхода очень высокой точности.

7. На основании анализа собранного материала, определена группа больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки, которым может быть предложено хирургическое лечение в объеме ИСФР, что отражено в практических рекомендациях.

Практические рекомендации

1. При локализации дистального края РПК в области зубчатой линии, ИСФР является онкологически безопасной альтернативой выполнению эБПЭ для пациентов, заинтересованных в сохранении естественного способа дефекации.

2. Выполнение ИСФР целесообразно проводить у заинтересованных в сохранении естественного способа дефекации пациентов, которым были предварительно разъяснены все возможные варианты хирургического лечения, их возможные последствия и осложнения.

3. Клиренс между ДГР и макроскопически видимым краем РПК может составлять 1 см и менее, без существенного повышения частоты местного рецидивирования.

4. Клиренс между потенциальной ЦГР и краем РПК, по данным предоперационного МРТ-исследования органов малого таза, должен составлять не менее 5 мм, что во время операции позволит добиться онкологически безопасного хирургического клиренса до ЦГР (не менее 2 мм).

5. Полное удаление ВАС (тотальная ИСФР) приводит к развитию СНПР тяжелой степени тяжести и негативно сказывается на качестве жизни пациентов и качестве анальной континенции.

6. Ожидаемое снижение качества жизни пациентов, и качество анальной континенции после выполнения ИСФР, в большинстве случаев (85%) может быть компенсировано диетотерапией до социально приемлемого уровня.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тулина И.А., Кравченко А.Ю., Тананян А.О., Бредихин М.И., Царьков П.В. Новый взгляд на интерсфинктерные резекции при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки // Российский медицинский журнал. - 2014. - №2. -С. 22-23.

2. Тулина И.А., Бредихин М.И., Герасимов А.Н., Крылов Н.Н., Решетов И.В., Царьков П.В. Интерсфинктерная резекция при нижнеампулярном раке прямой кишки I-III стадий является онкологически безопасной альтернативой экстралеваторной экстирпации прямой кишки // Хирургия, журнал им. Пирогова. - 2017- №4 - С. 61-68.

3. Тулина И.А., Бредихин М.И., Решетов И.В., Царьков П.В., Крылов Н.Н. Функциональные результаты интерсфинктерной резекции и экстирпации прямой кишки, выполненных по поводу рака нижнеампулярного отдела, и качество жизни таких больных // Врач. -2017- №4 . - С. 53-56.

4. Bredichin M.I., Tulina I.A., Krylov N.N., Tsarkov P.V. Interspincteric resections lead to similar quality of life as extraleavtor abdomino-perineal excision even in presence of low anterior resection syndrome // Abstracts of the 12th scientific and Annual meeting of the European society of coloproctology. Septemder 20rd-22th, 2017 Berlin. - P. 122.

Список сокращений

ВАС - внутренний анальный сфинктер

ВПА - верхняя прямокишечная артерия

ДГР - дистальная граница резекции

ЗО - злокачественная опухоль

ИМТ - индекс массы тела

ИСФР - интерсфинктерная резекция

КРР - колоректальный рак

ЛОА - левая ободочная артерия

ЛТ - лучевая терапия

НАС - наружный анальный сфинктер

НБА - нижняя брыжеечная артерия

НБВ - нижняя брыжеечная вена

РПК - рак прямой кишки

СНПР - синдром низкой передней резекции (прямой кишки)

ТМЭ - тотальная мезоректумэктомия

уАДК - умеренно-дифференцированная аденокарцинома

ХЛТ - химиолучевая терапия

ЦГР - циркулярная граница резекции

эБПЭ - экстралеваторная брюшнопромежностная экстирпация (прямой кишки)

Размещено на Allbest.ru