рН-метрия в хирургической практике

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

рН-метрия в хирургической практике

Введение

Вопросы хирургии заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, так называемой группы кислотозависимых и опухолевых заболеваний, остаются актуальной проблемой в связи с высокой частотой их поражения и техническими трудностями, возникающими при хирургическом лечении. Несмотря на значительные успехи медикаментозной терапии рефлюксной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хирургическое пособие остается весьма заметным и необходимым на фоне консервативного лечения, особенно в последние годы. Необходимость в нем возникает в случаях прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта, а также возросшим числом опухолевых поражений пищевода и желудка. Причем частота осложненных форм болезни, требующих неотложного оперативного вмешательства, не имеет тенденции к снижению. И если, по данным Минздрава РФ, в России за последнее время число плановых операций при язвенной болезни снизилось в 2 раза, то число экстренных операций за этот же период, напротив, увеличилось в 2-3 раза. Соответственно и операционная летальность возросла на 20-25%. Не касаясь причин этого феномена, которые постоянно обсуждаются медицинской общественностью, эти патологические состояния диктуют необходимость дальнейшей разработки как хирургических подходов, так и методов обследования данной группы больных.

В план обследования больных с вышеназванной патологией, как правило, входит и рН-метрия пищевода и желудка. Видное место рН-метрия занимает при обосновании различных оперативных подходов в диагностике и лечении патологии верхних отделов пищеварительного тракта, профилактике осложнений, в том числе после хирургических пособий.

рН-метрия стала столь же важным и необходимым инструментом врача, как рентгеновское и эндоскопическое исследование.

1. Обоснование методов лечения

Внутрижелудочная рН-метрия находит широкое применение в выборе метода лечения, в том числе показания к операции. Выбор вида и способа оперативного лечения также может обсуждаться на основании исследования рН в желудке.

Г.К.Жерлов (2003) считает показанием к выполнению органосохраняющих операций наличие нормацидного и умеренного гиперацидного состояния желудка, положительный тест медикаментозной ваготомии. По его мнению, грубой тактической ошибкой является выполнение операции по поводу язвенной болезни без дооперационного изучения кислотопродуцирующей функции желудка. Только наличие информации о состоянии кислотопродукции и её изменении под воздействием фармпрепаратов (медикаментозная ваготомия) позволит выполнить адекватную операцию, обеспечивающую стойкое снижение агрессивного пептического фактора.

В том случае, если до операции у пациента установлена выраженная гиперсекреция, недостаточность кардиального жома (скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), с целью подавления кислотопродуцирующей функции желудка и профилактики рефлюкс-эзофагита проводится селективная проксимальная ваготомия (СПВ) с хирургической коррекцией кардии.

По мнению Ю.М. Панцырева и С.А. Чернякевич с соавт. (1999, 2003), при выраженной гиперацидности в базальном периоде (рН=1, щелочное время не более 10 минут) и при резкой гиперацидной реакции после стимуляции гистамином речь должна вестись о ваготомии в сочетании с антрумэктомией. В случае гиперацидности и непрерывном кислотообразовании с достаточной ощелачивающей функцией антрального отдела необходимо обсуждать вопрос об органосохраняющей операции с ваготомией.

Практика показала, что мониторирование рН пищевода также является неотьемлемой частью обследования у больных с заболеваниями пищевода, нуждающихся в оперативном лечении (T.R. DeMeester, 1990). Так, в частности, пре- и постоперационное измерение рН пищевода и желудка у патологически тучных больных, перенесших вертикальную гастропластику, продемострировало отсутствие влияния операции на эти показатели (T.S. Papavramidis, 2004). По данным других исследователей, вертикальная гастропластика у больных с ожирением, не оказывает влияния на противорефлюксную функцию нижнего пищеводного сфинктера, что доказано рН-метрией и манометрией пищевода (E. Naslund и соавт., 1996).

По В.А. Кубышкину с соавт. (1998), именно 24-часовая рН-метрия является наиболее информативным методом в диагностике ГЭРБ. По данным рН-метрии и др. исследований, проводимых до и после курса антирефлюксной терапии больных в амбулаторных условиях, выявлялись случаи неэффективности консервативной терапии и показаний к оперативному вмешательству при ГЭРБ.

2. Интраоперационная внутрижелудочная рН-метрия

Ю.М.Панцырев с соавт. (1999), В.Н.Чернов, А.Н.Чеботарев (1998) и Н.А.Яицкий с соавт. (2002) указывают на то, что рН-метрия необходима при проведении органосохраняющих операций на желудке в сочетании с ваготомией. Тщательная денервация волокон блуждающего нерва кислотопродуцирующей зоны желудка во время операции гарантирует в дальнейшем отсутствие рецидивов язвенной болезни.

Для контроля полноты произведенной ваготомии в 80-х годах в НПО “Исток” был сконструирован интраоперационный ацидогастрометр АГМИ-01. В настоящее время НПП “Исток-Система” выпускает аналог этого прибора - ацидогастрометр “АГМ-03”.

Методика проведения интраоперационной внутрижелудочной рН-метрии при проведении селективной проксимальной ваготомии (СПВ) заключается в следующем (Ю.М. Панцырев с соавт., 1999). Накануне операции прекращается противоязвенная терапия, т.е. исключаются препараты, воздействующие на желудочную секрецию. Такие же средства исключаются в процессе проведения наркоза. После лапаротомии и ревизии брюшной полости внутривенно вводится пентагастрин в дозе 0,006 мг/кг веса больного или гистамин в дозе 0,024 мг/кг. Предварительно вводятся антигистаминные препараты. На фоне стимуляции секреции измеряют исходные значения рН слизистой оболочки желудка с помощью перорального рН-зонда. При определении гипо- или анацидности тест (рН-метрия) считается неинформативным и не проводится.

Через 3-45 минут после введения пентагастрина (гистамина) стимуляция секреции продолжается внутривенной инфузией препарата в течение всей операции для поддержания кислотообразования на постоянно максимальном уровне. Во время ваготомии и после её окончания проводится тщательная аспирация желудочного содержимого через зонд. После выполнения СПВ измерение рН слизистой оболочки производится хирургом путем прижатия сурьмяного электрода рН-зонда к стенке желудка (без чрезмерного давления на нее) по основным четырем линиям, по малой и большой кривизне. При наличии секретирующих полей производится дополнительное пересечение интактных волокон нерва и повторный контроль полноты ваготомии.

Полная ваготомия сразу прекращает продукцию соляной кислоты, несмотря на продолжающуюся ее стимуляцию. Ю.М. Панцырев с соавт. (1999) считают ваготомию полной при возрастании рН по всей поверхности слизистой оболочки желудка до 5 и выше. По В.Н. Чернову, А.Н. Чеботареву (1998) показатели рН слизистой оболочки тела желудка в случае полной ваготомии находятся на уровне 6-7.

рН-метрия позволяет определить исходный фон кислотообразования на операции. По данным Ю.М. Панцырева с соавт. (1999), у 23% больных с дуоденальной язвой регистрировалась исходная анацидность. Возможна и индивидуальная реакция в ответ на стрессовую ситуацию и наркоз. Однако для большинства больных интраоперационная рН-метрия дает достаточно точную информацию о полноте выполненной ваготомии. При этом у 38% больных приходится по показателям теста корригировать пересечение ветвей блуждающего нерва, иннервирующих кислотопродуцирующую зону желудка, в дистальных и проксимальных отделах данной зоны.

Исследования желудочной секреции после операции в группе больных, которым был выполнен тест интраоперационной рН-метрии, показало снижение базальной продукции кислоты на 84,4%, а максимальной - на 73%. В то же время, в контрольной группе обследуемых, перенесших СПВ без теста, снижение кислотопродукции составило соответственно 51,8% и 50,6%. Этот факт подтверждает целесообразность проведения данного теста в период освоения техники операции, а также у больных с предельно высокой кислотообразующей функцией желудка до операции.

Важное практическое значение, как показала работа T.A. Machida (1981), имеет изучение рН желудочного сока у больных с оперативными вмешательствами по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, у больных, перенесших частичную резекцию желудка по поводу пептической язвы, во всех случаях с течением времени рН в оставшейся части желудка имел тенденцию к повышению и стабилизировался спустя 3 мес. после операции. Через 12 мес. после операции у пациентов, перенесших экстренную резекцию желудка по поводу прободной язвы двенадцатиперстной кишки, кислотность желудка окончательно не снизилась, а у больных после селективной ваготомии и антрумэктомии снижение кислотности желудочного сока было удовлетворительным. рН-метрия желудочного сока дает возможность оценить результаты полной чрезвычайно избирательной трансгастральной ваготомии. Изучение данных базальной и стимулированной секреции желудочного сока в течение 12-20 месячного послеоперационного периода показало эффективность операции, что совпало с клиническими данными: исчезли клинические проявления язвенной болезни, демпинг-синдрома, не регистрировались рецидивы язвы, не было смертельных исходов (P.C. Petropoulos 1980, 1981).

3. Оценка результатов оперативного вмешательства

Метод внутрижелудочной рН-метрии до настоящего времени широко используется для оценки эффективности резецирующих желудок операций. Изменение темпа и ритма эвакуации желудочного содержимого, возможный энтеро-гастральный рефлюкс после резекции желудка значительно ограничивают точность аспирационно-титрационного метода.

Электроды рН-зонда, установленного при тщательном рентгенологическом контроле, регистрируют непосредственно рН среды того участка культи желудка, в зоне которого находится электрод. Это повышает точность и достоверность результатов.

После резецирующих желудок операций положительным её результатом следует считать динамику рН в щелочную сторону до уровня рН=4-7, удлинение щелочного времени до 20 минут и более как при исследовании базального, так и стимулированного рН (Ю.М. Панцырев с соавт., 1999). По данным Ю.Я. Лея (1987), базальное кислотообразование сохраняется после резекции желудка в 20-26,8% случаев. Гистаминорефрактерная анацидность отмечена у 15,5% больных. В целом, сохраненное кислотообразование автор наблюдал у большей части больных после резекции желудка, однако рецидив язвы был у больных с внутрижелудочным рН менее 2. Если базальное кислотообразование культи желудка оказывалось высоким (рН менее 1,5), не исключали синдром Золлингера-Эллисона.

Примером практической значимости рН-метрии желудка может служить работа Robles Campos R. et al. (1990), в которой она использовалась в качестве количественного метода определения дуоденогастральных рефлюксов при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и у больных с оперированным желудком. Исследовалось 60 человек, разбитых на следующие группы: 1) контрольная группа (10 чел.), 2) с дуоденальной язвой (10 чел.), 3) с язвой желудка I типа (5 чел.), 4) с язвой желудка III типа (5 чел.), 5) с двусторонней стволовой ваготомией и пилоропластикой (10 чел.), 6) со стволовой ваготомией и селективной ваготомией при операции Бильрот-I (10 чел.), 7) со стволовой ваготомией и селективной ваготомией при операции Бильрот-II (10 чел.). Было установлено, что количество дуоденогастральных рефлюксов с рН выше 4 было значительно больше у больных c язвой желудка I типа, с Бильрот-I и с Бильрот-II, чем в других группах.

В работе В.И. Оноприева с соавт. (2004) с помощью суточной рН-метрии оцениваются результаты оперативного лечения ГЭРБ путем создания арефлюксной кардии по В.И. Оноприеву. В основе данной операции лежит мобилизация дна желудка, кардии и пищевода по типу суперселективной проксимальной ваготомии с восстановлением всех топографо-анатомических элементов арефлюксной кардии: абдоминального отдела пищевода, эзофаго-кардио-фундо-(интер) круральных связок, угла Гиса, клапана Губарева с последующей инвагинацией пищевода в дно желудка и формированием искусственного клапана. С 2001 по 2004 г. по данной методике прооперировано 53 человека в возрасте от 22 до 72 лет. До и через 2 месяца после операции проводилось суточное рН-мониторирование прибором “Гастроскан-24”. Два электрода располагались на уровне 5 и 15 см над кардией, дистальный - в дне желудка. Результаты рН-мониторирования (табл. 10.1) свидетельствуют о полном восстановлении арефлюксной функции пищеводно-желудочного перехода.

Таблица 10.1. Изиенение параметров рН-метрии в нижней трети пищевода после создания артефлюксной кардии по методике В.И. Оноприева

внутрижелудочный хирургический

4. рН-метрия в физиологических исследованиях и новых разработках

рН-метрия желудка важна как инструмент, позволяющий оценить физиологичность таких сложных оперативных вмешательствах как панкреатогастростомия и привратник-сохраняющая панкреатодуоденэктомия (H. Shinchi, 2000). Панкреатогастрэктомия была введена в практику как альтернатива панкреатоеюностомии - резекции по Whipple или привратник-сохраняющей панкреатодуоденэктомии. Во время оперативного вмешательства проводилось суточное мониторивание pH желудка, а также определение уровней сывороточного гастрина и секретина до и после операции. Полученные результаты свидетельствовали о том, что перечисленные выше операции оказывают мало влияния на продукцию соляной кислоты, а нейрогуморальные связи между желудком, двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой сохраняются. Авторы работы полагают, что с физиологической точки зрения панкреатогастростомия может быть рекомендована в качестве восстановительной процедуры после привратник сохраняющей панкреатодуоденэктомии.

Важной оказалась роль рН-метрии желудочного сока в сочетании с определением уровня амилазы для оценки безопасности нерасширенной панкреатогастростомии после привратник-сохраняющей панкреатодуоденэктомии (Shyr Y.M., 2002). Авторами было установлено, что настоящая операция может вызвать увеличение уровня рН желудочного сока путем защелачивания панкреатическим соком, что обеспечивают защиту от краевого изъязвления.

Примером конкретной клинической задачи может служить работа Gutschow C. с соавт. (2001), в которой решался вопрос о способности денервированного желудка восстанавливать со временем кислотопродуцирующую функцию. После пластической операции пищевода желудком больные наблюдались от одного до трех лет. Им проводилось суточное мониторивание рН и билиарных рефлюксов. Было установлено, что у больных, перенесших операцию менее года назад, нормальный уровень рН преобладал у 32,3%, 2 года назад - у 81,5%, к третьему году после операции нормальная кислотность зафиксирована у 97,6%. Таким образом, вскоре после операции у двух третей больных наблюдалось снижение внутрипросветной кислотности, восстановление нормального внутрипросветного уровня рН требует определенного времени. Было отмечено, что более чем у одной трети больных возникали боль, изжога с явлениями эзофагита. Авторы работы приходят к выводу, что возможность развития метаплазии Барретта в оставшейся части пищевода ставит под сомнение использование желудка для пластики пищевода.

5. рН-метрия в экспериментальных исследованиях ЖКТ

Значительное число работ посвящено экспериментальным исследованиям на животных, в которых разрабатывались и уточнялись варианты хирургических операций на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, в которых важнейшим инструментом оценки их качества служила рН-метрия желудка или пищевода.

Иллюстрацией к сказанному является работа T. Urakawa (1988), в которой в эксперименте с использованием рН-метрии, показано, что ваготомия для профилактики стрессовой язвы после удаления цирротической печени или ее части нецелессобразна. Ваготомия вызывает заметное ослабление кровоснабжения слизистой оболочки желудка и подавляет процессы регенерации печени.

B. Riechert с соавт. (1987), изучали на 74 крысах риск возникновения язвы после операции по Бильрот-I с последующей операцией по Roux-Y (гастроеюностомии). Через 10 мес. после операции у 75% животных были обнаружены язвы в области анастомозов. Снижение уровня рН желудка было достоверно ниже после операции по Ру, чем только при операции Бильрот-I. Кроме того, сделаны следующие выводы: дополнительно проведенная ваготомия снижает, но не исключает риск изъязвлений; послеоперационный еюно-гастральный рефлюкс защищает область анастомоза от формирования язв.

Влияние уровня рН желудка на возникновения кишечной метаплазии в желудке самцов крыс после операции пилоропластики (группа I) и комбинации пилоропластики и ваготомии (группа II) исследовались I. Fujii (1985). Через двенадцать месяцев у крыс II группы концентрация гастрина в сыворотке крови была значительно выше, чем у крыс подвергшихся только пилоропластике и чем у мнимооперированных животных (группа III). Случаев с кишечной метаплазией было значительно больше в группах I и II, у которых отмечалось повышение рН, по сравнению с мнимооперированными животными. Таким образом, работа показала, что кишечная метаплазия желудка может быть вызвана пилоропластикой, как с ваготомией, так и без нее и обусловлена повышением рН.

В результате экспериментального изучения роли блуждающего и чревного нервов на моторику желудка при химической стимуляции слизистой оболочки желудка собак, было показано, что чревные нервы отвечают за продолжительность реакции на стимуляцию щелочью, но не на стимуляцию кислотой. Было установлено, что частота сокращений желудка ослабевает после стимуляции кислотой и пищей. Авторы (A. Kuwahara с соавт., 1983) полагают, что подобное снижение активности сокращений желудка после стимуляции кислотой играет физиологическую роль в урежении сокращении желудка после приема пищи.

U.A. Dietz (2003) для оценки влияния водителя ритма желудка на гастродуоденальную моторику проводил исследование на 20 собаках в три этапа. Вначале всем проведено базовой исследование, включавшее цервикальную эзофагостомию для изучения гастродуоденальной моторики, рН-метрии желудка. Для манометрии использовался электронный датчик давления. Показатели рН и давления регистрировались на протяжении 4-х часов. Затем лапароскопически осуществлялась резекция области водителя ритма дна желудка. Затем снова измерялась антродуоденальная моторика и рН желудка. В результате было установлено, что базальные значения кислотности желудка на уровне рН=1,5 и реакция водителя ритма коррелируют с изменениями гастродуоденальной моторики, а типичная картина межпищеварительного комплекса и моторики желудка сохраняется.

Таким образом, рН-метрия пищевода и желудка стала необходимой и повседневной процедурой в хирургической практике.

Список литературы

1. Агафонова Г.А., Холопов А.П. Математическая обработка рН-гастрограмм и определение индекса ощелачивания // Лабораторное дело. - 1986. - № 6. - С. 350-352.

2. Алексеенко С.А., Никонов Е.Л., Колтунов С.С. и др. Сравнительная характеристика антисекреторного эффекта пероральной и внутривенной формы Кваматела (Фамотидина) по данным суточного мониторирования интрагастрального рН // Рос. гастроэнтерологический журнал. - 1998. - № 4. - С. 95-96.

3. Бейтс Р. Определение рН. Теория и практика / пер. с англ. Изд. 2-е, испр. - Л.: Химия, 1972. - 400 с.

4. Бейтуганова И.М., Чучалин А.Г. Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма // Русский медицинский журнал. - 1998. - Т. 6. - № 17. - С. 1102-1107.

5. Белов А.А., Данилогорская Ю.А., Лакшин А.А. Основные методы функциональной диагностики в клинике внутренних болезней. Руководство для врачей. - М.: Русский врач, 2003. - 105 с.

6. Белоусов А.С., Водолагин В.Д., Жаков В.П. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М.: Медицина, 2002. - 424 с.

7. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Коваленко А.А. Внутрижелудочная рН-метрия в детской гастроэнтерологии. Методические аспекты. Издание второе, переработанное. - М.: РГМУ, 2001. - 20 с.

Размещено на Allbest.ru