Влияние соляной кислоты на полостное давление в дуоденогастральной зоне у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Нelicobacter Pylori

Влияние соляной кислоты на полостное давление в дуоденогастральной зоне у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Нelicobacter Pylori

И.В. Маев, В.В. Горбань, Л.М. Салова

Резюме

При изучении полостного давления (Р) в дуоденогастроэзофагеальной зоне у 128 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) со средним возрастом 40,7 ± 1,7 года у пациентов с повышенной базальной выработкой кислоты (БВК > 10 мМ/ч против БВК < 7 мМ/ч) выявлено существенное увеличение Р (мм рт. ст.) в двенадцатиперстной кишке (ДК) (11,8 ± 1,0 против 9,2 ± 0,5) и в антральном отделе желудка (11,4 ± 0,6 против 9,3 ± 0,4), а также снижение тонуса привратника (18,5 ± 2,4 против 30,6 + 2,2) и градиента давления (ДР) между нижним пищеводным сфинктером (НПС) и ДК (3,9 ± 1,3 против 6.4 ±0,3). Ацидификация ДК 0,1N HCL у 39 больных ЯБДК сопровождалась повышением Р в ДК (с 9,7 ± 1,1 до 13,1 ± 1,2) и антральном отделе желудка (с 8,6 ± 1,3 до 12,8 ± 1,4), а также ощущением боли у 87,2% больных в активной фазе ЯБДК. У 47 Нр-позитивных больных ЯБДК по сравнению с 26 Нр-негативными пациентами были обнаружены повышение АРДК АОЖ (2,1 ± 1,1 против 0,6 ± 0,43) и снижение АРНПС.дк (3,4 ± 1,5 против 8,3 ± 1,6) и АРНПС фож (9,8 ± 1,2 против 14,3 ± 1,3), а также более выраженный рефлюкс-эзофагит (0,64 + 0,09 против 0,38 ± 0,11 балла; р < 0,05). Ключевые слова: эндоскопическая манометрография, полостное давление, ацидификация двенадцатиперстной кишки.

Summary

Endoscopic manometrografy was performed in 128 patients 40,7 ± 1,7 years old with duodenal ulcer (DU). In patients with increased basal acid outflow (BAO >10 мМ/рег hour vs. BAO <7 мМ/рег hour) was increased pressure (mm Hg) in duodenum (11,8 ± 1,0 vs. 9,2 ± 0,5) and gastric antrum (11,4 ± 0,6 vs. 9,3 ± 0,4), decreased pylorus tone (18,5 ± 2,4 vs. 30,6 ± 2,2) and pressure gradient (ДР) between low esophageal sphincter (LES) and duodenum (3,9 ± 1,3 vs. 6,4 ± 0,3). Acid infusion of duodenum with 0.1N HCL in 39 patients with DU was accompanied with the sensation of pain in 87,2% patients with active duodenal ulcers and increased pressure in duodenum (from 9,7 + 1,1 to 13,1 ± 1,2) and gastric antrum (from 8,6 ± 1,3 to 12,8 ± 1,4). In 47 Яр-positive patients versus 26 Яр-negative patients was detected increased AP duodenum-gastric antrum (2,1 + 1,1 vs. -- 0,6 ± 0,43), decreased AP LES-duodenum (3,4 ± 1,5 vs. 8,3 ± 1,6), AP LES-gastric body (9,8 ± 1,2 vs. 14,3 ± 1,3) and significantly esophagitis (0,64 + 0,09 vs. 0,38 + 0,11 score, p < 0,05). Key words: upper endoscopic manometrography, gastroduodenal luminal pressure, acidification of duodenum.

Введение

Одним из самых интригующих патогенетических факторов инициации пептических изъязвлений, помимо соляной кислоты и инфекции Я. pylori (Нр), является нарушенная гастродуоденальная моторика, которая может провоцировать рецидивирование как язвенной болезни (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДК), так и язвенной болезни желудка (ЯБЖ). Известно, что при изменении соотношения работы смежных отделов желудка и ДК [5] отмечается продолжительный дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), который часто выявляется при ЯБДК [3] и одновременно тесно ассоциирован с ЯБЖ [7].

Одним из ключевых факторов дискоординации гастродуоденальной моторики является ухудшенный клиренс соляной кислоты в ДК. По данным одних авторов, увеличение времени «закисления» ДК наблюдается при усилении двигательной активности желудка [3], другие допускают возможность опорожнения из желудка как во время перистальтики антрального отдела желудка, так и в период ее отсутствия [5]. Результаты исследований эффектов кислоты на моторику ДК также довольно противоречивы.

Считается, что для инициации моторной активности необходим щелочной рН [18] и в то же время интрадуоденальная кислотная инфузия ДК инициирует дуоденальную моторную активность, подавляя антральную [9]. В более ранних исследованиях с ацидификацией ДК не было обнаружено повышения давления в этой зоне [11], а возникновение абдоминальной боли сопровождалось увеличением моторной активности ДК [17].

Предположение о прямом влиянии инфицированное Нр в генезе нарушений гастродуоденальной моторики и развитии рефлюкс-эзофагита, равно как и в возникновении абдоминальной боли, также не получило однозначного подтверждения [10,14]. По данным манометрических исследований одних авторов, давление в нижнем пищеводном сфинктере (НПС) остается неизменным как до, так и после эрадикации Нр [15], а по данным других - повышение давления в ДК у больных с инвазией Нр часто сопровождалось «сбросом» в желудок и пищевод [2]. Причина несостоятельности (возможно, обратимой) НПС при ЯБ остается не полностью выясненной, а данные о состоянии полостного давления в антродуоденальной зоне, по изменениям которого и манифестируют, собственно, механические сокращения, требуют уточнения.

Целью исследования было изучение полостного давления в ДК, антральном и фундальном отделах желудка и тонического состояния НПС у больных ЯБДК в зависимости от уровня желудочной секреции HCL, наличия инфицированности гастродуоденальной слизистой Нр и при ацидификации ДК.

1. Материалы и методы исследования

Сравнительному анализу были подвергнуты данные эндоскопической манометрографии и показатели желудочной секреции 128 больных ЯБДК (79 мужчин и 49 женщин) в возрасте от 19 до 61 года (средний возраст 40,7 ± 1,7 года) в активной фазе развития язвы и в фазе белого рубца. У всех обследованных больных была проведена эзофа-гогастродуоденоскопия (Olympus GIF-Q30) с взятием биоптатов из слизистой оболочки (СО) луковицы ДК. При морфологическом исследовании дуоденальной СО (с окраской гематоксилином и эозином) проводили раздельную оценку (0-3-й степени) выраженности лимфоплазмоцитарной инфильтрации, желудочной метаплазии и атрофии желез. Степень рефлюкс-эзофагита определяли исходя из Лос-Анджелесской классификации.

Методика эндоскопической манометрографии заключалась в измерении и регистрации полостного давления (на основе механотрона 6 МДХ11С) методом протягивания открытого постоянно перфузируемого катетера (с использованием физиологического раствора) в ДК, антральном и фундальном отделах желудка и пищеводе и последующим вычислением градиентов давления (ДР) между ДК, с одной стороны, и антральным, фундальным отделами желудка и НПС - с другой (ДРДК.А0Ж; АРДКФ0Ж; ДРНПС.ДК).

Рис. 1. Влияние ацидификации ДК на антродуоденальное полостное давление (Р)

· * - достоверность отличия (р < 0,05) от величин показателей до воздействия HCL.

· #- от величин показателей после воздействия HCL.

· * - достоверность отличия (р < 0,05) величин показателей от уровня в 1-й группе.

Секреторную деятельность желудка изучали зон-довым способом в межпищеварительном периоде (базальные выработки кислоты и пепсина, БВК и БВП) и в ответ на максимальную стимуляцию (пиковые выработки кислоты и пепсина, ПВК и ПВП) пентагастрином (6 мкг/кг, подкожно) или гистамином-дихлоргидратом (0,024 мг/кг) с интервалом в 1-2 дня после эндоскопической манометрографии. В зависимости от величин БВК все больные были подразделены на три группы: 1-я (п = 58) - менее 7 мМ/ч; 2-я (п = 38) - от 7 до 10 мМ/ч и 3-я (п = 32) - с выраженной базальной гиперсекрецией, более 10 мМ/ч. Кислотно-перфузионный тест луковицы ДК включал в себя проведение эндоскопической манометрографии и изучение клинических симптомов у пациентов до и после орошения луковицы ДК 0,1N раствором HCL (40 мл через тот же катетер). Такие исследования были проведены у 39 больных в активной фазе ЯБДК (28 мужчин и 11 женщин) со средним возрастом 41,1 ±2,3 года; изучение только субъективных ощущений при перфузии ДК 0,1N раствором HCL было проведено у тех же больных ЯБДК в фазе белого рубца.

Влияние инфицированности Нр гастродуоденальной СО на полостное эзофагогастродуоденальное давление было изучено в подгруппах больных (у 47 Нр-позитивных и 26 Нр-негативных пациентов) в активной фазе ЯБДК.близких по возрастному, половому составу и морфологическому состоянию гастродуоденальной СО.

Инфицированность Нр в гастродуоденальной СО определяли в срезах, окрашенных по Гимзе.

Анализ данных осуществлялся с использованием компьютерной программы Biostat. Значимость связи определяли с помощью среднего значения (X), стандартной ошибки среднего значения (т) с определением 95%-ного доверительного интервала (р < 0,05).

2. Результаты исследования и их обсуждение

Анализ результатов нашего исследования выявил существенное повышение полостного давления в луковице ДК (от 9,7 ± 1,1 до 13,1 ± 1,2 мм рт. ст.; р < 0,05) и в антральном отделе желудка (от 8,6 ± 1,3 до 12,8 ± 1,4 мм рт. ст.; р < 0,05) у больных в активной фазе ЯБДК после перфузии луковицы ДК 0.1N раствором соляной кислоты (рис. 1). Орошение СО луковицы ДК или язвенного кратера 0,1N раствором HCL сопровождалось абдоминальными болями у 34 больных в активной фазе (87,2 ± 5,4%) и всего у двух - в фазе белого рубца (5,1 ± 3,5%, р < 0,05). Болевой синдром был купирован применением 4%-ного раствора бикарбоната натрия у всех больных в активной фазе ЯБДК.

Тем самым нами подтверждена отчетливая связь между возникновением болевого синдрома и «закислением» луковицы ДК у больных с болевым вариантом обострения ЯБДК. При этом появление болевого синдрома в ответ на ацидификацию луковицы ДК не зависело от степени выраженности дуоденита. В то же время тоническое давление в области привратника при ацидификации ДК испытывало недостоверную тенденцию к снижению (от 26,2 ± 2,5 до 20,6 ± 3,6 мм рт. ст.; р > 0,05).

Последующее ощелачивание луковицы ДК у больных в активной фазе ЯБДК приводило параметры полостного давления в ДК, антральном отделе и привратнике к исходным значениям (8,5 ± 1,4; 8,0 ± 1,8; 27,4 ± 1,8 мм рт. ст. соответственно) Эти данные согласуются с результатами исследований периодической моторной деятельности (ПМД), которые обнаружили прекращение миграции моторного комплекса после введения в луковицу ДК 0,1N раствора соляной кислоты [1, 18]. Механизм тонических нарушений в антродуоденальной зоне, вероятно, опосредован соматостатином, освобождаемым в ДК в кислой среде, который ингибирует не только секрецию, но и гастродуоденальную моторику [4].

При сопоставлении параметров давления с показателями межпищеварительной секреции кислоты (БВК) выявлено (см. табл.), что у больных с выраженной базальной гиперсекрецией HCL (более 10 мМ/ч) по сравнению с пациентами с нормальной БВК (менее 7 мМ/ч) существенно были повышены: давление в ДК (11,8 ± 1,0 и 9,2 ± 0,5мм рт. ст., р < 0,05) и антральном отделе (11,4 ± 0,6 и 9,3 ± 0,4 мм рт. ст., р < 0,05), а тонус привратника, наоборот, понижен (18,5 ± 2,4 и 30,6 ± 2,2 мм рт. ст., р < 0,05).

Таблица 1. Зависимость полостного давления (Р) в эзофагогастродуоденальной зоне у больных ЯБДПК от уровня базальной выработки кислоты (БВК)

Рис. 2. Давление (Р) и градиенты давления (АР) в дуодено-гастроэзофагеальной зоне при наличии и отсутствии инфицированности Н. pylori

· * - достоверность отличий (р < 0,05) величин показателей от их уровня у Нр-негативных больных.

Близкую динамику демонстрировали градиенты давления (?Р). У больных с выраженной межпищеварительной гиперсекрецией HCL по отношению к больным с нормальной или пониженной БВК были достоверно увеличены: ?Р_АОЖ (1,5 ± 0,8 и -0,7 + 0,3 мм рт. ст., р < 0,02), ?Р_ДК-ФОЖ (6,3 ± 0,8 и 3,9 ± 0,4мм рт. ст., р < 0,02), а величина ?Р_НПС , препятствующая гастроэзофагеальному рефлюксу, напротив, уменьшена (3,9 ± 1,3 и 6,4 ± 0,3 мм рт. ст.,р < 0,02). Полученные нами данные позволили выявить временную дуоденальную и, вероятно, пилорическую окклюзию при ацидификации ДК, которые могут опосредованно провоцировать боль и влиять на компетентность НПС. Эти эффекты объясняются тесной координационной взаимосвязью антральных сокращений, дуоденальной моторики и открытия привратника, детерминируемых 2-й и 3-й фазами ПМД [9, 13], наличие которых также увеличивает давление в НПС [6].

Анализ параметров полостного давления в ДК, антральном и фундальном отделах желудка и в области НПС у Яр-позитивных и Яр-негативных больных ЯБДК не выявил достоверных различий (рис. 2). Эти данные согласуются с предыдущим исследованием, в котором давление в НПС оставалось неизмененным как до, так и после (17,7 ± 1,0 и 18,2 ± 1,0 мм рт. ст. соответственно) эрадикации Нр [16]. В большом количестве исследований также не подтверждается гипотеза о непосредственном влиянии инфицированности Нр на гастроэзофагеальную моторику, частоту преходящих релаксаций пищевода, эпизодов ГЭР и развитие рефлюкс-эзофагита [8, 12, 14, 16].

При анализе просветных градиентов давления в эзофагогастродуоденальной зоне мы выявили (рис. 2), что у Яр-позитивных больных по сравнению с Яр-негативными пациентами был существенно повышен (р < 0,05) градиент ?Р_ДК-АОЖ (2,1 ± 1,1 против - 0,6 ± 0,43) и снижены ?Р_НПС-ДК (3,4 ±1,5 против 8,3 ± 1,6), ?Р_{НПС-ФОЖ}(9,8 ± 1,2 против 14,3 ± 1,3). Степень рефлюкс-эзофагита у Яр-позитивных больных оказалась существенно выше, чем у Яр-негативных пациентов (0,64 ± 0,09 против 0,38 ± 0,11; р < 0,05). Вероятно, инфицированность Яр, провоцируя гиперпродукцию соляной кислоты, способствует повышению разности давления между ДК и антральным отделом желудка и тем самым снижает способность НПС противостоять кислотному ГЭР, так как одним из вероятных механизмов развития ГЭРБ у больных ЯБ является суперэкспозиция кислого рефлюксата на фоне предшествующих нарушений гастродуоденальной моторики [8,16].

Таким образом, результаты теста с кислотной перфузией луковицы ДК и данные сопоставления параметров просветного давления в эзофагогастродуоденальной зоне с показателями межпищеварительной секреции соляной кислоты выявили повышение интрадуоденального и интрапилорического давления с одновременным снижением тонуса привратника и пищеводно-желудочного градиента давления, что способствует дуоденогастральному и гастроэзофагеальному рефлюксам. Описанные изменения являются одними из важнейших причин, индуцирующих ГЭРБ.

язвенный болезнь кислота гастродуоденальный

Выводы

1. Возникновение болевого синдрома у больных ЯБДК связано с повышением антродуоденального давления при «закислении» луковицы ДК. Купирование абдоминальной боли происходит при ощелачивании ДК до уровня, требуемого для инициации расслабления привратника и снижения полостного антродуоденального давления.

2. Увеличение интрабульбарного и интрапило-рического давления с одновременным нарушением тонуса привратника как при ацидификации ДК соляной кислотой, так и при повышенной межпищеварительной желудочной секреции приводит к повышению дуоденоантрального и снижению пищеводно-желудочного градиентов давления, что способствует дуодено-гастральному и гастроэзофагеальному рефлюксам.

3. Наличие инфицированности Нр у больных ЯБДК ассоциируется с достоверным повышением градиента давления между ДК и антральным отделом и, наоборот, снижением разницы давления между НПС и ДК и НПС и телом желудка, а также более выраженным рефлюкс-эзофагитом, что предполагает синергическое повреждающее действие HP и суперэкспозиции кислоты на слизистую пищевода.

Литература

1. Каруна Ю.В. Влияние желудочного и дуоденального рН на периодическую моторную деятельность желудка и двенадцатиперстной кишки / Ю.В. Каруна, Е. П. Пономарева, Т. Р. Шишова // Нейрогуморальные механизмы регуляции органов пищеварительной системы. - Томск, - 1996. - С. 43-45.

2. Куликов В.А. О возможностях поэтажной манометрии хеликобактерпозитивных гастродуоденитаху детей / В.А. Куликов, Е.В. Голованова // Материалы 7-й сессии Российской группы по изучению Helkobacterpylori. - 1998. - С. 56.

3. Маев И.В. Секреторная, моторная функции желудка и двенадцатиперстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / И.В. Маев, А.А. Самсонов, Л.П. Воробьев и др. // Клин. Мед. - 2000. - №6. - С. 39-42.

4. Уголев А.М. Гормоны пищеварительной системы (физиология, патология, теория функциональных блоков) / А.М. Уголев, О.С. Радбиль. - М.: Наука, - 1995. - 283 с.

5. Castedal, М. High-resolution analysis of the duodenal interdigestive phase 111 inhumans / M. Castedal, H.Abrahamsson // Neurologastroenterol. Mot. - 2001. - Vol. 13. - P. 473-481.

6. Chang, H. Y. Musings on the Wanderer: What's new in our understanding of vago-vagal reflex? IV. Current concepts of vagal efferent projections to the gut / H.Y. Chang, H.Mashimo, R.K. Goyal//Am. J.Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. - 2003.- Vol. 284.- G357-366.

7. Fujimura, J. Quantitation of duodenogastric reflux and antral motility by color Doppler ultrasonography/J. Fujimura, K. Haruma, H. Ymanaka et al. // Scand. J.Gastroenterol. - 1994. - Vol. 29. - P. 897-902.

8. Fukuchi, T. Influence of cure of Helicobacter pylori infection on gastric acidity and gastroesophageal reflux: study by 24-h pH monitoring in patients with gastric or duodenal ulcer / T. Fukuchi, K. Ashida, H. Yamashita et aU // J. Gastroenterol. - 2005. - Vol. 40. - P. 350-360.

9. Lee, K.J. Influence of duodenal acidification on the sensorimotor function of the proximal stomach in humans/K. J. Lee, R. Vos, J. Janssens et al. // Am. J.Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. - 2004. - Vol. 286.-G278-284.

10. Lin, Z. Prevalence of gastric myoelectrical abnormalities in patients with nonulcer dyspepsia and Hp infection resolution after Hp eradication. Lin, J.D. Z. Chen, S. Parolisiet al. // Dig. Dis. Sci. - 2001. - Vol. 46. - P. 739-745.

11. Malagelada, J.-R. Manometric evaluation of functional upper gut symptoms/J.-R. Malagelada, V. Stanghellini // Gastroenterology. - 1985. - Vol. 88.- P. 1223-1235.

12. McColl,K.E. Reviewarticle:He/i'coktfcferpyonandgastro-oesophageal reflux disease- the European perspective / K.E. McColl // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2004. - Vol. 20 (Suppl. 8). - P. 36-39.

13. Mochiki. E. Pyloric relaxation regulated via intramural neural pathway oftheantrum / E. Mochiki, H.Kuwano, T. Nakabayashi etal. // Dig. Dis. Sci. - 2001. - Vol. 46. - P. 2307-2313.

14. Raghunath, A. S. Systematic review: the effect of Helicobacter pylori and its eradication on gastrooesophageal reflux disease in patients with duodenal ulcers or reflux oesophagitis / A.S. Raghunath, A. P. Hungin, D.Wooft et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2004. - Vol. 20. - P. 733-744.

15. Shirota, T. Helicobacter pylori infection correlates with severity of reflux esophagitis with manometry findings / T. Shirota, M. Kusano, O. Kawamu-ra et al. // J. Gastroenterol. - 1999. - Vol. 34. - P. 553-559.

16. Tanaka, I. Effect of Helicobacter pylori eradication on gastroesophageal function / I. Tanaka, Y. Tatsumi, T. Kodamaetal. // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2004. - Vol. 19. - P. 251-257.

17. Texter, E. C, Ir. Ulcer pain mechanisms. The clinical features of active peptic ulcer disease and implications for therapy/E. С Texter Ir. // Scand. J.Gastroenterol. - 1987. - Vol. 134 (Suppl.). - P. 1-20.

18. Woodtli, W. Duodenal pH governs interdigestive motility in humans / W. Woodtli, C.Owyang // Am. J.Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. - 1995. - Vol. 268. - G146-152.

Размещено на Allbest.ru