Цистаденома левого яичника

Размещено на http://www.allbest.ru//

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз

Основной диагноз: Цистаденома левого яичника

Сопутствующие заболевания: Миома матки. Гипертоническая болезнь II ст., II ст.

Куратор: студентка 5 курса

2.5.11 Б группы

Сидоренко Елизавета Олеговна



Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество - Г. Е. В.

Возраст - 53 года (10.01.1965)

Профессия - не работает

Адрес: г. Москва

Время поступления: 18.03.2018

Дата начала курации: 19.03.2018

Жалобы

На момент поступления жалоб нет.

На момент курации: жалоб нет.

Анамнез

Аллергический анамнез - не отягощен

Перенесенные общие заболевания - ОРВИ, детские инфекции.

Менструальная функция: время появления менархе - 13 лет, регулярные менструации установились сразу, по 5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. После родов, абортов характер менструации не изменился. Дата последней менструации 10.03-14.09.17.

Секреторная функция: патологических выделений нет.

Репродуктивная система: беременностей было 3, из них 2 роды, последние в 1990 г. - нормальные, самостоятельные, без осложнений в послеродовом периоде. Аборты -1 (артифициальный).

Перенесенные гинекологические заболевания: гиперплазия эндометрия, миома матки.



История развития данного заболевания

Направлена планово 7.03.18 с диагнозом киста левого яичника.

Объективное исследование

А. Общее исследование

Осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Гиперстенического типа телосложения, кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые, умеренной влажности. Состояние щитовидной железы в норме.

Исследование молочных желез.

Молочные железы симметричные по форме и размеру. При пальпации болезненность не отмечает. Соски выраженные, выступают над поверхностью. Отделяемого нет.

Органы дыхания.

Дыхание через нос свободное. Патологического отделяемого нет. Голос громкий, чистый. Грудная клетка симметрична. Тип дыхания грудной. Число дыхательных движений 18 в минуту. Ритм дыхания правильный. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.

Органы кровообращения

Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи не изменены, вены не пульсируют.

Сердечный горб и сердечный толчок визуально и пальпаторно не определяются. Верхушечный толчок пальпаторно не определяется. Систолическое и диастолическое дрожания не определяется.

Сердечные тоны приглушены. Ритм сердечных сокращений правильный. Число сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов сердца нет. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, с хорошим наполнением. Частота пульса 72 удара в минуту. Определения артериального давления по методу Короткова: систолическое 110 мм.рт.ст, диастолическое 70 мм.рт.ст.

Живот и органы пищеварения

Зев чистый, розовый, влажный. Язык розовый, налет, трещины, язвочки отсутствуют. Пигментация, кровоизлияния не отмечаются. Зубы в хорошем состоянии. Десны розового цвета, без кровоточивости, гнойных выделений, пигментаций.

Живот округлой формы, мягкий, безболезненный.

При пальпации живот мягкий, болезненный в области головки поджелудочной железы, кишечник безболезненный во всех отделах.

Печень: нижний край печени гладкий, безболезненный, по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения

Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Нервная система и органы чувств

На момент осмотра правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается, на вопросы отвечает быстро. Восприятие не нарушено. Память сохранена. Мышление не нарушено.

Обмороков, головокружений нет. Сон нормальный. Продолжительность сна 7- 8 часов.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности нет.

Гинекологическое исследование

Состояние наружных половых органов - сформированы правильно, оволосение по женскому типу.

Осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал: слизистая влагалища розовая, складчатая. Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована. Наружный зев щелевидный, выделения из цервикального канала светлые.

Двуручное гинекологическое исследование: шейка матки обычной плотности. Тракции за шейку безболезненные. Тело матки в anteflexio увеличено до 9-10 недель, плотной консистенции, подвижно, безболезненное. Правые придатки не определяются, область их безболезненная. В области левых придатков определяется образование, размерами 6.0х5.0 см, туго-эластичной консистенции, подвижное, безболезненное при пальпации. Своды свободные, глубокие. Инфильтратов в малом тазу нет.

Предварительный диагноз

Основной: Цистаденома левого яичника

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь IIст., IIст., миома матки соответствующая 9-10 недели беременности.

Осложнения: нет.

Г. План обследования:

1. Общий анализ крови, мочи, коагулограмма (АЧТВ, МНО, фибриноген, Д-димер)

2. Анализ крови на RW, ВИЧ, HBS-антиген, HCV-антител.

3.Группа крови, резус-фактор.

4. Биохимия крови (билирубин, холестерин, креатинин, мочевина, общий белок, глюкоза, сывороточное железо, гликированный гемоглобин, АЛТ, АСТ)

5.Мазки на степень чистоты и флору

6. Цитологическое исследование мазков

7. Кольпоскопия

8.Маммография

9. ЭКГ

10. Флюорография органов грудной клетки

11.УЗИ органов малого таза с ЦДК

13.УЗДГ вен нижних конечностей

14. Кровь на онкомаркеры СА-125

Лабораторные исследования и их результаты

Флюорография от 21.01.2018

Заключение: легочные поля прозрачны. Корни легких структурированные. Сердце, аорта - границы в норме. Синусы, диафрагма контурированы.

Биохимический анализ крови от 21.02.18 г

Общий белок - 77.2 г/л

Мочевина - 3.7 мМ/л

Креатинин - 74 мкМ/л

Холестерин - 5,99 мМ/л

Билирубин общий - 10.1 мкМ/л

Билирубин связанный - 0,8 мкМ/л

Билирубин свободный - 9.3 мМ/л

Алат - 60.3 ед/л (0-33)

Асат - 42.1 ед/л (0-35)

Щелочная фосфатаза - 64 ед/л

Глюкоза - 4,62 мМ/л

Железо - 17.2 мкМ/л

Гемостаз

Протромбиновое время - 103%

МНО - 0,98

АЧТВ - 40 сек

Заключение: увеличение печеночных ферментов, увеличение активированного частичного тромбопластинового времени

Определение группы крови и резус-фактора

Группа крови - О (I), положительная.

Мазок мочеполовых органов от 17.01.2018г

Гонококки - не обнаружены, лейкоциты - 3, эпителий - умеренно, споры Candidae, мицелий Candidae, трихомонады - не обнаружены.

Заключение: патологии нет

Анализ мочи от 01.03.2018г

Глюкоза - отр., билирубин - отр., кетоны - отр., плотность 1.010, кислотность - 6.0, белок - отр., уробилиноген 3.2, бактерии - отр., лейкоциты - отр., цвет - желтый.

Заключение - патологии нет.

Цитологическое исследование мазка от 17.01.2018г

Заключение: клетки плоского эпителия без патологии

ЭКГ (23.01.18г.): синусовый ритм. ЧСС - 72 удара/мин. Горизонтальное положение ЭОС.

Анализ крови на HBS-антиген, HCV-антител от 20.01.2018г - не обнаружены

Онкомаркер 21.02.2018 СА 125 - 41 Ме/мл (0-35)

Общий анализ крови от 27.09.2018г

HGB - 114

HCT - 37.5

RBC - 5.91

MCV - 63

MCH - 19.3

MCHC - 304

PLT - 337

MPV - 7.4

Палочкоядерные - 2

Сегментоядерные - 58

Эозинофилы - 0

Лимфоциты - 36

Моноциты - 4

СОЭ - 20

Маммография от 16.01.2018г

Заключение: Диффузная диффузная инволюция молочных желез.

Дифференциальный диагноз

Кистому яичников необходимо дифференцировать от:

- фолликулярной кисты яичника - ретенционное образование, возникающее за счет накопления жидкости в кистозно - атрезирующем фолликуле. В этих образованиях отсутствует бластоматозный рост. Встречается, как правило, у женщин молодого возраста. При бимануальном исследовании киста имеет гладкую поверхность, тугоэластическую консистенцию. Кисты не достигают больших размеров, смещаема и малоболезненна. Окончательный диагноз устанавливается при УЗИ, лапароскопия.

- Кисты желтого тела - строение кисты сходно со строением желтого тела и отличается от него лишь своим размером. Стенки кисты толсиые, внутренняя поверхность кисты желтая и складчатая, содержимое кисты - светлая прозрачная жидкость, иногда с примесью крови. Кисты встречаются у женщин в возрасте от 16-45 лет. В большинстве случаев кисты желтого тела претерпевают обратное развитие. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, бимануального исследования, УЗИ, лапароскопии.

- С тубовариальными воспалительными заболеваниями: cледует обратить внимание на перенесенные воспалительные заболевания придатков, связанные с началом половой жизни, родами, абортами. При пальпации воспалительной опухоли в области придатков выявляется выраженный спаечный процесс, ограниченная подвижность и болезненность опухоли.Проводимаая противовоспалительная терапия способствует обратному развитию.

- Рак яичников. Для рака характерно наличие плотной бугристой опухоли, плотной консистенцтии, которая может достигать огромных размеров. Она ,как правило, располагается позади матки в области заднего свода, и нередко асцита. Достоверность диагноза оценивается длительностью течения заболевания, данными УЗИ, КТ, СА-125, лапароскопии. Рентгенологическое исследование желудка, ЭГДС, кишечника является обязательным при выявлении опухолей яичника.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз цистаденомы поставлен на основании:

-данным общего и гинекологического исследования (подвижное образование в области придатков матки слева)

-данных лабораторных методов (увеличение СА 125)

-данных УЗИ малого таза (объемное образование в области левого яичника)

План лечения

Оперативное лечение. Показания: цистаденома левого яичника.

Дневник

18.03.2018г Больная адекватна. На вопросы отвечает правильно. Состояние удовлетворительное.

Жалобы нет.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный.

ЧСС - 72 удара/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительный.

АД - 110/70 мм рт.ст.

Язык чистый, влажный. Живот не увеличен в размерах, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный.

Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Выделения из половых путей светлые.



Этиология и патогенез

Кистома (цистаденома) яичников - это собирательное понятие для доброкачественных эпителиальных опухолей яичников, представляющих собой заполненную жидкостью полость, ограниченную капсулой.

В этиопатогенезе доброкачественных опухолей яичников отводится нарушениям взаимоотношений в системе гипоталамус - гипофиз - яичники. Важную роль в патогенезе опухолей играет нарушение секреции гонадотропных гормонов гипофиза и половых гормонов яичников. Повышена продукция эстрогенов, в основном за счет эстрона и эстриола.+ могут служить нарушения иммунной системы. Основными нарушениями становится угнетение клеточного иммунитета, особенно Т-клеточного звена иммунной системы. кистома яичник лечение

Кистомы следует дифференцировать с кистами яичников. Различия в том, что оболочка кистом эпителиальная, продуцирующая собственный секрет (который и является ее содержимым) и способная к росту. Оболочка кисты соединительнотканная, поэтому они не растут, а просто растягиваются накапливающейся в них жидкостью и редко достигают больших размеров. Морфологически кистомы разделяют на:

- серозные кистомы

- гладкостенные

- папиллярные

- муцинозные

- гладкостенные

- папиллярные

- дермоидные

Дермоидные кисты яичников, или тератомы, образуются из зародышевых тканей в связи с генетическими нарушениями и пороками развития. Жалобы у пациенток возникают при достижении больших размеров опухоли, чаще в возрасте от 20 до 40 лет. Дермоидная киста представляет собой чаще всего однокамерную кисту, наполненную волосами и салом. Все остальные кистомы морфологически делятся на гладкостенные и папиллярные. Папиллярная кистома отличается от гладкостенной наличием сосочковых разрастаний на внутренней поверхности, а иногда и снаружи. Муцинозные кистомы получили свое название из-за слизеподобного содержимого, в отличие от жидкого содержимого серозных цистаденом. Гладкостенная серозная кистома представляет собой шаровидное одно- или многокамерное образование с тонкими стенками, содержащее светлую жидкость. Как правило, опухоль односторонняя, небольшая, но встречаются опухоли, масса которых достигает нескольких килограммов. При папиллярной серозной кистоме нередко поражаются оба яичника, возникают сращения с соседними органами, асцит (жидкость в брюшной полости). Муцинозные кистомы, как правило, многокамерные, имеют дольчатую поверхность за счет выбухающих отдельных камер, могут достигать больших размеров. При папиллярных муцинозных кистомах также нередко возникает асцит. Серозные кистомы развиваются чаще в пре- и постменопаузе. Муцинозные кистомы наблюдаются обычно в возрасте 40-60 лет.

Прогноз

Это доброкачественные опухоли, но при всех вариантах кистом существует опасность малигнизации. При серозных кистомах озлокачествление наблюдается в 10-15%, при муцинозных - в 3-5% случаев. Поэтому эти опухоли требуют хирургического лечения.

Для данной пациентки прогноз для жизни и трудоспособности - благоприятный.

Эпикриз

Пациентка: В.Н. В., 53 года.

Находится на стационарном лечении во 2-м гинекологическом отделении ГКБ № 31с 18.03.18г. по 18.03.18г.

Диагноз при поступлении: Киста яичника

Клинический диагноз: Цистаденома левого яичника.

Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь II ст., II ст., миома матки соответствующая 9-10 неделе беременности.

Анамнез заболевания: Поступила планово для оперативного лечения кисты левого яичника.

В настоящее время пациентка нуждается в оперативном лечении.



Список литературы

«Гинекология» под редакцией академика РАМН, профессора Г.М. Савельевой, профессора В.Г. Бреусенко, 2012 г.,

«Гинекология. Национальное руководство» под редакцией В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина.

Размещено на Allbest.ru