Легочные кровотечения

Размещено на http://www.allbest.ru//

Актуальность темы

Легочные кровотечения являются частым осложнением различных заболеваний. Легочные кровотечения и сопровождающая их кровопотеря приводят к глубоким патофизиологическим изменениям, отягчающим основное заболевание и ухудшающим его прогноз. Массивное кровотечение нередко становится причиной смерти вследствие развития асфиксии. Причиной легочного кровотечения наряду с туберкулезом могут быть более 100 заболеваний легких, сосудов, органов средостения, системных поражений соединительной ткани, крови и др. (табл.1)В рамках обсуждаемой проблемы основной интерес представляют хирургические болезни трахеобронхиальной системы. Однако в диагностике геморрагического синдрома необходимо иметь в виду и более редкие заболевания, своевременное распознавание которых может существенно повлиять на прогноз патологического состояния.

Кровохарканье и легочные кровотечения

Кровохарканье (гемоптоз) - это выделение с кашлем крови в виде прожилок или примеси в мокроте в количестве, не превышающем 50 мл/сут.

Увеличение этого объема расценивается как легочное кровотечение (гемофтиз).

Легочное кровотечение - это в широком смысле выделение с кашлем крови, исходящей из дыхательных путей, расположенных ниже голосовых связок, то есть из трахеобронхиального дерева, вследствие нарушения целостности сосудов.

Плохие результаты лечения больных с легочными кровотечениями обусловлены не кровопотерей, а аспирацией крови в интактные отделы легких

Причины смерти: асфиксия, двухсторонняя полисегментарная аспирационная пневмония

Частота легочных кровотечений колеблется от 1,3% до 63,3% при различных заболеваниях. У больных торакальных отделений наблюдаются в 7-15%.

Легочное кровотечение - кровоизлияние, когда отхаркиваются пенистые, алые или тёмные кровяные массы, среди которых нет слизисто-гнойной мокроты.

Легочное кровотечение различают по объёму, частоте, скорости выделения крови. Они бывают однократными и многократными, мгновенными, быстрыми, в течении нескольких часов или суток, небольшими, субмассивными (до 500-600 мл) и массивными (600 мл и более).

Эпидемиология и этиология

Легочное кровотечение чаще наблюдается у мужчин (70%) в возрасте от 30 до 60 лет и составляет 1-4% от общего количества кровотечений. При этом летальность от этого осложнения, возникшего в связи с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, достигает 59-80%. Летальные исходы при легочном кровотечении обусловлены, главным образом, не кровопотерей, а возможностью асфиксии даже при небольшом объеме кровотечения (200 мл крови).

Таблица 1

Причины кровохарканья (по Gudd hellito, 1995)

Инфекционные заболевания	Бронхит: - острый; -хронический. Бронхоэктатическая болезнь. Туберкулёз. Пневмония: - вирусная; - бактериальная (пневмококковая, стрептококковая и др.). Абсцесс лёгкого. Грибковые инфекции, включая мицетому.
Новообразования	Бронхогенный рак. Доброкачественные опухоли лёгких (аденомы бронхов). Метастазы опухолей (в частности: хорионкарцинома, остеогенная саркома). Опухоли трахеи.
Сердечнососудистые заболевания	Митральный стеноз. Инфаркт лёгкого. Артериовенозный свищ лёгочной артерии. Аневризма аорты. Стеноз лёгочной артерии. Синдром Эйзенменгера при сбросе слева на право. Ранение лёгкого при переломе ребер, проникающих ранения грудной клетки. Ушиб легкого. Вдыхание дыма или токсических паров. Аспирация желудочного содержимого. Надрыв слизистой при длительном кашле. Разрыв бронха.
Паразитарные заболевания	Парагонимоз. Стронгилоидоз. Анкилостома. Трихинеллез. Шистостома. Эхинококкоз. Аскаридоз.
Врождённые аномалии	Муковисцидоз. Секвестрация лёгких. Атрезия лёгочной артерии. Бронхогенные кисты. Врождённая телеангиоэктазия.
Иммунологические заболевания	Синдром Гудпасчера. Гранулематоз Вегенера. Острый волчаночный пневмонит. Узелковый периартрит. Саркоидоз. Синдром Бехчета.
Ятрогенная патология	Бронхоскопия. Транстрахеальная аспирация. Чрескожная пункция лёгкого. Катетеризация катетером Сван-Ганца, Несостоятельность культи бронха после пневмонэктомии. Гранулёма лини швов. Лечение антикоагулянтами.
Прочие причины	Аспирация инородного тела. Идеопатический гемосидероз лёгких. Первичная лёгочная гипертензия. Эндометриоз с поражением легкого. Бронхолитиаз. Болезни крови: - гемофилия; - лейкоз; - тромбоцитопения. Уремический пневмонит. Лимфангиолейомиоматоз. Изолированная телеангиэктазия стенки бронха. Амилоидоз лёгких. Буллёзная эмфизема легких. Искусственно вызванное кровохарканье.
Идиопатическое кровохарканье

Состояния, при которых возникает кровохарканье

по (R. Berkow, A.G. Fletcher, 1997)

Гортань и глотка:

-лимфома; - ларцинома; - туберкулёзное изменение.

Трахея и крупные бронхи:

-доброкачественная и злокачественная опухоль;

-первичная опухоль (карцинома или аденома);

-телеангиоэктазия;

-эрозия или аневризма аорты;

-бронхогенная киста;

-бронхолитиаз;

-эрозия казеозными и обызвествлёнными лимфатическими узлами;

-эрозия опухолью из лимфоузлов, пищевода и других структур средостения;

-тяжёлый острый бронхит;

-травма.

Более мелкие бронхиальные структуры:

-карцинома;

-аденома (карциноид или цилиндрома);

-острый бронхит;

-бронхоэктазы;

-бронхолёгочная секвестрация;

-хронический бронхит;

-травма.

Лёгочная паренхима:

-первичная или метастатическая опухоль;

-инфаркт;

-абсцесс;

-активный гранулёматозный процесс (туберкулёзный, грибковый, паразитарный, сифилитический);

-мицетома (Aspergillus) в старой каверне;

-пневмония;

-идеопатический гемосидероз; - синдром Гудпасчера;

-травма.

Сердечно-сосудистая травма:

-левожелудочковая недостаточность;

-митральный стеноз;

-эмболия лёгочной артерии/инфаркт лёгкого;

-первичная лёгочная гипертензия;

-врождённые мальформации лёгочных сосудов;

-миксома предсердия;

-фиброзный медиастинит с обструкцией лёгочных вен;

-аневризма аорты с просачиванием крови в лёгочную паренхиму.

Нарушения свертываемости крови:

Тромбоцитопения.

Дефицит витамин К-зависимых факторов: протромбина (II); фактора Стюарта (X), фактора VII, Крисмас-фактора (IX);

-диссеминированное внутрисосудистое свёртывание;

-гепаринотерапия.

-фибринолитическая терапия: урокиназа, стрептокиназа и др.

Прочие врожденные дефекты свёртывающей системы крови.

Заболевания, при которых имеется риск кровохарканья и кровотечения

А. Заболевания бронхолегочной системы:

-туберкулез легких (легочное кровотечение - более 60% всех наблюдений);

-острые инфекционно-деструктивные заболевания: абсцесс, гангрена, мицетома в полости легкого;

-хронические гнойные заболевания: хронический абсцесс, хроническая эмпиема, бронхоэктазия, хроническая пневмония с пневмосклерозом;

-злокачественные опухоли;

-кисты легких.

Паразитарные заболевания.

Доброкачественные опухоли.

Инородные тела бронхолегочной системы.

Травмы органов грудной клетки.

Легочные васкулиты: гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера.

Инфаркт легкого.

Б. заболевания плевры:

Мезотелиома - злокачественное новообразование плевры.

Пиопневмоторакс.

В. Заболевания сердечно-сосудистой системы:

Артериальная гипертензия.

Аневризма аорты.

Пороки сердца (митральный стеноз)

Г. Заболевания системы крови:

Гемофилии.

Источники кровохарканья (кровотечения):

Лёгочные и бронхиальные сосуды;

Пролежни и участки некроза от лимфатических узлов;

Абсцедирование, гангрена;

Повреждения сосудов лёгких, трахеобронхиального дерева;

Осложнения операций.

Жизнеугрожаюшие состояния при кровохарканье и лёгочном кровотечении:

Асфиксия мокротой с кровью или только собственной кровью (суфокация);

Кровопотеря;

Аспирационная пневмония;

Вторичная анемия;

Дыхательная недостаточность.

Условия, усиливающие риск летального исхода при кровохарканьи и лёгочном кровотечении:

Нарушения сознания;

Отсутствие или снижение кашлевого рефлекса;

Искусственная вентиляция лёгких.

Классификации легочных кровотечений

В зависимости от интенсивности кровопотери (КГ. Григорьев, 2010).

Iстепень: кровохарканье

IA - 50 мл/сут.;

1Б - 50-200 мл/сут.;

IB - 200-500 мл/сут.;

IIстепень: массивное легочное кровотечение

IIА -30-200 мл/час;

IIБ - 200-500 мл/час.

IIIстепень: профузное легочное кровотечение

IIIA - 100 мл и более одномоментно (сопровождается выраженными нарушениями вентиляции легких);

IIIБ - острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия независимо от объема кровопотери.

В зависимости от объема кровопотери:

Малое легочное кровотечение - от 50 до 100 мл/сут.;

Среднее легочное кровотечение - от 100 до 500 мл/сут.;

Тяжелое легочное кровотечение более 500 мл/сут.;

Особо тяжелое - обильное легочное кровотечение более 500мл, возникающее одномоментно или в течение короткого промежутка времени.

Классификация легочных кровотечений в зависимости от объема кровопотери

(В.И. Стручков, Л.М. Недведцкая,О.А. Долина, Ю.В. Бирюков 1985)

I степень кровотечения: кровопотеря до 300 мл/сут. (крови с кашлем в сутки.

Однократное:

скрытое;

явное.

Многократное:

скрытое;

явное.

II степень кровотечения: кровопотеря до 700 мл/сут.

Однократное:

со снижением АД и гемоглобина;

без снижения АД и гемоглобина.

Многократное:

со снижением АД и гемоглобина;

без снижения АД и гемоглобина.

III степень кровотечения: кровопотеря свыше 700 мл/сут.

Массивное легочное кровотечение - при этом учитывают одно или многократность повторения эпизодов выделения крови, изменения АД, лейкоцитарной формулы крови, гемоглобина.

Молниеносное легочное кровотечение с летальным исходом - обильное (более 500мл), возникающее одномоментно или в течение короткого промежутка времени

Классификация легочных кровопотерь по Ходошу Э.М. и соавт., 2001 г.

Кровопотеря I степени - лёгочные кровотечения, сопровождающиеся выделением 50-100 мл крови, а также более умеренные, не влияющие на состояние больного, но, тем не менее, способные привести к вторичным изменениям в лёгких по типу аспирационной пневмонии на стороне поражения. Возможность контралатерального поражения воспалительным процессом при этом представляется сомнительным.

Кровопотеря II степени характеризуется потерей 100-200 мл крови и также не может быть учтена объективным способом по изменению объема циркулирующей крови или находится где-то на пределе разрешающей способности существующих оценочных материалов.

Кровопотеря III степени - более массивные потери крови, что требует, как правило, заместительной терапии, характер которой определяется суммарным количеством потерянной крови.

В хирургии выделяют три степени тяжести кровопотери (Савельев B.C., Кузнецов Н.А., 2008) (табл. 2)

Таблица 2

Степени	Объём кровопотери
	мл	% от исходного ОЦК
Умеренная	Менее 1000	Менее 20
Средняя	1000-1500	20-30
Тяжёлая	Более 1500	Свыше 30
Показатели	Тяжесть кровопотери
	умеренная	средняя	тяжёлая
ЧСС в минуту	До 100	100-120	Выше 120
АД сист. мм. рт. ст.	Выше 110	90-110	Ниже 90
Индекс шока	Ниже 1,0	1,0-1,5	Выше 1,5
ЦВД, см вод. ст.	Выше 5	0-5	Ниже 0
Диурез, мл/ч	Выше 30	15-30	Ниже 15
НЬ, г/л	Выше 100	80-100	Ниже 80
Дефицит ОЦК, %	До 20	20-30	Выше 30

Таблица 3

Определение величины кровопотери (по Г.А. Барашкову)

Относительная плотность крови	Содержание гемоглобина (г/л)	Гематокритное число	Артериальное давление (мм рт ст)	Пульс (уд/мин)	Кровопотеря (мл)
1.057-1.054	109-104	0.44-0.4	Норма	Норма	До 500
1.053-1.050	102-84	0.38-0.32	Наибольшее снижение	Учащённый	500-1000
1.049-1.044	72-80	0.3-0.23	Понижение	До 120	1000-1500
1.044 и ниже	Ниже 75	Ниже 0.23	Ниже 70	Нитевидный	Более 1500

Степень выраженности кровохарканья и лёгочного кровотечения (Я.Н. Шойхет).

Малое (I степени) - кровохарканье с выделением крови до 50 мл в сутки.

Среднее (II степени) - кровохарканье в объеме 50 мл и более крови в мокроте, кровоизлияние от 50 мл до 600 мл в сутки или до 180-200мл в час.

Большое (III степени) - кровоизлияние более 180-200мл в час или 600 мл и более в сутки.

Клиника

Приступообразный или длительно не прекращающийся кашель (в мокроте появляются прожилки крови, а вскоре она приобретает вид жидкой алой крови и ее сгустков).

Одышка.

Боли в грудной клетке.

Чувство значительной тревоги, страха за жизнь.

Слабость, головокружение, беспокойство.

Различные проявления дыхательного дискомфорта.

Влажные хрипы со стороны поражения, позже с 2-х сторон.

Тахикардия.

Гипотония

Тахипноэ.

Диагностика легочное кровотечение кровохарканье

1.

Методы оценки кровопотери:

Общий анализ крови (Ht, эритроциты, тромбоциты)

Объем циркулирующей крови.

2.

Диагностика кровотечения:

Общий анализ мокроты с микроскопией мазка, окрашенного по Грамму, цитологическое и микробиологическое исследование мокроты, бактериоскопия на КУБ.

Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях - прямая и боковая.

Фибробронхоскопия.

Консультация лор-врача, стоматолога.

КТ легких

Бронхиальная артериография (можно контрастировать поврежденный сосуд).

Ангиопульмонография.

Аортография.

*Торакоскопия,

3.

Дополнительное обследование:

Коагулограмма.

Биохимические анализы сыворотки венозной крови: К, Na, Са, мочевины, креатинина, общий белок, АлАТ, АсАТ, билирубин и его фракции.

КЩР.

Группа крови, Rh-фактор.

ЭКГ

Бронхоскопия и ангиография - ведущие методы топической диагностики легочного кровотечения

Дифференциальная диагностика

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта,

Кровотечения при заболеваниях лор-органов.

Кровотечения при заболеваниях полости рта и зубов.

Тактика интенсивной терапии при легочном кровотечении в зависимости от объема кровопотери.

1-ая степень тяжести:

Ренгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях прямая и боковая

ФБС

Бронхиальная артериография

Гемостаз:

аминокапроновая кислота - 150-200 мл;

викасол - 5-6 мл;

дицинон - 5-6 мл;

СаСL 10% -10 мл;

аскорбиновая кислота 5% - 15-20 мл;

сухая плазма;

Плановое оперативное вмешательство.

2-ая степень тяжести:

ФБС с клапанной бронхоблокацией;

эндоваскулярная окклюзия;

гемостаз;

экстренное хирургическое лечение.

3-я степень тяжести:

ФБС с клапанной бронхоблокацией;

Вынужденное оперативное вмешательство (по жизненным показаниям).

Направленность предпринимаемых действий во всех случаях лечения легочного кровотечения требует соблюдения ряда положений, учитывающих патогенез легочного кровотечения и включает:

Остановку кровотечения;

Обеспечение или восстановление проходимости дыхательных путей при их обструкции излившейся кровью или патологическим отделяемым из пораженного легкого;

Подавление мучительного кашля, чаше всего препятствующего остановке кровотечения;

Медикаментозное снижение давления в системе малого круга кровообращения;

Повышение свертываемости крови и предотвращение патологического фибринолиза;

Борьбу с анемией;

Уменьшение интоксикации и перифокального воспаления в легком;

Повышение регенеративных способностей и нормализацию жизненно важных функций организма больных;

Улучшение общего состояния больных.

Принципы лечения легочного кровотечения

А. предупреждение асфиксии:

восстановление проходимости дыхательных путей;

возвышенное положение тела;

положение больного на больном боку;

Интубация трахеи, аспирация излившейся крови;

Нормализация газообмена:

Оксигенотерапия при гипоксии (РОг < 60 мм. Рпи спи, SaO2 <90%)

ИВЛ при наличии ОДН (гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз)

Легочное кровотечение является показанием для эндобронхиальной интубации.

Б. Остановка кровотечения

1. Консервативное лечение:

Медикаментозный гемостаз;

Гемотрансфузия по показаниям;

Управляемая гипотония при АГ: пентамин, атропин, арфонад.

2.Бронхоскопия с окклюзией бронха тугим марлевым тампоном, гемостатической губкой, баллоном Фогарти, а так же электрокоагуляцией или аппликацией полимерами. В последнее время ведущим методом остановки кровотечения является бронхоблокация бронха (рис. 280-282).

Рис. 280. Кровотечение 2 степени из Рис. 281. Бронхоблокатор

сегментарного бронха

Рис. 282. Бронхоблокатор в устье сегментерногобронха

Хирургическое лечение - плановое и неотложное:

Временная окклюзия ветвей легочной артерии катетером с надувной манжетой от специального двух - или трехпросветного сердечного катетера;

Эндоваскулярная катетерная эмболизация бронхиальных артерий.

Показания к катетерной эмболизации бронхиальных артерий являются:

а)неэффективность консервативной терапии легочного кровотечения, кровохарканье у больных с двусторонними воспалительными процессами, которым не показано хирургическое лечение по ряду причин.

б)отсутствие грубых морфологических изменений, требующих резекции легкого, в основном у больных с очаговым пневмосклерозом.

в) при массивных, опасных для жизни профузных кровотечениях, как средство временной или постоянной его остановки.

3. Радикальные операции:

а) сегментэктомия;

б) лобэктомия;

в) билобэктомия;

г) пневмонэктомия;

д) атипическая резекция легкого.

4. Паллиативные операции:

а)перевязка легочной артерии;

б) перевязка легочной артерии с пневмотомией и дренированием полости распада.

Консервативное лечение потеряло свою актуальность как самостоятельный метод лечения так как не предотвращает летального исхода у 56% больных. Хирургическое лечение снижает летальность до 19%. Поэтому единственным окончательным способом остановки кровотечения является радикальная операция - удаление сегмента, доли, двух долей, всего легкого, которые являются источником геморрагии, поэтому такие пациенты должны лечиться только стационарно и поступать в специализированное отделение грудной хирургии. Экстренные операции - в течение 24 часов. Срочные - 24 час -8 суток. Плановые оперативные вмешательства.

Контрольные вопросы по изучаемой теме

Этиология и патогенез легочных кровотечений.

Классификация легочных кровотечений.

Клиника и симптоматология легочных кровотечений.

Диагностика легочных кровотечений, методы исследования.

*Рентгенологические методы исследования.

Бронхоскопические методы исследования.

Методы лечения легочных кровотечений.

Показания к оперативному лечению. Объем операции.

Показания и методика консервативного лечения.

Основная литература

Хирургические болезни. Учебник с компакт-диском. /Под редакцией Савельева B.C., Кириенко А.И. т. 2., М. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». - 2005. - 397с.

Григорьев Е.Г. Легочное кровотечение //Клиническая хирургия: национальное руководство /под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - Т. II. - 1002 с. (серия «национальные руководства»)

Островский В. К. Патологические механизмы и лечение острых гнойно-деструктивных заболеваний легких. -- Ульяновск, 1999.- 199 с.

Перельман М.И. Легочное кровотечение //Consilium Medicum. - 2006. - Т.8. - №3. - С. 88-90.

Трахтенберг А. X., Чиссов В. И. Клиническая онкопульмонология. - Москва, - 2000. - 560 с.

Ходош Э.М., Москаленко В.Ф., Бабейко А.Е. Кровохарканье и легочные кровотечения. X.: Майдан - МОНОАП, 2001. 124 с.

Размещено на Allbest.ru