Методы исследования двигательной функции пищевода

Размещено на http://www.allbest.ru/

Методы исследования двигательной функции пищевода

О.А. Саблин

Эзофагоманометрия

Данный метод позволяет измерить давление в различных участках пищевода, зарегистрировать сокращения пищевода и оценить эластичность или тонус пищеводной стенки. Существуют два варианта этого метода. В первом случае пищеводная моторика воспринимается тензодатчиками, а затем определенным образом записывается. Во втором случае сокращения стенки пищевода, через систему трансмиттеров (столб воздуха или жидкости), передаются к регистрирующему устройству. При этом передача эзофагеальных сокращений регистрирующему устройству осуществляется одним из двух методов: «открытых катетеров» или баллонным.

Баллонный метод

При баллонном методе запись осуществляют с помощью зонда с укрепленным на конце небольшим тонкостенным резиновым баллоном. Зонд вводят в пищевод на необходимую глубину. Стенки пищевода сокращаются, сдавливают баллон. Давление передается на регистрирующую систему, соединенную с зондом, и записывается в виде характерной кривой. Для исследования обычно используют 3-4-канальные зонды с резиновыми баллончиками объемом 1-1,5 мл.

Метод открыто оканчивающихся катетеров

В этом случае зонд состоит из нескольких (обычно трех) полихлорвиниловых или резиновых трубок, имеющих внутренний диаметр около 1 мм и длину 120 см, скрепленных вместе таким образом, чтобы дистальные отверстия трубки располагались на расстоянии 5 см друг от друга. Дистальные концы трубок снабжены рентгеноконтрастными отметками, облегчающими контроль за положением зонда в пищеводе. Проксимальные концы трубок соединяются с регистрирующей системой, состоящей из преобразователя, усилителя и регистрирующего устройства. С помощью специального устройства через систему трубок с постоянной скоростью от 6 до 10 мл в час пропускается вода.

Несмотря на внешние различия баллонной и безбаллонной систем, принципиальной разницы между ними нет. По мере уменьшения размера баллона, зарегистрированная кривая по внешнему виду будет все более напоминать кривую, записанную безбаллонным методом. По сути дела мениск капли воды, постоянно вытекающей из открытого конца трубки зонда в безбаллонной системе, или пузырек воздуха, также является как бы миниатюрным баллоном и выполняет его функции.

Вместе с тем можно наметить следующие основные положения, определяющие различия записи при пользовании этими двумя методиками:

1. Чем больше размеры используемого датчика, тем больше вероятность раздражения им пищеводной стенки и возбуждения вторичных сокращений.

2. С помощью датчиков или баллонов регистрируются сокращения довольно большого участка пищеводной стенки, соприкасающейся с ними.

3. Чем меньше датчики, тем хуже регистрируются зоны «повышенного давления» в участках физиологических или патологических сужений пищевода, поскольку «повышенное давление» в этих случаях в значительной мере зависит от резистентности стенки суженного участка пищевода к растяжению, т. е. в данном случае измеряется не столько истинное давление, сколько эластичность или растяжимость пищеводной стенки в зоне сужения.

4. С другой стороны, чем меньше датчик, тем точнее результаты измерения давления в полости самого пищевода (устраняются искажения, связанные со сдавливанием крупного датчика пищеводными стенками).

5. С уменьшением размеров баллона зонда для регистрации требуется более чувствительная аппаратура.

Манометрия пищевода проводится двумя способами. При первом зонд неподвижно находится в пищеводе и в течение определенного промежутка времени регистрируется внутриполостное давление. При втором способе (эзофаготонокимография) определяют «профиль давления» в пищеводе. Манометрический зонд вводят в желудок, просят больного не глотать и с постоянной скоростью (приблизительно 1 см в 15 секунд) начинают вытягивать зонд. При этом датчики последовательно регистрируют давление в различных отделах пищевода. Регистрируется так называемый профиль давления в пищеводе.

Одним из важных показателей функционального состояния пищевода является внутрипищеводное «давление покоя», т.е. давление. при отсутствии его активных сокращений. В зоне глоточно-пищеводного сфинктера давление достигает в среднем 20-65 мм рт. ст., в зоне кардиального сфинктера оно приблизительно в 2 раза ниже. Во время глотания зоны повышенного давления на короткий момент исчезают, что объясняется расслаблением сфинктеров.

Давление в пищеводе изменяется при акте дыхания: во время вдоха понижается, во время выдоха приближается к атмосферному. Дыхательные колебания достигают 2-8 мм рт. ст. и более выражены в дистальном отделе пищевода. Помимо дыхательных колебаний, на уровне пересечения пищевода с дугой аорты иногда регистрируется передаточная аортальная пульсация, а в нижнем, ретрокардиальном отделе - сердечная пульсация.

Небольшой участок пищевода, расположенный ниже диафрагмы, находится под воздействием внутрибрюшного давления. При вдохе давление в нем повышается, при выдохе снижается. В короткой промежуточной зоне, располагающейся на уровне диафрагмального хиатуса (0,5 см и менее), регистрируются двухфазные дыхательные волны. Это так называемая зона дыхательной реверсии (изменения направления дыхательных волн). Нижняя зона повышенного давления («vestibulum») расположена в пределах диафрагмального хиатуса и распространяется на 1- 2 см выше и ниже его.

Давление в «vestibulum» непостоянно: оно изменяется параллельно изменению давления в желудке, при перемене положения тела, напряжении мышц брюшного пресса и т. д., но всегда превышает давление в фундальном отделе желудка (поэтому значение давления в «vestibulum» относительно уровня давления в фундальном отделе желудка более стабильно).

Нарушение функции пищевода и пищеводных сфинктеров, наблюдающееся при многих заболеваниях этого органа, наиболее демонстративно определяется в момент глотания. Так тонус кардиального сфинктера снижен при аксиальных грыжах. Наиболее характерные изменения определяются при эзофагоспазме, при котором регистрируются самые разнообразные волны сокращений. Наблюдается чередование волн значительной и малой амплитуды и продолжительности, нередко в форме повторных пиков или с дополнительными зубцами, либо волны обычной формы, но неперистальтические и т. д. При псевдодивертикулезе и четкообразном пищеводе сократительные волны обычной формы чередуются с неперистальтическими волнами очень небольшой амплитуды.

Своеобразны изменения эзофаготонокимограммы при ахалазии кардии. При этом заболевании нарушается рефлекс раскрытия кардии во время глотания. В результате этого пища задерживается в пищеводе и только при значительном его переполнении, под влиянием гидростатического давления, попадает в желудок. У этих больных при эзофаготонокимографии выявляются значительные нарушения перистальтики пищевода. Как правило, послеглотательные сокращения пищевода теряют перистальтический характер и замещаются спастическими сокращениями, волны сокращений имеют сниженную амплитуду, или же вообще не регистрируются. Приблизительно у половины больных во время глотка регистрируются волны одинаковой формы и небольшой амплитуды, которые при синхронной записи из разных участков пищевода, появляются, достигают максимума и убывают одновременно.

При системной склеродермии пищевод поражается в 40-70% случаев. Эзофаготонокимограмма позволяет выявить начальные изменения, обычно в виде неспецифического эзофагоспазма. Затем наблюдаются значительное ослабление перистальтики, снижение тонуса кардиального сфинктера и некоторое повышение внутрипищеводного давления.

Помимо чисто диагностических целей, ээофаготонокимографическое исследование может использоваться для динамического наблюдения за эффективностью проводимого лечения (медикаментозного и хирургического), что позволяет своевременно вносить в этот процесс соответствующие коррективы.

Внутрипищеводная рН-метрия

Для проведения рН-метрии используется аппаратура, включающая в себя зонд с электрохимическими датчиками, усилитель и регистрирующее устройство. Электрохимический датчик состоит из двух электродов - активного (измерительного) и референтного (вспомогательного электрода сравнения).

Электрод сравнения, как правило, расположен на отдельном электродном проводе и закрепляется на коже в подключичной области или на запястье лейкопластырем.

Электрический контакт между кожей пациента и электродом сравнения обеспечивается применением электродной пасты.

Чаще всего в клинической практике в качестве измерительных применяются сурьмяные и стеклянные электроды. Наиболее точными считаются стеклянные электроды. Их основным преимуществами являются: линейная зависимость показаний от активности ионов водорода в диапазоне от 0 до 12 рН, меньшие время ответа и дрейф. Сурьмяные электроды более дешевы, не столь хрупкие как стеклянные, имеют меньшие размеры, но их показания искажаются из-за примеси солей, комплексных соединений и белков в желудочном содержимом.

Зонды для рН-метрии обычно имеют 1-2-3 электрода, что позволяет измерять рН в различных отделах пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Введение и установку зонда облегчает наличие на нем меток, которые наносятся через 5 или 10 см.

Перед проведением исследования необходимо выполнить калибровку системы, для чего используются стандартные буферные растворы.

При исследовании пищевода наиболее информативно суточное мониторирование рН в дистальной части пищевода. Для этого в нашей стране наиболее широко используется отечественное оборудование типа «Гастроскана-24» (рис. 1) производства фирмы «Исток-Система» (Московская обл., г. Фрязино).

Рисунок 1. Портативный прибор «Гастроскан-24» для длительного мониторирования рН (г. Фрязино Московской обл.).

Внутрипищеводный мониторинг рН является основным методом диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Данный метод позволяет:

· выявить наличие, особенности возникновения гастроэзофагеальных рефлюксов;

· оценить эффективность пищеводного клиренса;

· сопоставить возникновение симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с гастроэзофагеальными рефлюксами;

· оценить скорость наступления, продолжительность эффекта антисекреторных и прокинетических средств.

Для проведения исследования используется аппаратура для длительного мониторинга кислотности, состоящая из компактного носимого блока регистрации рН, к которому присоединяется рН-метрический зонд, трансназально вводимый в желудок пациента, и компьютера с программным обеспечением. Панель носимого блока имеет специальные кнопки, нажимая на которые пациент регистрирует в памяти прибора время возникновения и длительность боли, диспептических явлений, прием пищи и другие события. На рисунке 2 представлен результат регистрации 24-часового исследования внутриполостного рН с использованием прибора «Гастроскан-24». Внутриполостной рН определяется через установленные интервалы времени от 1 до 60 с в различных приборах. катетер пищевод сфинктер

Рисунок 2. Результат регистрации 24-часового исследования внутриполостного рН у больного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с использованием прибора «Гастроскан-24».

Для диагностики гастроэзофагеальных рефлюксов один из электродов устанавливается на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Его местоположение можно определить с помощью манометрии, по показаниям рН (переход от кислой среды к нейтральной) или рентгенологически. Под гастроэзофагеальными рефлюксами подразумевают эпизоды снижения рН ниже 4.

Забросы желудочного содержимого в пищевод могут возникать и у здоровых людей. Это физиологические рефлюксы. Они появляются преимущественно после еды, имеют небольшую продолжительность (за сутки не более 50 рефлюксов, а суммарное время, в течение которого рН менее 4,0 составляет не более 1 часа) и обычно проявляются отрыжкой.

В таблице 1 представлены основные показатели, определяемые при внутрипищеводном мониторинге рН.

Таблица 1. Нормальные значения показателей внутрипищеводного суточного мониторинга рН.

Для определения связи некоторых симптомов с гастроэзофагеальными рефлюксами используют индекс симптома:

Число симптомов, связанных с рефлюксами

Индекс симптома = -------------------------------------------------
Общее количество симптомов

Иономанометрия

Метод предусматривает одновременное измерение давления и рН в различных отделах исследуемых органов и позволяет исследовать функциональное состояние пищевода и нижнего пищеводного сфинктера. При исследовании определяются:

· амплитуда, продолжительность и синхронность глотания;

· сокращения пищевода патологического характера;

· измеряется тонус нижнего пищеводного сфинктера (сфинктерная функция);

· оценивается амплитуда, продолжительность и патологические особенности расслабления НПС (клапанная функция);

· регистрируется гастроззофагеальный рефлюкс (ГЭР), определяются его интенсивность и высота.

На рисунке 3 представлен прибор для проведения иономанометрии шведской фирмы «Synectics».

Рисунок 3. Портативный прибор для иономанометрии фирмы «Synectics» (Швеция).

Билиметрия (амбулаторная спектрофотометрия)

Это метод диагностики дискинезий верхних отделов пищеварительного тракта, основанный на интрапищеводной амбулаторной спектрофотометрии рефлюксата. В содержимом двенадцатиперстной кишки, заброшенном в пищевод присутствует желчь с примесью билирубина. При спектрофотометрии билирубин используется в качестве маркера, который имеет характерный пик абсорбции на длине волны 453 нм в пределах видимого светового спектра.

Билирубин определяют в пищеводе или желудке, используя для этой цели специальный фиброоптический зонд. При билиметрии световые сигналы направляются в полость пищевода, затем они отражаются назад в оптоэлектронную систему, которая рассчитывает поглощение излучаемого света на соответствующей длине волны (453нм). Степень абсорбции прямо пропорциональна концентрации билирубина в просвете органа.

В настоящее время выпускаются миниатюрные носимые образцы подобного оборудования (например фирмы «Synectics», Швеция), которые позволяют проводить длительное 24-часовое мониторирование дуоденогастропищеводных рефлюксов в амбулаторных условиях (рис. 4). При исследовании пациент соблюдает специальную диету и установленный двигательный режим

Рисунок 4. Портативный аппарат для билиметрии «Билитек 2000» фирмы «Syneсtics» (Швеция).

Интрапищеводная реография

Этот метод позволяет исследовать двигательную функцию пищевода. Он основан на динамическом измерении комплексного электрического сопротивления слизистой оболочки пищевода между электродами, введенного в пищевод зонда, и позволяет, косвенно, по изменению межэлектродного сопротивления, оценить его двигательную функцию.

В пищевод пациента вводится многоэлектродный зонд и регистрируются колебания импеданса (комплексного электрического сопротивления), возникающие вследствие изменения площади соприкосновения металлического электрода зонда со слизистой оболочкой пищевода при прохождении перистальтической волны (рис. 5). Интрапищеводная реография проводится с использованием аппарата «Реогастрограф РГД -01» (завод «Радиоприбор», г. Санкт-Петербург)

Рисунок 5. Пример регистрации исследования моторики пищевода методом внутрипищеводной реографии с использованием «Реогастрографа РГД-01».

Данный метод позволяет диагностировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь путем исследования вторичной перистальтики пищевода. У здоровых лиц заброс желудочного содержимого в пищевод практически мгновенно приводит к повышению сократимости стенки грудного отдела пищевода. У части больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при желудочно-пищеводном рефлюксе не наблюдается адекватного очищения пищевода от заброса содержимого желудка.

Методика исследования заключается в том, что пациенту в пищевод вводится реографический зонд, соединенный с полихлорвиниловой или резиновой трубкой (диаметром 1 мм), таким образом, чтобы отверстие трубки находилось на 4-5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Правильное положение зонда определяется рентгенологически или по скачкообразному повышению импеданса при постепенном вытягивании зонда из желудка в просвет пищевода. Проводится фоновая реография пищевода в течение 5 минут. Затем по трубке в нижнюю треть пищевода вводится 5 мл 0,1н раствора хлористоводородной кислоты, подогретого до 370С. У здоровых лиц на фоне введения хлористоводородной кислоты происходит усиление моторики пищевода, что проявляется учащением и увеличением амплитуды зубцов реограммы (рис. 6). У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, у которых ведущую роль в патогенезе заболевания играют нарушения вторичной перистальтики пищевода, эти изменения не происходят, либо они менее выражены

Рисунок 6. Положительная реографическая проба по оценке вторичной перистальтики пищевода у здорового пациента.

В процессе реографического исследования можно верифицировать непосредственно эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса. Для этого реографический зонд устанавливается в пищеводе и при забросе кислого желудочного содержимого в пищевод отмечается резкое снижение импеданса. По мере очищения пищевода, значения импеданса возвращаются к исходному уровню (рис. 7).

Интрагастральная реоплетизмография также используется для косвенной оценки морфологического состояния слизистой оболочки пищевода. Обнаружена умеренная связь (r = 0,4) электропроводности слизистой оболочки пищевода (преимущественно на низкой частоте электрического тока - 10 кГц) и выраженности нарушений вертикальной изоморфности, расширения герминативной зоны эпителия, микроэрозирования, расширения сосудов микроциркуляторного русла, стаза эритроцитов, а также явлений гемосидероза.

Рисунок 7. Реографическое исследование пищевода. Эпизод гастроэзофагеального рефлюкса.

Удельное сопротивление слизистой оболочки обратно коррелирует (r = -0,3) с нарушением стратификации, кератинизацией и дистрофизацией эпителия, пролиферацией гладкомышечных клеток.

Размещено на Allbest.ru