Социально-гигиеническая модель организации профилактической работы с населением и показатели эффективности ее реализации

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Проблема доступности квалифицированной врачебной помощи жителям сельских и отдаленных районов Омской области является актуальной как для руководителей здравоохранения, так и для самих граждан. Два сложных фактора, выраженность которых меняется в зависимости от социально-экономической ситуации, - недостаточное кадровое обеспечение сельских районных больниц, врачебных амбулаторий и неудовлетворительное дорожно-транспортное обеспечение населенных пунктов - лишают жителей отдаленных и малонаселенных районов севера области возможности воспользоваться высокотехнологичными медицинскими услугами. Технологические возможности всех периферийных учреждений здравоохранения, безусловно, улучшились в процессе модернизации последних лет, но ситуация «острый холецистит у пациента на том берегу широкой реки в период ледохода при отсутствии малой авиации» определяет свои трудности и вполне обоснованные риски для здоровья населения.

Отсутствуют ресурсы у сельских районных больниц для своевременной превентивной диагностики хронических заболеваний, внезапные осложнения которых в условиях сложной транспортной доступности могут носить роковой характер. Это побудило к организации системной выездной работы комплексных врачебных бригад крупного государственного многопрофильного учреждения в отдаленные населенные пункты Омской области.

Как правило, в ходе диспансеризации силы сельских районных врачей в большем объеме направляются на организованные осмотры жителей райцентра, это объяснимо - данный контингент легче привлечь на медосмотры. В отдаленных населенных пунктах сельчане не обладают достаточной мотивацией заботиться о своем здоровье, не могут из-за неудобного расписания автобуса попасть на прием к врачу в поликлинике, а также просто не имеют достаточных средств на многократные поездки к специалистам и прохождение обследования.

В 2010 г. было принято решение о разработке модели организации профилактической работы с жителями отдаленных районов, для этого были сформированы постоянно действующие врачебные бригады. Вместе с тем, при формировании состава бригад с целью обеспечения комплексного подхода организации профилактической работы предварительно оценивались санитарно-эпидемиологическая ситуация и показатели гигиенического мониторинга среды обитания, условий проживания и образа жизни сельчан, а также имеющиеся данные об их фактическом состоянии здоровья.

Работа строилась во взаимодействии со специалистами и руководством центральных районных больниц. Разработанная система организации выездов имела следующие новации: 1) крупное городское лечебно-профилактическое учреждение организовало регулярную, ежегодную выездную курацию сельских районов; 2) врачебные комплексные бригады работали в подавляющем числе случаев в отдаленных сельских поселениях, а не в райцентре; 3) перечень специалистов бригады определялся по результатам предварительного комплексного анализа медико-статистических показателей, факторов среды обитания и анкетирования жителей населенного пункта; 4) в ходе работы выездных бригад наряду с лечебно-диагностическими процедурами проводилась профилактическая работа.

Были организованы регулярные выезды врачебных бригад в Тевризский (450 км от областного центра), Знаменский (350 км), Тарский (300 км), Большереченский (200 км), Одесский (200 км), Павлоградский (150 км) и Русско-Полянский (150 км) районы.

Подбор врачей по специальностям осуществлялся с учетом сложившейся санитарно-эпидемиологической ситуации, показателей кадровой и функциональной обеспеченности центральных районных больниц; показателей распространенности экстренных хирургических состояний и показателей смертности населения в трудоспособном возрасте. При этом социологическое исследование проводилось в начале эксперимента и на момент его окончания, т.е. спустя три года.

При формировании состава выездной медицинской бригады исходно оценивались следующие группы показателей: 1) значимые показатели кадровой обеспеченности центральной районной больницы: укомплектованность участковой терапевтической службы; наличие в ЦРБ врача-невролога, врача-эндокринолога, врача-кардиолога, травматолога-ортопеда, врача ультразвуковой диагностики, врача-офтальмолога; наличие в сельском населенном пункте фельдшера в течение предшествующего года; 2) информативные медико-статистические показатели: а) показатели заболеваемости населения в возрасте 18 лет и старше по следующим классам болезней: болезни системы кровообращения, в т.ч. инфаркты миокарда, инфаркты мозга, инсульты; болезни нервной системы; болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ; новообразования; мочекаменная болезнь; болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей; болезни предстательной железы; б) показатели смертности населения в возрасте 18 лет и старше (умерших на 100 тыс. населения) по отдельным причинам болезней (болезни системы кровообращения, нервной системы, эндокринной системы и нарушения обмена веществ; новообразования); в) первичная инвалидность населения трудоспособного возраста (число случаев на 100 тыс. населения); г) выявляемость первичных больных злокачественными новообразованиями в IV стадии; д) число госпитализированных и прооперированных при экстренных хирургических состояниях (острый холецистит, острый панкреатит, ущемленная грыжа); 3) информативные данные социологического опроса: данные по образу жизни, условиям проживания, уровню дохода на одного члена семьи, стереотипы питания; 4) значимые мониторинговые данные: качество питьевой воды, атмосферного воздуха, образ жизни, показатели, отражающие социальный уровень жителей.

Выезд в каждый район осуществлялся ежегодно, как правило, в один и тот же месяц. Это позволило населению планировать предстоящую встречу с врачами. Детальный план поездок разрабатывался совместно с территориальным органом Роспотребнадзора и центральными районными больницами курируемого района. График выездов медицинских бригад строился с учетом транспортной доступности района в планируемый период (распутица, ледостав, ледоход, работа паромов), с учетом интенсивности сельскохозяйственных и заготовительных работ. В результате 78% рабочих дней на выезде приходилось на период с октября по май. Продолжительность выезда определялась исходя из расстояния от Омска до районного центра.

О предстоящем приезде врачей население оповещалось средствами массовой информации (районная газета, телеканалы). Как показала практика, большую роль сегодня в сельских населенных пунктах играют средние медицинские работники. Так, помимо оповещения по телефону и размещения объявлений на почте, клубе, магазине, медицинские работники готовили всех пациентов, состоящих на учете по диспансерным группам, проводили большую подготовительную работу с медицинскими документами, осуществляли предварительную запись и подготовку мест работы.

Учитывая, что в ряде населенных пунктов с численностью населения менее 200 человек ФАПов вообще нет - врачи работали с населением в помещении сельских администраций, школ, клубов. Значительную помощь оказывали руководители сельских администраций.

В 2011-2013 гг. проведено 32847 врачебных осмотров в 87 сельских поселениях. Наибольшее количество осмотров провели врачи-терапевты - 8127, неврологи - 7453, хирурги - 4589, гинекологи - 5434, кардиологи - 2334. К офтальмологу обратилось 2508 человек, к травматологу-ортопеду - 1186, к отоларингологу - 948 и к урологу - 268. Врач функциональной диагностики выполнил 7279 ультразвуковых исследований.

В ходе осмотров было выявлено 1245 случаев гипертонической болезни, 327 случаев ишемической болезни сердца, 376 случаев желчно-каменной болезни, 224 случая мочекаменной болезни, 405 доброкачественных образований матки, 57 злокачественных новообразований различных локализаций.

Направлено на госпитализацию в областные лечебно-профилактические учреждения и ЦРБ чуть более 9% из осмотренных -2989 человек (гинекологом - 664 человека, хирургом - 580, неврологом - 717, терапевтом - 743, кардиологом - 152, травматологом-ортопедом - 74, урологом - 59 пациентов). Прооперированы впоследствии в плановом порядке 912 человек. Разумеется, все остальные, у кого были выявлены заболевания, не требующие хирургической коррекции, получили рекомендации и назначения по консервативному лечению. С целью оценки эффективности выездной работы был проведен социологический опрос населения до начала работы выездных бригад и по итогам трех лет.

С исследовательской точки зрения представляло интерес установление показателей, характеризующих эффективность организации выездной работы. С этой целью проводился социологический опрос населения по разным составляющим, определяющим комплексные показатели - медицинской активности, образа жизни, качества и доступности первичной и специализированной медицинской помощи.

Оценка социологического опроса населения по комплексному показателю «медицинская активность» свидетельствовала о выраженном сдвиге наиболее часто встречающихся вариант (моды) и медианы вариационного ряда вправо (к максимуму) за период эксперимента. Так, до начала эксперимента мода составляла 40 баллов, по истечении трех лет - 70 баллов. Это свидетельствовало об эффективности профилактической работы с населением в ходе эксперимента и информативности этого показателя в оценке эффективности работы выездных бригад (рис. 1).

Рис. 1. Распределение вариант по комплексному показателю «медицинская активность» а) Результаты опроса до начала работы выездных бригад б) Результаты опроса по итогам трех лет работы выездных бригад

медицинский сельский больница

Сравнительная оценка результатов социологического опроса населения по комплексному показателю «двигательная активность» свидетельствовала об отсутствии изменения в показателях моды и медианы за период эксперимента. Как до начала эксперимента, так и на окончание его мода составляла 70 баллов (рис. 2). Это свидетельствует о высоком уровне двигательной активности у сельского населения и стабильности показателя, а также стабильности динамических стереотипов поведения населения и отсутствии влияния на данный показатель работы выездных бригад. При этом следует отметить, что более 20% респондентов считают, что их двигательная активность соответствует максимальной оценке в 100 баллов.

Оценка результатов социологического опроса населения по комплексному показателю «интенсивность употребления алкогольных напитков» и «интенсивность курения» свидетельствовала об отсутствии изменения в показателях моды и медианы за период эксперимента.

Сравнительная оценка результатов социологического опроса населения по комплексному показателю «рациональность питания» свидетельствовала о выраженном сдвиге моды и медианы вправо за период эксперимента (к максимуму). Так, до начала эксперимента мода составляла 40 баллов, по истечении трех лет - 70 баллов. Это свидетельствовало об эффективности профилактической работы с населением в ходе эксперимента и информативности этого показателя в оценке эффективности работы выездных бригад и возможности влияния на сложившиеся стереотипы питания населения, характеризующиеся в первую очередь изначально нарушениями в режиме питания. Различия в показателях по результатам опроса до начала работы выездных бригад и по итогам работы в течение трех лет были статистически значимыми (р = 0,000…).

Рис. 2. Распределение вариант по комплексному показателю «двигательная активность» а) Результаты опроса до начала работы выездных бригад б) Результаты опроса по итогам трех лет работы выездных бригад

Сравнительная оценка результатов социологического опроса населения по комплексному показателю «доступность первичной медицинской помощи» свидетельствовала о выраженном сдвиге моды и медианы вправо за период эксперимента (к максимуму). Так, до начала эксперимента мода составляла 30 баллов, по истечении трех лет - 80 баллов (рис. 3). Это свидетельствовало об эффективности профилактической работы с населением в ходе эксперимента и информативности этого показателя в оценке эффективности работы выездных бригад.

Рис. 3. Распределение вариант по комплексному показателю «доступность первичной медицинской помощи» а) Результаты опроса до начала работы выездных бригад б) Результаты опроса по итогам трех лет работы выездных бригад

Комплексный показатель «доступность специализированной медицинской помощи» характеризовался сдвигом моды и медианы вправо за период эксперимента (к максимуму), однако общая оценка населением данного показателя оставалась ниже среднего уровня. Так, до начала эксперимента мода составляла 20 баллов, по истечении трех лет - 40 баллов (рис. 4).

Рис. 4. Распределение вариант по комплексному показателю «доступность специализированной медицинской помощи» а) Результаты опроса до начала работы выездных бригад б) Результаты опроса по итогам трех лет работы выездных бригад

Сравнительная оценка распределения вариант по комплексным показателям доступности и качества первичной и специализированной медицинской помощи свидетельствовала о более высоких показателях доступности первичной медицинской помощи сельскому населению в сравнении со специализированной медицинской помощью и более высоких оценках качества первичной и специализированной медицинской помощи в сравнении с показателями доступности. Данная ситуация, несомненно, должна учитываться при выработке управленческих решений в части улучшения организации медицинского обслуживания населения.

За период работы выездных бригад в курируемых районах возрос уровень зарегистрированной заболеваемости (по новообразованиям - на 3%, болезням органов кровообращения - на 0,6%, болезням органов пищеварения - на 8,4%, болезням органов дыхания и мочеполовой системы - соответственно на 3% и 1%). Можно предположить, что это связано с хорошей выявляемостью случаев на ранних стадиях развития заболеваний в результате обеспечения достаточного уровня доступности медицинской помощи. К числу показателей эффективности работы выездных бригад следует отнести снижение показателей смертности населения от злокачественных новообразований - на 2,1%, от болезней системы кровообращения - на 3,7%. Это свидетельствует об эффективности профилактических и медицинских мероприятий, проводимых параллельно с ранним своевременным выявлением заболеваний.

По результатам исследования статистических показателей в четырех из курируемых районах области за три года в среднем на 8% снизилось число операций, проведенных при экстренных хирургических заболеваниях, в частности при остром панкреатите - на 8,1%, при ущемленной грыже - на 4,8%, при остром холецистите - на 6,9%. На 17% снизилось количество неотложных вмешательств при мочекаменной болезни и острой задержке мочи вследствие доброкачественной гипертрофии простаты. В сельских поселениях, сопровождаемых регулярным приездом врачебной бригады, на 3,7% снизилась смертность от болезней системы кровообращения.

При повторных приездах врачебных бригад в села и поселки на приемы приходят, как правило, одни и те же люди, что и в предыдущие годы, но уже для динамического наблюдения, а не оказания экстренной помощи. У них в большинстве случаев отмечаются допустимые цифры артериального давления, скорректированные показатели сахара крови. Проводится осмотр послеоперационных рубцов с ультразвуковым исследованием по результатам оперативных вмешательств, выполненных после предыдущего приезда врачебной бригады. Работа сопровождалась выраженным позитивным резонансом среди населения. Люди ощущают дополнительную заботу и возможность получить квалифицированную консультацию на месте, без сложных, а порой и невозможных поездок в районную поликлинику или в областной центр. Кроме того, они высоко ценят возможность беспрепятственно получить специализированную медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий в крупном областном многопрофильном учреждении. Работники сельского здравоохранения испытывают облегчение как в части снижения нагрузки в амбулаторном звене, так и в экономическом плане, поскольку число койко-дней, проведенных пациентами в реанимационных отделениях, указанных ЦРБ, сократилось на 7,3%.

Помимо медицинского эффекта, отмечался выраженный экономический эффект: «менее затратно направить группу из шести врачей к двумстам жителям, чем двумстам жителям ехать за десятки (сотни) километров в районный или областной центр к этим же шести врачам». Очевиден и экономический эффект за счет снижения случаев осложнений поздно выявленных заболеваний, в том числе неотложных операций и организации мероприятий по выхаживания пациентов.

При использовании результатов корреляционного, кластерного и факторного анализа была разработана гигиеническая модель организации профилактической работы с населением, проживающим в отдаленных сельских населенных пунктах, предусматривающая реализацию трех взаимосвязанных подсистем - информационной, аналитической и организационно-исполнительской (таблица 1). В ходе работы выездных бригад в 2011-2013 гг. было проведено 17807 врачебных осмотров в 87 сельских поселениях. Активно на ранних стадиях выявлено 762 случая гипертонической болезни, 217 случаев ишемической болезни сердца, 181 случай желчно-каменной болезни, 62 случая мочекаменной болезни, 267 доброкачественных опухолей матки, 37 злокачественных новообразований различных локализаций. Направлено на госпитализацию в стационар 1787 человек. В результате за три года выездной работы на 22% сократилось число выполненных по неотложным показаниям операций при острых заболеваниях органов пищеварения; на 27% снизилось число неотложных оперативных вмешательств при мочекаменной болезни и острой задержке мочи при заболеваниях простаты; на 14,1% снизился показатель смертности от ишемической болезни сердца; на 4,3% снизился показатель смертности от цереброваскулярных болезней; на 11% снизилось число койко-дней, проведенных пациентами в реанимационных отделениях центральных районных больниц (различия в показателях статистически значимы, р = 0,021-0,000…). Суммарные затраты на работу выездных бригад по изучаемым территориям в год составляли 448,8 тыс. руб., в том числе затраты на горюче-смазочные материалы - 59,2 тыс. руб., доплаты медицинским работникам - 337,6 тыс. руб., затраты на организацию питания - 52,0 тыс. руб. При этом за счет сокращения койко-дней, проведенных пациентами в реанимационных отделениях четырех центральных районных больниц, экономия средств составила 1824,2 тыс. руб. (532 дня, стоимость одного дня в реанимации - 3427 руб.); за счет сокращения числа госпитализаций при заболеваниях органов кровообращения экономия составляет 1511,4 тыс. руб.

По остальным группам заболеваний корректно оценить экономический эффект было затруднительно, поскольку пациенты получали медицинскую помощь не только в центральной районной больнице. Таким образом, ежегодно по четырем сельским районам при повышении доступности и качества первичной и специализированной медицинской помощи за счет рационально организованной работы выездных бригад экономия составляет 2885,7 тыс. руб.

Табл. 1. Организация мониторинга здоровья школьников и факторов образовательного процесса в рамках действующей системы СГМ

Таким образом, в ходе социально-гигиенического исследования была разработана инновационная модель организации профилактической работы с населением сельской местности, дано научное обоснование ее структурным элементам, определена прогностическая эффективность реализуемых профилактических мероприятий и подтверждена на практике.

Литература

1. Ляпин, В.А. Медико-социальные и гигиенические аспекты формирования здоровья населения в крупном промышленном центре Западной Сибири: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В.А. Ляпин. - Омск, 2006. - 26 с.

2. Гальчиков, Ю.И. Социально-гигиенические аспекты уровня и структуры смертности населения трудоспособного возраста в современных условиях / Ю.И. Гальчиков, Ю.В. Ерофеев, А.Е. Стороженко, В.Г.Бережной // Сибирский медицинский журнал. - 2014. - № 2. - С. 67-69.

3. Бережной, В.Г. Методические основы гигиенической оценки среды обитания в сельских поселениях с низкой плотностью населения / В.Г. Бережной, И.И. Новикова, Ю.В. Ерофеев // Наука о человеке: гуманитарные исследования. - 2014. - № 16, июнь. - С. 50-55.

4. Бережной, В.Г. Организация профилактической работы с населением сельской местности (на примере крупного агропромышленного региона Сибири) / В.Г. Бережной, И.И. Новикова, Ю.В. Ерофеев // Наука о человеке: гуманитарные исследования. - 2014. - № 16, июнь. - С. 56-62.

5. Ерофеев, Ю.В. Гигиеническая диагностика в разработке управленческих решений и повышении эффективности органов и учреждений Роспотребнадзора / Ю.В. Ерофеев, И.И. Новикова, А.И. Ищенко и др.; под ред. д-ра мед. наук, профессора, академика РАМН, заслуженного врача Российской Федерации Г.Г. Онищенко // Практическое руководство. - М., 2010. - 68 с.

6. Ерофеев, Ю.В. Концептуальная модель региональной системы социально-гигиенического мониторинга для управления здоровьем сельского населения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Ю.В. Ерофеев. - Омск, 2006. - 430 с.

7. Ищенко, А.И. Детерминанты системы воспитания и обучения, определяющие здоровье дошкольников в современных условиях / А.И. Ищенко, П.А. Вейних, Л.В. Щучинов // Наука о человеке: гуманитарные исследования. - 2013. - № 4 (14), декабрь. - С. 65-72.

8. Новикова, И.И. Гигиеническая оценка закономерностей формирования здоровья школьников крупного промышленного центра: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / И.И. Новикова. - Омск, 2006.

9. Новикова, И.И. Закономерности формирования популяционного здоровья детей и подростков крупного промышленного центра Сибири / И.И. Новикова // Экология человека. - 2006. - № 1. - С. 17-20.

10. Новикова, И.И. Гигиеническая оценка влияния среды обитания крупного промышленного города на здоровье детей и подростков / И.И. Новикова // Здоровье населения и среда обитания. - 2005. - № 10. - С. 38.

Размещено на Allbest.ru